抗菌药物临床应用培训PPT课件 76页

'抗菌药物临床合理应用1 内容提要我国医疗机构抗菌药物使用现状抗菌药物不合理使用引发的危害医疗机构抗菌药物临床应用管理抗菌药主要分类及临床应用特点2 我国医疗机构抗菌药物使用现状Part13 超级细菌4 政协委员称中国或将面临无有效抗生素可用局面2011-3-11中国青年报钟南山：第一，医生的理念、医生的医疗学术水平不高；第二，医生为了保护自己而滥用抗生素，也就是说‘我都用了，到时候不行，我能做的都做了；第三，用药多收入多。2011年全国医疗管理工作会议：《医疗机构抗菌药物管理办法》。“抗菌药物应用专项治理行动”：飞行突击检查。全国通报，医院领导和当事医师诫勉谈话或行政处分。5 6 4世界各国的强烈反应WHO召开两次紧急会议，制定控制耐药策略美国发出了“抗生素耐药危机”的警告欧盟发出呼吁：“微生物耐药是对人类健康的威胁”世界各国采取行政手段，限制抗菌药物使用我国社会各界广泛关注，“抗菌药物联合整治”、“专项整治”、“抗菌药物临床应用管理办法”7 5我国抗菌药物临床应用和细菌耐药特点:1.抗菌药物临床应用品种多如喹诺酮类药物，美国仅批准6种喹诺酮类药物临床应用，而我国已经批准近20种临床应用，其中多数在美国和欧洲被严重风险警示。※据不完全统计,我国目前申批上市抗菌药物共计1800多个品种我国医疗机构抗菌药物使用现状8 62.抗菌药物使用率和使用强度偏高,用量偏大＊住院患者抗菌药物使用率为68.9%,抗菌药物联合使用率37.0%,抗菌药物使用强度80.1DDD.＊门诊患者抗菌使用率为21.8%,单张抗菌药物处方平均金额158.2元.＊DDD:日协议处方量,80.1DDD即平均100个患者1天消耗80.1人份的抗菌药物。我国医疗机构抗菌药物使用现状9 7我国医疗机构抗菌药物使用现状3.用药水平偏低,药物应用结构和用药方法不合理.5年来我国抗菌药物使用总量的前三位：喹诺酮类、三代头孢菌素和二代头孢菌素；Ⅰ类清洁手术抗菌药物预防应用正确率不足30%。欧洲国家主要品种为青霉素、红霉素、阿莫西林、哌拉西林、头孢呋辛等。新型抗菌药物使用量与应用频率非常低。10 8我国医疗机构抗菌药物使用品种排序分组手术组非手术组第一位二代头孢喹诺酮类第二位硝咪唑类三代头孢第三位喹诺酮类二代头孢（全国抗菌药物临床应用监测网2007年度结果）11 Part2抗菌药物不合理使用引发的危害12 全球-------“滥用抗生素”现象。中国-------公认的“滥用抗生素大国”。13 14 2004.7.1中国食品药品监督管理局：未列入非处方药的抗生素，在全国范围内所有零售药店必须凭医生处方销售。实际上？15 病原体，导致治疗失败过度使用抗菌药物给药剂量偏大、疗程过长联合用药无指证、使用新的昂贵的抗菌药不重视病原学检测结果，选用对病原体感染无效或疗效不强的抗菌药未充分重视药物的毒副作用及不良反应细菌耐药率逐年增加，导致治疗失败、病死率上升无效/临床疗效不佳不良反应严重时可致残或致死，使患者承受极大痛苦临床不合理应用抗菌药物现状病原体尚未明确时选药不当不合理应用抗菌药物的危害所选抗菌药物未能广谱覆盖常见不合理应用抗菌药物导致众多危害，同时也使当前治疗策略面临巨大挑战我国抗菌药物临床不合理应用表现与危害16 诱导细菌耐药产生、导致抗菌药物失效；导致大量药物相关的不良反应发生，产生药源性疾病，危及生命安全；浪费医疗资源、增加患者的负担。17 我国细菌耐药趋势2010年全国细菌耐药监测网对20多万株临床分离细菌数据统计显示:最常见的几种革兰阴性菌中大肠埃希菌对喹诺酮类耐药率在60％以上，对三代头孢菌素耐药率在50％以上；革兰阳性菌中，耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌比例占58.5％和75.8％，同时对大环内酯类、喹诺酮类、克林霉素等多种抗菌药物的耐药率超过50％。18 常用抗菌药物的临床疗效逐年降低青霉素类、磺胺类、红霉素等抗菌活性不足过去的20％。头孢菌素：不同种类头孢菌素的抗菌活性明显降低，与上市初相比，已降低了20％～80%;三代头孢降低了40％以上，在世界范围颇为罕见。喹诺酮类药物：临床应用极为广泛，耐药现状非常突出，其疗效仅为上市初的30％～40%。19 《Geek》：你吃肉吗？如果你吃肉，那么你很不幸，因为吃肉就是吃抗生素。20 动物滥用抗菌药物导致细菌耐药进一步加重★每年有750～1000吨的金霉素、5000～7000吨的土霉素用于食用动物。★1997年诺氟沙星生产总量1100吨（兽用400吨）；环丙沙星200吨(兽用85吨)；氧氟沙星50吨(兽用量占15吨)。★部分饮水、粮食、蔬菜、肉类、乳品等抗菌药物含量超标21 药品不良反应•2010山东省ADR报告数量前10位抗菌药•••••••••左氧氟沙星阿奇霉素头孢曲松钠（死亡2例，2010提取的风险信号涉及药品）头孢哌酮钠舒巴坦钠（死亡3例，2010提取风险信号涉及药品）青霉素钠（死亡1例）头孢噻肟钠（死亡1例，2010提取的风险信号涉及药品）阿莫西林替硝唑头孢呋辛钠（死亡1例，2010提取的风险信号涉及药品）22 药品不良反应★头孢哌酮钠舒巴坦钠致严重过敏反应★头孢曲松钠治过敏性休克★司帕沙星光敏反应★莫西沙星肝损害★帕珠沙星肾损害★加替沙星引起血糖异常23 Part3医疗机构抗菌药物临床应用管理24 5个规范《抗菌药物临床应用管理原则》2004年，卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部《抗菌药物在围手术期的预防应用指南》2006年，中华医学会外科学分会关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知2009年，卫生部38号文件《抗感染药物临床应用管理办法》2011年7月1日，卫生部抗感染药物在外科领域的预防性应用指南2005年，美国25 •控制源头:加强药品研发、生产管理•控制流通:纳入处方药物管理《关于加强零售药店抗菌药物销售监管促进合理用药的通知》《处方药与非处方药分类管理办法》•控制应用:2004年8月19日发布《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》2005年10月发布《抗菌药物临床应用指导原则》2008年3月24日发布48号令《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》2009年3月25日发布38号令《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》加强农业、养殖业的管理：避免人畜共用控制抗菌药物不合理使用的对策26 严格控制外科围术期抗菌药物预防使用；降低内科（非手术感染）抗菌药物预防使用，提高合理使用抗菌药物水平；实施抗菌药物的分级使用管理。临床抗菌药物使用的管控重点27 相关法律法规中华人民共和国药品管理法中华人民共和国药品管理法实施办法医疗机构药事管理规定处方管理办法抗菌药物临床应用指导原则卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（即2009年38文）《医院处方点评管理规范》2010年2月28 卫生部、SFDA、工业和信息化部、农业部《关于印发全国抗菌药物联合整治工作方案的通知》（卫医政发【2011】111号）卫生部办公厅“关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知”卫办医政发〔2011〕56号抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿）山东省卫生厅“2011年全省抗菌药物临床应用专项整治活动方案”鲁卫医字【2011】68号相关法律法规29 Part2医疗机构抗菌药物管理手段健全管理组织结构完善各项管理制度全员抗菌药物培训加大监督检查力度严格执行一品双规30 三级医院面临的工作1、药事委员会的更名药事管理与治疗学委员会、抗菌药物管理工作组2、签订责任状：医疗机构负责人与临床科室负责人，明确抗菌药物合理应用控制指标。3、设置：感染性疾病科和临床微生物室，配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员感染专业临床药师4、医师抗菌药物处方权：培训、考核和认证，以及监控药师抗菌药物调剂权：培训、考核和认证，以及监控31 三级医院面临的工作•4、合理用药指标的建立处方指标、抗菌药物用药指标、预防用药指标；5、使用量、金额排名前10位的抗菌药物品种；6、抗菌药物使用率和使用强度的年度目标控制；7、抗菌药物处方点评制度、通报和诫勉谈话制度；8、抗菌药物目录与临时采购程序的建立专项检查：山东省的的专项检查重点抽查：卫生部的检查组进行重点抽查和飞行检查32 《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》要求:医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60%；门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%；抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下；I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%。WHO推荐的抗生素院内使用率为30%，欧美发达国家的使用率仅为22%-25%。近5年在中国医院的使用率在67％到82％之间。据世界卫生组织调查显示，中国住院患者抗菌素药物使用率高达80%。33 高度关注血液科、ICU、介入治疗、外科I类切口、呼吸科等抗菌药物使用量、使用率、使用强度“专项处方点评”范围与内容：国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、激素类药物以及肿瘤患者和围手术期用药、超说明书用药等在处方审核、日常检查、处方点评等工作中发现的问题，也可进行专项处方点评，如：中成药使用问题、静脉输液与添加小针剂、时间依赖性抗菌药使用、审核处方、用药交待、某些用药风险高或有潜在用药风险的药品、易发生用药问题的特殊人群等。34 医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60%门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下；我国，住院患者抗菌药物使用强度约为80.1DDD。I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%。••外科手术预防使用抗菌药物应在术前30分钟至2小时内给药清洁手术用药时间不应超过24小时WHO推荐的抗生素院内使用率为30%，欧美发达国家的使用率仅为22%-25%。近5年在中国医院的使用率在67％到82％之间35 抗菌药物临床应用调查内容••••••抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额使用量排前10位的抗菌药品种住院病人抗菌药使用率、使用强度门诊抗菌药处方比例I类切口手术和介入治疗抗菌药预防使用率--《2011年全省抗菌药物临床应用专项整治活动方案》36 抗菌药物分级管理•抗菌药物分为三级（一）非限制使用级抗菌药物。经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。（二）限制使用级抗菌药物。与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。（三）特殊使用级抗菌药物。具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；新上市不足5年的抗菌药物，疗效或安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物37 抗菌药物分级管理•医院应当对本机构医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训。医师经考核合格后获得抗菌药物处方权，药师经考核合格后获得抗菌药物调剂资格。38 Part3医疗机构抗菌药物临床应用原则39 抗菌药物临床应用的基本原则•一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物•二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物•三、结合PK/PD及病情用药方案个体化•1.治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），可选用组织穿透性强的药物或加大剂量（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。40 抗菌药物临床应用的基本原则•2.轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转时可改为口服给药。•3.根据抗菌药药动学特点确定给药次数、间隔，时间依赖性、半衰期短的抗菌药一日多次给药，浓度依赖性可一日1次给药。•4.抗菌药物疗程因感染不同而异，通常用至体温正常、症状消退后72～96小时，但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。41 •治疗全身性感染或脏器感染应避免局部应用抗菌药物，局部用药仅限于少数情况，如：中枢神经系统感染时，可加用某些药物鞘内注射；包裹性厚壁浓重，脓腔内注入；眼科感染；皮肤表层及口腔、阴道粘膜的浅表感染；应避免局部应用主要用于全身性感染的品种。•局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不不易致敏和不易导致耐药的杀菌剂。青霉素、头孢类等易致敏的药不可局部应用，氨基糖苷类耳毒性药不可局部滴耳。局部应用抗菌药的原则42 •抗菌药物联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅下列情况有指征联合用药：•（1）病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。•（2）单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染（如腹腔、盆腔感染），2种或2种以上病原菌感染。•（3）单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。•（4）需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。抗菌药物联合应用原则43 •（5）联合用药可减少毒性大抗菌药物的剂量，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。•联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等其他β内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素B与氟胞嘧啶联合。•联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多抗菌药物联合应用原则44 外科预防性应用抗菌药物的基本原则•目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。•外科手术预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物45 •清洁手术：原则上不需用抗生素围术期预防用药指征：①手术范围大、时间长、失血量大、污染机会多者②手术涉及重要脏器（头颅、心脏、眼）③异物植入手术（人工瓣膜、人工关节、疝补片）④有明显感染高危因素，如高龄（65岁以上）、营养不良、糖尿病、肥胖、免疫缺陷等外科预防性应用抗菌药物的基本原则46 •术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用外科预防性应用抗菌药物的基本原则•清洁-污染手术：由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。•污染手术：此类手术需预防用抗菌药物。47 外科预防用抗菌药物的选择及给药方法•给药方法：•接受清洁手术者•在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。•手术时间较短(<2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。•如果手术时间超过3小时，或失血量大(>1500ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。48 外科预防用抗菌药物的选择及给药方法•接受清洁-污染手术者•手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。•污染手术可依据患者情况酌量延长。•对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。49 Part4抗菌药主要分类及临床应用特点50 抗菌药分类按化学结构分类目前国际上比较通用的分类方法:β-内酰胺类抗生素或β-内酰胺类①青霉素类;②头孢菌素类;③其他β-内酰胺类;β-内酰胺酶抑制剂(复合剂)、头霉素类、氧头孢烯类、碳青霉烯类和单环类，其分子结构中均含有β-内酰胺环。④氨基糖苷类;⑤大环内酯类/林可霉素类/万古霉素类;⑥四环素类;⑦喹诺酮类;⑧磺胺类;⑨硝基呋喃类;（10）抗结核分枝杆菌类;（11）抗真菌药。51 1.2.3.4.干扰细菌的细胞壁合成：β-内酰胺类，万古霉素损伤细菌的细胞膜：多肽类阻碍细菌的蛋白质合成：氨基糖苷类、四环素类、大环内酯类影响细菌脱氧核糖核酸的合成：磺胺类、喹诺酮类、利福霉素类抗菌药分类按作用机制分类52 抗菌药分类按PK/PD分类可将抗生素分为三类：1.时间依赖性药物：包括大多数β－内酰胺类抗生素、林可霉素类；2.浓度依赖性药物：包括氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯类和二性霉素B等；3.与时间有关但抗菌作用持续时间较长的抗菌药物：如阿奇霉素等大环内酯类、碳青霉烯类、糖肽类、唑类抗真菌药等。53 浓度依赖性对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯类、两性霉素B主要参数AUC0-24/MICCmax/MIC时间依赖性抗菌作用与同细菌接触时间密切相关多数β-内酰胺类、大环内酯类、林可霉素类主要参数T>MICAUC/MIC与时间有关，但抗菌活性持续时间较长时间依赖且PAE或T1/2较长阿奇霉素、碳青霉烯类、糖肽类、唑类抗真菌药主要参数AUC/MIC按PK/PD分类抗菌药物54 （一）时间依赖性抗菌药物★抗菌作用与同细菌接触时间密切相关。★该类药在大约4-5倍MIC时杀菌率处于饱和，更高的浓度也不可能产生更高的杀菌作用，且此类药无PAE或短PAE，故药物浓度低于MIC时细菌即快速恢复生长。所以要求给药间隔时间中血药浓度均高于MIC。因而对于半衰期短的药物需多次给药方能达到要求★最好的疗效评价参数是：T>MIC55 （二）浓度依赖性抗菌药★影响其疗效的主要是药物的浓度，而与其作用时间关系不密切。对于此类药物在一定范围内可通过提高浓度来提高疗效，但超出一定范围可增加对机体的毒性反应。最好的疗效评价参数是：AUC/MIC90和Cmax/MIC90★对于此类药物可通过提高峰浓度和药时曲线下面积与最低抑菌浓度比值来提高临床疗效。对于革兰阴性菌需AUC/MIC90大于125，而Cmax/MIC90大于8-10，其抗菌效果较好，且也有减缓耐药性产生的作用。56 浓度依赖性抗菌药特点低浓度易诱导适应性耐药高浓度不易选择耐药高剂量少次数给药可避免耐药如氨基糖苷类应一日1次给药如氟罗沙星半衰期9-13h，只需每日1次57 抗生素后效应•抗生素后效应(postantibioticeffect,PAE)系指细菌与抗生素短暂接触，当药物浓度下降，低于最低抑菌浓度(MIC)或消除后，细菌的生长仍受到持续抑制的效应。58 I代头孢代表品种：头孢唑啉、头孢氨苄、头孢拉定。抗菌特点：1．G+抗菌作用强：Ⅰ代>Ⅱ代>III代2．对金葡菌产生的β-内酰胺酶稳定性：Ⅰ代〉Ⅱ代>III代3．对阴性杆菌产生的β-内酰胺酶不稳定4．对绿脓杆菌与厌氧菌无效5．有不同程度的肾毒性其中，头孢唑林（先锋霉素V号）的应用价值最高。优点：（1）对G-均抗菌活性相对最高；（2）等克分子浓度时血清浓度最高；（3）半衰期最长，约2h，每日两次应用即可（其他药物约1/2h）（4）剂量相对应用较少。缺点：肾毒性相对较高。头孢菌素类59 Ⅱ代头孢代表品种：头孢呋辛（西力欣）、头孢克洛（希刻劳）抗菌特点：1．提高了对阴性杆菌β-内酰胺酶的稳定性2．抗阴性杆菌的活性加强，但不如第三代3．对阳性球菌包括产酶耐药金葡菌仍保留抗菌活性，作用比III代头孢菌素强，但不如第一代4．对厌氧菌有一定作用，个别品种有较强作用5．对绿脓杆菌，肠球菌无效6．肾毒性比Ⅰ代头孢菌素低头孢菌素类60 3.抗菌谱扩大，对铜绿假単胞与厌氧菌有不同程度作用4．对Ｇ+球菌抗菌作用不如Ⅰ代和Ⅱ代，不能用于控制金黄色葡萄球菌感染。5．体内分布广，组织通透较好头孢菌素类Ⅲ代头孢代表品种：头孢他啶（复达欣）,头孢曲松（罗氏芬）,头孢噻肟,头孢哌酮（先锋必）抗菌特点：1.对G阴性杆菌的β-内酰胺酶高度稳定2.有强大抗阴性杆菌作用，明显III代＞Ⅱ代＞Ⅰ代61 5.药代动力学特点半衰期短，但血清Cmax高。一次静脉注射2g头孢吡肟在4h后对铜绿假单孢菌，8h后对金葡菌、链球菌仍有杀菌作用。头孢匹罗等可以有效地透血脑屏障，在气管粘膜、肺组织的药物浓度分别为其血药浓度的56%和36%。头孢菌素类IV代头孢主要包括头孢吡肟、头孢匹罗。抗菌特点：1.对G+菌包括产酶金葡菌有较高活性；对G+如葡萄球菌属、链球菌属特别是其中的耐青霉素肺炎链球菌的杀菌活性较三代头孢强。头孢匹罗对G+的抑菌作用最强2.对G-杆菌包括绿脓杆菌相当于第三代头孢；头孢匹罗和头孢吡肟对肠杆菌科细菌的抗菌活性强于头孢他啶和头孢氨噻肟，对铜绿假单孢菌的抗菌活性优于头孢氨噻肟但略低于头孢他啶。3.穿透细胞膜能力强；4.对β-内酰胺酶相当稳定，对ESBLs菌株可能有一定抗菌活性。在G-耐药时可以试用第四代头孢菌素。但它并非对所有耐第三代头孢菌素的G-杆菌都有效。对厌氧菌和甲氧西林耐药的金葡菌（MRSA）作用仍不理想62 头孢菌素类G+菌G-菌绿脓杆菌肾毒性酶稳定性一代头孢+++++-+++二代头孢三代头孢四代头孢++++++++++++++-+++/+++++--+++++++++63 头霉素类★代表品种：头孢美唑、头孢西丁、头孢米诺。★也有把头霉素归类为二代头孢菌素，头抱西丁的抗菌谱类似第二代头饱菌素，其他几种则与第三代头抱菌素相近。★对革兰阴性菌产生的青霉素酶及头孢菌素酶高度敏感；对革兰阴性菌作用优异★对大多数超广谱-内酰胺酶（ESBL）稳定；★对脆弱拟杆菌等厌氧菌的作用比二代头孢菌素强★对革兰阳性菌的作用显著低于第一代头抱菌素。64 氨基糖苷类主要代表品种：庆大霉素、卡那霉素、阿米卡星、妥布霉素、奈替米星等。1.以抗G-菌和金葡菌为特点的静止期杀菌剂，链球菌对该类抗生素不敏感。2.口服基本不吸收，碱性环境中作用最好,缺氧情况下难达良好效果。3.被细菌产生之各种钝化酶灭活，其中以丁胺卡那稳定性最好。4.不同程度的耳、肾毒性，以及神经肌肉接头阻滞作用。65 氟喹诺酮类抗菌作用机制为抑制细菌DNA合成和复制而起杀菌作用，且对细菌细壁有强大的穿透破坏能力。其抗菌后效应（PAE）强大而持久抗菌特点：1.抗菌谱广，尤其G-杆菌，包括许多耐药菌；2.某些品种对细胞内生长的病原体（军团菌、分支杆菌、衣原体等）也有良好作用；3.细菌突变耐药发生率低；4.体内分布广，组织内，体液内可达有效浓度；5.口服吸收好，半衰期长，应用方便；6.部分品种具有抗结核菌作用。66 氟喹诺酮类•喹诺酮类按发明先后及其抗菌性能的不同，分成四代。第一代：因疗效不佳，副作用大，现已完全淘汰。第二代：用于急慢性尿路感染及胆道感染、菌痢和肠炎等。因副作用仍较大，除PPA外，其他已淘汰。第三代：问世于80年代，抗菌谱广，抗菌作用强，较低浓度即显抗菌活性。可对抗耐药性葡萄球菌等革兰阳性菌，对革兰阴性菌疗效更佳。本类药物分子中均含氟原子，故称氟喹诺酮类。这类药物用于治疗重感染及反复发作的慢性感染，特别是泌尿系统感染。主要品种有：氟哌酸、氧氟沙星、环丙沙星、依诺沙星、洛美沙星、氟罗沙星、加替沙星和司帕沙星等。第四代：如莫西沙星、克林沙星和吉米沙星等。主要特点为：结构中有新型的8－甲氧氟喹诺酮，甲氧基引入有助于加强抗厌氧菌活性，而C－7位上的氮双环结构则加强抗革兰阳性菌活性，并保持了原来抗革兰阴性菌的活性，副作用更小，但价格较贵。莫西沙星对抗菌药的最大贡献为：在对需氧菌G＋球菌活性基础上，增加对厌氧菌的活性。吉米沙星更加增强了对G＋球菌的活性，对MRSA、绿脓杆菌、肺炎衣原体和支原体及军团菌肺炎等都有很好的作用。67 ADR••1.本类药易浓缩、沉积于骨髓中，直接毒害软骨细胞的发育，影响儿童和胎儿的骨骼发育。故孕妇和12岁以下的小儿应禁用。乳母服药期间，应停止哺乳。2.变态反应（过敏反应）,主要表现为皮疹、荨麻疹、皮炎和剥脱性皮炎等，以环丙沙星和诺氟沙星为多。此类反应大都较重，一般发生在服药后几天至数周后，可见哮喘、呼吸困难、喉头水肿、血管性水肿、过敏性脉管炎和过敏性休克等严重过敏反应。故服药期间应避免紫外线和日光的照射。3.光敏反应（如洛美沙星）。服药后即使无阳光直接照射也可发生，在阳光下更为严重。4.肾脏损害，主要有血尿、结晶尿等。肾功能不全者慎用。5.大剂量或长期应用该类药物易致肝损害。使谷草转氨酶、谷丙转氨酶和乳酸脱氢酶等升高，表现为药物性黄疸，巩膜、皮肤和黏膜黄染6.糖代谢影响，如加替沙星SADR血糖异常、全身性损害和神经系统损害等。68 代表品种：红霉素、螺旋霉素、阿奇霉素、罗红霉素、克拉霉素抗菌特点：1.属窄谱抗生素；2.本属内存在不完全交叉耐药性；3.碱性环境内作用强；4.组织内浓度高，但不易透过血脑屏障；部分品种具有很强的细胞内穿透作用；5.多由胆汁排泄；6.毒性低，胃肠道反应，静脉炎。大环内酯类69 其中，阿奇霉素有较为广谱的抗菌活性。对下列病原菌具有体外抗菌活性：–G+呼吸道病原菌–G-呼吸道病原菌–呼吸道非典型病原菌–性传播疾病的病原菌–其他肠道病原菌细胞内微生物大环内酯类70 四环素类★广谱快速抑菌剂，对阳性菌作用强于阴性菌，对多数厌氧菌有活性，对支原体、衣原体有较好的抗菌作用；★首选治疗支原体、衣原体感染、立克次体病、回归热、布鲁氏菌病、霍乱等★因耐药严重，仅在病原菌敏感时才选用治疗呼吸道、胆道、尿路和皮肤感染；★各品种之间存在交叉耐药性，主要耐药机制为主动外排系统亢进★常见毒性：胃肠道反应、肝毒性、肾毒性、对牙齿和骨骼发育影响、神经毒性等；★临床使用药物：多西环素（强力霉素）、米诺环素（美满霉素）71 第2类碳青霉烯类适用于院内获得性感染具有抗假单胞菌和不动杆菌活性亚胺培南美罗培南帕尼培南比阿培南多利培南(研究阶段)第3类碳青霉烯类具有抗MRSA的活性CS-023(研究阶段)碳青霉烯类MRSA=耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，（methicillin-resistantS.aureus）摘自ShahPM,IsaacsRDJAntimicrobChemother2003;52:538–542;ThomsonKS,SmithMolandEJAntimicrobChemother2004;54:557–562;MoutonJWetalClinPharmacokinet2000;39:185–201.第1类碳青霉烯类适用于刚入院感染患者的早期治疗抗假单胞菌革兰阴性杆菌活性低厄他培南高效低耐药72 碳青霉烯类代表品种：亚胺培南、美洛培南、帕尼培南抗菌特点：••••••抗菌谱最广，抗菌活性最强，对β-内酰胺酶稳定，毒性低，对大多数G+、G-、厌氧菌及多重耐药菌均有较强的抗菌活性。（结构在噻唑环上的硫原子为碳所替代，且C2与C3之间存在不饱和双键，其6位羟乙基侧链为反式构象）亚胺培南在浓度8mg/L-1时,可抑制90%以上的主要致病菌美洛培南对葡萄球菌和肠球菌的作用较亚胺弱2-4倍；对肠杆菌科细菌的抗菌活性是亚胺的2-16倍，对铜绿假单胞菌的抗菌活性是亚胺培南的2-4倍。帕尼培南对G+菌与亚胺相仿或略强，对肠杆菌与亚胺相仿，对铜绿逊于亚胺主要用于：重症感染院内获得性肺炎、败血症、腹膜炎以及中性粒细胞减少，在病原体明确前，常作为经验性治疗的首选，病原明确后可继续使用，也可“降阶梯治疗”；多重耐药菌感染如产ESBLs菌株、产AmpC酶菌株或同时产ESBLs及AmpC酶菌株的感染；三、四代头孢及复合制剂疗效不理想的细菌引起的腹膜炎、肺炎、败血症等耐甲氧西林葡萄球菌、屎肠球菌、嗜麦芽寡养单胞菌等对本品耐药。73 万古霉素•主要用于葡萄球菌（包括耐青霉素和耐新青霉素株）、难辨梭状芽胞杆菌等所致的系统感染和肠道感染，如心内膜炎、败血症、伪膜性肠炎等。治疗MRSA（甲氧西林耐药金葡菌）的有效药物•有耳、肾毒性替考拉宁•是新糖肽抗生素，其抗菌谱及抗菌活性与万古霉素相似。对金葡菌的作用比万古霉素更强，不良反应更少。糖肽类74 其他利奈唑胺•人工合成的恶唑烷酮类抗生素，对万古霉素敏感或耐药肠球菌、青霉素敏感或耐药肺炎链球菌均显示了良好的抗菌作用，对厌氧菌亦具抗菌活性75 Thanksforyourattention!76'