心理咨询登记表(适合成年人咨询) 8页

'心理咨询登记表（适合成年人咨询）为使咨询更有效率,节约你的时间,希望来访者在咨询前有详细提供如下资料,我们承诺进行严格保密。第一次咨询时间年月日点分、第二次咨询时间年月日点分至点分、至点分、第三次咨询时间年月日点分、第四次咨询时间年月日点分至点分、至点分、第五次咨询时间年月日点分、第六次咨询时间年月日点分至点分、至点分、第七次咨询时间年月日点分、第八次咨询时间年月日点分至点分、至点分、第九次咨询时间年月日点分、第十次咨询时间年月日点分至点分、至点分、 姓名性别年龄出生地宗教信仰文化程度电话婚姻状况未婚（未谈过、曾谈过、正在谈）、已婚（　年　月）、离婚（　年　月）、再婚（　年　　月）夫妻感情：和谐、一般、不好、紧张。其它状况：育子状况婚后第年第一个孩子出生：有个孩子：若多子女其老大是：男　女；　相隔岁孩子情况老大　　岁，上年级；老二　　岁，上年级；学习情况;很好、一般、不太好、很不好亲子关系与父亲：和谐、一般、不太好、很紧张与母亲：和谐、一般、不太好、很紧张健康史 家庭情况直系家庭关系 密切、敌对、疏远、冲突、隔离（请说明与谁）来询问题□学习困难□人际关系□适应□人格□情绪困扰□睡眠□焦虑□强迫□抑郁□经济问题□个人发展□自我认知□恋爱问题□其他咨询目的你期待从咨询中得到什么样的帮助 咨询历史以前有没有做过咨询,得到什么结果心理测试以前有没有做过心理测试,得到什么结果认知特点对自我、家庭、社会、学习、工作和人际关系 咨询师观察评估记录咨询师应注意观察记录每次的变化。时间：月日第次仪表身材高矮、胖瘦、结实、虚弱。说明：服装仪容适当、怪异；整齐、邋遢；卫生、不卫生。说明：气色表情脸色红润或苍白；精力充沛或萎靡不振。表情惊悸、冷漠、愤怒、快乐、僵硬、忧伤、焦虑。说明：面谈态度友善或敌意；信任或猜疑；合作或不合作；害羞或挑衅；主动或被动；警觉或散乱；诚恳或防卫；夸张或淡化；渴求或放弃；挑逗或拘谨不安行为动作坐姿正常、坐立不安、垮在椅子上、僵直拘谨、姿势怪异。走路姿势正常、低头、急促、摇摆不平衡。说明：眼神接触良好、避开、双眼无神、目光逼人、呆滞。说明：说话数量沉默不语、有问才答、正常、健谈、冗长啰嗦音量声音小的听不见、低声细语、正常、大声、尖叫障碍无障碍、口吃、口齿不清速度缓慢、吞吞吐吐、正常、快、急促其他单调、呆板动作强度反应迟缓笨拙、好动、局促不安、暴力、拍桌子、抓伤自己的皮肉、谩骂、维持特意动作。说明： 来访者自述：成长背景：从小到大成长历程中，影响来访者身心影响的重要事件。０－３岁、３－７岁、初中时期、高中时期： 基本家谱图男：□女：○╳＝死亡◎有问题的人结婚同居分居离婚表中横线注明发生的时间家庭相互作用模式：三条实线为非常亲密、一条实线为常态、虚线为疏远、波浪线为矛盾冲突。 '