开办零售药店登记表_20111230503233719.doc 9页

'开办零售药店登记表拟开办药店基本情况企业名称连江县凤城镇##药店经济性质个体注册地址连江县凤城镇丹凤东路15号丹凤花园44#楼1层2-3号店面面积70仓库地址无面积隶属单位无电话申请人郑#联系人电话企业负责人职称（资格）药师从药年限6年电话质量负责人职称药师从药年限6年电话13400508906药师郑#职称药师从药年限6年电话13400508906药师黄#职称药师从药年限6年电话13705057472经营范围中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品需要说明的情况：提交的文件、证件、资料目录1、工商行政管理部门出具的企业名称预先核准证明文件原件（查验后退回，下同）及复印件1份2、拟办企业法定代表人与企业负责人《个人简历表》、身份证、学历证明、岗位证、健康证原件及复印件各1份；3、拟办企业质量负责人《个人简历表》、身份证、岗位证、健康证、执业资格或职称证明（执业药师应附注册证明）、不在其他单位任职的证明原件及复印件各1份劳动合同原件；4、拟办企业《全体人员情况表》及上述人员之外的药品从业人员身份证、学历证明、岗位证、健康证原件及复印件各1份；5、拟设营业场所及仓库所用房屋合法使用证明原件及复印件各1份（房产证、租赁合同等）；营业场所及仓库所在位置示意图及平面布局示意图各1份；6、拟办企业《设施、设备情况表》1份。9 审查内容：1、药店布局是否符合规定（是）2、企业名称是否得到工商行政管理部门的预先核准（是）3、营业场所面积、周围环境是否符合要求（是）4、营业场所及仓储用房是否有合法使用证明（是）5、申请人是否有不得申请开办药店的情况（否）6、拟开办的药店的主要负责人是否严格遵守有关法律、法规，熟悉有关质量法律、法规和所经营药品的知识，具有良好的职业道德，在法律上无不良品行记录（是）以下由受理申请的药品监督管理局填写经办人意见：符合开办条件，拟同意筹建。签名：年月日科领导意见同意经办人意见。签名：年月日分管领导意见：签名：年月日局领导意见：签名：年月日9 个人简历表申请企业：连江县凤城镇康祥药店填报日期：2010年6月27日个人基本情况姓名郑#性别女民族汉出生日期85.8.24学历大专学位无专业药学专业技术职称药师执业资格身份证号码350122198508241544联系电话13400508906是否存在《药品管理法》第76条、第83条规定的情形否专业学习及工作经历起止年月院校及系、专业或工作单位毕（结、肄）业或职务1999年9月-2003年7月福建医药学校学习普通中专药剂专业毕业药剂专业2002年9月-2005年7月福建经济管理干部学院学习经济管理毕业药品经营专门化2004年6月至2005年8月福建永惠医药连锁有限公司营业员2005年9月至2008年10月福建惠好医药连锁有限公司营业员2008年11月至2010年5月福建同康药业有限公司营业员2010年5月至今拟筹建连江县凤城镇康祥药店任企业负责人兼质量负责人备注：本人对本表信息确认，并签名：注：申请人对所提交材料的真实性负法律责任。9 个人简历表申请企业：连江县凤城镇康祥药店填报日期：2010年6月27日个人基本情况姓名黄#性别女民族汉出生日期83.9.10学历大专学位无专业药学专业技术职称药师执业资格身份证号码350122198309101948联系电话13705057472是否存在《药品管理法》第76条、第83条规定的情形否专业学习及工作经历起止年月院校及系、专业或工作单位毕（结、肄）业或职务2001年9月-2005年7月福建医科大学药学专业大专毕业药学专业2005年7月-2008年8月福州鼓楼区思儿亭医药商店营业员2008年8月至2010年4月福建康和医药有限公司营业员2010年5月至今拟筹建连江县凤城镇康祥药店任药师备注：本人对本表信息确认，并签名：注：申请人对所提交材料的真实性负法律责任。9 企业全体人员情况表填报者：郑#（签章）填报日期：2010年6月25日序号姓名岗位学历所学专业药学执业资格技术职称从药年限备注1郑晶企业负责人兼质量负责人大专经济管理（含药品经营专门化）专业药师6年2黄睿药师大专药学专业药师6年3陈翔营业员高中5年4施依珠营业员高中5年注：1、填报本表时，请附企业负责人、质量负责人、驻店药师等药学专业技术人员身份证明、学历证明、履历表、健康证、执业资格证书或职称证书复印件；其他药品经营人员附学历证明及岗位证、健康证复印件。2、执业药师（从业药师）请在药学执业资格栏注明或注明“无”3、企业质量负责人应在备注栏中注明。9 附件4企业经营场所、仓储等设施、设备情况表填报单位：（盖章）填报日期：年月日营业场所及辅助办公用房营业用房面积辅助用房面积办公用房面积备注70平方米药品储存用仓库仓库面积备注仓库总面积冷库面积阴凉库面积常温库面积其他设施和设备设备名称型号数量营业场所空调1冰箱1温湿度计1仓库填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项”2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米；冷库面积填冰箱容积。3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房。4、其他设施和设备主要指空调、冰箱、温湿度监测仪等。9 附件5零售药店档案目录序号企业申报材料备注1开办零售药店登记表2企业名称预先核准通知书3企业全体人员情况表4企业负责人简历表、身份证、健康证、学历证、岗位证复印件5质量负责人简历表、身份证、健康证、技术职称证、岗位证、岗位能力测试合格证书复印件及离职证明、劳动合同书原件6其他从药人员的身份证、健康证、学历证、岗位证复印件7注册地址（仓库地址）的产权证、租赁合同复印件8营业场所（仓库）的方位图、平面图9企业经营场所、仓储等设施、设备情况表10企业药品经营质量管理制度、程序、职责的目录11关于办理《药品经营许可证》申报材料真实性声明12筹建零售药店通知书13受理承诺单（存根）141516179 附件6关于办理《药品经营许可证》申报材料真实性声明本人申请办理《药品经营许可证》向连江县食品药品监督管理局提交的所有申请材料均为真实有效，符合相应法律法规规定，若因申报材料虚假所造成的法律责任由本人承担，特此声明。声明人：年月日9 附件7福州市药品经营企业（零售）行政许可审批表核准内容企业名称注册地址仓库地址经营范围法定代表人企业负责人质量负责人经营方式零售许可证有效期年月日至年月日许可证编号经办人意见经审查，符合福建省核发《药品经营许可证》（零售）验收标准，拟核发《药品经营许可证》。经办人：年月日市场处意见负责人：年月日领导审批意见负责人：年月日9'