无锡市生育服务登记表 3页

'无锡市生育服务登记表登记证号：登记日期：年月日登记须知1、登记人必须如实反映本人及配偶的婚姻与生育情况；2、登记人登记信息与事实不符，将依法追究登记人责任，并将失信行为记入社会征信系统。男方基本情况女方基本情况姓名联系电话姓名联系电话身份证号身份证号户籍地址市（县）、区街道（镇）社区（村）门牌号户籍地址市（县）、区街道（镇）社区（村）门牌号现居住地址市（县）、区街道（镇）社区（村）门牌号现居住地址市（县）、区街道（镇）社区（村）门牌号工作单位工作单位婚姻状况婚姻状况结婚日期年月日生育或收养子女情况姓名性别出生日期父亲姓名母亲姓名备注登记人承诺本人已阅读《登记须知》，并郑重承诺，以上填写的情况属实，如与事实不符，愿承担相关法律责任。男方签名：女方签名：代办人签名：代办人联系电话：代办人身份证号：年月日登记办理单位经办人签名—1— 无锡市流动人口生育服务登记表登记证号：登记日期：年月日登记须知1、登记人必须如实反映本人及配偶的婚姻与生育情况；2、登记人登记信息与事实不符，将依法追究登记人责任，并将失信行为记入社会征信系统。男方基本情况女方基本情况姓名联系电话姓名联系电话身份证号身份证号户籍地址省市市（县）、区街道（镇）社区（村）门牌号户籍地址省市市（县）、区街道（镇）社区（村）门牌号现居住地址市（县）、区街道（镇）社区（村）门牌号现居住地址市（县）、区街道（镇）社区（村）门牌号工作单位工作单位婚姻状况婚姻状况结婚日期年月日生育或收养子女情况姓名性别出生日期父亲姓名母亲姓名备注登记人承诺本人已阅读《登记须知》，并郑重承诺，以上填写的情况属实，如与事实不符，愿承担相关法律责任。男方签名：女方签名：代办人签名：代办人联系电话：代办人身份证号：年月日登记办理单位经办人签名—3— —3—'