最新液压与气动传动(课件PPT)-第七章-液压基本回路教学讲义PPT课件.ppt 226页

'液压与气动传动(课件PPT)-第七章-液压基本回路 章节目录7.1压力控制回路7.2速度控制回路7.3方向控制回路7.4多执行元件控制回路 任何液压系统都是由一些基本回路所组成。所谓液压基本回路是指能实现某种规定功能的液压元件的组合。按其在液压系统中的功用基本回路可分为：1.压力控制回路——控制整个系统或局部油路的工作压力；2.速度控制回路——控制和调节执行元件的速度；3.方向控制回路——控制执行元件运动方向的变换和锁停；4.多执行元件控制回路——控制几个执行元件相互间的工作循环。 3.无级调压回路图7-1c无级调压回路 7.1压力控制回路7.1.2卸载回路卸载回路的作用卸载的方法 1.用换向阀中位机能的卸载回路图7-2a用换向阀中位机能的卸载回路 2.用先导型溢流阀的卸载回路图7-2b用先导型溢流阀的卸载回路 3.限压式变量泵的卸载回路图7-2c限压式变量泵的卸载回路 4.有蓄能器的卸载回路图7-2d有蓄能器的卸载回路 7.1.3减压回路减压回路的功用:在于使系统某一支路具有低于系统压力调定值的稳定工作压力。最常见的减压回路是在所需低压的支路上串连定值减压阀，如图7-3a所示。图7-3b是二级减压回路。要液压回路工作可靠，减压阀的最低调定压力应不小于0.5MPa，最高调定压力至少应比系统压力小0.5MPa。另外，若有调速阀，应放在减压阀的后面，避免减压阀泄露的影响。 1-先导型减压阀2-定值减压阀3-单向阀4-液压缸图7-3a单级减压回路 图7-3b二级减压回路1-先导型减压阀；2-定值减压阀；3-单向阀；4-液压缸5-两位两通阀 7.1.4增压回路增压回路的作用：图7-4a单作用增压器的增压回路1.单作用增压器的增压回路 2.双作用增压器的增压回路图7-4b双作用增压缸的增压回路 1.采用单向顺序阀的平衡回路7.1.5平衡回路平衡回路的作用：图7-5a采用单向顺序阀的平衡回路 2.采用液控单向阀的平衡回路图7-5b采用液控单向阀的平衡回路 3.采用远控平衡阀的平衡口路图7-5c采用远控平衡阀的平衡回路 7.1.6保压回路保压回路的功能：1．采用电接触式压力表控制的保压回路图7-6a采用电接触式压力表控制的保压回路 2.采用蓄能器的保压回路图7-6b采用蓄能器的保压回路 3.采用辅助泵的保压回路图7-6c采用辅助泵的保压回路 7.2速度控制回路7.2.1速度调节与控制原理7.2.2定量泵节流调速回路7.2.3容积调速回路7.2.4快速运动回路 7.2速度控制回路7.2.1速度调节与控制原理在液压传动装置中执行元件主要是液压缸和液压马达，其工作速度或转速与输入流量及其几何参数有关。在不考虑油液压缩性和泄漏的情况下：液压缸的速度：液压马达的转速：由上面两式可知，对于液压缸来说，只能用改变输入液压缸流量的办法来调速。对变量液压马达，既可用改变输入流量的办法来调速，也可用改变马达排量的办法来调速。改变输入执行元件的流量 7.2速度控制回路1、进油节流调速回路图7-7a进油节流调速回路7.2.2定量泵节流调速回路 （1）速度负载特性液压缸活塞运动速度：流经节流阀的流量：（7-1）（7-2）活塞的受力平衡方程:（7-3）当回油腔接油箱时，，故有代入式（7-2）得： 式（7-5）即为进油节流调速回路的速度负载特性方程，其曲线方程见图7-8。（7-4）（7-5）由以上分析可知，调节就能实现无级调速。该回路调速范围较大 图7-8进油节流调速回路速度负载特性 速度随负载变化而变化的程度，常用速度刚性来评定：（7-6）由式（7-5）和式（7-6）可得：（7-7） (2)功率特性液压泵输出功率：液压缸输出的有效功率：回路的功率损失：溢流损失ΔP1=pSΔq和节流损失ΔP2=Δp1qL。进油节流调速的回路效率：（7-9）（7-8） 图7-7b回油节流调速回路2.回油节流调速回路用同样的分析方法可得到速度负载特性、速度刚性为：（7-10）（7-11） 3.旁路节流调速回路图7-9a旁路节流调速回路 （1）速度负载特性（7-12）如同式（7-5）的推导过程，可得回路的速度负载特性方程。由于泵的工作压力随负载而变化，泵的输出流量qp应计入泵的泄漏量随压力的变化Δqp。则：速度刚性为：（7-13） （2）功率特性液压泵的输出功率:液压缸的输出功率：功率损失：回路效率：（7-14）（7-15）式中 4．进油、回油和旁通三种节流阀调速回路性能的比较（1）比较(7-11)与(7-7)可以看出，回油节流阀调速与进油节流阀调速的速度－负载特性及速度刚度完全相同。（2）进油节流与回油节流调速回路在使用中存在主要两点差异：一是回油节流阀调速回路能够承受一定的负值负载，缸的平稳性高；二是进油节流阀调速回路容易实现压力控制。（3）三种调速回路的刚度比较。根据式（7-12），可得速度负载特性曲线，如图7-9b所示。 （4）三种调速回路功率损失的比较。旁路节流调速回路只有节流损失，而无溢流损失，因而功率损失比进油和回油两种节流阀调速回路小，效率高。（5）停机后的启动性能。长期停机后，当液压泵重新启动时，回油节流阀调速回路背压不能立即建立会引起瞬间工作机构的前冲现象。而在进油节流调速回路中，因为进油路上有节流阀控制流量，只要在开车时关小节流阀即可避免启动冲击。 图7-9b旁路节流调速回路速度负载特性 5.改善节流调速负载特性的回路根据调速阀在回路中安放的位置不同，有进油节流、回油节流和旁路节流等多种方式，见图7-10a、b、c示，它们的回路构成、工作原理同它们各自对应的节流阀调速回路基本一样。需要指出，为了保证调速阀中定差减压阀起到压力补偿作用，调速阀两端压差必须大于一定数值，中低压调速阀为0.5MPa，高压调速阀为1MPa。 图7-10采用调速阀、旁通型调速阀的调速回路b）a）c） 7.2.3容积调速回路1、变量泵—定量马达调速回路图7-11a变量泵—定量马达调速回路 图7-11b回路特性曲线 图7-12a变量泵-变量马达调速回路2.变量泵—变量马达调速回路 图7-12b回路特性曲线 3.容积节流调速回路容积节流调速回路采用压力补偿型变量泵供油，用流量控制阀调节进入或流出液压缸的流量来调节其运动速度，并使变量泵的输油量自动地与液压缸所需流量相适应。（1）限压式变量泵和调速阀的容积节流调速回路回路如图7-13a所示，回路的调速特性，如图7-13b所示。 图7-13a限压式变量泵和节流阀的调速回路 图7-13b调速特性曲线当进入液压缸的工作流量为、泵的供油流量应为，供油压力为，此时液压缸工作腔压力的正常工作范围是（7-16）回路的效率为：（7-17） （2）差压式变量泵和节流阀的调速回路图7-14差压式变量泵和节流阀的容积节流调速回路 回路效率：这种调速回路不但没有溢流损失，而且泵的供油压力随负载变化，回路中的功率损失也只有节流阀处压降所造成的节流损失一项，因此回路效率高，如下：（7-18） 7.2.4快速运动回路快速运动回路的功用：图7-15液压缸差动连接快速回路1.液压缸差动连接快速运动回路 2.双泵供油快速运动回路图7-16双泵供油快速运动回路 3.用增速缸的快速运动回路图7-17增速缸的增速运动回路1-增压缸2-小腔3-单向阀4-顺序阀5-大腔 4.采用蓄能器的快速运动回路图7-18采用蓄能器的快速运动回路1-泵2-单向阀3-换向阀4-蓄能器5-顺序阀6-液压缸 7.2.5速度换接回路1.快、慢速换接回路（1）用行程阀（电磁阀）的速度换接回路图7-19a用行程阀的速度换接回路 （2）液压马达速换接回路图7-19b液压马达并联双速换接回路采用两个液压马达或串联、或并联，以达到换接目的。 2.两种慢速的换接回路图7-20a调速阀串联速度换接回路 图7-20b调速阀并联速度换接回路 7.3方向控制回路7.3.1换向回路7.3.2锁紧回路 7.3方向控制回路7.3.1换向回路通过控制进入执行元件液流的通、断或变向来实现液压系统执行元件的启动、停止或改变运动方向的回路称为方向控制回路。对于普通的换向回路，只需在泵与执行元件之间采用标准的换向阀即可。可对换向精度平稳性要求较高时，则需要采用复杂的换向回路。本节主要介绍两种复杂的换向回路：时间控制制动式换向回路和行程控制制动式换向回路。1.时间控制制动式换向回路如图7-21所示。 图7-21时间控制制动式换向回路1-液压缸2-换向阀3-先导阀4-溢流阀5-节流阀 这种回路中的主油路只受主换向阀2控制。当先导阀3处于左位时，压力控制油经过单向阀流进主换向阀2的右端，推动主换向阀的阀芯向左移动，同时主换向阀左端的控制油经过节流阀流回油箱。在主换向阀阀芯向左移动的同时，其阀芯上的制动锥面T逐渐将回油的通道关小，从而使液压缸活塞速度逐渐减慢，并在主换向阀2的阀芯移过距离后将通道封闭，使液压缸活塞停止运动。主换向阀阀芯上的制动锥的半锥角度一般取～，制动锥长度取～。当节流阀和的开口大小调定后，主换向阀阀芯移过距离所需的时间就确定不变。 2.行程控制制动式换向回路图7-22行程控制制动式换向回路1-液压缸2-主换向阀3-先导阀4-节流阀5-溢流阀 7.3.2锁紧回路锁紧回路的功用：是使液压缸能在任意位置停留，且不会因外力作用而移动位置。图7-23用液控单向阀的锁紧回路 7.4多执行元件控制回路7.4.1顺序动作回路7.4.2同步回路7.4.3互不干扰回路 7.4多执行元件控制回路7.4.1顺序动作回路顺序动作回路的功用在于使几个执行元件严格按照预定顺序依次动作。按控制方式不同，分为压力控制和行程控制两种。图7-24是用顺序阀控制的顺序回路。钻床液压系统的动作顺序为①夹紧工件—②钻头进给—③钻头退出—④松开工件。1.压力控制顺序动作回路 图7-24用顺序阀控制的顺序回路 2.行程控制顺序动作回路图7-25a行程阀控制的顺序回路 图7-25b行程开关控制的顺序回路 7.4.2同步回路同步回路的功用图7-26用调速阀的同步回路1.用调速阀的同步回路 2.用串联液压缸的同步回路图7-27带补偿装置的串联缸同步回路 3.用同步缸或同步马达的同步回路图7-28a同步缸的同步回路 图7-28b同步马达的同步回路 4.采用比例阀或伺服阀的同步回路图7-29采用伺服阀的同步回路当液压系统有根高的同步精度要求时，必须采用比例阀或伺服阀的同步回路。 7.4.3互不干扰回路这种回路的功用是使系统中几个执行元件在完成各自工作循环时彼此互不影响。图7-30是通过双泵供油来实现多缸快慢速互不干扰的回路。液压缸1和2各自要完成“快进—工进—快退”的自动工作循环。 图7-30多缸快慢速互不干扰回路 欢迎提出宝贵意见和建议!本章结束！ 图7-1a视频演示:远程调压回路 图7-1b视频演示:多级调压回路 图7-1c视频演示:无级调压回路 图7-2a视频演示:用换向阀中位机能的卸载回路 图7-2b视频演示:用先导型溢流阀的卸载回路 图7-2c视频演示:限压式变量泵的卸载回路 图7-2d视频演示：有蓄能器的卸载回路 图7-3a视频演示:单级减压回路 图7-3b视频演示:二级减压回路 图7-4a视频演示:单作用增压器的增压回路 图7-4b视频演示:双作用增压器的增压回路 图7-5a视频演示:采用单向顺序阀的平衡回路 图7-5b视频演示:采用液控单向阀的平衡回路 图7-5c视频演示:采用远控平衡阀的平衡口路 图7-6a视频演示:采用电接触式压力表控制的保压回路 图7-6b视频演示:采用蓄能器的保压回路 图7-6c视频演示:采用辅助泵的保压回路 图7-7a视频演示:进油调速回路 图7-7b视频演示:回油调速回路 图7-9a视频演示:旁路节流调速回路 图7-10a视频演示:采用调速阀的调速回路（进油节流） 图7-10b视频演示:采用调速阀的调速回路（回油节流） 图7-10c视频演示:采用调速阀的调速回路（旁路节流） 图7-11a视频演示:变量泵-定量马达调速回路 图7-12a视频演示:变量泵-变量马达调速回路 图7-13a视频演示:限压式变量泵和节流阀的调速回路 图7-14视频演示:差压式变量泵和节流阀的调速回路 图7-15视频演示:液压缸差动连接快速回路 图7-16视频演示:双泵供油快速运动回路 图7-17视频演示:增速缸的增速运动回路 图7-18视频演示:采用蓄能器的快速运动回路 图7-19a视频演示:用行程阀的速度换接回路 图7-19b视频演示:液压马达并联双速换接回路 图7-20a视频演示:调速阀串联速度换接回路 图7-20b视频演示:调速阀并联速度换接回路 图7-23视频演示:用液控单向阀的锁紧回路 图7-24视频演示:用顺序阀控制的顺序回路 图7-25a视频演示:行程阀控制的顺序回路 图7-25b视频演示:行程开关控制的顺序回路 图7-26视频演示:用调速阀的同步回路 图7-27视频演示:带补偿装置的串联缸同步回路 图7-28a视频演示:同步缸的同步回路 图7-28b视频演示:同步马达的同步回路 图7-29视频演示:采用伺服阀的同步回路 图7-30视频演示:多缸快慢速互不干扰回路 股骨肌肉康复学朱鹏飞天硕士研究生 第二章上肢创伤康复 学习要求掌握上肢骨折后不同时期的康复方法和治疗原则。掌握关节松动技术。熟悉上肢各部位骨折的不同临床特点和康复评定的具体方法。了解上肢各部位骨折的原因、发生机制、解剖及生理特点。 第一节肩部骨折与脱位 一、概述肩关节是人体关节中运动范围最大和最灵活的关节，上肢又是人在社会生活之中活动最多的器官，因此极易受到外界伤害，导致骨折或脱位。最常见的为锁骨骨折和肩锁关节脱位、肩关节脱位。 (一)锁骨骨折锁骨是人类胚胎时期第一块发生骨化的骨(胎儿时期第5周)，同时也是惟一仅通过膜内化骨的长骨。锁骨骨折是临床上最为常见的骨折之一以青少年为多见，常为间接暴力所致，一般为侧方摔倒，肩部着地或前侧以手或肘部着地，暴力所导致锁骨而发生骨折。 儿童常常为青枝骨折，而成年人多为斜行或粉碎性骨折，好发部位在锁骨中段最为常见，而直接外力可造成不同部位的骨折，严重的骨折或移位可造成位于锁骨下的动脉和臂纵神经损伤。 锁骨骨折的分类1．锁骨骨折根据损伤病理与预后的不同，可分为三型：①I型：骨折无移位，喙锁韧带完整；②Ⅱ型：骨折有移位，喙锁韧带损伤，远骨折端受上肢重力的牵引向下移位，并随上肢与肩胛骨的活动而活动，易发生骨折延迟愈合或不愈合；③Ⅲ型：锁骨外端关节面的骨折，易漏诊，常导致创伤性关节炎。 2．锁骨骨折按骨折部位分为外1／3骨折、中1／3骨折和内1／3骨折。其中内1／3骨折最为多见，占锁骨骨折总数的75％～80％，容易发生典型的移位，骨折可分为横形、斜形和粉碎形。外1／3骨折较为少见，仅占锁骨骨折总数的12％～15％。 (二)肩锁关节脱位肩锁关节为滑膜关节，由锁骨外端与肩峰构成。肩锁关节脱位可通过间接或直接暴力所致肩锁韧带和喙锁韧带破裂或撕脱，临床根据损伤程度分为三型：一型，外伤仅造成肩锁关节囊和周围韧带的拉伤。二型，造成关节囊及韧带的破裂，肩锁关节呈“半脱位”状态；三型，肩锁韧带、喙锁韧带均断裂，肩锁关节明显分离为“真性脱位”。 (三)肩关节脱位肩关节的解剖特点主要体现为肱骨头大，肩胛盂小而浅，只占肱骨头关节面的1／4～1／3，肩关节囊与韧带松弛而薄弱，主要靠周围肌肉维持其稳定性。这种解剖特点的存在使肩关节具有全身各关节中活动范围最大的功能，也使其成为最不稳定的关节。因此，在活动中，某一结构受到破坏，即可导致肩关节脱位。 肩关节的脱位好发于青壮年，以运动性损伤为主，常常因为跌倒，特别是向后跌倒，暴力方向通过手及上臂的传导，使肱骨头脱出关节盂，造成脱位。常见的为前脱位，根据脱位后肱骨头的位置不同，又分为肩胛盂下脱位，喙突下脱位及锁骨下脱位。(三)肩关节脱位 二、临床特点锁骨骨折，肩锁关节脱位及肩关节脱位均属于肩部骨折与脱位的范畴。伤后均影响到肩关节的功能，特别是手术后或外固定后均留下比较严重的肩关节的运动障碍，影响到正常的生活和社会活动。在临床上又因损伤的部位不同而产生的症状和体征。 (一)锁骨骨折1.有明显的外伤处2.锁骨处可出现肿胀、瘀斑、局部隆起或畸形，用手可触及骨折端或骨擦感及骨擦音，局部压痛明显，上肢不能上举或后伸。 在儿童的青枝骨折发生后，上述体征不明显，一定要通过X线拍片检查，防止漏诊，特别要注意骨折移位严重的病人，要检查其上肢血管的搏动及神经的感觉等情况，防止和并损伤的遗漏检查。(一)锁骨骨折 (二)肩锁关节脱位1.有外伤史。2.局部有肿胀、隆起处压痛明显，用力按压有弹性感觉，肩关节活动受限，X线拍片可见锁骨外端向上移位，但轻度脱位则显示不明显，需做健侧肩锁关节X线片做对比检查。 (三)肩关节脱位1.脱位前有明显的外伤史。2.出现“方肩畸形”，用手触之肩关节处有空虚感，局部疼痛、肿胀，肩关节不敢活动，肩关节主、被动功能障碍，X线照片能明确诊断。 三、康复评定康复评定是康复治疗的基础，是治疗的依据，也是制定治疗计划、实施康复治疗技术和手段，以及评价整个治疗全过程的重要内容，康复治疗是始于评定，止于评定，康复评定应该贯穿于康复治疗的全过程，通过评定能够客观、准确地发现问题。 如功能障碍的程度、性质、部位、范围等，为治疗计划提供明确的依据，在治疗过程中，提供依据，及时调整治疗计划，治疗结束时，评价治疗效果或提供进一步治疗建议等。 肩部骨折及脱位的早期病人一般都在外科进行了处理，如手术固定或外固定等，大致经过3～8周时间后，因为肩关节的功能或活动受限而来我科进行康复治疗，然而早期的康复介入，将促进疾病的康复，是功能恢复的更好，能有效地防止废用性肌肉萎缩和关节周围韧带机关节囊挛缩的发生。 (一)一般性检查首先是生命体征的检查，包括体温、脉搏、呼吸、血压、营养和发育、意识情况及体位姿势等。然后，对肩部进行检查，在光线明亮处，嘱其脱去长袖外衣，显露出受检的肩部，有无肿胀、隆起皮肤有无破溃及瘀斑，肌肉有无萎缩及长度和畸形改变。 (二)测量用无弹性的皮尺，选择两侧上肢相同固定点进行对比测量，以肌腹最隆起处做测点为最佳，将皮尺绕肢体1周，准确记录两侧肌腹周径的长度，然后进行比较，并做好记录，测量之差就是肌肉萎缩的程度值。 (三)肌力评定1.手法肌力检查不借任何器材，让受检者坐在有靠背的椅子上或仰卧在床上，由检查者对受检者的肌肉施加一定阻力，来判定肌肉的收缩力量，临床上分为6个级别。 （1）0级：肌肉无收缩。（2）1级：肌肉可见有收缩，但不能在水平位使关节运动。（3）2级：肌肉收缩可使关节在水平位上移动。 （4）3级：能使关节在抵抗引力下使关节运动，但不能抵抗阻力。（5）4级：能抵抗部分阻力，使关节运动。（6）5级：能正常的抵抗阻力，肌肉收缩，肌力正常。 2.器械检查为准确定量评定肌力，在肌力超过3级以上时，可用器械进行评定，如握力计、拉力计、捏力计等，将测量结果记录登记（与健侧对比测量更好些）。(三)肌力评定 (四)关节活动度检查肩部骨折脱位伴随其整个疾病发展过程的就是肩关节的运动受限和障碍，早期因骨折脱位引起疼痛而不敢活动，后期因固定造成肩关节周围韧带及软组织的挛缩及纤维化形成，导致肩关节的功能障碍或因肩部肌肉的萎缩而使肩关节的功能部分丧失。 通过关节活动度的测量，可以了解当前活动度指数及功能丧失的情况，为以后康复治疗、功能恢复的程度有一个可靠的依据。(四)关节活动度检查 量角器检查，采取直立坐位或站立位，肩关节放松，上臂自然下垂，肘关节伸直，将量角器的轴心置于肩峰处，固定臂与腋中线平行，移动臂与肱骨纵轴平行，嘱其将上臂缓慢屈、伸、外展，将此活动范围记录登记。正常肩关节的屈度0°～180°，伸度0°～50°，外展度0°～180°。(四)关节活动度检查 然后进行被动肩关节活动度测量，记录活动范围。以此来评价关节活动范围受限是肌肉方面的原因还是关节本身所造成的。被动关节活动度的测量主要是检测关节的活动度，必要时需左右肩关节活动度的对比检测。(四)关节活动度检查 四、康复治疗(一)肩关节脱位经过复位后的肩关节应当制动，在肩关节固定的姿势下，早期嘱其手指、腕、肘的伸屈功能训练，可以进行抗阻力的主动训练，防止肌肉萎缩和关节的挛缩，局部做冷疗，可防止肿胀、出血、减轻疼痛。 3天以后，在上述训练下，去除冷疗，局部可进行：（1）超短波治疗，在患处双极对置，无热或微热量，每次10～15分钟，每日1次，10天为一个疗程。（2）超声波治疗，局部接触移动方法，每次15分～20分钟，每日1次，10次为一个疗程。 第3周，可主动进行肩的前后、内收、外展运动，动幅要轻柔，慢速、不能用力过猛。第4～6周，去除固定物后：（1）肩关节的前后、内外摆动，主动肩外展、后伸及内外旋运动，辅助抗阻力及被动的关节功能训练。（2）体操棒，高吊滑轮、哑铃等器械应用，提高关节的活动度和肌肉肌力。 （3）肩梯、肋木的功能练习。（4）墙拉力器或橡皮带训练，增强肩关节的活动度和肩带肌的肌力。（5）有活动范围受限的肩关节可用关节松动术。应该注意：在关节松动术应用前，对肩关节及周围组织进行热疗，超声波治疗及能使关节周围组织松弛局部血液循环加快的技术手段，防止“硬掰”，造成再损伤。 患者仰卧位，由辅助人员协助固定肩胛，治疗师在盂臼平面任何位置对关节施以牵张（分离）、强度为Ⅲ级，以患者耐受无痛或轻微疼痛为限，次日，询问患者局部是否疼痛、肿胀等不良反应，及时调整手法及强度，直至关节功能恢复到最佳的活动范围。 (二)锁骨骨折伤后1～3周，肩部固定，主要进行肘、腕、售的屈伸及前臂的内外旋功能练习，可逐渐进行抗阻训练，如果未行内固定术，可用电疗法治疗。伤后3日内，局部用冷疗，4日以后可用： （1）超短波治疗：双极对置，无热或微热，10～15分钟，每日1次，10日一个疗程；（2）超声波治疗，局部接触移动法，每次15分钟～20分钟，每日一次，10日一个疗程；如果有金属固定物（钢针、钢板），应慎用电疗法治疗。（3）红外线光治疗：垂直照射患部，以有舒适温热感为准，每次20～30分钟，每日1次，10次为一疗程。 4～6周，可进行肩部的全方位主动功能练习，配合一些器械进行训练，逐渐增加抗阻力训练。8周以后，增加训练的强度，应用关节松动术（同肩关节脱位），改善关节周围软组织的关节囊的紧张度，恢复其柔韧性、伸张度、恢复正常的关节活动范围。 注意在治疗前，用蜡盘制作出的蜡片，做肩关节的局部热敷治疗，以改善局部的血液循环和紧张性，增加关节松动术的效果。 (三)肩锁关节脱位如果不做手术的修复，早期制动是关键，固定4～6周使局部组织自行修复，治疗以物理因子治疗为主，超声波、超短波、光疗均可以。功能练习应该以肘、腕、手为主，防止固定着的肩锁关节活动。经手术修复的肩锁关节，其治疗同锁骨骨折的康复治疗。 第二节肱骨干骨折 一、概述在肱骨外髁颈以下1～2cm至肱骨髁上2cm之间发生的骨折，称为肱骨干骨折，成年人多见。可由直接或间接暴力所引起。常见的有粉碎性骨折，横行骨折，斜行或螺旋形骨折，粉碎性与横行骨折也称“不稳定性骨折”。 由于许多肌肉的附着点均在肱骨上，所以一旦骨折发生，常会因为肌肉的牵拉，导致骨折端移位，外角短缩及旋转畸形，在肱骨中下1╱3后外侧桡神经沟内牵引桡神经，紧贴骨面下行，此处发生骨折，常导致此神经损伤。 肱骨干骨折的分型主要为AO分型。A型骨折：简单骨折；A1型为简单螺旋骨折；A2型为简单斜行骨折；A3型是简单横断骨折。B型骨折：合并一附加的骨折块：楔形或蝶形骨折块；B1型指螺旋楔型骨折；B2是弯曲楔型骨折；B3是粉碎楔型骨折。C型骨折：复杂骨折，如复杂螺旋骨折、双骨折或粉碎骨折；C1是螺旋形复杂骨折；C2是多段复杂骨折；C3是不规则复杂骨折。 二、临床特点伤后上臂立刻出现疼痛、肿胀、皮肤淤血癍、畸形、上肢活动障碍，用手触之有异常活动，骨摩擦感，拍X线片可明确骨折类型、部位和移位方向，如果伴有桡神经损伤，可出现“垂指、垂腕”征，腕关节、各手指掌指关节不能背伸，伸拇指障碍、前臂旋后障碍，手背桡侧半皮肤感觉，特别是虎口区感觉减退或消失。 三、康复评定有明确的肱骨干骨折的外伤史，已经过手法整复，外固定或钢板内固定，髓内针固定手术病史,有伤后X线片及术后的X线片或近期的X线片。 伤后3周以内，肩关节不会发生较严重的活动障碍，肌肉萎缩不明显，肌力可达Ⅳ级，肩部固定4～6周，肩关节可发生运动障碍，肌力下降，肌肉萎缩明显，常累及肘关节活动受限。 骨折累及桡神经，伤后即可出现“垂腕、垂指”征及手背部桡侧半皮肤感觉异常或消失。 1.肌电图检查，可明确诊断损伤的部位和程度。2.检查局部皮肤是否正常，有无破溃、窦道畸形、是否肿胀、压痛，有无异常活动。3.用软尺测量，上臂、前臂肌肉的周径(与健侧对比测量更好）。 4.手法肌力检查三角肌、背阔肌、胸大肌、肱二头肌、肱三头肌。5.关节活动度检查，用量角器侧肩关节、前屈、后伸、外展、内收的活动度及上臂的内、外旋（内旋80°、外旋90°），肘关节的伸、屈度（伸0°、屈150°）。 四、康复治疗骨折经钢板或髓内针等内固定手术后，1周内主要是休息、制动，有利于组织的修复，可以进行手指的屈伸指练习；腕关节的背伸、屈曲练习；上臂前臂肌群的等长收缩练习；局部可做红外线或紫外线光疗，使局部血液循环加快起到消炎、消肿、促进切口愈合的作用。 2～3周，站立位，主动耸肩练习10～20次，肩关节放松自然下垂，10次为1组，持续30秒；做胸上肌、背阔肌群收缩练习；三角肌保护性的无阻力收缩练习，持续时间及次数由治疗师自行掌握，以无疼痛为限。 肩部的摆动次数练习，10次1组，做2～3组为宜；增加前臂的内外旋度练习，10次1组，做2～3组；肘关节可做屈伸功能练习，主动收缩为主，不增加阻力，以患者感觉疲劳为限。 4～6周，在上述练习的基础上，增加肩、肘、腕的抗阻力练习，加强前臂的内外旋功能训练。 6～8周，患侧上肢自然，以肩关节为轴心，做主动全旋练习，借助肋木，高吊、滑轮、墙拉力器，橡皮带、体操棒等器械进行功能练习。如果出现肩肘关节的功能障碍，则采用关节松动术进行康复治疗，手法同肩关节脱位，即可达到满意的疗效。 由于肱骨有内固定物，可采用蜡疗：1.盘蜡法，置于肩、肘、腕及局部，每日1次，每次20～30分钟，15天一疗程；2.光疗：红外线、紫外光线局部照射。慎用电疗等物理治疗手段，在肩、腕关节或经手法复位的，可用干扰电治疗或超声波、超短波治疗等方法促进骨愈合功能恢复。 未经手术内固定，采取手法复位外固定的肱骨干骨折相对来讲，制动的时间要长一些，其稳定性也不能等同内固定,2周后可做手、腕的伸屈主动练习，配合作业治疗，增强手肌的灵活性。 4～6周以后，做三角肌、背阔肌、胸大肌、肱二头肌、肱三头肌的无阻力自主活动练习，手、腕可做抗阻力练习；8～12周，进行全方位的上肢肌力功能训练，由于制动时间长，往往易发生肩、肘关节功能障碍，虽经康复治疗，肩、肘关节活动范围恢复正常时间也相对要长。 合并有桡神经损伤，应该加强伸指、伸腕肌的功能训练，辅助腕、手功能位支具佩戴，和经皮神经电刺激疗法或神经肌肉电刺激疗法（低频脉动电流）。 每日1次，10次一疗程，2～3个月做一次肌电图检查，评估神经的生长速度和肌肉功能恢复的情况。神经损伤的病人禁忌浸蜡治疗，防止烫伤。 第三节肘部骨折与脱位 一、概述(一)肱骨髁上骨折肘部骨折最常见的是肱骨髁上骨折，即肱骨干与肱骨髁交界处发生的骨折。多为间接暴力引起，常发生在10岁以下儿童，往往在跌倒时，用手支撑外力，由前臂上传，加之身体前倾产生的剪力，而在骨皮质与骨松质交界区的特殊结构处发生骨皮质断裂。 根据肘关节受伤时的体位不同而分为伸直型（肱骨近折端向前下移位，远折端向后上移位），屈曲型（肱骨近折端向后下移位，远折端向前移位），伸直型常合并有肱动脉正中神经损伤，成人的肱骨髁上骨折常因直接暴力所致的粉碎性骨折多见。 肘关节脱位多发生于青少年，是常见的脱位之一，发生率仅次于肩关节脱位。往往在跌倒时，暴力通过手掌达肘关节过度伸直，其冲击力使肱前肌及肘关节囊撕裂，部分韧带损伤，尺骨鹰嘴突后移，形成肘关节后移位，重度后移还有可能造成正中神经、尺神经损伤。(二)肘关节脱位 二、临床特点(一)肱骨髁上骨折常有局部外伤或患儿跌倒外伤病史，肘部疼痛、肿胀、皮肤瘀癍或张力性水泡，肘部向后突成半屈位，局部压痛明显，手触之有骨擦音及骨折端，严重的屈曲型骨折，折端可能穿透皮肤，外磨形成开放性骨折。 X线片检查可确诊骨折的类型，移位的程度等。还要注意手的颜色变化，感觉及运动功能的改变，脉搏的跳动情况，考虑是否合并了肱动脉和正中神经损伤。 (二)肘关节脱位１.有手着地跌到的外伤史。２.肘关节处于半伸位不敢运动，患处肿胀。３.局部触痛明显，肘后空虚，有凹陷。４.肘后三角关系完全破坏。５.X线片可了解脱位的情况。 三、康复评定(一)肱骨髁上骨折有明确的外伤史，已经过了手法复位，外固定或手术内固定的手术史，有伤后的临床诊断，明确骨折征象的X线片和术后及近期X线片，长时间固定后引起肩肘关节功能障碍，肌肉发生不同程度萎缩。 合并有正中神经损伤，可出现拇外展功能障碍，大鱼际肌肉萎缩，掌侧拇、食、中指腹及环指桡侧半皮肤感觉异常或消失等症状。 (二)肘关节脱位肘关节脱位已经在临床复位和固定，局部可以有肿胀、疼痛、活动受限，有复位前后的X线片。 四、康复治疗(一)肱骨髁上骨折骨折经手法复位外固定或手术内固定后１周，要注意肘关节的固定（外固定要确实，但一定要注意局部和前臂的皮肤肿胀情况，手指的颜色及感觉)和制动。 可以做手指的屈、伸、腕关节的屈伸、背伸练习。伸直型可加强肱二头肌，屈曲型做肱三头肌的等长收缩练习，旋前园肌、旋后肌的等长练习依据情况而定。 局部可行蜡疗盘蜡法，紫外线光治疗，未做内固定可做超短波治疗，以促进消炎，切口愈合，消除水肿的作用。 ２～４周（１）肩关节的前屈、后伸、外展、内收功能练习，以主动为主，辅以部分抗阻训练。（２）肱二头肌、肱三头肌的等长收缩练习；（３）手、腕的伸、展、抗阻练习和旋前园肌、旋后肌的抗阻练习。（４）辅以物理及光治疗和作业治疗。 ４～８周手术内固定及小儿骨折可去除外固定，除继续上述功能训练外，主要进行肱二头肌、肱三头肌的等长训练，促进肘关节的功能恢复。手法复位的小儿患者可在４周后去除外固定行功能训练，成人至少在６周以后方可功能训练。 在训练前要拍X线片，检查骨愈合的情况，防止出现因骨愈合不佳而产生的移位或骨不连。可以辅助蜡疗、光疗、电疗（无金属固定物处或手法整复的骨折）、作业治疗等。 ８～１２周（1）可行患肢的全方位功能训练，辅助吊轮、墙拉力器、肋木，肩腕关节训练器、橡皮带等器械进行练习。伸直型侧重恢复屈曲功能，屈曲型着重恢复伸直肘关节功能，物理治疗同时进行。 （2）伤后未经功能康复的病人，会出现程度不同的肩、肘、腕关节的功能障碍，特别注意来诊前是否因肘关节伸屈功能障碍，而采取过“粗暴”的伸、屈肘关节练习。 （3）立即拍肘关节的X线片，如果在骨折周围组织内有一片白色云雾状阴影，密度较深或有骨样密度，局部肿胀，触之硬韧感，关节运动障碍明显，即可提示骨化性肌炎已经发生。 (二)肘关节脱位经过复位的肘关节因为有关节囊及周围组织的损伤，愈后很难恢复到正常范围，康复治疗特别重要。复位后1周，肘关节制动，肩、腕、手关节主动练习，局部可行光疗、电疗及蜡疗。 2～3周肩、腕、手的抗阻力练习；肱二头肌、肱三头肌的等长收缩练习；继续辅助物理因子治疗，可以作业治疗，，提高日常生活能力。 3～6周（去除外固定后）（1）肘关节主动屈伸功能训练。（2）前臂的旋转练习及上述的抗阻力练习。（3）辅助吊轮、墙拉力器、橡皮带等器械进行功能训练。 （4）物理因子治疗。（5）关节松动术应用，手法要轻柔，力量过大的强制性伸肘会导致周围组织出血渗出，严重可发生骨化性肌炎，造成肘关节不可逆的强直性改变。 第四节前臂骨折 一、概述前臂由尺骨、桡骨共同组成支架，连接肱骨及腕骨，有较好的旋转功能，腕和手的伸、屈肌肉，肌腱均在前臂。日常生活和社会活动极易造成损伤，尺桡骨骨折，尺骨远端骨折是最常发生的骨折。 一旦骨折，往往造成部分或全部收的功能丧失，尤其是尺桡骨双骨折，骨折常发生在不同平面上，在肌肉的牵拉下，折端移位明显，手法复位十分困难。 （一）尺桡骨干双骨折由于直接暴力、间接暴力及扭转暴力从而导致尺、桡骨同时骨折在前臂骨折中较为常见。尺桡骨双骨折可发生重迭、成角、旋转及侧方移位四种畸形。尺桡骨干双骨折依据其受伤机制分为直接暴力骨折和间接暴力骨折。 （二）桡骨远端骨折桡骨远端骨折公认的定义为桡骨远端关节面近端2～3cm以内的骨折，包括向背侧移位的Colles骨折、背侧Barton骨折；向掌侧移位的Smith骨折，掌侧Barton骨折和Chauffeur骨折。多为闭合骨折且多发生于老年妇女、儿童及青年。桡骨远端骨折通常可分为关节内骨折和关节外骨折。 桡骨远端骨折可分为五型：I型：关节外干骺端的折弯骨折。Ⅱ型：关节内骨折。Ⅲ型：是由于压缩性损伤所引起的关节内骨折和干骺端嵌插。Ⅳ型：是桡腕关节骨折-脱位并有韧带附着处的撕脱骨折。V型：是由于多个力和高速造成的广泛损伤。 二、临床特点(一)尺桡骨干双骨折尺桡骨干双骨折可因直接暴力或间接暴力所致，青少年多见。伤后前臂肿胀、疼痛，活动明显受限，严重的前臂畸形，局部压痛，可触及骨擦感及骨折端，拍X线片可以明确骨折的部位、类型及移位的程度。 (二)桡骨远端骨折桡骨远端骨折，多因跌倒时手撑地所致，直接暴力也可发生。折端常发生在桡骨远端2～3cm范围内松质骨内，也称Colles骨折，多发于中老年，女性多于男性。 伤后腕部疼痛、肿胀，局部瘀癍，关节活动障碍，可见有枪刺状畸形等。伤处可触及骨擦感，前臂旋移受限，X线片检查可清楚了解骨折情况。 (一)尺桡骨干双骨折１.已经过临床医生手法复位或手术内固定处理。２.请患者提示伤后及复位或手术内固定术后的Ｘ线片。三、康复评定 ３.局部皮肤是否红肿，皮肤瘀斑有无破溃及畸形。４.测量肌肉周径，测定肌力等级。５.肩、肘、腕、手关节活动度的测量。６.有神经损伤应做相关运动、感觉的检测。 (二)桡骨远端骨折评定同尺桡骨干双骨折，着重在腕关节的屈曲、背伸、旋前和旋后的功能评定。 四、康复治疗(一)尺桡骨干双骨折手法复位或手术内固定术后1周内，以制动为主，特别手法复位的要经常检查，外固定情况防止松动，导致畸形愈合。 手、腕可行主动屈、伸活动，不要做旋转练习，局部光治疗或超短波治疗（无金属固定物），注意手指的血循环及感觉变化，防止骨筋膜室综合症的发生。 2～3周肩关节伸屈、外展、内收功能练习，肘关节及腕手关节主动功能练习，（手法复位的功能练习可适当延后进行）前臂的旋内、旋外练习，要轻柔进行。 4～6周增加肩关节和腕、手关节的抗阻力训练，自主的前臂内外旋功能练习，内固定手术的可去外固定物，通过器械进行训练，行作业治疗，增加日常生活能力训练。 7～9周去除外固定后进行肩、肘、腕、手关节的功能练习，着重训练前臂的内外旋功能训练，可借助器械和抗阻力训练，增加作业治疗，提高日常生活能力，有肩、肘、腕、手功能障碍（外地转诊未经过早期康复训练的）可做具体关节松动术治疗和作业治疗，辅助物理因子治疗。 (二)桡骨远端骨折1.桡骨远端骨折康复治疗1周内（手法复位或术后）局部制动，辅助光、电治疗（无金属固定物），肩、肘关节主动功能练习。2～4周增加肩肘关节抗阻力训练，手指伸、屈功能练习，局部物理因子治疗。 4～6周去除外固定，增加肩、肘关节抗阻力练习，开始做腕关节的屈伸功能练习，局部蜡疗、光、电治疗和作业治疗。 6～8周除上述治疗外，增加前臂旋转功能练习，并逐渐增加抗阻力训练。有严重腕关节功能障碍的需行关节松动术治疗。 2.桡骨远端骨折不同类型的康复治疗关于桡骨远端骨折康复，有学者还提出只分两型：骨折稳定型和不稳定型。（1）稳定骨折可不使用外固定架，应用夹板保护4～6周以便肿胀消失。（2）不稳定骨折需要使用外固定架，手术后即可向稳定骨折一样，开始手指活动和前臂旋转练习，根据术后的照相结果，可以在术后5～7周取出外固定架，之后开始主动腕关节活动练习。 谢谢各位'