贵州省残疾人基础信息登记表 5页

'附件：贴照片处贵州省残疾人基础信息登记表（个人填报用表）户籍地：乡(镇、街道)村(社区)家庭住址：个人基本信息（*表示必填，表示单选，□表示可以多选。选择两种以上残疾类别即为多重残疾。）个人情况*姓名*公民身份号码*出生日期*性别*民族*政治面貌*婚姻状况未婚初婚再婚复婚丧偶离婚*户口类别农业非农业*文化程度博士硕士本科大专中专职高技工高中初中小学文盲*联系电话*电话属性本人亲属村/街道县残联其它特长声乐□器乐□舞蹈□绘画□书法□体育□写作□医务□按摩□陶艺□外语□编织□美容美发□农村种养殖□汽车美容□法律□摄影□计算机硬件□计算机软件□表演□烹饪□修自行车□修电器□修手表□园艺□其它□籍贯*生活自理程度完全自理完全不能自理部分自理监护人监护人与本人关系监护人电话*家庭人数*家庭特殊情况老残一体一户多残其它无*二代残疾人证已办未办证号*残疾类别视力□听力□言语□肢体□智力□精神□*残疾等级一级二级三级四级未评定致残原因*自评健康状况健康不健康未办证原因不想办怕影响个人发展办证费用高交通不便网络不通流程繁琐不符合二代证评残标准其它评定方式医院评定目测评定其它经济状况*个人上年总收入元*家庭上年总收入元*家庭总支出元*家庭消费性支出元*家庭食品支出元*家庭拥有彩色电视机是否*个人生活来源（分为主要生活来源和次要生活来源，主要生活来源打P，次要生活来源打△）无□政府抚养□社会救济□家庭抚养□工薪收入□经营收入□离退休金□保险收入□各类赔偿收入□财产性收入□其它□*家庭经济情况低于国家贫困标准低于最低生活保障标准当地政府认定低收入其它教育情况*学业状态学前在校毕业肄业未入学其它*是否接受义务教育是否未入学原因残疾程度较重家庭经济困难无特殊学校(班)交通不便其它-5- 就读学校类别盲校聋校智障学校特殊教育学校其它就读班级类型盲生班聋生班智障班随班就读其它学校名称*享受教育补贴是否奖励情况教育专项补贴□助学金□奖学金□其它□就业情况已就业：就业形式、所属行业、单位性质、用工形式和工作类型必填。未就业：未就业原因必填*是否就业是否*劳动就业能力有丧失部分丧失失业登记登记未登记未就业原因在校学习离退休料理家务丧失劳动能力毕业后未工作因单位原因失去工作因本人原因失去工作承包土地被征用其它就业形式集中就业按比例就业个体就业从事农村生产劳动残疾人扶贫基地就业公益性岗位辅助性就业其它所属行业国家机关、党群组织企业事业单位负责人专业技术人员办事人员和有关人员商业、服务业人员农、林、牧、渔水利生产人员生产、运输、设备操作人员及有关人员军人不便分类的其他从业人员单位性质机关事业全额拨款事业差额拨款事业自收自支事业企业国有企业非国有企业民间组织社会团体民办非企业军队其它用工形式合同制聘用工临时工工作类型全职兼职技能等级一级二级三级四级五级六级七级八级职业资格类别电子电器维修按摩计算机服装工艺美术机电园艺传统民间工艺数控专业建筑翻译教育律师心理咨询烹饪其它职业资格等级初级中级中高级高级社会保障与救助情况*医疗保障无任何保险□城镇职工基本医疗保险□城镇居民基本医疗保险□新型农村合作医疗保险□城镇无业老人及学生儿童大病医疗保险□公费医疗或单位报销□医疗、康复救助□其他医疗保险□医疗费用全部自理□缴纳方式国家或单位代缴国家或单位部分代缴个人全额缴纳*医疗费性质公费自费医保其它*养老保险无任何养老保险□企业职工基本养老保险□城镇居民养老保险□新型农村社会养老保险□其它商业养老保险□缴纳方式国家或单位代缴国家或单位部分代缴个人全额缴纳*其它社会保险无□失业保险□工伤保险□生育保险□意外伤害保障□其它商业保险□*生活保障形式无任何保障□五保供养□集中供养□民政救济□社会扶助(现金或实物)□最低生活保障□养老保险□失业保险□贫困重度残疾救助□退休金□其它□*享受低保情况未享受无生活来源、无劳动能力、无法定赡养人或抚养人的居民领取失业救济金期间或失业救济期满仍没能重新就业；家庭人均月收入低于当地最低生活保障的居民在职和下岗人员在领取工资或最低工资，基本生活费低保金额元/月*重度残疾人护理补贴有无金额元/年住房情况*住房来源自有租赁借用其它*自有房人均面积㎡*是否危房是否局部整体-5- *房屋结构土坯房土石房土木房砖木房草房（竹/茅草/草泥/毛毡）窖洞瓦房砖混砖包皮其它已享受服务和需求情况（每个项目有两个选项，□表示是否已享受该服务，◇表示调查时是否有该需求）康复服务辅助器具个人医疗的辅助器具□◇技能训练辅助器具□◇矫形器和假肢□◇生活自理和防护辅助器具□◇个人移动辅助器具□◇家务管理辅助器具□◇家庭和其它场所使用的家具及其适配件□◇通讯、信息和讯号辅助器具□◇产品和物品管理辅助器具□◇用于环境改善的辅助器具和设备、工具和机器□◇休闲娱乐辅助器具□◇康复医疗无需求□医疗诊断□◇白内障复明□◇人工耳蜗植入□◇肢体矫形□◇精神病住院□◇精神病服药□◇康复护理□◇传统医疗□◇残疾评定□◇家庭病床□◇住院□◇转诊□◇其它医疗需求康复指导知识普及□◇家属培训□◇社工服务□◇是否已享受重点康复救助服务□享受服务项目康复训练视力无需求□盲人定向行走训练□◇日常生活技能训练□◇社会适应训练□◇低视力功能训练□◇其它视力康复训练需求听力无需求□听觉语言能力训练□◇其它听力康复训练需求言语无需求□言语矫治□◇双语训练□◇手语指导□◇其它言语康复训练需求肢体无需求□运动功能训练□◇生活自理训练□◇社会适应训练□◇脑瘫儿康复训练□◇其它肢体康复训练需求智力无需求□生活自理能力训练□◇简单劳动技能训练□◇语言交流训练□◇社会适应能力训练□◇其它智力康复训练精神无需求□工（农）疗□◇娱（体）疗□◇职业劳动技能训练□◇心理服务(心理疏导)□◇自闭症儿童康复训练□◇其它精神康复训练需求就业就业服务求职登记□◇职业指导□◇职业培训□◇职业评测□◇推荐就业□◇职业等级评定□◇技能等级评定□◇其它就业服务需求住房城镇廉租住房□◇全省农村危房改造工程□◇彩票公益金农村贫困残疾人危房改造项目□◇其它住房需求小额贷款到户贷款□◇大户贷款□◇项目贷款□◇其它小额贷款需求增收项目已享受□新需求实用技术培训无需求□农村种养殖□◇电脑操作、维护及软件制作□◇美术绘画□◇陶艺蜡染□◇家政□◇家电维修□◇服装设计与加工□◇手工编制□◇园林花卉□◇美容美发□◇烹饪□◇针灸推拿□◇盲人按摩□◇手语培训□◇速录□◇外语□◇工业操作□◇法律知识□◇其它需求综合服务需求说明托养家居托养□◇日间照料□◇集中托养□◇-5- 社会保障保险已享受□新需求补贴已享受□新需求其它需求说明生活救助生活物品手机□◇固定电话□◇彩电□◇洗衣机□◇冰箱□◇电脑□◇电饭煲□◇热水器□◇电熨斗□◇微波炉□◇电风扇□◇空调□◇加湿器□◇排油烟机□◇电暖器□◇电水壶□◇缝纫机□◇吸尘器□◇足浴盆□◇按摩椅□◇饮水机□◇音响□◇其他需求其它救助已享受□新需求教育随班就读学前教育□◇义务教育□◇高中教育□◇职业教育□◇高等教育□◇特殊学校盲校□◇聋校□◇智障学校□◇特殊教育学校□◇上门送教已享受□需要继续提供◇教育费用补贴学习用品□◇残疾人用品□◇其它需求就学生活补贴交通费□◇饭费□◇住宿费□◇其它需求学前教育已享受□新需求其它需求说明维权服务法律援助或司法救助侵权类□◇裁审结案类□◇教育类□◇就业类□◇救济类□◇优惠政策类□◇借贷类□◇康复类□◇婚姻户籍类□◇建议类□◇举报类□◇机动轮椅类□◇残疾人驾驶汽车类□◇精神残疾类□◇其它需求家庭无障碍改造室内外坡道□◇坡道扶手□◇卫生间蹲便改坐便□◇卫生间扶手□◇固定折叠浴凳□◇活动浴椅□◇坐便椅□◇洗脸盆抓杆□◇配备轮椅□◇院内路面整修□◇闪光门铃□◇铺设盲道□◇升降淋浴□◇升降晒衣架□◇其它需求信息无障碍产品和服务网站无障碍□◇聋人呼叫中心□◇数字手语系统□◇听力补偿系统□◇读屏软件□◇盲人电子显示器□◇盲文打印机□◇盲用数字终端设备□◇其它需求其它需求说明文化图书借阅公共图书馆借阅□◇社区图书室借阅□◇盲文及盲人语音图书阅读□◇送书上门□◇影视服务影视剧（节目）加配字幕□◇手语新闻节目□◇观看文艺节目□◇无障碍看电影□◇培养培训声乐□◇器乐□◇舞蹈□◇摄影□◇书法□◇绘画□◇其它需求文艺活动已参加□要求参加◇体育体育设施公共体育设施免费或优惠向残疾人开放□◇设立残疾人体育健身示范点□◇体育健身指导免费享有体育健身指导服务□◇体育训练游泳□◇田径□◇射击□◇举重□◇社区服务社区服务□◇参与社区活动□◇-5- 其它其他其它需求填表人：填表时间：年月日-5-'