最新心衰中医护理方案PPT课件.ppt 48页

'心衰中医护理方案 常见症状/证候施护（一）喘促1.观察患者面色、血压、心率、心律、脉象及心电示波变化，慎防喘脱危象。(张口抬肩、稍动则咳喘欲绝，烦躁不安，面色灰白或面青唇紫，汗出肢冷，咳吐粉红色泡沫样痰)。2.遵医嘱控制输液速度及总量。3.遵医嘱准确使用解痉平喘药物。使用强心药物后，注意观察患者有无出现纳差、恶心、呕吐、头痛、乏力、黄视、绿视及各型心律失常等洋地黄中毒的症状。4.穴位按摩风门、肺俞、合谷等以助宣肺定喘。5.喘脱的护理(1)立即通知医师，配合抢救，安慰患者，稳定患者恐惧情绪。(2)给予端坐位或双下肢下垂坐位，遵医嘱予20%～30%乙醇湿化、中高流量面罩吸氧。(3)遵医嘱准确使用镇静、强心药，如吗啡、洋地黄类药物等。 （二）胸闷、心悸1.协助患者取舒适卧位，加强生活护理，限制探视，减少气血耗损，保证充足的睡眠。2.予间断低流量吸氧，观察吸氧后的效果。3.嘱患者平淡情志，勿七情过极。保持情绪稳定，避免焦虑、紧张及过度兴奋。4.做好患者心理护理，消除其恐惧感，避免不良的情绪刺激，必要时让亲属陪伴，给予亲情支持。 （二）特色技术1.中药泡洗（中药浴足）（1）适宜心衰病稳定期。（2）方药遵医嘱执行。如气虚、血瘀者可选用：红花、银花、当归、玄参、泽泻、生甘草等。阳虚、水停者可选用经验（足疗老中医袁海波）桂枝、鸡血藤、凤仙草、食盐、芒硝等。 2.耳穴贴压（耳穴埋豆）遵医嘱耳穴贴压（耳穴埋豆），随症配穴。如：心悸主穴：心、小肠、皮质下，配穴：心脏点、交感、胸、肺、肝。水肿主穴：肾、肾俞、输尿管、膀胱，配穴：交感、肾上腺、神门、三焦、内分泌。便秘主穴：大肠、三焦、脾、皮质下，配穴：肺、便秘点等。2.耳穴贴压（耳穴埋豆）（详见附录2）（1）遵医嘱耳穴贴压（耳穴埋豆），随症配穴。如：心悸主穴：心、小肠、皮质下，配穴：心脏点、交感、胸、肺、肝。水肿主穴：肾、肾俞、输尿管、膀胱，配穴：交感、肾上腺、神门、三焦、内分泌。便秘主穴：大肠、三焦、脾、皮质下，配穴：肺、便秘点等。 3.灸法遵医嘱取穴，随症配穴。如：心俞、足三里、肺俞、百会、内关、肾俞、三焦俞、关元等。4.穴位贴敷（1）适宜心衰病稳定期。（2）遵医嘱准确选定穴位，按药方将研末好药物用食醋调成糊状，贴敷于选定穴位，每日1次，每次6～8小时。（3）穴位和药物组方按医嘱执行。 5.中医特色锻炼（1）太极拳：每天1次，每次20分钟。可改善不良心理状态，疏通经络气血，具有保精、养气和存神的作用。（2）根据患者个体差异，可按医嘱进行“三伏贴”、“三九贴”疗法，减少慢性心力衰竭复发率。指导患者在贴敷后注意：①局部避免挤压。②贴药后皮肤产生的轻度灼热感为正常现象。③无特别治疗要求者，可在3～4小时后可将药物自行除去，切忌贴药时间过长。④贴药当日禁食生冷寒凉辛辣之物，忌食海鲜、鹅、鸭等。并用温水洗澡。⑤此疗法对皮肤有较强烈的刺激，孕妇、年老体弱、皮肤过敏者慎用。 四、健康指导（一）生活起居1.指导患者制定适宜的作息时间表，在保证夜间睡眠时间的基础上，尽量安排有规律的起床和入睡时间，最好在上午、下午各有一次卧床休息或短暂睡眠的时间，以30分钟为宜，不宜超过1小时。2.强调动静结合，根据心功能情况，进行适当活动和锻炼。活动中若出现明显胸闷、气促、眩晕、面色苍白、紫绀、汗出、极度疲乏时，应停止活动，就地息。（1）心功能Ⅳ级者：绝对卧床休息。1～2天病情稳定后从被动运动方式活动各关节到床上主动活动，再到协助下床坐直背扶手椅，逐步增加时间。在日常生活活动方面，帮助床上进食、洗漱、翻身、坐盆大小便等。（2）心功能Ⅲ级：卧床休息，严格限制一般的体力活动。床边站立，移步，扶持步行练习到反复床边步行，室内步行。在日常生活活动方面，帮助床边进餐，坐椅，上厕所，坐式沐浴到患者自行顺利完成。（3）心功能Ⅱ级：多卧床休息，中度限制一般的体力活动，避免比较重的活动。室外步行，自行上层楼梯，逐步过渡到通过步行测验，制定步行处方。在日常生活活动能自行站位沐浴，蹲厕大小便，轻松文娱活动，如广播操、健身操、太极拳等。（4）心功能Ⅰ级：不限制一般的体力活动，但必须避免重体力活动。增加午睡和晚上睡眠时间，全天控制在10小时内为宜。 3.恢复期可采用静坐调息法。有助降低基础代谢率，减少心脏耗氧量的功能。方法：患者取坐位，双手伸开，平放于大腿上，双脚分开与肩等宽，膝关节、髋关节匀成90度沉肩坠肘，含胸收腹双眼微闭，全身放松。病重者可盘坐于床上。有意识的调整呼吸，采用自然腹式呼吸，要求呼吸做到深、长、细、匀、稳、悠。呼气时轻轻用力，使腹肌收缩，膈肌上抬。呼气完毕后不要憋气，立即吸气，使胸廓膨胀，膈肌下移，腹壁鼓起，要求做到自然柔和，缓慢松弛，避免紧张。呼气和吸气时间之比为3:2，每分钟呼气10～15次，疗程视病情而定。 （二）饮食指导1.饮食调节原则：低盐、低脂、清淡、易消化、富含维生素和微量元素的食物。（1）心肺气虚、血瘀饮停证：饮食宜甘温，忌生冷肥腻之品。宜食补益心肺、活血化瘀之品，如莲子、大枣、蜂蜜、花生等。可选食红糖银耳羹等。（2）气阴两虚，心血瘀阻证：宜食甘凉，忌食辛辣、温燥、动火之食物。益气养阴、活血化瘀之品，如山药、银耳、百合、莲子、枸杞子等。（3）阳气亏虚、血瘀水停证：宜食温热，忌生冷、寒凉、粘腻食物。宜益气温阳、化瘀利水之品，如海参、鸡肉、羊肉、桃仁、木耳、大枣、冬瓜、玉米须等。可选食莲子山药饭等。（4）肾精亏虚、阴阳两虚证：宜食温，忌辛辣寒凉之物。填精化气、益阴通阳之品，如：芝麻、黑豆、枸杞、鹌鹑、牡蛎、鸽肉、桑椹等。可选食山药鸡蛋羹等。（5）阳虚水泛证：宜食温阳利水、泻肺平喘之品，如牛鞭、海参、羊肉、冬瓜等。（6）痰浊壅肺证：宜食宣肺化痰之品，如橘皮薏苡仁粥等。 （二）饮食指导2.控制液体摄入量：减轻心脏负荷，24小时入量比出量少200～300ml为宜。3.控制钠盐摄入量：限制量视心衰的程度而定。遵医嘱轻度者每日供给食盐不超过5克，中度者每日不超过3克，重度者每日不超过1克。4.进食的次数：宜少量多餐，每日进餐4～6次，每晚进食宜少，避免饱餐。 （三）情志调理1.指导患者注意调摄情志，宜平淡静志，避免七情过激和外界不良刺激，不宜用脑过度，避免情绪波动。2.劝慰患者正确对待因病程较长造成的体虚、易急躁的情绪变化，帮助患者保持心情愉快，消除因此产生的紧张心理，树立战胜疾病的信心和勇气，以利于疾病的好转或康复。3.告知患者诱发心力衰竭的各种因素，使患者对疾病有正确的认识，掌握相关的医学知识，积极主动加强自我保健，增强遵医行为。 五、护理难点如何加强和改善慢性心衰患者的知识及行为，提高依从性心衰病为慢性疾病，患者在院期间对于治疗、护理的依从性较好，而出院后患者的依从性降低，病情易复发和加重。自身知识及行为的加强对患者再住院率、住院时间及死亡率均有明显的改善。解决思路：1.入院时评估患者及照顾者在知识及行为方面的欠缺程度，据此制定有个性化的健康教育内容，出院时及出院后建立患者档案，电话及门诊追访患者，提高其依从性。2.可通过完善社区护理的职能而起到监督工作，加强患者意识，增加患者在各个方面的依从性，减少疾病复发和加重。 咳嗽 病名咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆，发出咳声，或咳吐痰液的一种肺系病症。为肺系疾病的主要症候之一。就症状而论，有声无痰为咳，有痰无声为嗽。临床上往往痰声并见，难以截然分开，故以咳嗽并称。 沿革«内经»对咳嗽的成因、症状及证候分类、病理转归及治疗等进行了较为详细的论述。咳嗽之名始见于《素问•阴阳应象大论》：“秋伤于湿，冬生咳嗽”。《素问·咳论》提出了“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”的观点。《诸病源候论·咳嗽候》有十咳之称，除五脏咳外，尚有风咳、寒咳、久咳、胆咳、厥阴咳等。《景岳全书·咳嗽》中，首次执简驭繁地把咳嗽归纳为外感、内伤两大类，论述了外感咳嗽和内伤咳嗽的病理过程，丰富了辨证论治的内容。 在分类上，有繁有简，明李挻以因分证，《医学入门》曰咳嗽诸证，有风嗽、寒嗽、湿嗽、热嗽、郁嗽、劳嗽、食积嗽、气嗽、痰嗽、干嗽、血嗽、酒嗽、久嗽、夜嗽、天行嗽共15种；张景岳在《景岳全书》中提纲挈领提出咳嗽一证，“诸家立治太繁、以余观之，止惟二证，一曰外感，一曰内伤，而尽之矣。”以后医家多拥景岳之说，如叶天士亦云“咳嗽一证，有外感内伤之分，阴阳虚实之别。” 在病机上，《医贯》指出咳嗽与肺脾肾的关系，并强调肾的重要。提出“金实不鸣，金破亦不鸣”。《医学入门》提出咳嗽与瘀血的关系，云“瘀血则喉间常有腥气……肺胀满，即痰与瘀血碍气”。《医门法律》提出秋燥之说，制清燥救肺汤治燥热伤肺所致之干咳喘逆。 在辨证上，明戴复庵曰“风寒嗽者，鼻塞声重恶寒；火嗽者有声少痰面赤；劳嗽者，盗汗出多做寒热，肺胀嗽者，动则喘窒重；湿嗽者嗽动便有痰声，痰出嗽止。”张景岳曰：“外感之嗽其来暴；内伤之嗽其来徐。”清张璐曰“一嗽痰即出者，脾湿胜而痰滑也。连嗽十数声，痰不即出者，肺燥胜而痰涩也。”这些至今辨证时仍在沿用。 在治疗上，叶氏《临证指南医案》有咳为气逆，嗽为有痰，内伤外感之因甚多，不离乎肺脏为患，若因于风者，辛平解之；因于寒者，辛温散之，因于暑者，当与微辛微凉，苦降淡渗；因于湿者，有兼风、兼寒、兼热之不同，以理肺治胃为主；若因秋燥，则喻氏之义最精；因于火者，以甘寒为主。至于内因为病，有刚亢之威、木扣而金鸣者，当清金制木，佐以揉肝入络；若土虚而不生金，真气无所禀摄者，有甘凉，甘温二法。又因水虚痰泛，元海竭而诸气上冲者，则有金水双收，阴阳并补之治，或大剂滋镇摄，保固先天一炁元精。至于饮邪致嗽，另有专门、兼参可也。 病因病机外感：六淫之邪，从口鼻或皮毛而入，肺卫受侵，肺气壅遏不宣，清肃失常，痰液滋生，阻塞气道，引起咳嗽。刘完素《素问病机气宜保命集•咳嗽论》云“寒暑燥湿气火六气，皆令人咳嗽” 病因病机内伤：总由脏腑功能失调，内邪干肺所致，可分肺脏自病或他脏病及于肺。《素问·咳论》“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”1、肺脏虚弱因肺脏自病者多由肺原发疾病迁延不愈，肺脏虚弱，阴伤气耗，肺的主气功能失常，宣肃无权，气逆为咳。2、痰湿蕴肺饮食伤脾，运化不健，痰浊内生，上干于肺致咳；3、肝火犯肺肝郁气滞，郁而化火，熏灼肺脏，炼液为痰，痰火犯肺，引起咳嗽；4、肾脏亏虚肾气衰弱，气失摄纳，气化无权，水渍泛溢于肺，而发咳嗽。 诊断1、咳逆有声或伴喉痒咯痰。2、外感咳嗽多起病急，病程短，常伴恶寒发热等表证；内伤咳嗽多为久病，常反复发作，病程较长，常伴有其他脏腑失调的表现。听诊可闻及两肺呼吸音增粗，或伴有干湿啰音。血常规化验，胸部X线检查等，有助于诊断。 类证鉴别外感咳嗽与感冒：外感咳嗽虽有风寒、风热、风燥之别，但总以咳嗽为主证，而风寒、风热之感冒则以发热、恶寒、身痛等表证为主证，咳嗽只是一兼见症状。 类证鉴别1、内伤咳嗽与痰饮证：痰湿咳嗽当与饮证之饮犯胸肺及痰证之痰浊壅肺区别。此三者病机虽相似，但病情则有差别。饮犯胸肺及痰浊壅肺两证就全身症状而论远较痰湿咳嗽为重，其病程亦较之为长。饮犯胸肺者因肺气上逆，咳喘胸满，不能平卧，痰多白沫；痰浊壅肺可有热痰、湿痰、燥痰之不同，咳嗽喘满，气促不安。 类证鉴别2、肺虚咳嗽当与肺痨、肺痿相鉴别：严格讲肺痨、肺痿均属肺虚咳嗽之中，然肺痨咳嗽以咳嗽伴有消瘦、咳血、潮热、盗汗为特征，而肺阴虚咳嗽不一定都是肺痨；肺痿是因肺脏的慢性虚损所致的肺叶痿弱不用。临床以咯吐唾沫为主症，咳嗽并非必见。无论虚寒或虚热肺痿病情均较重，且病程长。 类证鉴别3、与喘证鉴别喘证也可以兼有咳嗽症状，但是主要以呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为特征。咳嗽日久不愈，可转变为喘证。4、与肺胀鉴别肺胀是多种慢性肺系疾病反复迁延而致，除咳嗽症状外，并有胸部膨满，喘咳上气，烦躁心慌，甚则肢体浮肿，面色晦暗等，病机为肺脾肾功能失调，痰浊、水饮与瘀血互结，病情缠绵，经久难愈。 辩证要点1、辨内伤外感：外感咳嗽多起病急，病程短，咳嗽之外兼有表证，属实证，治宜疏邪，宜通肺气，忌收敛。内伤咳嗽多起病慢，病程长，除咳嗽外兼脏腑内伤之证，属虚实夹杂或虚证，治宜按标本虚实调理脏腑、健脾、清肝、补肾，忌过辛散。 辩证要点2、辨寒热虚实：外感咳嗽以风寒、风热、风燥为主---多属实。内伤咳嗽痰湿痰热、肝火---多属实或虚实并见。从痰及咳而辨从四个方面进行。①痰之有无、性状、色泽、痰质稀稠、量之多少，有无气味。痰之有无：干咳无痰属燥属火。气味：痰甜为脾热；痰酸辣为肝气犯肺；痰咸为肾虚水泛。有痰又当详辨如下： 辨痰见图↗稀泡沫→风燥伤肺或风寒伤肺↗色白→粘泡沫→风热伤肺痰少↘色黄→粘稠→热伤肺（虚热或实热内伤或外感）↘粘块→老痰热甚或津亏（内伤多）↗水泡→痰湿阻肺↗色白→清稀→寒痰水饮阻肺痰多↘粘稠→寒湿有化热之势↘↗稀→湿热或风热色黄→粘稠→热伤肺（虚热或实热）↘脓样→火热伤肺（实热） 辨证要点②辨咳嗽声音：咳声重浊---多属风寒或夹湿；咳声粗亢---多属风热；咳声嘶哑---多属燥热；咳声如串、阵作---多属肝胆火旺；咳声低弱无力，时作时止，断续而咳---内伤，肺阴不足或肺气虚弱。 辨证要点③辨咳嗽发作时间：咳嗽新发，日夜不休---为外感；久咳绵绵不止---为内伤；冬重夏轻，遇风寒加重---为寒或阳虚；夏秋加剧---多为暑热秋燥。平旦咳多---内有痰饮。上午咳重---多胃中有火。午后咳重---为阴虚。 辨证要点④辨咳嗽兼夹症：咳而喉痒---多兼风邪；咳而多尿---见于肾气不固；咳兼骨蒸潮热颧红---为阴虚火旺。咳而疲极---兼气虚。咳声频连---多为燥热或肝火。 分型论治外感咳嗽1、 风寒袭肺症状：咳嗽新起，咳声重浊，痰稀色白，气急，常伴头痛鼻塞，流清涕，咽痒，肢体酸楚，恶寒发热，无汗等表证，舌苔薄白，脉浮或浮紧。治法：疏风散寒，宣肺止咳。方药：三拗汤合止嗽散加减。 分型论治2、风热犯肺症状：咳嗽频剧，咳声粗亢，咽喉疼痛，咳痰不爽，痰粘稠色黄，常伴有发热恶风，头痛汗出，口渴思饮，鼻流黄涕等表证，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。治法:疏风清热，宣肺化痰。方药：桑菊饮加减。 分型论治3、风燥伤肺症状：干咳喉痒，咳声嘶哑，无痰或痰少粘稠难出，或痰中带血丝，多伴有鼻咽干痛。发热。恶风。身痛等表证。舌尖红，苔薄黄而干，脉浮数或小数治法：疏风清肺，润燥止咳方药：桑杏汤加减 分型论治内伤咳嗽：1、痰湿蕴肺症状：咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多易出，痰白粘稠，因痰而嗽，痰出咳平，胸脘痞闷，呕恶，食少，神疲乏力，大便时溏，舌苔白腻，脉濡滑。治法：健脾燥湿，化痰止咳方药：二陈汤合三子养亲汤加减 分型论治2、痰热郁肺症状：咳嗽气息粗促，痰多稠黄，咯吐不爽，喉中有痰声，或咯痰有腥臭味，胸胁引痛或身热面赤，口干欲饮，舌质红，苔薄黄腻，脉滑数。治法：清热化痰，肃肺止咳方药：清金化痰汤加减 分型论治3、肝火犯肺症状：上气咳逆，阵咳无痰或少痰，咳引胸胁胀痛，面赤喉干，口干而苦，症状可随情绪波动而增减，舌边尖红，苔薄黄少津，脉弦数治法：清肺泻肝，化痰止咳方药：泻白散合黛蛤散加味 分型论治4、肺阴亏耗症状：久咳干咳，咳声短促，痰少粘白或痰中夹血，或声音逐渐嘶哑，口干咽燥，午后潮热，颧红盗汗，手足心热，心烦失眠，神疲消瘦，舌质红，少苔，脉数或细数。治法：滋阴润肺，化痰止咳方药：沙参麦冬汤加减 治咳六法—宣降温清润敛1、“宣”：宣法指用宣散发表，宣疏肺气，以及宣郁理气、宣通壅滞等方药治疗咳嗽的方法。常用药物一般有麻黄、桂枝、杏仁、荆芥、苏叶、防风、桔梗、牛蒡子、射干、马勃等。2、“降”：降法指用肃降肺气，降气化痰，降火肃肺、肃肺祛瘀等方药治疗咳嗽的方法。常用药物一般有苏子、杏仁、桃仁、旋复花、白前、沉香、半夏、枇杷叶、瓜蒌、槟榔、莱菔子、葶苈子、青朦石等。 3、“温”：温法指用温肺理气，温肺化痰，温阳化饮，温中化痰，温肾纳气等方药治疗咳嗽的方法。常用药物一般有白芥子、干姜、桂心、薤白、附子等。4、“清”：清法指用清肺化痰，清肺泻火，清暑益肺等方药治疗咳嗽的方法。常用药物一般有桑皮、栀子、生石膏、寒水石、黄芩、知母、青黛、滑石、板蓝根、大青叶、鱼腥草、锦灯笼等。 5、“润”：润法是运用生津润肺、滋阴润肺，润燥化痰等方药治疗咳嗽的方法。常用药物一般有麦冬、沙参、阿胶、天冬、梨及梨皮，生地、元参、杏仁泥、柿霜等。6、“敛”：敛法是用敛肺补气，敛肺化痰等方药治疗咳嗽的方法。常用药物一般有五味子、乌梅、马兜铃、柯子、白果、白芨等。 思考题1、咳嗽的基本病因、病机是什么？为什么内伤咳嗽的主要病理因素为“痰”与“火”？2、如何辨别外感咳嗽与内伤咳嗽？3、咳嗽治疗原则是什么？为何故治疗咳嗽不能单纯地“见咳止咳”？4、风寒、风热、风燥咳嗽，痰湿蕴肺、痰热郁肺、肝火犯肺、肺阴亏耗等证候的主症、治法、主方是什么？如何加减变化？ 课后参考学习1、中华医学会呼吸病学分会哮喘学组．咳嗽的诊断与治疗指南(2009版)．中华结核和呼吸杂志．2009：32（6）2、慢性咳嗽病中医诊疗方案（试行）.24个专业105个病种中医诊疗方案.国家中医药管理局医政司.2011年'