最新动脉血气分析及酸碱失衡的判断PPT课件PPT课件 45页

'进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会想起那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。　　记忆中的故乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老少，个个手持一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着“怎么这么热”，于是三五成群，聚在大树下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑边乘凉。孩子们却在周围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到“强子，别跑了，快来我给你扇扇”。孩子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，这才一跑一踮地围过了，这时母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，“你看热的，跑什么？”此时这把蒲扇，是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲的味道！　　蒲扇是中国传统工艺品，在我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表面光滑，因而，古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非圆，轻巧又便宜的蒲扇。　　蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，也走过了我们的半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长长的时间隧道，袅动脉血气分析及酸碱失衡的判断PPT课件 11/20/20212 三、常用的考核指标一）考核酸碱失衡的指标1.pH：是指体液内氢离子浓度的反对数。反映体液总酸度的指标，受呼吸和代谢因素共同影响。正常值:动脉血7.35~7.45，平均值7.40，静脉血pH较动脉血低0.03~0.05。2.PCO2：血浆中物理溶解的CO2分子所产生的压力称为PCO2。正常值动脉血35~45mmHg，平均值40mmHg。静脉血较动脉血高5~7mmHg。是衡量酸碱平衡呼吸因素的唯一指标。11/20/20219 3.HC03-即实际碳酸氢盐(actualbicarbonate，AB)，是指隔绝空气的血液标本在实验条件下所测的血浆HC03-值。正常值22～27mmol/L，平均值24mmol/L，动、静脉血HC03-大致相等。它是反映酸碱平衡代谢因素的指标。4.标准碳酸氢盐(standardbicarbonate，SB)在标准条件下(PaCO240mmHg、Hb完全饱和、温度37℃)测得的HC03-值。它是反映酸碱平衡代谢因素的指标。正常值22～27mmol/L，平均值24mmol/L。11/20/202110 5.缓冲碱(bufferbase，BB)：体液中所有缓冲阴离子总和，包括HCO3-、Pr-、Hb-等。血浆缓冲碱(BBp)=41mmol/L，全血缓冲碱(BBb)=50mmol/L。6.碱剩余(baseexcess，BE)：它是表示血浆碱储量增加或减少的量。正常范围±3mmol/L，平均为0。BE正值时表示缓冲碱增加；BE负值时表示缓冲碱减少或缺失(basedefect，BD)。它是反映酸碱失衡代谢性因素的指标。11/20/202111 二）判断低氧血症的参数1.氧分压(PO2)指血浆中物理溶解的氧分子所产生的压力。动脉血氧分压(PaO2)正常值80~100mmHg，其值随年龄增加而下降，预计PaO2值(mmHg)=102-0.33×年龄(岁)±10.0。静脉血氧分压(PvO2)正常值40mmHg,不仅受呼吸功能影响而且还受循环功能影响。呼吸功能正常的病人，当休克微循环障碍时，由于血液在毛细血管停留时间延长、组织利用氧增加，可出现动脉血氧分压正常，而静脉血氧分压明显降低。11/20/202112 2.血氧饱和度(SaO2)是指血红蛋白（Hb）实际上所结合的氧含量被全部血红蛋白能够结合的氧除得的百分率。血氧饱和度的计算公式为：Sa02=（氧合Hb/全部Hb）×100％动脉血氧饱和度以Sa02表示，正常范围为95％~99％，动脉血氧饱和度与动脉血氧分压间的关系即是氧离曲线。11/20/202113 氧离曲线11/20/202114 3.氧合指数氧合指数=PaO2／FiO2，又称通气/灌注指数，正常值为400~500mmHg。4.肺泡-动脉血氧分压差(P(A-a)O2)在正常生理条件下，吸空气时P(A-a)O2为10mmHg左右；吸纯氧时P(A-a)O2正常不应超过60mmHg。5.肺内分流量(Qs/Qt)正常人可存在小量解剖分流，一般不超过3％。11/20/202115 三）其他指标：1.阴离子隙（AG）：AG是上世纪70年代应用于酸碱失衡领域的。其真实含义反映了未测定阳离子(uC)和未测定阴离子(uA)之差。AG=Na+-(HCO3-+Cl-)AG升高的最常见原因是体内存在过多的uA,即乳酸根、丙酮酸根、磷酸根及硫酸根等。当这些未测定阴离子在体内堆积，必定要取代HCO3-，使HCO3-下降，称之为高AG代谢性酸中毒（代酸）。11/20/202116 AG在酸碱失衡判断中主要用途是可判断以下六型酸碱失衡：①高AG代酸②代谢性碱中毒(代碱)并高AG代酸③混合性代酸④呼吸性酸中毒(呼酸)并高AG代酸⑤呼吸性碱中毒(呼碱)并高AG代酸⑥三重酸碱失衡(TABD)11/20/202117 AG在临床上实际应用时，必须注意以下四点：(1)计算AG时强调同步测定动脉血气和血电解质。(2)排除实验误差引起的假性AG升高：因为AG是根据Na+、Cl-、HCO3-三项参数计算所得，因此,此三项参数中任何一项参数的测定误差均可引起AG假性升高。(3)结合临床综合判断(4)AG升高的标准：AG正常范围为8～16mmol／L，凡是AG＞16mmol／L，结合临床，可以判断为高AG代酸，特别是动态监测所得的所得的AG意义更大。11/20/202118 2.潜在HCO3-(Potentialbicarbonate)：是上世纪80年代提出的概念。是指排除并存高AG代酸对HCO3-掩盖作用之后的HCO3-。用公式表示为:潜在HCO3-＝实测HCO3-＋△AG其意义可揭示代碱＋高AG代酸和三重酸碱失衡中的代碱存在。11/20/202119 举例:某病人的动脉血气及血电解质:pH7.40，PaCO240mmHg、HCO3-24mmol/L、K+3.8mmol/L、Na+140mmol／L、Cl-90mmol／L。分析:AG=140-(24＋90)=140-114=26＞16mmol／L，示高AG代酸△AG＝26－16＝10mmol／L潜在HCO3-=实测HCO3-＋△AG=24＋10=34＞27mmol/L，示代碱结论：代碱并高AG代酸。若不计算潜在HCO3-及AG，必误认为无酸碱失衡。11/20/202120 四、酸碱失衡的判断方法评价血液酸碱平衡状态的指标较多，PaCO2作为判定呼吸性酸碱失衡的指标，pH作为血液酸碱度的指标，看法是一致的，然而对于判定代谢性酸碱失衡的指标尚无一致意见。美国波士顿的Schwartz派主张用HCO3-作为判断指标。丹麦哥本哈根的Astrup派主张用BE作为判断标准。但不管使用哪几项指标，其判断的结果基本上是一致的。11/20/202121 使用pH、PaCO2、HCO3-指标的判断方法：1.首先要核实实验结果是否有误差全自动血气分析仪，一般不会出现误差。2.分清原发与继发（代偿）变化酸碱失衡代偿必须遵循下述规律：(1)HCO3-、PaCO2任何一个变量的原发变化均可引起另一个变量的同向代偿变化，即：●原发HCO3-升高，必有代偿的PaCO2升高；●原发HCO3-下降，必有代偿PaCO2下降；●反之亦相同。(2)原发失衡变化必大于代偿变化11/20/202122 根据上述代偿规律，可得出以下三个结论：①原发失衡决定了pH值是偏碱或偏酸。②HCO3-和PaCO2呈相反变化，必有混合性酸碱失衡存在。③PaCO2和HC03-明显异常同时伴pH正常，应考虑有混合性酸碱失衡存在。11/20/202123 各类单纯型酸碱失衡的PaCO2与HCO3-变化———————————————————————呼酸代碱代酸呼碱———————————————————————PH↓↑↓↑PaCO2↑↑↑↓↓↓HCO3-↑↑↑↓↓↓———————————————————————11/20/202124 一般情况下，单纯性酸碱失衡的pH是由原发失衡所决定的。如果pH<7.40，提示原发失衡可能为酸中毒；pH>7.40，提示原发失衡可能为碱中毒。-举例：pH7.32、HCO3-15mmol/L、PaCO230mmHg。分析：PaCO230mmHg<40mmHg，可能为呼碱；HCO3-15<24mmol/L,可能为代酸,但pH7.32<7.40偏酸。结论：代酸11/20/202125 举例：pH7.35、PaCO260mmHg、HCO3-32mmol/L。分析：PaCO260mmHg>40mmHg，可能为呼酸；HCO3-32>24mmol/L，可能为代碱，但pH7.35<7.40偏酸。结论：呼酸举例：pH7.45、HCO3-32mmol／L、PaCO248mmHg分析：PaCO248mmHg＞40mmHg，可能为呼酸；HCO3-32＞24mmol／L，可能代碱，但因pH7.45＞7.40偏碱。结论：代碱举例：pH7.42、HCO3-19mmol/L、PaCO229mmHg分析：PaCO229mmHg＜40mmHg，可能为呼碱；HCO3-19＜24mmol／L，可能代酸，但因pH7.42＞7.40偏碱。结论：呼碱11/20/202126 3.分析单纯性和混合性酸碱失衡根据上述代偿规律，一旦HCO3-和PCO2呈相反方向变化，必定为混合性性酸碱失衡，临床上常见有以下三种情况:(1)PaCO2↑同时伴HCO3-↓，肯定为呼酸并代酸。结论：呼酸并代酸。举例：pH7.22、PaCO250mmHg、HCO3-20mmol/L。分析：PaCO250mmHg>40mmHg，而HCO3-20<24mmol／L。11/20/202127 (2)PaCO2下降同时伴HCO3-升高，肯定为呼碱并代碱。举例：pH7.57、PaCO232mmHg、HCO3-28mmol/L。分析：PaCO232mmHg<40mmHg，而HCO3-28>24mmol/L。结论：呼碱并代碱。(3)PaCO2和HCO3-明显异常同时伴pH正常，应考虑有混合性酸碱失衡的可能，进一步确诊可用单纯性酸碱失衡预计代偿公式。举例：pH7.37、PaCO275mmHg、HCO3-42mmol/L。分析：PaCO275mmHg明显大于40mmHg；HCO3-42mmol/L明显大于24mmol/L，但pH7.37在正常范围内，提示有混合性酸碱失衡的可能。11/20/202128 4.用单纯性酸碱失衡预计代偿公式来判断正确使用公式必须要遵从以下步骤：①必须首先通过动脉血pH、PaCO2、HCO3-三个参数，并结合临床确定原发失衡；②根据原发失衡选用合适公式；③将公式计算所得结果与实测HCO3-或PaCO2相比作出判断，凡落在公式计算代偿范围内判断为单纯性酸碱失衡，落在范围外判断为混合性酸碱失衡；④若为并发高AG代酸的混合性酸碱失衡，则应计算潜在HCO3-，将潜在HCO3-替代实测HCO3-与公式计算所得的预计HCO3-相比。11/20/202129 西南医院酸碱失衡预计值公式代偿值预计公式代偿时间代偿极限代酸PaCO2=40-（24-HCO3-）×1.2±212-24小时10mmHg代碱PaCO2=40+(HCO3—24)×0.9±555mmHg呼酸急性HCO3-=24+(PaCO2-40)×0.07±1.5几分钟30mEq/L慢性HCO3-=24+(PaCO2-40)×0.4±33-5天45mEq/L呼碱急性HCO3-=24-(40-PaCO2)×0.2±2.5几分钟18mEq/L慢性HCO3-=24-(40-PaCO2)×0.5±2.52-3天15mEq/L11/20/202130 新桥医院常用酸碱失衡预计代偿公式原发失衡原发变化代偿反应预计代偿公式代偿极限代酸HC03-↓PaC02↓PaC02=1.5xHC03-+8±210mmHg代碱HC03-↑PaC02↑ΔPaC02=0.9xΔHC03-±555mmHg呼酸PaC02↑HC03-↑急性：代偿引起HC03-↑3~4mmHg30mmol/L慢性:ΔHC03-=0.35xΔPC02±5.5842~45mmol/L呼碱PaC02↓HC03-↓急性：ΔHC03-=0.2xΔPC02±2.518mmol／L慢性:ΔHC03-=0.49xΔPC02±1.7212~15mmol／L11/20/202131 举例：pH7.39、PaCO270mmHg、HCO3-41mmol/L分析：①PaCO270＞40mmHg，可能为呼酸HCO3-41＞24mmol/L可能为代碱pH7.39＜7.40，偏酸性，提示：可能为呼酸②若用单纯性酸碱失衡公式计算：△HCO3-=0.35×△PaCO2±5.58=0.35×(70-40)±5.58=10.5±5.58预计HCO3-=24＋10.5±5.58=34.5±5.58=28.92～40.08实测HCO3-41＞40.08mmol/L，提示代碱存在结论：呼酸并代碱11/20/202132 举例:pH7.53、PaCO239mmHg、HCO3-32mmol/L分析:HCO3-32＞24mmol／L,提示有代碱可能按代碱公式计算:△PaCO2=0.9×△HCO3-±5=0.9×(32-24)±5=7.2±5mmHg预计PaCO2=正常PaCO2＋△PaCO2=40＋7.2±5=47.2±5=52.2～42.2mmHg实测PaCO239mmHg＜42.2mmHg提示呼碱成立结论：虽然此时PaCO239mmHg在正常范围内，仍可诊断为原发代碱的基础上合并相对呼碱。11/20/202133 举例:pH7.39、PaCO224mmHg、HCO3-14mmol/L分析:HCO3-14＜24mmol/L，PaCO224＜40mmHgpH7.39＜7.40,提示代酸存在。按代酸预计代偿公式计算：PaCO2=1.5×HCO3-＋8±2=1.5×14＋8±2=21＋8±2=29±2＝27～31mmHg实测PaCO224＜27mmHg提示呼碱存在。结论：虽然pH7.39在正常范围内仍可诊断为呼碱并代酸。11/20/202134 5.结合临床表现、病史综合判断动脉血气分析虽对酸碱失衡的判断甚为重要，但单凭一张血气分析报告单作出的诊断，有时难免有错误的。为使诊断符合病人的情况，必须结合临床、其它检查及多次动脉血气分析的动态观察。11/20/202135 举例:AECOPD患者机械通气治疗后查pH7.45、PaCO252mmHg、HCO3-35mmol/L分析:根据动脉血气分析结果，判断为：HCO3-35＞24mmol/L，可能为代碱PaCO252＞40mmHg(5.33kPa)，可能为呼酸pH7.45＞7.40，偏碱提示:代碱若按代碱公式计算：预计PaCO2＝正常PaCO2＋△PaCO2＝40＋0.9（35-24）±5＝49.9±5＝44.9～54.9mmHg。实测PaCO252mmHg在此代偿范围内。血气单分析结论:代碱结合病史，此病人系肺心病人，原有血气分析示呼酸，经使用呼吸机和积极抗感染改善通气治疗后，病情有明显改善。正确结论：呼酸并代碱，也可称之CO2排出后碱中毒（posthypercapnicakalosis）。11/20/202136 必须牢记混合性酸碱失衡判断时须联合使用预计代偿公式、AG和潜在HCO3-。具体步骤为：①先用预计代偿公式计算出HCO3-或PaCO2代偿范围，判断其是单纯性或混合性酸碱失衡；②计算AG，判断是否并发高AG代酸；③计算潜在HCO3-，揭示代碱并高AG代酸和TABD中的代碱存在。即判断并发高AG代酸的混合性酸碱失衡中代碱存在，必须计算潜在HCO3-，用潜在HCO3-替代实测HCO3-与预计代偿公式计算所得的预计HCO3-相比，若潜在HCO3-大于预计HCO3-，即可判断并发代碱存在；④结合临床综合分析判断。11/20/202137 酸碱失衡综合判断步骤I.根据病史推断酸碱失衡II.根据体征推断酸碱失衡III.根据化验检查推断酸碱失衡：A.分析常规检验资料(如血尿素氮、血肌酐、血糖、血酮体等生化检查及尿酸碱度测定等）B.分析血电解质检查资料：1.HCO3-：（1)如升，考虑代碱和代偿性呼酸(2)如降，考虑代酸或代偿性呼碱2.K+：(1)如升，考虑酸血症(2)如降，考虑碱血症11/20/202138 3.C1-，(1)如升，考虑高血氯性代酸或代偿性呼碱(2)如降，考虑代碱或代偿性呼酸4.阴离子间隙(AG)5.潜在HCO3-IV.分析血气酸碱指标测定值：核实酸碱数据有否技术上的错误，查核代偿程度是否合适，记住各类酸碱失衡时代偿限值。酸碱失衡综合判断步骤11/20/202139 五、样品的采集与保存要获得准确的血气与pH测定结果，除了仪器精密、操作正确及严格地进行质量控制外，样本的采集与保存是一个不可忽视的重要环节。临床上常可见到因样品采集与保存不当造成比仪器分析偏差更大的误差。11/20/202140 1.样品的采集⑴样品采集的主要要求：●合理的采血部位●严密隔绝空气●病人处于安静状态下的抗凝血●抽血后立即送检●病情许可,最好停止吸氧30分钟后再采取,否则应注明吸氧浓度。11/20/202141 ⑵采血部位与方法：采血前嘱病人安静，切忌大声喧哗及呻吟，以免PaCO2下降。首选的采血部位是动脉，如股动脉、桡动脉或肱动脉均可。●为避免肝素对血样的稀释而影响血气结果，最好用肝素化的干注射器抽血，但此法较繁琐。●目前临床上常用消毒肝素液(用生理盐水配成1000U/ml)湿润2ml注射器内壁并充满死腔(肝素含量约为40～50U)。●动脉化毛细血管血，可取血于指尖、耳垂或足跟，但目前临床上较少采用。11/20/202142 2.样品的保存采血后应尽快进行测定。原则上样品应在抽取后20分钟内进行测定，如果需要放置，则应置于碎冰块中（0℃）或放置冰箱内，最好不超过两小时。11/20/202143 Thanksforyourattention!11/20/202144 结束语谢谢大家聆听！！！45'