最新18、爱迪生孵小鸡课件PPT.ppt 162页

'18、爱迪生孵小鸡 18爱迪生孵小鸡fū 爱迪生小时候，老爱问这问那：“这是什么呀？”“那是什么呀？”他是个爱动脑筋的孩子。 爱迪生5岁的时候，有一天，他看见家里的母鸡老呆在窝里不出来，就“哦嘘哦嘘”地叫着去赶它。可是母鸡歪着脑袋，眨了眨眼睛，一动也不动。这是怎么回事啊？爱迪生把母鸡抱起来一看，哟，窝里有10多个蛋。奇怪，母鸡今天下了那么多蛋哪？他好奇地跑去问妈妈。“妈妈，妈妈，母鸡今天下了10多个蛋，这是怎么回事啊？”“母鸡不是在下蛋，是怕蛋着凉。”妈妈把爱迪生搂在怀里说，“妈妈抱着你，你不是暖和多了吗？”爱迪生更奇怪了，瞪着眼睛问：“妈妈，蛋也跟人一样，会着凉吗？”妈妈笑起来了，告诉爱迪生，母鸡是在孵蛋呢。母鸡用自己的身子把蛋盖上，蛋就暖和了，蛋里面就会长出小嘴，长出小脚，长出羽毛，变成小鸡，最后，“笃笃笃！”啄破了蛋壳，小鸡就从蛋壳里钻出来了。 爱迪生5岁的时候，有一天，他看见家里的母鸡老呆在窝里不出来，就“哦嘘哦嘘”地叫着去赶它。可是母鸡歪着脑袋，眨了眨眼睛，一动也不动。这是怎么回事啊？爱迪生把母鸡抱起来一看，哟，窝里有10多个蛋。奇怪，母鸡今天下了那么多蛋哪？他好奇地跑去问妈妈。“妈妈，妈妈，母鸡今天下了10多个蛋，这是怎么回事啊？”“母鸡不是在下蛋，是怕蛋着凉。”妈妈把爱迪生搂在怀里说，“妈妈抱着你，你不是暖和多了吗？”爱迪生更奇怪了，瞪着眼睛问：“妈妈，蛋也跟人一样，会着凉吗？”妈妈笑起来了，告诉爱迪生，母鸡是在孵蛋呢。母鸡用自己的身子把蛋盖上，蛋就暖和了，蛋里面就会长出小嘴，长出小脚，长出羽毛，变成小鸡，最后，“笃笃笃！”啄破了蛋壳，小鸡就从蛋壳里钻出来了。 爱迪生5岁的时候，有一天，他看见家里的母鸡老呆在窝里不出来，就“哦嘘哦嘘”地叫着去赶它。可是母鸡歪着脑袋，眨了眨眼睛，一动也不动。这是怎么回事啊？爱迪生把母鸡抱起来一看，哟，窝里有10多个蛋。奇怪，母鸡今天下了那么多蛋哪？他好奇地跑去问妈妈。“妈妈，妈妈，母鸡今天下了10多个蛋，这是怎么回事啊？” 爱迪生5岁的时候，有一天，他看见家里的母鸡老呆在窝里不出来，就“哦嘘哦嘘”地叫着去赶它。可是母鸡歪着脑袋，眨了眨眼睛，一动也不动。这是怎么回事啊？爱迪生把母鸡抱起来一看，哟，窝里有10多个蛋。奇怪，母鸡今天下了那么多蛋哪？他好奇地跑去问妈妈。“妈妈，妈妈，母鸡今天下了10多个蛋，这是怎么回事啊？” 爱迪生5岁的时候，有一天，他看见家里的母鸡老呆在窝里不出来，就“哦嘘哦嘘”地叫着去赶它。可是母鸡歪着脑袋，眨了眨眼睛，一动也不动。这是怎么回事啊？爱迪生把母鸡抱起来一看，哟，窝里有10多个蛋。奇怪，母鸡今天下了那么多蛋哪？他好奇地跑去问妈妈。“妈妈，妈妈，母鸡今天下了10多个蛋，这是怎么回事啊？” “母鸡不是在下蛋，是怕蛋着凉。”妈妈把爱迪生搂在怀里说，“妈妈抱着你，你不是暖和多了吗？”爱迪生更奇怪了，瞪着眼睛问：“妈妈，蛋也跟人一样，会着凉吗？”妈妈笑起来了，告诉爱迪生，母鸡是在孵蛋呢。母鸡用自己的身子把蛋盖上，蛋就暖和了，蛋里面就会长出小嘴，长出小脚，长出羽毛，变成小鸡，最后，“笃笃笃！”啄破了蛋壳，小鸡就从蛋壳里钻出来了。 “母鸡不是在下蛋，是怕蛋着凉。”妈妈把爱迪生搂在怀里说，“妈妈抱着你，你不是暖和多了吗？”爱迪生更奇怪了，瞪着眼睛问：“妈妈，蛋也跟人一样，会着凉吗？”妈妈笑起来了，告诉爱迪生，母鸡是在孵蛋呢。母鸡用自己的身子把蛋盖上，蛋就暖和了，蛋里面就会长出小嘴，长出小脚，长出羽毛，变成小鸡，最后，“笃笃笃！”啄破了蛋壳，小鸡就从蛋壳里钻出来了。 母鸡用自己的身子把蛋盖上，蛋就暖和了，蛋里面就会长出小嘴，长出小脚，长出羽毛，变成小鸡，最后，“笃笃笃！”啄破了蛋壳，小鸡就从蛋壳里钻出来了。 爱迪生听了妈妈的话，就跑开了。过了一个钟头，又过了一个钟头，妈妈没有看到爱迪生，心里多着急呀！爸爸心里也很着急，东找西找，啊，原来爱迪生跑到邻居家里去了。他用柴草做了一个窝，里面放了许多蛋，学着母鸡的样子，正蹲着孵小鸡呢！“孩子，快回家去！”“不，不！妈妈说的，鸡蛋着了凉，就孵不出小鸡来了，我正在孵小鸡呢！”爸爸看见爱迪生这股傻劲，真觉得好笑，就把爱迪生拉了起来，说：“走吧，傻孩子。你是孵不出小鸡来的。”爱迪生嘟着嘴说：“我为什么孵不出来呢？” 爸爸看见爱迪生这股傻劲，真觉得好笑，就把爱迪生拉了起来，说：“走吧，傻孩子。你是孵不出小鸡来的。” 爱迪生听了妈妈的话，就跑开了。过了一个钟头，又过了一个钟头，妈妈没有看到爱迪生，心里多着急呀！爸爸心里也很着急，东找西找，啊，原来爱迪生跑到邻居家里去了。他用柴草做了一个窝，里面放了许多蛋，学着母鸡的样子，正蹲着孵小鸡呢！“孩子，快回家去！”“不，不！妈妈说的，鸡蛋着了凉，就孵不出小鸡来了，我正在孵小鸡呢！”爸爸看见爱迪生这股傻劲，真觉得好笑，就把爱迪生拉了起来，说：“走吧，傻孩子。你是孵不出小鸡来的。”爱迪生嘟着嘴说：“我为什么孵不出来呢？” 爸爸看见爱迪生这股傻劲，真觉得好笑，就把爱迪生拉了起来，说：“走吧，傻孩子。你是孵不出小鸡来的。”爱迪生嘟着嘴说：“我为什么孵不出来呢？” 第二章常用辨证方法1、八纲辨证2、气血津液辨3、脏腑辨证4、六经辨证5、卫气营血辨证6、三焦辩证 第一节八纲辨证八纲：表、里、寒、热、虚、实、阴、阳八个纲领，从各种具体证候中抽象出来的带有普遍规律的共性。八纲辨证：表里、寒热、虚实、阴阳辨证运用八纲综合分析病情资料，辨别疾病病变部位的深浅、病邪性质及盛衰、人体正气强弱，归纳出的一种用于分析各种疾病共性辨证方法。能把错综复杂的临床表现分别概括为四对纲领性证候。是辨证体系的总纲、是辨证的理论基础四对八个证候可相互兼夹、错杂，可有中间状态，并且随病变发展而不断变化。八纲证候间的相互关系归纳为：证候相兼、证候错杂、证候真假、证候转化四个方面。临诊时既要掌握八纲的基本证候，也要把握八纲之间的相互关系。 一、表里辨证表里辨证是辨别病位深浅及病势趋向的一对辨证纲领，主要适用于外感病辨证（一）表证定义：六淫、疫病等邪气，经口鼻、皮毛侵入机体，正邪相争于肌表所表现的证候。特点；起病急、病位浅、病程短。多见于外感病的初期。辨证要点：新起恶寒发热并见、苔薄、脉浮、内部脏腑的症状不明显分型：表寒证、表热证、表虚证、表实证 1、表寒证伤寒证，是指风寒外感，邪正相争于肌表表现的临床证候：恶寒重、微发热，无汗，头痛项强，周身酸痛，苔薄白而润，脉浮紧。2、表热证外感风热证，是指温热（风热）之邪进侵犯肺卫所表现的临床证候：发热、微恶风寒，有汗或无汗，头痛，口渴，咽痛，舌边尖红，苔薄白而干或微黄，脉浮数。3、表虚证是指风邪侵袭肌表，或卫外功能不固所表现的证候：发热，恶风，自汗或汗漏不止，脉浮缓无力等。4、表实证是指邪盛正不衰，邪束肌表，正气抗邪所表现的证候：发热，恶寒，身痛，无汗，舌质淡红，舌苔薄白，脉浮有力等。 （二）、里证定义；指病变部位在内，即脏腑、气血、骨髓等受病所表现的一类证候特点：常见于外感疾病的中、后期或内伤病。临床表现以脏腑症状为主，无新起恶寒发热并见，起病可急可缓，一般病情较重，病程较长。分型：里寒证、里热证、里虚证、里实证 1、里寒证是指寒邪客于脏腑，或因阳气亏虚所表现的证候：畏寒喜暖，面色苍白，口不渴或渴喜热饮，腹痛腹泻，小便清长，舌苔白而润，脉沉迟等。2、里热证是指外邪入里化热，或邪热直接侵犯脏腑，或五志化火所表现的证候：发热，不恶风寒反恶热，口渴引饮，烦躁汗出，大便秘结，小便短赤，舌质红或绛，苔黄燥，脉洪数或沉数等。3、里虚证是指脏腑气血阴阳不足，机能减退所表现的证候：神疲，倦怠乏力，少气懒言，心悸，食欲减少，腹痛喜按，大便溏，舌淡胖嫩，苔白，脉沉弱等。4、里实证是指外邪入里，结于胃肠，或脏腑功能失调所表现的证候：腹胀满或疼痛，大便秘结，小便赤，苔厚，脉沉实等。 （三）半表半里证定义：是指外感病邪由表传内，尚未入里，或里邪外透但尚未达表，邪正相争于表里之间所表现的证候。临床表现：往来寒热，胸肋苦满，心烦喜呕，默默不欲饮食，口苦，咽干，目眩，脉弦等。（四）表证、里证、半表半里证的鉴别1、临床症状（1）寒热发热恶寒并见属表证；但寒不热或但热不寒属里证；寒热往来属半表半里证。（2）其他症状表证以头身疼痛、鼻塞或喷嚏等为主症；里证以内脏证候如：咳喘、心悸、腹痛、吐泻为主症；半表半里证以寒热往来、胸肋苦满、咽苦口干等表现。2、舌、脉表证及半表半里证舌苔变化少，里证舌苔变化较多，表证多见浮脉，里证多见沉脉，半表半里证多见弦脉。3、病情及预后表证起病急，病情轻，病程短；里证起病可急可缓，一般病情较重，病程较长。 （五）表证与里证的关系1、表里同病是指表证和里证同时出现，常见：初病见表证，表证未罢又出现里证；或本为内伤，又加外感或表里同时受邪。表里同病往往寒热虚实并见，又分为表寒里热、表热里寒、表虚里实、表实里虚、表里俱寒、表里俱热、表里俱虚、表里俱实。（1）表寒里热证是由外邪传里化热而表寒未解，或本有内热又感寒邪所致，表现：恶寒发热，头痛，身痛，口渴引饮，心烦，腹胀满，便秘，小便赤等。（2）表热里寒证里寒而复感风热；或表热证未解，误下以至脾胃阳气损伤。表现：发热汗出，头痛，咽肿，四肢不温，大便溏泄，小便清长，舌体胖，苔稍黄等。（3）表虚里实证内有痰瘀食积，但卫气不固。表现：自汗恶风，腹胀拒按，纳呆，便秘，苔厚等。（4）表实里虚证素体虚弱，复感外邪所致，表现：恶寒发热无汗，头痛身痛，时或腹痛，纳少或吐等。（5）表里俱寒证外感寒邪又内伤生冷，或平素脾肾阳虚，复感风寒所致，表现：恶寒，无汗，头痛身痛，又兼腹痛、泄泻、四肢清冷等 （6）表里俱热证为表热未解，邪热入里，或原有里热又感温邪所致表现：发热头痛，时微恶风寒，面赤口渴，心烦气喘，盛则神昏，谵语，便秘，尿黄，舌红苔黄，脉浮数有力等。（7）表里俱虚证营卫肌表和脏腑气血俱见虚弱的征象，见于热病误下、误汗引起的怔候。表现：自汗，恶风，头晕，心悸，少气懒言，神疲乏力，脉弱等。（8）表里俱虚证表证未解兼有宿食，或兼内有积热、积水、停痰等所致。表现：恶寒，发热，无汗，头痛身痛，腹胀痛，拒按，二便不爽，脉实等。2表里出入表里传变指表和里的相互转化。一般由表入里多提示病情转重，由里出表多预示病情转轻。掌握病势的表里出入变化，对于预测疾病的发展与转归，及时改变治法，及时截断、扭转病势，或因势利导，具有重要意义。 （1）表邪入里由于邪气过盛，或正气不足，或护理不当，或失治、误治等致邪传入里，多见于外感病的初、中期。如先有恶寒发热、头痛项强、脉浮等表证，继而出现不恶寒，反恶热，口渴引饮，舌红苔黄，脉洪数时，表示表邪已入里化热成里热证。（2）里邪出表某些里证由于治疗及时、护理得当，机体抵抗力增强，病邪从里透于外，称为里邪出表，表明邪有出路，病情有向愈之兆，如麻疹患儿热毒内闭，则疹不出而见发热、咳喘、烦躁，若治疗得当，热随汗出，则热退身凉，烦躁减轻。其中疹子透发、汗出就是里邪外达的表现。 二、寒热辨证寒热是指疾病的性质，寒热辨证是辨别疾病性质的两个纲领。寒证热证反映的是疾病在发展变化过程中阴阳的偏盛与偏衰。一般阴盛或阳虚表现为寒证，阳盛或阴虚表现为热证。（一）寒证是指感受寒邪，或阳盛阴虚所表现的具有冷、凉特点的证候，分为表寒证和里寒证，实寒证和虚寒证。1、表寒证伤寒证，是指风寒外感，邪正相争于肌表表现的临床证候：恶寒重、微发热，无汗，头痛项强，周身酸痛，苔薄白而润，脉浮紧。（表里辨证已）2、里寒证是室寒邪客于脏腑，或因阳气亏虚所表现的证候：畏寒喜暖，面色苍白，口不渴或渴喜热饮，腹痛腹泻，小便清长，舌苔白而润，脉沉迟等。（表里辨证已）3、实寒证是指机体感受寒邪或过服生冷寒冷所致的证候。表现：畏寒喜暖，面色苍白，四肢不温，腹痛拒按，肠鸣腹泻，或痰鸣喘嗽，口淡多涎，小便清长，舌苔淡润，脉迟或紧。4、虚寒证阳虚证正气不足，阳气虚衰所致证候，表现：精神不正，面色淡白，畏寒肢冷，腹痛喜温喜按，大便溏薄，小便清长，少气乏力，舌质淡嫩，脉浮沉迟无力。 （二）热证感受热邪，或脏腑阳气亢盛，或阴虚阳亢，表现的具有温、热特点的证候，分为表热证、里热证、实热证、虚热证。1、表热证是指温热（风热）之邪进侵犯肺卫所表现的临床证候：发热、微恶风寒，有汗或无汗，头痛，口渴，咽痛，舌边尖红，苔薄白而干或微黄，脉浮数。（表里辨证已）2、里热证是指外邪入里化热，或邪热直接侵犯脏腑，或五志化火所表现的证候：发热，不恶风寒反恶热，口渴引饮，烦躁汗出，大便秘结，小便短赤，舌质红或绛，苔黄燥，脉洪数或沉数等。（表里）3、实热证风热入侵或外邪化热入里，邪盛正气未衰，邪正相争所致证候。表现：发热，恶热喜冷，面赤，烦躁不宁，汗出，口渴引饮，痰涕黄稠，腹痛拒按，小便短赤，大便秘积，舌质红，苔黄燥，脉洪数等。4、虚热证气血阴液亏虚，不能制阳所致证候。表现：低热，潮热盗汗，失眠多梦，五心烦热，口燥咽干，两颧潮红，小便黄，大便量少，舌红少苔或无苔，脉细数等。 （三）寒证与热证的鉴别寒证恶寒喜热，热证恶热喜冷；：：口不渴，：：渴喜冷饮；：：面色苍白，：：面色红赤；：：四肢冷，：：四肢温；：：大便稀溏，：：大便秘积；：：小便清长，：：小便短赤；：：舌淡苔白腻，：：舌红苔黄；：：脉迟或紧，：：脉数； （四）寒证与热证的关系1、寒热真假常见的危重证候。当病情发展到寒极或热极的时候，有时会出现一些与其寒、热本质相反的“假象”，如寒极似热、热极似寒，即所谓的真寒假热、真热假寒，当仔细观察，以免误诊。（1）真热假寒是指内有真热而外见某些假寒的热极似寒的证候。是由于阳热邪气内盛，阳气郁闭于内而不能达于外，格阴于外，故又称阳盛格阴。表现：四肢厥冷，恶寒甚，寒战，神色昏沉，面色紫暗，脉沉迟，似为寒证的表现，但其必有高热，胸腹灼热，口鼻气灼，口臭息粗，口渴引饮，小便短黄，舌红苔黄而干，脉有力等里热实证的表现。（2）真寒假热是指内有真寒而外见某些假热的寒极似热证候。是阳虚阴盛而阳气浮越，故又称虚阳浮越证，亦称阴盛格阳、戴阳证者。表现：自觉发热，欲脱衣揭被，面色富红如妆，神志躁扰不宁，咽痛，脉浮大或数等颇似阳热证的表现，本质阳气虚衰，所以无胸腹灼热，可见下肢厥冷，小便清长（或尿少浮肿），或下利清谷，舌淡等里寒证候，面红非满面红，口渴但不欲饮，咽虽痛不红肿，疲乏无力，便秘而便质不燥，脉浮大或数，但按之无力。（3）寒热真假的鉴别关键是看小便清与黄，胸腹是否灼热等内在的寒热表现，胸腹灼热者为热证，胸腹部冷而不热者为寒证，肢厥、面红等多属假象。 2、寒热转化寒热在疾病发展过程中不是一成不变的，在一定条件下可以相互转化，寒极生热，热极生寒，寒热转化是由邪正力量的对比决定的，其关键在机体阳气的盛衰。寒证转为热证为阳气旺盛，多是正气来复，病多易治；热：：：寒：：：：衰惫，邪盛正虚，正不胜邪，病多难愈。（1）寒证化热是指原为寒证，后出现热证，热证出现而寒证随之消失的证候。如：感受风寒出现恶寒发热，无汗，头身疼痛，舌苔薄白，脉浮紧等表寒证，继而出现发热，恶热，汗出，口渴欲饮，舌红苔黄，脉滑数等里热正的表现；或因使用温燥之品太过，亦可使寒证转化为热证。如：寒湿痹证，初为关节冷痛、重着、麻木，病程日久，或过服温燥药，而变成患处红肿灼痛，等热证的表现。（2）热证转寒是指原为热证，后出现寒证，寒证出现而热证随之消失的证候。由于邪毒内盛，或因失治、误治，耗伤正气，正不胜邪，机能衰败，阳气耗散，故而转化为寒证，甚至出现亡阳的证候。如：疫毒初期，高热，面赤，烦渴，泻痢不止，舌红脉数，由于泻痢不止，阳气大伤，而突然出现四肢厥冷，面色苍白，舌淡，脉微等寒证的表现。 3、寒热错杂是指在同一患者身上不同病变部位同时出现寒与热两种证候。分为：（1）表寒里热证见表里关系（2）表热里寒证：：：：：（3）上寒下热证是指患者在同一时间内，上部表现为寒，下部表现为热的证候。表现既有恶心，泛呕清水，脘腹疼痛等上寒证，又有大便燥积，小便短赤下热的症状。（4）上热下寒证是指患者在同一时间内，上部表现为热，下部表现为寒的证候。表现既有头痛目赤，或咽喉肿痛，咳吐黄痰等上热证，又有腹痛喜按，大便稀薄，小便清长下寒症状；或既有胸中烦热、频频欲吐等上热症状，又有腹痛喜按，大便稀薄等下寒症状。 三、虚实辨证虚指正气不足，实指邪气盛实。虚实辨证是辨别机体正气强弱与邪气盛衰的纲领。邪正斗争是疾病过程中的根本矛盾，阴阳盛衰及其所形成的寒热证候也有虚实之分，同时虚实可相互转化，还可出现虚实错杂的症候。（一）实证是指人体感受外邪，或疾病过程中阴阳气血失调，体内病理产物蓄积，以邪气盛、正气不虚为基本病理，表现为有余、亢盛、停聚特征的各种症候。1、临床表现一般新起、暴病多实证病情急剧者：：：体质壮实者：：：常表现：发热，烦躁，痰涎壅盛，腹胀痛拒按，甚至神昏谵语，大便秘积或下痢，里急后重，小便不利，舌质苍老，舌苔厚腻，脉洪有力等。2、常见实证表实证、里实证、实热证、实寒证以及气滞血瘀、痰饮，水饮等病证（祥见相关章节） （二）虚证是指人体阴阳、气血、津液、精髓等正气亏虚，以不足、松弛、衰退为特征的各种症候。1、临床表现久病、重病、耗损过多、体质虚弱者多虚证。常见：面色苍白或萎黄，精神萎靡，倦怠乏力，少气懒言，大汗淋漓，形寒肢冷，心悸怔忡，，自汗盗汗，五心烦热，消瘦颧红，口咽干燥，舌质或胖或瘦，或淡嫩，或嫩红，舌苔薄白或无苔等，脉象以虚脉为主。常见虚证：气虚、血虚、阴虚、阳虚；表虚、里虚；虚寒、虚热脏腑的虚证。（三）虚实证的鉴别单纯虚证、实证较少见，虚实夹杂较多见。1、病程新病多实，久病多虚。2、病性外感多实，内伤多虚，急者多实，缓者多虚。3、症状精神萎靡，声低息微，喜按，胸腹胀满按之不痛，胀满时减，五心烦热，午后微热，畏寒而得衣近火则减，多属虚；精神亢奋，声高气粗，患处拒按，胸腹胀满按之疼痛，胀满不减，蒸蒸壮热，恶寒而添衣被不减，多属实；4、年龄年轻者多实，高龄者多虚。5、切诊患处拒按多实，患处喜按多虚。6、舌脉舌红绛苔厚腻黄燥，脉沉实有力多实，舌嫩苔少或无苔，脉无力多虚。以上临证时当综合分析，不可一概而论。 (四)虚证与实证的关系1、虚实错杂　凡虚证中夹有实证，或实证中夹有虚证，以及虚实并见者，都属虚实错杂。（1）实证夹虚　实证夹虚多见于实证中有正气受损的患者，亦见于素体虚弱而复感外邪者。其特点以邪实为主，正虚为次。如外感伤寒，经汗、吐、下后，心下痞满，此为胃有痰湿而胃气受损的实中夹虚之证。（2）虚证夹实　虚证夹实多见于实证日久，正气耗伤，余邪未尽，也可见于素体大虚，而复感邪气者。临床特点以虚为主，实邪为次。如春温病晚期，由于邪热劫烁肝肾之阴而出现邪少虚多的证候，症见低热不退，口干，舌质干绛等。（3）虚实并重　　虚实并重多见于严重的实证,迁延日久,正气大伤,实邪未解的患者,或原来正气盛弱,复感严重的邪气者。特点为正虚与邪实均明显，病情严重。 2、虚实转化　　是指疾病的虚实性质发生相反的转变，提示邪与正之间的盛衰关系出现了本质性变化，实证转虚为疾病的一般规律，虚证转实常常是证候的虚实夹杂。（1）实证转虚　　是指本为实证，由于病邪久留，损伤正气，后来表现为虚证，一般病程日久，或失治误治，正气伤而不足以御邪，皆可形成实证转化为虚证。（2）虚证转实　　是指正气不足，脏腑功能减弱，以致气血阻滞，痰、瘀、毒等蓄积，进一步加重了虚证，使实证亦盛，而表现以实为主的证候。虚证转实，即因虚而致实，并非病势好转，而是病情的进一步发展。如心阳气虚日久，温煦失职，推运无力，则可血行迟缓而成瘀。在原有心悸、气短、脉弱等心阳气虚证的基础上，出现心胸绞痛、唇舌紫暗、脉涩等症状，此时心的血瘀与气虚比较，血瘀已成为当前矛盾的主要方面，实际是在虚证基础上发展为以实为主要矛盾而虚证未消失的证候。 3、虚实真假　　虚证与实证，都有真假疑似的情况。《内经知要》所谓“至虚有盛候”、“大实有赢状”，就是指证候的虚实真假。　　（1）真实假虚　　是指疾病本质为实症，但临床反见某些虚赢现象的证候。　　临床表现：有神情默默，倦怠懒言，身体赢瘦，脉象沉细等假虚证候，虽默默不语却语时声高气粗，虽倦怠乏力却动之觉舒，肢体赢瘦但腹部硬满拒按，脉沉细而按之有力等等。故病变本质属实，虚为假象。　　（2）真虚假实　　是指本质为虚证，反见某些盛实现象的证候。　　临床表现：可有腹部胀满，呼吸喘促，或二便闭涩，脉数等实证表现。但腹虽胀满而喜按，或按之痛减，虽喘促但气短息弱，虽大便闭塞而腹部不甚硬满；并伴有神疲乏力，面色萎黄或淡白，脉虚弱，舌淡胖嫩等证候。　　（3）虚实真假鉴别　　虚实真假之辨，关键在于脉象的有力无力、有神无神，其中尤以沉取之象更重要；其次是舌质的嫩胖与苍老，言语、呼吸的高亢有力与低怯微弱；患者体质状况、病之新久、治疗经过等，亦可作为重要参考。临床上反映于虚实方面的证候，往往虚实夹杂者更为常见，即既有正气虚的方面，　又有邪气实的方面，有时病性的虚实夹杂与虚实真假难以截然区分。所以临床辩证时，应区分虚实的孰轻孰重，并分析其间的因果关系。 四、阴阳辩证阴与阳是指疾病的类别。阴阳辨证是概括证候类别的一对纲领，是八纲辨证的总纲。阴、阳分别代表事物相互对立的两个方面，所有疾病的性质、临床证候可归属于阴阳两个方面。它统括其余六个方面。由于阴阳是对各种病情从整体上作出的最基本概括，因此，根据阴与阳的基本概括，可以对疾病的症状、病位、病性、病势等进行分类，由此可见阴阳辨证中的重要地位。 （一）阴证和阳证1、阴证　　凡符合“阴”的一般属性的证候，称为阴证。如以抑制、沉静、衰退、晦暗等表现的里证、寒证、虚证，以及症状表现于内的、向下的、不易发现的，或病邪性质为阴邪致病、病情变化较慢等，均属阴证范畴。不同的疾病，临床表现不同。常见症状有：面色暗淡、精神萎靡，身重蜷卧，畏冷肢冷，倦怠无力，语声低怯，纳差，口淡不渴，大便腥臭，小便清长或短少，舌淡胖嫩，脉沉迟、微弱、细等。 2、阳证　　凡符合“阳”的一般属性的证候，称为阳证。一般常见兴奋、躁动、亢进、明亮等表现的表证、热证、实证，以及症状表现于外的、向上的、容易发现的，或病邪性质为阳邪致病、病情变化较快等，均属阳证范畴。不同的疾病，表现出的阳证证候不尽相同。常见症状有：恶寒发热、面色赤、肌肤灼热、烦躁不安、语声高亢、呼吸气粗、喘促痰鸣、口干渴饮，大便秘结或有奇臭，小便短赤涩痛、舌红絳，苔黄黑生芒刺，脉浮数、洪大、滑实。 3、阴证与阳证鉴别　　阴证与阳证鉴别要点可见于表里、寒热、虚实证候的鉴别之中，亦可从望、闻、问、切四诊角度进行对照鉴别。（1）望诊　　阴证面色苍白或暗淡、身重蜷卧，倦怠无力，精神萎靡，恶寒畏冷，喜温，舌淡胖嫩，舌苔润滑；阳证面色潮红或通红，身热，恶热，喜冷，狂躁不安，口唇燥裂，舌红绛，苔黄燥或黑而生芒刺。（2）闻诊　　阴证语声低微，静而少言，呼吸怯弱，气短；阳证语声高亢，烦而多言，呼吸气粗，喘促痰鸣。（3）问诊　　阴证大便溏泄气腥，食少乏味，不渴或喜热饮，小便清长或短少；阳证大便干硬，或秘结不通，或有奇臭，恶食，口干渴引饮，小便短赤。（4）切诊　　阴证腹痛喜按，身寒肢凉，脉沉、细、迟、无力等；阳证腹痛拒按，肌肤灼热、脉浮、洪、数、大、有力等。 （二）阴虚证与阳虚证1、阴虚证　　指阴液亏虚，虚热内生而出现的证候。临床表现：消瘦，手足心热，骨蒸潮热，颧红盗汗，口燥咽干，心烦，头晕眼花，耳鸣，腰膝酸软，大便秘结，舌红少苔，脉数无力等。阴虚证可发生在每个脏腑，常见有肺阴虚证、心阴虚证、胃阴虚证、肝阴虚证，肾阴虚证、肝肾阴虚证、心肾阴虚、肺肾阴虚等，详见脏腑辨证相关内容。2、阳虚证　　指体内阳气衰减，虚寒内生所表现的证候。临床表现：神疲乏力，面色白，唇舌色淡，少气懒言，自汗，畏寒肢冷，不欲食，大便稀溏或五更泄泻，阳痿精冷，舌淡苔白而润，脉大无力等。阳虚可见于不同脏腑，临床常见者有心阳虚证、脾阳虚让、肾阳虚证、心肾阳虚证、脾肾阳虚证等，详见脏腑辩辨相关内容。 （三）亡阴证与亡阳证1、亡阴证　　是指体液大伤而欲竭所表现出的危重证候。亡阴常与心、肝、肾等脏腑有关。亡阴若救治不及时，阳气势必亦随之衰亡。临床表现：面色潮红，汗多黏腻如油，身热肢温，唇舌干燥，口渴欲饮，烦躁不安，呼吸短促，小便极少，舌红而干，脉细数无力。亡阴可以是在病久阴液亏虚基础上的进一步发展，也可因壮热不退、大吐大泻、大汗不止、严重烧伤致阴液暴失而成。由于阴液欲绝，或仍有火热阳邪内炽，故见汗出如油、脉细数疾、身灼烦渴、面赤唇焦等一派阴竭而阳热亢盛的证候。 2、亡阳证　　是指体内阳气极度衰微而表现出欲脱的危重证候。临床表现：大汗淋漓，面色苍白，或畏寒喜热，四肢厥冷，精神萎靡，舌淡而润，脉浮数而空，或脉微欲绝。亡阳一般是在阳气由虚而衰的基础上的进一步发展，但中因阴寒之邪极盛而致阳气暴伤，还可因大汗、失精、失血等阴血消亡而阳随阴脱，或因中毒、严重外伤、瘀痰阻塞心窍等而使阳气暴脱。临床所见的亡阳证，一般是指心肾阳气虚脱.由于阴阳互根之理，故阳气衰微欲脱，亦可使阴液消亡。绝。 3、亡阴与亡阳证鉴别亡阴汗多黏腻如油，汗热味咸，口渴欲冷饮；亡阳大汗淋漓，汗冷味淡，不渴，或喜热饮。亡阴证身热肢温，亡阳证四肢厥冷。亡阴证舌红而干，亡阳证舌淡而润。亡阴脉细数，按之无力；亡阳脉浮而空，甚则脉微欲绝。总之，阴阳消长是相对的。亡阴者，因阴虚而阳亢，表现虽为热象，但仍属虚证。亡阳者，因阳衰而表现为寒证，虚阳外越，故脉见浮数而空，甚则脉微欲 第二节　　气血津液辨证气血津液辨证是分析气、血、津液病理变化的一种辨证方法。气血津液的生成，有赖于脏腑的正常功能活动，同时它又是脏腑功能活动的物质基础。在病理上脏腑发生病变，可以影响到气血津液的变化，而气血津液的变化，也必然要影响到脏腑的功能。因此，气血津液辨证与脏腑辨证密切相关，气血津液辨证应与脏腑辨证互相参照。 一、气病辨证　　气的病证很多，《素问·举痛论》说：“百病生于气也”，指出了气病的广泛性。根据气病不同病理特点，临床将气病分为气虚证、气陷证、气脱证、气滞证、气逆证、气闭证等。　　1、气虚证　　是指机体气虚推动无力，以致全身脏腑组织机能活动减退所表现的证候。　　（1）临床表现　　神疲乏力，少气懒言，气短声低，或头晕目眩，自汗，动则加重，面色少华，舌淡嫩，苔白，脉虚弱等。　　（2）辨证要点　　气短、乏力、神疲、脉虚等全身机能活动低下表现。 2、气陷证　　是指气虚无力升举，清阳之气下陷所表现的证候。常由气虚进一步发展而成，为气虚的一种特殊表现形式。　　（1）临床表现　　头晕眼花，少气倦怠，脘腹有坠胀感，久痢久泻，或脱肛，或子宫脱垂，或其他内脏下垂等，舌淡苔白，脉弱无力等。　　（2）辨证要点　　气虚表现与内脏下垂同时存在。 3、气脱证　　是指元气极度亏虚，急骤外泄的危重证候。　　（1）临床表现　　猝然昏倒，声低息微，汗出不止，口开目合，面色苍白，口唇青紫，二便失禁，舌淡，苔白润，脉微弱等。　　（2）辨证要点　　气脱多是气虚的进一步发展，若由大失血所致，称为气随血脱。亡阳以肢厥身冷为主要特征，气脱以气息微弱欲绝为主要特征，若气脱与亡阳同时出现，则称为阳气虚脱。 4、气滞证　　又称气郁证，是指体内某一部位或某一脏腑经络气机阻滞，运行不畅所表现的证候。（1）临床表现　　局部胀痛，或疼痛攻窜移动，随病变部位而不同，疼痛性质可为胀痛、窜痛、攻痛，症状时轻时重，部位不固定，按之一般无形，痛胀常随嗳气、肠鸣、矢气等而减轻，或症状随情绪变化而增减，如食积胃脘胀痛、气阻心脉之心痛等。舌象可无明显变化，脉象多弦。（2）辨证要点　　局部胀痛，疼痛部位不固定。 5、气逆证　　是指气机升降失常，逆而向上所表现的证候。气逆证常与肺、胃、肝三脏有关。（1）临床表现　　肺气上逆则见咳嗽频作，呼吸喘促；胃气上逆则见恶心，呃逆，嗳气，呕吐肝气上逆则见头晕、目眩，晕厥，吐血等。（2）辨证要点　　肺气上逆临床以咳嗽、气喘为辨证要点；胃气上逆以恶心、呕吐、呃逆、嗳气为辨证要点；肝气上逆则见头痛、眩晕等常因情志因素所致为辨证要点。6、气闭证　　是指邪气阻闭神机或脏器、官窍，以致该部位气机发生严重的闭阻不通而形成的急重证候。（1）临床表现　　突然昏厥，神志不清，牙关紧闭，呼吸气粗，声高，或二便闭塞，脉沉弦有力等。（2）辨证要点　　突发昏厥，或神明失用，九窍不通。 二、血病辨证血行百脉之中，外荣四肢百骸，内注五脏六腑，以养全身。根据血的病理生理特点，血病分为血虚证、血脱证、血瘀证、血寒证。1、血虚证　　指血液亏虚，不能濡养脏腑、经络及全身组织所致的虚弱证候。（1）临床表现　　面色淡白或萎黄，眼睑、口唇、舌质、爪甲色淡，头晕目眩，两目干涩，心悸怔忡，健忘，神疲，手足发麻，或妇女月经量少、色淡、延期甚或经闭，舌淡苔白，脉细无力等。（2）辨证要点　　以面、睑、唇、舌色白及全身虚弱证候为辨证要点。2、血脱证　　是指突然大量出血或长期反复出血，以致血液亡脱而形成的危重证候。（1）临床表现　　面色苍白，头晕，眼花，心悸，气短，四肢逆冷，大汗淋漓，舌色枯白，脉微欲绝等。（2）辨证要点　以严重失血病史与面色苍白、心悸、脉微等血液的脱失表现并见为辨证要点。 3、血瘀证　　是指脏腑功能失调，血行受阻，或离经之血未能及时消散或排出体外所致的证候。（1）临床表现　　痛如针刺，痛有定处，拒按，常在夜间加剧；肿块在呈青紫色肿块在腹内者，坚硬，按之不移，称为癥积；出血反复不止，色泽紫暗，中夹血块肌肤甲错，口唇、爪甲紫暗，舌紫暗或有瘀斑，脉涩等。瘀血阻滞于不同脏器、组织而有不同的证名，如心脉瘀阻证、瘀阻脑络证、胃肠血瘀证、肝经血瘀证、瘀滞胸膈证等，并表现出各自脏器、组织的证候特点。血瘀与气滞可互为因果，或同时为病，而形成气血瘀滞证；血瘀可与痰、热等合而为病，形成痰瘀互积证，还可导致血虚、水停等病理改变。（2）辨证要点　　痛如针刺，痛有定处，拒按，肿块，唇、舌、爪甲紫暗，脉涩等。 4、血热证　　是指外感热邪，侵犯血分，或脏腑火热炽盛，热迫血分所致的证候。血热证既可见于外感病，也可见妇科月经病与外科疮疡以及其他杂病之中。（1）临床表现　　身热夜甚，或潮热，口渴，面赤，心烦，失眠，躁扰不宁，甚或狂乱，神昏谵语，或各种出血，色深红，或斑疹显露，或为疮痈，舌絳，脉数疾等。（2）辨证要点　　以出血及热象表现共见为辨证要点。5、血寒证　　是指寒邪客于血脉，凝滞气机，血行不畅所致表现的证候。血寒证属实寒证的范畴，寒滞肝脉证、寒凝胞宫证、寒凝脉络证等均属于血寒证。（1）临床表现　　畏寒，手足或少腹等患处冷痛拘急，得温痛减，肤色紫暗发凉，或为痛经，月经愆期，经色紫暗，夹有血块，唇舌青紫，苔白滑，脉沉迟弦涩。（2）辨证要点　　手足或局部冷痛，肤色紫暗。 三、气血同病辨证人体气与血之间具有相互依存、相互资生、相互为用的密切关系。气病或血病发展到一定的程度，往往影响到另一方的生理功能而发生病变，从而表现为气血同病的证候。临床常见的气血同病证候有气虚血瘀证、气滞血瘀证、气血两虚证、气不摄血证及气随血脱证等。 1、气虚血瘀证　　是指气虚无力运血，血行瘀滞而出现的证候。本病多由久病或年高气虚，渐致瘀血内停而引起。另外，中风病后出现的半身不遂、语言謇涩，如兼有气虚的证候也属此证型。（1）临床表现　　体倦乏力，少气懒言，疼痛如刺，或胸胁刺痛不移而拒按，面色淡白或晦涩，舌淡暗或有瘀斑，脉沉涩等。（2）辨证要点　　以气虚与血瘀表现共见为辨证要点。2、气滞血瘀证　　是指气机郁滞而致血行不畅所出现的证候。本证多因情志不遂或外邪侵袭，或跌仆外伤所致。（1）临床表现　　胸胁胀闷、窜痛，急躁易怒，或兼胁下痞块，刺痛拒按，妇女可有闭经、痛经，或经色暗紫夹有血块，舌质紫暗，或有瘀斑，脉涩等。（2）辨证要点　　以气滞表现与血瘀表现共见为辨证要点。3、气血两虚证　　是指久病耗伤气血或气虚不能生血所出现的证候。（1）临床表现　　体倦乏力，少气懒言，头晕目眩，自汗，心悸失眠，面色淡白或萎黄，舌淡而嫩，脉细弱等。（2）辨证要点　　以气虚和血虚表现共见为辨证要点。 4、气不摄血证　　是指气虚不能统摄血液而出现失血的证候。（1）临床表现　体倦无力，少气懒言，眩晕自汗，吐、衄和、便血，崩漏，皮下瘀斑，面白无华，舌淡，脉细等。（2）辨证要点　　以气虚和出血表现共见为辨证要点。5、气随血脱证　　是指阳气随出血而亡脱的证候。本证多见于肝、胃、肺本有宿疾，而脉道突然破裂，或外伤或崩中等引起的急性大量出血。（1）临床表现　　大出血时突然出现面色苍白，四肢厥冷，大汗淋漓，甚至昏厥，舌淡，脉微欲绝，或浮大而散等。（2）辨证要点　　以出血与亡阳证表现共见为辨证要点。 四、津液病辨证津液是人体正常水液的总称，有滋养脏腑、润滑关节、润养肌肤等作用，其生成与输布，主要与脾的运化、肺的通调、肾的气化功能有密切关系，根据津液的病理生理特点可分为水饮停聚（痰证、饮证、水肿）和津液不足证。 （一）水饮停聚凡外感六淫、内伤七情，影响肺、脾、肾输布排泄水液功能者，皆能成为水液停聚的病证。主要包括痰证、饮证及水肿。1、痰证　是指痰浊停聚于脏腑、经络、组织之间所引起的病证。（1）临床表现　　痰浊停滞的部位不同，临床表现也不相同。痰阻于肺，可见咳嗽喘促，胸闷咳痰。痰阻于胃，可见脘闷不舒，纳呆恶心，呕吐痰涎。痰阻清窍则见头晕目眩。痰蒙心神，可见神昏、癫狂等。痰阻经络，可见肢体麻木，半身不遂、乳癖等。痰结皮下，可见瘰疬，痰核。痰阻于咽喉，可见梅核气。（2）辨证要点　　以咳吐痰涎、痰量多，喉中痰鸣，舌或腻，脉滑等为辨证要点。 2、饮证　　是指水饮停滞于脏腑，组织之间，气机受阻所出现的证候。根据饮停部位的不同，将饮分为痰饮（饮停于胃肠）、悬饮（饮停于胸胁）、溢饮（饮停地四肢）、支饮（饮停于肺）。（1）临床表现痰饮：脘腹胀满而痛，胃中有振水声，呕吐痰涎清稀，口不渴或渴不欲饮，头目眩晕，或肠间水声辘辘，舌苔白滑或黄腻，脉弦滑等。悬饮：胸胁胀痛、咳唾、转侧、呼吸时疼痛加剧，气短息促，舌苔白，脉沉弦等。溢饮：肢体疼痛而沉重，甚则肢体浮肿，小便不利，或见发热恶寒而无汗，咳喘痰多泡沫，舌苔白，脉弦紧等。支饮：咳喘胸满，甚则不能平卧，痰如白沫最多，久咳面目浮肿，舌苔白腻，脉弦紧等。（2）辨证要点　　痰饮以胃肠有水声、脘腹胀满为辨证要点。悬饮以胸胁胀满疼痛、咳唾引痛为辨证要点。溢饮以身体疼痛而沉重甚则肢体浮肿为辨证要点。支饮以喘咳，甚则不能平卧，吐清稀泡沫痰为辨证要点。 3、水肿　是指水湿邪气停聚体内，泛溢于肌肤所引起的面目、四肢、胸腹甚至全身浮肿的病证。临床分为阳水和阴水。（1）阳水　　水肿性质属热、属实者为阳水。多因外感风邪或水湿浸淫，或湿热内蕴，或疮疖余毒未尽等引起。临床常见两个证型：风水相搏证：指风邪侵袭，肺失宣降，不能通调水道，水湿泛溢肌肤所表现的证候。本证多由外感风邪，肺卫受病，宣降失常，通调失职，以致风遏水阻，风水相搏，泛溢肌肤所成。临床表现：眼睑头面先肿，继而遍及全身，小便短少，来势迅猛，皮肤薄而亮，并兼有恶寒、发热，无汗，舌苔蔳白，脉浮紧，或兼卫表症状为本证辨证要点。湿邪困脾证：是指水湿浸淫，脾土受困而致脾胃运化失职，水泛肌肤而致水肿。临床表现：全身水肿，来势较缓，按之没指，肢体沉重困倦，小便短少，脘闷纳呆，泛恶欲吐，舌苔白腻、脉沉；若化热则小便少黄，舌红苔黄腻，脉沉数或滑数。全身水肿及脾胃运化失职表现共见为其辨证要点。（2）阴水　　是指机体阳气虚衰，蒸化无力，以致水湿内停，泛溢地肌肤所形成的病证。其性质属本虚标实。临床表现：水肿，腰以下为甚，按之凹陷不起，小便短少，脘闷腹胀，纳呆便溏，面色发白，神倦肢困，舌淡，苔白腻、脉沉，或水肿日益加剧，小便不利，腰膝酸冷，四肢不温，畏寒神疲，面色恍白或灰滞，舌淡胖苔白滑，脉沉迟无力。水肿缓慢，从足开始，腰以下肿甚，为其辨证要点。 （二）津液不足津液不足又称津亏、津伤。津液　证是指由于津液亏少，脏腑组织器官失去其濡养所出现的证候，属内燥证。1、临床表现　肌肤、口、鼻、唇、舌、咽不同程度的干燥现象，小便短少，大便秘结，舌红少津，脉细数等。2、辨证要点　　以口、唇、舌、咽干燥、尿少、便干为辨证要点。 第三节　脏腑辨证脏腑辨证是指在认识脏腑生理功能、病变特点的基础上，对四诊所收集的疾病资料，进行综合分析，进而确定其所属脏腑证型，为临床治疗提供依据的一种辨证方法，是中医辨证体系重要的组成部分。脏腑辨证包括脏病辨证、腑病辨证、脏腑兼证辨证三个部分，其中脏病辨证是脏腑辨证的主要内容。 一、肝与胆病辨证（一）肝的生理功能与病变表现肝藏于右胁内，具有主疏泄、主藏血的功能，开窍于目，其体在筋，其华在爪。其经脉分布于两胁，下抵少腹，绕于阴部。肝病时肝脏疏泄不畅，肝不藏血，阴血亏虚，筋脉失养，进而动风化火，故临床主要表现为情志抑郁，急躁易怒、胸胁、乳房、少腹胀痛或窜痛，肢体震颤，手足抽搐，目赤肿痛，月经不调，少腹阴部坠胀冷痛等。（二）胆的生理功能与病变表现胆主贮藏和排泄胆汁，主勇怯。胆病的常见症状有胆怯易惊，惊悸不宁，口苦，黄疸等。（三）肝胆病常见证候肝胆病常见证候有肝血虚证、肝阴虚证、肝郁气滞证、肝火炽盛、肝阳上亢证、肝风内动证、寒滞肝脉证、肝胆湿热证，胆郁痰扰证。1、肝血虚证　肝血虚证是血液亏虚，肝及其体窍组织器官失于濡养所表现的虚弱证候。（1）临床表现　　眩晕耳鸣，面色无华，视物模糊或夜盲，爪甲不荣，或见肢体麻木，关节拘急不利，手足震颤，肌肉瞤动，妇女月经量少色淡，甚则闭经，舌淡，脉细。（2）辨证要点　　头昏眩晕，视力减退或夜盲，肢麻震颤及血虚症状。 2、肝阴虚证　　是指阴液亏损，肝失润养，虚热内扰所表现的虚热证候。（1）临床表现　　头晕耳鸣，两目干涩，视力减退，面部烘热或颧红，口燥咽干，五心烦热，潮热盗汗，或胁肋隐隐灼痛，舌红少津，脉弦细数。（2）辨证要点　　眩晕、耳鸣、目涩，面部烘热及虚热症状。（3）肝血虚证、肝阴虚证鉴别　　二证临床均常见头晕目眩，目部干涩，视物昏花，或肢麻手颤等，区别在于前者伴有血虚表现，后者伴有阴虚内热表现。3、肝郁气滞证　　又称肝气郁结证。是指肝的疏泄失常，以致气机郁滞不畅所出现的证候。（1）临床表现　　胸胁或少腹胀闷窜痛，情志抑郁或易怒，喜太息，或咽部异物感，或见瘿瘤、瘰疬、乳癖、胁下积块，妇女可见乳房胀痛、月经不调、痛经，甚则闭经，舌淡红，苔薄白，脉弦。（2）辨证要点　　多与情志因素有关，抑郁、太息、胸胁或少腹胀痛及气滞表现。4、肝火炽盛证　　是指肝火内盛，疏泄太过，以致气火上逆所表现的实火证候。（1）临床表现　　头晕胀痛，面红目赤，耳鸣如潮，或耳内肿痛流脓，口苦咽干，急躁易怒，胁肋灼痛，不寐或噩梦纷纭，尿黄便积，或吐血、衄血、舌红苔黄，脉　弦数。（2）辨证要点　　胁肋灼痛，头目胀痛，急躁易怒，口苦，耳鸣及里实热证表现。 5、肝阳上亢证　　是指肝肾阴亏，水不涵木，以致阳亢于上、阴亏于下的上盛下虚证。（1）临床表现　　眩晕耳鸣、头目胀痛，面红目赤，失眠多梦，急躁易怒，腰膝酸软，头重脚轻，舌红少津，脉弦有力或弦细数。（2）辨证要点　　眩晕耳鸣、头目胀痛，面赤烦躁，腰膝酸软等上盛与下虚证状。（3）肝火炽盛证与肝阳上亢证鉴别　　二证均常见眩晕耳鸣、头目胀痛，面红目赤，急躁易怒，失眠多梦等症状。区别在于，前者常伴有口苦口渴，便秘尿黄，胁肋灼痛，或突发耳鸣耳聋，或吐血衄血、舌红苔黄燥，脉弦数等实热内盛表现。后者则伴见腰膝酸软或头重脚轻等肾亏于下的表现。 6、肝风内动证　　是临床以眩晕、抽搐、震颤等具有“动摇”特点的症状为主要特征的一类证候，属内风。临床常见有肝阳化风、热极生风、阴虚动风和血虚生风等证。（1）肝阳化风　　是指肝肾阴亏，阴不制阳，以致肝阳亢逆至极而化风所表现的证候。临床表现：眩晕欲仆，头摇头痛，语言謇涩，项强肢颤，手足麻木，步履不稳，舌红苔黄腻，脉弦有力。辨证要点：眩晕、肢麻、震颤、甚者突然昏倒，口眼斜，半身不遂等。肝阳上亢证与肝阳化风证鉴别：二证均有眩晕头痛、头重脚轻等表现，但前者常以腰膝酸软、健忘、失眠多梦、面部烘热，或五心烦热，肝肾阴亏，虚阳内扰为主症，后者以突然肢麻手颤，语言謇涩，甚者突然半身不遂、口眼斜，或猝倒神昏，舌强不语等动风表现为主症。 （2）热极生风证　　是指里热炽盛，燔灼肝经，引动肝风所表现的证候。临床表现：高热神昏，躁扰如狂，四肢抽搐，颈项强直，甚至角弓反张，两目上视，牙关紧闭，舌红絳，苔黄燥，脉弦数。辨证要点为：壮热、神昏、四肢抽搐等实风内动症状为主。（3）阴虚动风证　　是指肝阴亏虚，筋脉失养，以致虚风萌动所表现的证候。临床表现：手足蠕动，眩晕耳鸣、潮热盗汗、颧红咽干，形体消瘦，舌红少苔，脉细数。手足震颤、蠕动与虚热症状共见为其辨证要点。（4）血虚生风证　　是指肝血亏虚，筋脉失养，虚风内动所表现的证候。临床表现：手足震颤、肌肉瞤动,肢体麻木、关节拘急不利，眩晕耳鸣、头晕眼花，面色无华，爪甲不荣，舌淡脉细。本证以眩晕、肢体震颤、手足麻木、肌肉瞤动与血虚症状共见为辨证要点为。 7、寒滞肝脉证　　是指寒邪侵袭肝经，以致肝脉寒凝气滞所表现的实寒证候。（1）临床表现　　少腹牵引阴部坠胀冷痛，或阴囊收缩引痛，或见颠顶冷痛，干呕，形寒肢冷，遇寒加剧，得温痛减，舌淡苔白滑，脉沉弦或迟。（2）辨证要点　　少腹、前阴、颠顶冷痛，遇寒加剧，得温痛减等实寒症状。8、肝胆湿热证　　见脏腑兼证辨证。9、胆郁痰扰证　　是指胆失疏泄，痰热内扰，以致胆气不宁所表现的证候。（1）临床表现　　胆怯易惊，惊悸不宁，烦躁不安，失眠多梦、眩晕耳鸣、胸胁满闷、口苦欲呕，舌红苔黄腻，脉弦数。（2）辨证要点　　胆怯易惊或心悸失眠及痰热症状。 二、心与小肠病辨证（一）心的生理功能与病变表现心居胸中，具有主血脉、主神志的功能，在体为脉　，其华在面，开窍于舌，与小肠相表里。心病的诊断主要以心悸、怔忡，心烦、失眠，健忘，精神错乱，神志昏迷，心胸憋闷或疼痛，舌体肿痛生疮等为依据。（二）小肠的生理功能与病变表现小肠位居腹腔，主泌别清浊，小肠病变常见腹胀、腹痛、肠鸣、腹泻，以及某些小便异常等症状。（三）心与小肠病常见证型心与小肠病的常见证型有心血虚证、心阴虚证、心气虚证、心阳虚证、心阳虚脱证，心火亢盛证、心脉痹阻证、痰蒙心神证、痰火扰神证、瘀阻脑络证、小肠实热证。 1、心血虚证　　是指血液亏虚，心失濡养所表现的虚弱证候。（1）临床表现　　心悸怔忡，失眠多梦、眩晕、健忘，面色淡白或萎黄，唇舌色淡，脉细弱。（2）辨证要点　　心悸、健忘、失眠、多梦及血虚症表现。2、心阴虚证　　是指阴液亏损，心失润养，虚热内扰所表现的虚热证候。（1）临床表现　　心悸怔忡、心烦、失眠、多梦、五心烦热，潮热盗汗、颧红、舌红少苔，脉细数。（2）辨证要点　　心悸、心烦、失眠、多梦及阴虚证表现。（3）心血虚与心阴虚鉴别　　共有站：心悸、失眠、多梦。因心血虚证主要是因心血亏虚，心神失养所致，故除共有症外常有健忘、面唇淡白无华，头晕眼花，舌色浅淡等血虚失荣表现。心阴虚证因阴虚阳盛，虚热内扰，故临床除共有症状外，常可见心烦、手足心热或骨蒸潮热、颧红、盗汗等阴虚内热表现。 3、心气虚证　　是指心气不足，鼓足无力所表现的虚弱证候。（1）临床表现　　心悸怔忡，胸闷气短，神疲乏力，动则诸症加剧，自汗，面色少华，舌淡苔白，脉弱。（2）辨证要点　　心悸怔忡及气虚表现。4、心阳虚证　　是指心阳虚衰，温运失司，虚寒内生所表现的虚寒证候。（1）临床表现　　心悸怔忡，心胸憋闷，或心痛，气短自汗，畏寒肢冷，面色发白，舌淡胖，苔白滑，脉沉迟无力，或微细，或结代。（2）辨证要点　　心悸怔忡、心胸闷痛及虚寒症状。 5、心阳虚脱证　　是指心阳衰极，阳气欲脱所表现的危重证候。（1）临床表现　　在心阳虚证表现的基础上，更见突然冷汗淋漓，四肢厥冷，呼吸微弱，面色苍白，或胸痛暴作，口唇青紫，甚或神志模糊，昏迷不醒，舌淡或淡紫，脉微细欲绝。（2）辨证要点　　心悸怔忡、胸痛剧烈、冷汗淋漓，脉微细欲绝等阳气亡脱表现。 6、心火亢盛证　　是指心火内炽，心神被扰，火热上炎或下移，或内迫血分所表现的实热证候。（1）临床表现　　心烦失眠、面赤口渴，尿黄便结，或生舌疮，腐烂疼痛，或吐血衄血，或小便赤涩灼痛，甚或狂躁，神昏谵语，舌尖红，脉数有力。（2）辨证要点　　烦热心烦，失眠，或伴吐血衄血等，或伴小便赤涩灼痛，或舌体红肿疼痛或生疮及实热证表现。 7、心脉痹阻证　　又称心血瘀阻证或心脉瘀阻证，是指瘀血内停、痰浊停聚，阴寒凝滞，气机阻滞等导致心脉脉络痹阻不通所形成的证候。本证大多属本虚标实证。（1）临床表现　　心悸怔忡、心胸憋闷作痛，痛引肩背或内臂，时作时止，或痛如针刺，舌紫暗或见瘀点瘀斑，脉细涩或结代；或心胸闷痛，体胖痰多，身重困倦，舌苔白腻、脉沉滑；或突发剧痛，遇寒加重，得温痛减，畏寒肢冷，舌淡苔白，脉沉迟或沉紧；或心胸胀痛，胁胀，喜太息，脉弦。（2）辨证要点　　心悸怔忡，突发心胸憋闷剧痛。 8、痰蒙心神证　　又称为痰迷心窍证，是指痰浊内盛，蒙憋心神，以致神志异常所表现的证候。（1）临床表现　　意识模糊，甚则昏不知人，或精神抑郁，表情淡漠，神志痴呆，喃喃独语，举止失常，或突然昏仆，不省人事，口吐涎沫，喉有痰声;并见面色晦滞，胸闷呕恶，舌苔白腻，脉滑。（2）辨证要点　　神志异常及痰浊内盛的表现。9、瘀阻脑络证　　是指瘀血犯头，以致脑络阻滞所表现的证候。（1）临床表现　　头痛、头晕经久不愈，痛处固定不移，痛如锥刺，面晦不泽，或健忘，失眠，心悸；或神情不宁，喜笑如狂，谵语妄言，或头部外伤后昏不知人，舌质紫暗，或有瘀点瘀斑，脉细涩。（2）辨证要点　　头痛，头晕经久不愈及血瘀症状。 10、又称痰火扰心证，是指痰火内盛，扰乱心神所的证候。（1）临床表现　　躁狂谵语，甚则狂越妄动，打人毁物，胡言乱语，哭笑无常，或见神昏谵语，或发热烦躁，面红目赤，口渴气粗，便秘尿黄，痰黄稠，喉间痰鸣，胸闷，心烦不寐、舌质红，苔黄腻，脉滑数等。（2）辨证要点　　神志异常和痰火内盛表现。（3）痰蒙心神与痰火扰神的鉴别　　共同点：病位均在心，病因均有痰盛之因，症状均有心神失常的表现。不同点：前者属阴、属静，无火热躁动之象，故临床以神志痴呆，意识不清或抑郁，舌苔白腻，脉滑为主症；后者则属阳、属动，有明显的火热躁动之象，临床则以烦躁不安，失眠多梦，或高热，神昏谵语，或狂躁，舌红苔黄腻，脉滑数为主症。 三、脾与胃病辨证（一）脾的生理功能与病变表现脾位于中焦，具有主运化、主升和统血的功能。脾病的定位诊断以食欲减退，腹胀便溏，或浮肿，内脏下垂等为依据。（二）胃的生理功能与病变表现胃主受纳，腐熟水谷，胃气以通降为顺。胃病的定位诊断以胃脘部症状，食欲与食量改变及恶心、呕吐、嗳气、呃逆等为依据。（三）脾胃病常见证型脾胃病常见证型有脾气虚证、脾虚气陷证、脾阳虚证、脾不统血证、寒湿困脾证、湿热蕴脾证、胃气虚证、胃阳虚证、胃阴虚证、胃火炽盛证、食滞胃脘证。 1、脾气虚证　　是指脾气不足，推动无力，以致脾运化功能减退所呈现的虚弱证候。（1）临床表现　　食欲减退，食后饱胀或腹胀，大便稀溏或先干后溏，神疲或体倦无力，消瘦或虚肿，少气懒言，面色萎黄或淡白，排便无力，腹痛绵绵，喜按，肠鸣，口淡乏味，舌质淡或胖嫩，有齿痕，苔白润，脉缓弱或沉细弱。（2）辨证要点　　食少、腹胀、便溏及气虚症状。 2、脾虚气陷证　　是指脾气亏虚，升举无力，以致气机下陷所呈现的证候。（1）临床表现　　脘腹坠胀，食后益甚，或便意频数，肛门坠胀，或久泄久痢不止，甚或脱肛，或子宫下垂，或小便混浊如米泔。常见肢倦乏力，少气懒言，声低无力，头晕目眩，面色萎黄，形体消瘦，食少便溏，舌质淡，苔薄白，脉缓弱。（2）辨证要点　　脘腹坠胀、内脏下垂等下陷表现及脾气虚症状。 3、脾阳虚证　　是指脾阳不足，中焦虚寒，温运失常所表现的证候。（1）临床表现　　食少纳呆，脘腹胀满，大便溏薄清稀或完谷不化，腹部冷痛，喜温喜按，畏寒怕冷，四肢不温，口淡不渴，或周身浮肿，小便短少，或白带量大质稀，舌质淡胖或边有齿痕，苔白滑，脉沉迟无力。（2）辨证要点　　食少，腹胀或痛，喜温喜按，便溏及阳虚表现。 4、脾不统血让　　是指脾气亏虚，统血功能失常，血溢脉外，以各种出血为主要表现的证候。（1）临床表现　　便血、尿血、肌衄、齿衄、鼻衄，或妇女月经过多，崩漏等各种慢性出血表现，常伴见食少腹胀，便溏，面色无华或萎黄，神疲乏力，少气懒言，舌淡苔白，脉细弱。（2）辨证要点　　出血表现及脾气虚症状。 5、寒湿困脾证　　是指寒湿内盛，困阻脾阳，以致脾失健运所呈现的寒湿证候。（1）临床表现　　脘腹痞闷胀痛，口腻纳呆，腹痛便溏，泛恶欲吐，口淡不渴，头身困重，面色晦黄，或肌肤面目发黄，黄而晦暗如烟熏，或肢体浮肿，小便短少，或妇女白带量多质稀，舌淡胖，苔白腻，脉濡缓。（2）辨证要点　　脘腹痞满，纳呆、呕恶、便溏等脾胃纳运失司及寒湿中阻表现。。 6、湿热蕴脾证　　是指湿热内生，蕴结中焦，以致脾运失常所表现的湿热证候。（1）临床表现　　脘腹痞满、纳呆厌食，恶心呕吐，厌食油腻，口苦而黏，大便秘结，或便溏不爽，头身困重，或身黄、目黄，色泽鲜明如橘皮色，小便黄，或皮肤瘙痒，或身热起伏，汗出热不解，舌红苔黄腻，脉濡数。（2）辨证要点　　脘腹痞满、纳呆呕恶，便溏及湿热内成因盛的表现。7、胃气虚证　　是指胃气虚弱，胃失和降，受纳腐熟功能失常所表现的虚弱证候。（1）临床表现　　胃脘痞胀，食后胀甚，或隐隐作痛，按之觉舒，不思饮食，呕恶嗳气，或干呕反胃，面色萎黄，少气，神疲乏力，声低懒言，自汗，眩晕，舌质淡，苔薄白，脉虚弱。（2）辨证要点　　食少、胃脘痞满或胀痛喜按及气虚症状 8、胃阳虚证　　是指阳气不足，胃失温养所呈现的胃虚寒证候。（1）临床表现　　胃脘冷痛，时发时止，喜温喜按，食少脘痞，胃中水声轆辘，泛吐清水，畏寒肢冷，口淡不渴，舌淡胖，苔白滑，脉沉迟无力。（2）辨证要点　　胃脘冷痛，喜温喜按，或胃中水声辘辘，泛吐清水及阳虚症状。9、胃阴虚证　　是指胃阴不足，胃失濡润与和降所表现的证候。（1）临床表现　　胃脘隐隐灼痛，饥不欲食，或胃脘嘈杂，干呕呃逆，口燥咽干，烦渴思饮，大便干结，小便短少，或形体消瘦，舌红少津，苔少或剥脱苔，脉细数。（2）辨证要点　　胃脘嘈杂，隐隐作痛，饥不欲食及阴虚症状。 10、胃火炽盛证　是指胃火内盛，以致受纳腐熟功能亢进所表现的证候。（1）临床表现　　胃脘灼痛，吞酸嘈杂，消谷善饥，口苦口臭，牙龈肿痛、糜烂，或口舌生疮，或吐血、衄血、便血，渴喜冷饮，大便干，舌红苔黄，脉滑数。（2）辨证要点　　胃脘灼痛，喜凉饮冷，消谷善饥，口臭，牙龈肿痛及实热症状。 11、食滞胃脘证　　是指饮食不化，积滞于胃，以致胃失通降，受纳障碍所表现的证候。（1）临床表现　　胃脘胀满疼痛拒按，嗳腐吞酸，厌食呕恶，或吐出酸腐食物，吐后胀痛得减，矢气便溏，泻下物酸腐臭秽，或便秘不通，舌苔厚腻，脉滑或沉实。（2）辨证要点　　脘腹胀满或胀痛拒按，纳呆呕恶，嗳腐吞酸，舌苔厚腻等食积不化表现。 四、肺与大肠病辨证（一）肺的生理功能与病变表现肺居胸中，具有主气，司呼吸，主宣发肃降，通调水道的功能，外合皮毛，开窍于鼻，与大肠相表里。肺病诊断主要以咳嗽、气喘、咳痰、胸闷、胸痛等为主要依据。（二）大肠的生理功能与病变表现大肠位于腹腔，主传导，排泄糟粕，故大肠病变常见腹胀、腹痛、腹泻、便秘等症状。 （三）肺与大肠病常见证型肺与大肠病常见证型有肺气虚证、肺阴虚证、风寒犯肺证、风热犯肺证、燥邪犯肺证、肺热炽盛证、痰热壅肺证、痰湿阻肺证、饮停胸胁证、风水相搏证、虫积肠道证、肠热腑实证、肠燥津亏证、大肠湿热证。 1、肺气虚证　　是指肺气不足，推动无力，以致肺功能减弱所表现的虚弱证候。（1）临床表现　　咳喘无力，咳痰清稀，少气懒言，语声低怯，自汗，动则益甚，畏风，易于感冒，神疲体倦，面色淡白，舌淡苔白，脉弱。（2）辨证要点　　咳喘无力，动则益甚，咳痰清稀，或经常自汗、畏风，易于感冒及气虚证。2、肺阴虚证　　是指由于肺阴不足，虚热内生所表现的证候。（1）临床表现　　干咳少痰，或痰少而黏，不易咯出，口燥咽干，形体消瘦，五心烦热，午后潮热，盗汗、颧红或痰中带血，声音嘶哑，舌红少津，脉细数。（2）辨证要点　　干咳，或少痰而黏，不易咯出，或痰中带血及阴虚证等。 3、风寒犯肺证　　是指由于风寒之邪侵袭肺系，肺卫失宣所表现的证候。（1）临床表现　　咳嗽，痰稀色白，微有恶寒、发热鼻塞，流清涕，喉痒，或见身痛无汗，舌苔薄白，脉浮紧。（2）辨证要点　　咳嗽与表寒证并见。（3）风寒犯肺证与风寒表证鉴别　　二证临床表现很相近，但辨证要点各有侧重。前者以咳嗽及咳痰清稀为主症，兼见风寒表证，且表证一般较轻；后者以恶寒、发热为主症，咳嗽或无或有，即便出现亦很轻微。 4、风热犯肺证　　是指风热邪气侵袭肺系，肺卫受病所表现的证候。（1）临床表现　　咳嗽，痰稠色黄，发热，微恶风寒，鼻塞，流浊涕，口微渴，或咽喉疼痛，舌尖红，苔薄黄，脉浮数。（2）辨证要点　　咳嗽为主，并见表热证。（3）风寒犯肺证与风热犯肺证鉴别　　两证均属外感新病，均有咳嗽及表证表现。但前者为表寒证，见恶寒重发热轻，痰白清稀，流清涕，舌苔薄白，脉浮紧；后者为表热证，见发热重恶寒轻，痰少色黄，流浊涕，舌苔薄黄，脉浮数。 5、燥邪犯肺　又肺燥证或外燥证，是指燥邪侵犯肺卫，以致肺系津液受伤所表现的证候。因其有偏寒、偏热之不同，又有温燥、凉燥之分。（1）临床表现　温燥证：指在秋季感受燥热之邪，即秋燥之偏于热者所表现的证候。临床表现：初起头痛身热，干咳无痰，或咯黏痰，甚或痰中带血，气逆而喘，咽喉干痛，鼻干唇燥，胸满胁痛，心烦口干，舌苔白薄而燥，脉浮或浮紧。凉燥证：又称燥凉，为感受秋燥之邪而偏寒者表现的证候。临床初起多见头痛身热，恶寒无汗，状类风寒，然又见唇燥咽干，干咳连声，或胸满腹胀，便秘，咳痰不爽，舌苔薄白而干，脉浮数或浮紧。（2）辨证要点　　干咳，口咽干燥及表证表现。 （3）燥邪犯肺证与肺阴虚证鉴别　　两证均有干咳、痰少难咯或痰中带血的表现。但前者属外感新病，常兼有表证，干燥症状突出，无虚热之象，后者属久病内伤，不兼有表证，虚热内扰的症状明显。 6、肺热炽盛证　　是指热邪内盛于肺，以致肺失宣降所表现的实热证候。（1）临床表现　　咳嗽，气喘，鼻扇气促，胸痛，咽喉红肿疼痛，发热，口渴，小便短赤，大便秘结，舌红苔黄，脉数。（2）辨证要点　　发热、咳喘等肺系症状及里热证。 7、痰热壅肺证　　是指痰热互结，壅塞于肺，而表现的肺经实热证候。（1）临床表现　　咳嗽，痰稠色黄，气喘息粗，壮热口渴，鼻扇气促，胸痛，咽喉红肿疼痛，或喉中痰鸣，或咳吐脓血、腥臭痰，小便短赤，大便秘结，舌红，苔黄或黄腻，脉数或滑数。（2）辨证要点　　咳喘，痰多黄稠，或胸痛，咳吐脓血，腥臭痰，及里热证。（3）痰热壅肺证与肺热炽盛证的鉴别　　两者均有咳喘及里热证的表现，但前者为痰热俱盛，咳痰量多黄稠，甚或咳吐脓血、腥臭痰，后者里热突出而痰不明显。 8、痰湿阻肺证　是指寒邪与痰湿交并，壅于肺所表现的证候。（1）临床表现　　咳喘痰多，痰白清稀或黏稠，易咯，形寒肢冷，胸闷，或见喘哮痰鸣，舌淡，苔白腻或白滑，脉濡缓或滑。（2）辨证要点　　咳喘，胸闷，痰多易咯。9、饮停胸胁证　　也称悬饮，是指水饮停于胸胁，气机受阻所表现的证候。（1）临床表现　　胸胁胀满疼痛、咳唾、转侧、呼吸时疼痛加剧，咳唾痛甚，气息短促，或眩晕，身体转侧或呼吸时胸胁部牵引作痛，舌苔白滑，脉沉弦。（2）辨证要点　　胸胁胀满疼痛，咳唾引痛。 10、风水相搏证　　是指风邪侵袭，肺失宣降，水湿泛溢肌肤所表现的证候。（1）临床表现　　眼睑、头面先肿，继而遍及全身，小便短少，来势迅猛，皮肤薄而亮，并兼有恶寒、发热，无汗，舌苔薄白，脉象浮紧，或兼见咽喉肿痛，舌红，脉浮数。（2）辨证要点　　水肿骤起，眼睑，头面先肿，小便短少，并兼表证症状。 11、虫积肠道证　　是指蛔虫等积滞肠道而表现的证候。(1)临床表现　　脐周腹痛时作，或胃中嘈杂，嗜食异物，大便排虫，面黄形瘦，睡中嚼齿，或鼻痒，面部出现白色虫斑，白睛见蓝斑，或突发腹痛，按之有条索状，甚至剧痛而汗出肢厥，呕吐蛔虫。（2）辨证要点　　绕脐腹痛，时作时止，或大便蛔虫。12、肠热腑实证　　是指热蕴于肠腑所表现的里实热证候。（1）临床表现　　高热，或日哺潮热，脐腹部硬满疼痛，拒按，大便秘积，或热积旁流，气味恶臭，汗出口渴，盛则神昏谵语，小便短黄，舌质红，苔黄厚而燥，或焦黑起刺，脉沉数有力，或沉实有力。（2）辨证要点腹部胀满，甚则硬痛拒按，便秘及里实热证候。 13、肠燥津亏证大肠阴津亏虚，肠失濡养，传导不利所表现的证候。（1）临床表现大便秘积，干燥难下，数日一行，口干或口臭，或伴见头晕，舌红少津，苔黄燥，脉细涩。（2）辨证要点　　大便燥结，难以排出及津液不足的证候。14、大肠湿热证　　是指由于湿热侵犯肠道，传导失职所表现的证候。（1）临床表现　　泄泻，肛门灼热，或下痢赤白黏冻，里急后重，或暴注下泄，色黄而臭，腹痛，小便短赤，口渴，或有恶寒、发热，或但热不寒，舌红苔黄腻，脉濡数或滑数。（2）辨证要点　　腹痛，便下脓血，里急后重，或大便稀溏，色黄气臭，并见湿热证候。 五、肾与膀胱病辨证（一）肾的生理功能与病变表现肾位于腰部、具有藏精、主生长发育与生殖、主水、主纳气的功能。其在体为骨，开窍于耳、二阴。肾病定位诊断常以腰膝酸软或疼痛，小儿生长发育迟缓，成人早衰，性功能及生殖功能异常，阳痿遗精，经少或经闭，以及水肿以下半身肿甚等症状。 （二）膀胱的生理功能与病变表现膀胱具有储存和排泄尿液的功能，故常见尿频、尿急、尿痛、尿闭以及遗尿，小便失禁等小便异常症状。（三）肾与膀胱常见证型肾与膀胱常见证型有肾阳虚证、肾阴虚证、肾精不足证、肾气不固证、膀胱湿热证。 1、肾阳虚证　　是指肾脏阳气虚衰，温煦失职，气化无权所表现的虚弱证候。（1）临床表现　腰膝酸软、面色发白或黑，头目眩晕，精神萎靡，形寒肢冷，尤以下肢为甚，或阳痿，妇女宫寒不孕，或大便久泄不止，完谷不化，五更泄泻，或浮肿，腰以上为甚，按之凹陷不起，甚则腹部胀满，全身肿胀，心悸咳喘，舌淡胖，苔白，脉沉弱。（2）辨证要点　　腰膝酸软等肾功能活动减退表现与阳虚证并见。 2、肾阴虚证　　是肾脏阴精亏虚，失于滋养，虚热内生所表现的证候。（1）临床表现　　腰膝酸软，眩晕耳鸣、失眠多梦、男子阳强易举，遗精，妇女经少经闭，或见崩漏，形体消瘦，五心烦热，潮热盗汗、颧红咽干、溲黄便干，舌红少津，脉细数。（2）辨证要点　　腰膝酸软，眩晕耳鸣，男子阳强易举遗精，妇子月经失调及阴虚证表现。 3、肾精不足证　　是指肾中所藏之精亏损，其主生长发育、主生殖功能减退所的证候。（1）临床表现　　小儿发育迟缓，囟门迟闭，身材矮小，智力和动作迟钝，骨骼痿软，男子精少不育，女子经闭不孕，性功能减退；成人早衰，发脱齿摇，耳鸣耳聋，健忘恍惚，动作迟缓，足痿无力，精神呆钝，舌淡，脉细弱。（2）辨证要点　　小儿生长发育迟缓，成人性功能及生殖功能减退或早衰表现。 4、肾气不固证　　是指肾气亏虚，封藏固摄无权所表现的证候。（1）临床表现　　腰膝酸软，面白神疲，听力减退，小便频数而清，或尿后余沥不尽，或遗尿、或小便失禁，或夜尿频多，男子滑精早泄，女子带下清稀，或胎动易滑，舌淡苔白，脉沉弱。（2）辨证要点　　小便频数清长，或滑精早泄，或经带清稀量多，或胎元不固。 （3）肾阳虚、肾阴虚、肾精不足，肾气不固四证鉴别　　四证均有腰膝部位感觉异常与性功能的异常。其区别在于肾阳虚证除共有症状外，必然伴有虚寒症状，如畏寒肢冷，阳痿，或妇女宫寒不孕，或五更泄泻，或浮肿等；肾阴虚证除共有症状外，还伴有虚热内扰与阴虚失润的表现，如失眠多梦、阳强易举，遗精早泄，潮热盗汗、咽干颧红、尿黄便干；肾精不足证则主要伴见小儿生长发育迟缓，或成人生殖功能障碍或早衰表现；肾气不固主要伴见二便、精关、胎元等失固表现。 5、膀胱湿热让　　是指湿热蕴结膀胱，气化失司所表现的证候（1）临床表现　　尿频尿急，排尿灼热涩痛，小便短赤，小腹胀闷，或伴有发热，腰痛，或尿血，或尿有砂石，舌红苔黄腻，脉数。（2）辨证要点　　尿频、尿急、尿痛、尿黄，或尿血，或尿有砂石，并有湿热表现。 六、脏腑兼证辨证（一）脏腑兼证的概念脏腑兼证是指两个或两个以上脏腑的病证同时并见的证候，多发生于生理、病理上联系密切的脏腑之间。根据脏腑病证出现的先后因果关系，可有脏病及脏、脏病及腑、腑病及腑和腑病及脏等多种形式，临床辨证，对脏腑兼病证型必须注意辨清先后、主次、因果等关系，明确其病理机制，只有这样才能准确地辨证论治。 （二）脏腑兼证常见证型脏腑兼证常见的证型有心肾不交证、心肾阳虚证、心肺气虚证，心脾两虚证、心肝血虚证、脾肺气虚证、肺肾气虚证、肺肾阴虚证、肝火犯肺证、肝胆湿热证、肝胃不和证、肝脾不调证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证等。 1、心肾不交证　　是指心肾水火既济失调所表现的阴虚阳亢证候。（1）临床表现　　心烦失眠，惊悸多梦，头晕，耳鸣，腰膝酸软，梦遗，口燥咽干，五心烦热，潮热盗汗、舌红少苔，脉细数。（2）辨证要点　　心烦、失眠、腰酸、耳鸣、梦遗等阴虚阳亢证候。2、心肾阳虚证　　是指心肾阳气亏虚，机体失温，心肾功能减退表现的虚寒证候。（1）临床表现　　心悸怔忡，形寒肢冷，肢体浮肿，小便不利，神疲乏力，腰膝酸冷，唇甲青紫，舌淡紫，苔白滑，脉弱。（2）辨证要点　　心悸怔忡，肢体浮肿及阳虚证候。3、心肺气虚证　　是指心肺气虚，推动无力，两脏功能减退表现的虚弱证候。（1）临床表现　　心悸怔忡，胸闷气短，咳喘，动则尤甚，吐痰清稀，神疲乏力，声低懒言，自汗，面色淡白，舌淡苔白，脉弱或结代。（2）辨证要点　　心悸胸闷，咳喘无力，动则喘甚等心肺功能减退的表现及气虚证候。 4、心肝血虚证　　是指心肝两脏血虚，相关组织器官失养所表现的血虚证候。（1）临床表现　　心悸怔忡，失眠健忘，头晕目眩，视物模糊，肢体麻木，震颤、拘挛，爪甲不荣，或月经量少色淡甚则闭经，面色淡白，舌淡白，脉细。（2）辨证要点　　心悸、失眠、眩晕、肢麻等血虚证候。5、心脾两虚（气血）证　　是指心血不足，脾气亏虚表现的虚弱证候。（1）临床表现　　心悸怔忡，失眠多梦，头晕健忘，食欲不振，腹胀便溏，神疲乏力，面色萎黄或淡白，或见皮下紫斑，月经色淡，淋漓不尽，舌淡白，脉细弱。（2）辨证要点　　心悸、多梦、食少腹胀或兼慢性失血等气血两虚证候。 （3）心脾两虚证与心肝血虚证鉴别　　两证均可见心悸、失眠、多梦等心血亏虚，心神失养表现。不同点在于：前者兼有食少、腹胀、便溏、慢性失血等脾气亏虚，统血无权症状；后者则兼有眩晕、肢体麻木，视物模糊、月经量少等肝血不足，官窍、组织失养等症状。 6、肺脾气虚证　　是指脾肺两脏气虚，功能减退所表现的虚弱证候。（1）临床表现　　久咳不止，气短而喘，咳痰清稀，食欲不振，腹胀便溏，声低懒言，神疲乏力，或兼面部虚浮，下肢微肿，面白少华，舌淡，苔白滑，脉弱。（2）辨证要点　　咳喘短气，痰液清稀，食少便溏等气虚证候。7、肺肾气虚证　　是指肺肾两脏气虚，以呼吸功能障碍和水液代谢失常为主要改变所形成的证候。（1）临床表现　　咳嗽无力，气短而喘，呼多吸少，气不接续，动则尤甚，吐痰清稀，自汗乏力，耳鸣，腰膝酸软，舌淡紫，脉弱。（2）辨证要点　　久病咳喘、呼多吸少等气虚证候。（3）心肺气虚、脾肺气虚、肺肾气虚鉴别　　三证均可见咳喘、气短、咳痰清稀等肺气亏虚、宣降失司的表现。不同点在于：心肺气虚证兼见心悸怔忡、胸闷等心气不足的症状；脾肺气虚证兼见食少、腹胀、便溏等脾失健运的症状；肺肾气虚证则兼见呼多吸少、气不接续、腰膝酸软等肾虚摄纳无权证候。 8、肺肾阴虚证　是指肺肾两脏阴液亏虚，虚火内扰所表现的虚热证候。（1）临床表现　　咳嗽痰少，或痰中带血，或声音嘶哑，腰膝酸软、口燥咽干，骨蒸潮热、盗汗、颧红、形体消瘦、男子遗精，女子经少，舌红少苔，脉细数。（2）辨证要点　　干咳、少痰、腰酸、遗精等肺肾功能失常表现及阴虚证候。9、脾肾阳虚证　　是指脾肾阳气亏虚，机体失于温养，功能减退所表现的阳虚证候。（1）临床表现　　形寒肢冷，腰膝、下腹冷痛，久泻久痢不止，或五更泄泻，完谷不化，便质清冷，或全身水肿，小便不利，面色发白，舌淡胖，苔白滑，脉沉迟无力。（2）辨证要点　　久泻久痢、水肿、腰腹冷痛及阳虚证候。（3）脾肾阳虚与心肾阳虚两证鉴别　　两证均可见形寒肢冷、腰膝酸软、水肿、小便不利、舌淡胖、苔白滑等肾阳虚衰、水湿内停的证候。不同点在于：前者必兼久泻久痢、便质清冷等脾阳亏虚、运化无权的症状；后者则以心悸怔忡、唇甲紫暗等心阳虚衰、血行不畅症状明显。 10、肝火犯肺证　　是指肝经气火盛，上逆犯肺，以致肺失宣降所表现的实热证候。（1）临床表现　　胸胁灼痛，急躁易怒，头胀头晕，面红目赤，烦热口苦，咳嗽阵作，痰黄黏稠，甚则咳血，舌质红，苔薄黄，脉弦数。（2）辨证要点　　急躁易怒，面红目赤，胸胁灼痛，咳喘痰黄等表现及实热证候。11、肝胆湿热证　　是指湿热内蕴，肝胆失于疏泄所表现的湿热证候。（1）临床表现　　胁肋胀痛，纳呆腹胀，口苦厌油，泛恶欲吐，身目发黄，大便不调，小便短黄，或寒热往来，舌红，苔黄腻，脉弦滑数，或有阴部潮湿、瘙痒、湿疹、阴器肿痛、带下黄臭等。（2）辨证要点　　胁肋胀痛，身目发黄，或阴部瘙痒，带下黄臭，并见湿热证候。（3）肝胆湿热与湿热蕴脾两证鉴别　　两证均可见发热、纳呆、恶心、黄疸、苔黄腻等湿热与湿热蕴滞的证候。不同点在于：前者病在肝胆，故胁肋胀痛明显，或见阴痒等肝经湿热症状；后者病位在脾，并无胁肋胀痛，而以腹胀、便溏不爽等症明显。 12、肝胃不和证　　是指肝气郁结，横逆犯胃，胃失和降所表现的证候。（1）临床表现　　胃脘、胁肋胀痛或窜痛，呃逆，嗳气，吞酸嘈杂，饮食减少，情绪抑郁，善太息，烦躁易怒，舌淡红，苔薄白或薄黄，脉弦。（2）辨证要点　　脘胁胀痛、嗳气、吞酸、情绪抑郁等。13、肝脾不调证　　又称肝郁脾虚证，是指肝失疏泄，脾失健运所表现的证候。（1）临床表现　　胸胁胀满窜痛，善太息，情志抑郁，或急躁易怒，纳呆腹胀，便溏不爽，肠鸣矢气，或大便溏结不调，或腹痛欲泻，泻后痛减，舌苔白，脉弦或缓弱。（2）辨证要点　　胸胁胀痛、情志抑郁，腹胀、便溏等。（3）肝胃不和、肝郁脾虚二证鉴别　　两者均为肝经气机郁滞，肝失疏泄所致，均见胸胁胀痛、情志抑郁或烦躁等症，但肝胃不和证兼胃脘胀痛、嗳气、呃逆等胃失和降症状，肝郁脾虚证兼食少、腹胀、便溏不爽或溏结不调等脾失健运症状。 14、肝肾阴虚证　　是指肝肾阴液亏虚，机体失于濡养，虚热内扰所表现的虚热证候。（1）临床表现　　头晕目眩，耳鸣健忘，胁部隐痛，腰膝酸软、失眠多梦，口燥咽干，五心烦热，或低热颧红，男子遗精，女子月经量少，舌红少苔，脉细数。（2）辨证要点　　腰酸、胁痛、眩晕、耳鸣、遗精及虚热证候。（3）心肾不交、肺肾阴虚、肝肾阴虚三证鉴别　三证均可见腰膝酸软，耳鸣、遗精等肾阴不足、阴虚内热的表现。但不同点在于：心肾不交证常兼心烦失眠、惊悸多梦等心阴亏虚、虚火扰神症状；肺肾阴虚证常兼干咳、痰少难咯等肺阴亏虚、肺失清肃症状；肝肾阴虚证则兼胁痛、目涩、眩晕等肝阴亏虚、肝络失滋、肝阳偏亢症状。 应当承认，由于历史条件的限制，中医学对形态结构的研究是极其粗糙的，因此造成了临床辨证指标尚缺乏精确的定量定性分析标准，而且即使有标准，也不够统一。这就给初学者和临床运用带来一定的困难，因此，急需在今后的中西医结合科研中，逐步统一辨证的客观标准，加强各种客观标准的定量分析。在实际临床中要做到辩证与辨病相结合. 中医学通过长期的临床实践，其辨证经验非常丰富,经常使用的辨证方法有八种之多，概括起来为两大类：一为外感热病辨证，包括六经、卫气营血和三焦等辨证；一是内伤杂病辨证，包括气血津液辨证、脏腑经络辨证。至于八纲辨证和病因辨证则贯串于两类之中。临床辨证方法的运用程序，一般规律是患者的主诉，或最痛苦、最紧急的症状或体征，往往就是该病的主症。首先，围绕主症先辨外感或内伤。若为外感，再分寒热，外感寒邪则属伤寒，应按六经程序辨证；外感热邪则属温病，应按卫气营血或三焦程序辨证（三焦辨证主要针对湿热病）。若为内伤，则应先辨虚实，虚证有气血阴阳之不同，应落实到脏腑经络。实证则要看属何邪气，同样也要落实到脏腑经络。 方药中教授在《辨证论治研究七讲》中，把辨证过程概括为脏腑经络定位；阴阳气血表里虚实风火湿燥寒毒定性；定位与定性合参；必先五胜等四步，其辨证步骤简介如下：一、表里、脏腑经络定位，主要应从如下几方面去考虑：(一)临床表现的部位特点，主要在于脏腑归属部位和经络循行部位。(二)脏器功能特点。(三)脏器体征特点。(四)脏器与季节气候的关系和影响。(五)脏器与病因的关系和影响。(六)脏器与体型、体质、年龄、性别的关系和影响。(七)发病时间及临床治疗经过特点。 如以肝病定位为例，肝经循少腹，络阴器，布于两胁，故胁肋胀满疼痛，少腹痛，腹股沟外阴部疾患，定位在肝。肝主疏泄、藏血、主筋。故情志抑郁，胁肋胀满痞闷，出血，运动障碍等定位在肝。肝其华在爪，开窍于目，其色青，脉弦。故爪甲干瘪，两眼干涩，视觉障碍，面色发青，脉见弦象，应定位在肝。肝气旺于春(春天肝气偏亢)，春季多风，故凡春季发病，或发病明显与受风有关，多定位于肝。肝主怒，郁怒则伤肝。故凡发病前有明显忿怒或抑郁病史，均可定位于肝。至于体型、年龄、性别及发病治疗经过等情况，均有一定参考价值。 二、阴阳、气血、虚实、风火湿燥寒毒定性：主要应从两方面去考虑，一是从临床证候特点去考虑定性。一是从发病与病程特点、发病季节与诱发因素等方面去考虑定性。如以阴证定性为例：根据证候特点，凡临床表现为功能上衰退或不足，呈退行性、抑制性病变，均可定性为阴证。凡人体正常生理活动所必需的物质缺乏或不足，或某些病理性产物的积聚、潴留，如痰饮、水邪、瘀血等，也应定性为阴证。根据其发病和病程特点，凡发病缓、病程长、症状逐渐加重、年老及体质素虚，均可考虑定性为阴证。 又如以湿病定性为例：根据证候特点，凡临床表现为液态病理性产物偏多或潴留，以及症状表现为重浊、沉困等特点者，如浮肿、痰多、泻痢、白带多、黄疸、排泄不畅、无汗、头重肢困等，皆可定性为湿病。从发病季节与诱发因素来考虑，长夏主湿，故凡发病于夏末潮湿较重季节，或其发病明显与受湿如涉水淋雨，工作生活环境潮湿等因素有关者，均可考虑定性为湿病。 三、定位与定性合参：即是把疾病的定位和定性，结合起来进行考虑。如肝病，有肝风：定位在肝，定性为风，可症见卒然眩仆，抽搐惊痫等。肝寒：定位在肝，定性为寒，可症见瘫痪肢厥、胁肋疼痛、喜热恶寒、或睾丸冷痛、阴囊发凉、心烦不寐而多痰、呕恶、喜热饮。肝湿：定位在肝(胆)，定性为湿，如肢体不用，或合并水肿，外阴肿胀，黄疸等。肝(胆)火(热)：定位在肝胆，定性为火为热，例如眩晕惊痫而有高热，或目赤肿痛，或喜怒易惊，不能自制。 四、必先五胜：所谓“必先五胜”，是说在分析各种发病机转时，要在错综复杂的临床表现中，根据其病变发生、发展的变化过程，确定其究竟属于那一脏腑，或那一种病理生理改变在其中起主导作用。仍以肝病风病为例：首先从定位上来分析，肝病有两种情况，一是肝(胆)本经自病，即病变原发于肝，如郁怒伤肝(胆)，因郁怒而出现胁肋疼痛失眠、惊痫抽搐等。二是继发于其他脏器病变之后，如脾(胃)病及于肝，即脾虚肝木乘脾，患者先因吐泻病后，继发拘急痉挛，或饱食后夜寐不安。又如肾病及肝(胆)，即先有肾病，肝病继发于肾病之后，例如肾虚肝旺，患者先有腰膝酸软、遗精、耳呜，以后又继发眩晕头胀痛，急躁易怒，多梦失眠等症。 其次再从定性去分析：如风证，有原发性风证，即病始即表现为风证，如大怒后卒然眩仆，半身不遂。有继发风证，如热极生风，即是先有热证，风证继发于热证基础之上，如先发高烧，然后继发惊痫抽搐。应当指出，上述辨证方法和步骤，仅只是提出了辨证的程序和较为详细的思考推理方法，至于临床如何具体灵活运用，或繁或简，则应视具体情况而定。如系门诊病人则应迅速地对疾病进行定位定性，来及时予以论治处方。而病房病人，由于病情一般较重难治，且亦有较多时间进行反复诊查和观察，故应按上述步骤进行辨证为宜，以免漏诊、误诊，延误病情。 临床病例如何进行分析?在掌握中医学各种辨证方法及其相互关系和其临床意义的基础上，对临床病例进行分析，首先应从下述几方面去考虑：一、注意病例分析要点，首先要求病例证候资料详细而准确。根据中医学。四诊合参靠的原则，病例分析不能单凭一个症状或一个脉象而作出诊断，应把望闻问切等四方面的临床资料综合起来作为分析的依据。四诊资料不全，则易出偏差．甚至误诊。其次是要抓住病例主证进行分析，所谓主证，可能是一个症状，或是几个症状，主证是疾病的中心环节，是疾病的主要矛盾。既然抓住了主证，便应以主证为中心再结合其他舌苔脉症进行分析，便能准确鉴别病因，作出正确的诊断。 第三应注意分析病程，注意病变发展过程中的证候变化。第四，在病例分析过程中，尤其是病变复杂的情况下，对于个别症状有时亦应注意，有时个别的症状也是辨证分析的关键。一般来说，症状是病证的组成单位，由四诊所得之症状和体征，加在一起成为一个整体，在此整体中，各种指征都比较统一，彼此是互相补充的关系．易于通过分析辨别而得出一致的诊断，这是辨证分析的一般规律。但是在反常的复杂的证候中，我们就必须抓住能够反映疾病本质的舌苔脉症．方能诊断正确无误 二、病例分析步骤，一般来讲，第一步应是运用八纲辨证方法，首先分析病变的部位、证候的性质、邪正的消长、病情的浅深等，得出总的概念。同时根据病情，辨明其属于内伤、外感何种范畴。第二步则是对于外感、内伤疾病，再用不同的辨证方法进一步分析。如系外感，则应用热性病辨证方法，以分析判断其病情处于那一阶段，及其病变发展的来龙去脉。如系内伤杂病，则应进一步运用气血津液辨证、脏腑辨证等方法，以辨清其病变是属气属血?是何脏何腑?并兼有那脏那腑病变及其相互关系如何?总之，病例分析最后都要落实于脏腑气血的寒热虚实。第三步则是对病因病机进行综合分析和论述，从而得出辨证诊断结论。若在分析过程中遇到某些症状与诊断结论不相符时，则应进一步重复审查，以确定辨证之是否正确以及不符的原因。 三、有意识地在分析病例时运用症状鉴别诊断方法，对临床脉症进行多方面的分析考虑，并运用中医病因、发病、病理生理等理论内容，逐一进行鉴别分析，排除其各种可能性，以求全面正确的辨析病情，最后得出正确无误的诊断结论。病例分析如下： 病例一：姓名：胡某性别：男年龄：l9岁五日前发病，初起恶寒发热，头痛，无汗，咳嗽。昨日起病情变化，症见：发烧39．5℃，咳嗽吐黄痰，右胸上部疼痛，呼吸喘促，口干喜冷饮，小便黄，舌质红，苔黄，脉数。证候分析：根据病程及病情变化，可分为两个阶段，五日前发病至昨日病情变化前为第一阶段，昨日起病情变化后为第二阶段。 一、第一阶段病情分析：(一)病在表还是在里?该病初起主要症状为恶寒发热，头痛，无汗，咳嗽。恶寒发热同时并见，故为表证。此时外邪初感，正邪两盛，邪正相搏，体表之卫阳被袭表之寒邪所伤，故见恶寒。又因体内阳气被在表之寒邪所束，内郁而发热，故发热。古人说，有一分寒热，便有一分表证。故此患者初起时为表证。 (二)是表寒证还是表热证?病例表明，发病时无汗，考虑以表寒证可能性较大。由于寒邪束表，卫阳不能向外宣发，故症见无汗。但其恶寒症状应重予发热症状。由此可以推测，该患者第一阶段为外感表寒证，因寒邪初客体表，首先引起太阳经证，足太阳膀胱经上行至头顶部，故头痛。因肺合皮毛，寒邪束表，导致肺气不宣，肃降失司，肺气上逆，故可见咳嗽。所以用表寒证可以解释第一阶段的所有症状。而且由于正邪两盛，故亦为表实证。 二、第二阶段病情分析：(一)辨表里：如上所述，患者初为风寒外感，但病情迁延四日未愈，昨日病情转化，临床脉症可见如下特点：1．从恶寒发热并见，转为但热不寒。2．出现黄苔，而不是表寒证之薄白苔。3．脉数，而不是表证之脉浮。故此时已无表证，从而推断为病邪入里，已转化为里证。但是里寒?还是里热? (二)辨寒热：第二阶段病情具有如下的特点，可推断已由寒证转化为热证：1．高烧达39.5℃，但无恶寒症状。2．痰黄而稠，为热盛，由于热伤肺津，炼液成痰所致(寒证应为稀白痰)。3．小便黄为热象(寒证应为小便清长)。4．口干喜冷饮，因热邪伤津故口干，里热盛故喜冷饮(寒证应为口淡不渴)。5．舌红苔黄，脉数亦为热象(寒证之苔应白滑，脉应沉迟)。故证实第二阶段病情已由表寒证，化热入里，而发展成里热之证。 (三)辨虚实：既已转化成里热证，那么是实热还是虚热?根据如下分析：1．患者为男性青年，病历未提供既往病史，可见平素体健，此又为初病，正邪两盛，斗争剧烈，应为实证。2．此病人病情转化后，其发热特点为壮热高烧，故为实热。虚热特点为低热(38。C以下)，且常伴有五心烦热、潮热颧红、盗汗等症。3．口干而喜冷饮，阴虚发热特点为咽干较突出但不欲饮，或饮而不多，故应为实热。4．如系虚热，则应伴有津液精血等亏损症状，如形体消瘦，目眩耳鸣，腰膝疫软。但此病人无此症状。5．此病人苔脉表现为实热证的苔黄、脉数，而无虚热证之少苔或无苔，脉细数等特点。故此病人为实热证候。 (四)辨脏腑：病人病情转化后除一派热象外，尚可见咳嗽、胸痛和呼吸喘促。咳嗽气喘均属肺的症状，但也常与脾肾功能失常有关。那么此病人当属何脏病变?1．脾：脾失健运，水湿不化，聚为痰饮，则可引起肺失宣降而咳嗽。但此病人为咳痰黄稠．而脾虚生痰应为稀白痰，且痰多易咳。另外，此病人并无脾虚症状，如脘腹胀满，纳呆便溏，舌淡脉虚等症。相反却为一派热象，故可除外。2．肾：如肾阳不足，肾水上泛可引起咳嗽气喘。但其咳嗽痰多水泡，咳甚则喘，行动尤甚。另应伴有形寒肢冷等虚寒之象。但该病人为黄稠痰等一派热象，故可除外。 3．肺：此病人症见咳嗽，吐痰，右上胸痛，呼吸喘促，均为肺之症状，且肺为娇脏，外合皮毛，故外邪入里，常首先犯肺。此病人以肺热证候可解释所有症状，因肺有实热，热伤肺津，炼液成痰，故痰黄而稠。痰与热结，壅遏肺气,故症见呼吸喘促。肺气壅遏，失其宣降，则肺气上逆，故发咳嗽。痰与热结，壅阻肺络，或咳嗽震动，均可引起胸痛。故为肺脏疾患。 辨证：外感风寒，治养失当，化热入里犯肺，肺热壅盛，故发肺热喘咳。立法：清利肺热，止咳平喘。方药：麻杏石甘汤加减：因热象明显，病人身体状况较好，故石膏用量可加大。尚可加用银花、黄芩、桑叶、蒲公英、鱼腥草等清热药物，并加用清热化痰药如瓜萎皮等。滋阴药性腻，常有留邪副作用，故此时不宜使用。若热邪去，咳喘平，再加养肺生津药，以善其后。 病例六：姓名：赵某性别：男年龄：44岁二十年前因受寒患支气管炎，以后每遇受寒即发，发则恶寒，或有轻度发热，无汗，咳吐稀自痰，喘咳剧烈，呼多吸少，重则喘甚汗出，不能平卧，日夜围被坐倚床上。从昨日起，可见面部及下肢浮肿，舌淡而胖，苔白而腻，脉细而滑。一、病例特点：从病例主证，可以看出有如下特点：1．病程冗长，前后迁延二十多年。2．病势由浅入深，由轻转重。3．病位由表入里。 二、病史分析：病史阶段性较明显，大体可分为三个阶段：第一阶段：从开始至有时轻有时重。第二阶段：从近年来病情加重到每冬必犯，此为寒邪未解，由表入里的里虚阶段。第三阶段：从数日前又发作，到脉细而滑，此为里证明显阶段。三、证候分析：首先用八纲辨证来进行分析：(一)第一阶段之临床主证，是属表证还是属里证?从受寒即发，发则恶寒，或有轻度发热来看，说明是表证，而不是里证，因为里证是发热不恶寒。 确定表证后，则须分析是属表寒、表热、表虚、表实?1·不符合表热证，因为表热证是发热重，恶寒轻，或有汗出。而本病例是发热轻而无汗恶寒为主。2．不符合表虚证，因为表虚证是以自汗为其特点。3·根据恶寒重，或有轻度发热，系表寒证特点，故可确定其为表寒证。又因无汗，说明属表实证。表实说明邪气盛，而正气不虚，正邪相争。故本证第一阶段应是由于感受风寒之邪，而出现风寒表证。 恶寒重，为寒邪外束，卫阳被遏所致。或有轻度发热，则为寒束肌表，阳气被郁所致。无汗为感受寒邪，寒性收引，腠理闭密，汗孔闭塞所致。由于风寒之邪入里，寒邪犯肺，从而咳吐稀白痰，乃为寒邪犯肺，肺失宣发而壅滞，痰色稀白为寒，也称寒痰，此时咳嗽应为外感咳嗽。气短喘促，为寒邪犯肺，肺失肃降，肺气上逆所致。但应指出，此阶段虽属表寒证，但与一般表寒证有所不同，而是由于病人首次感寒后，寒邪已然内伏，故每当受寒，则外邪引动内寒而发病，从而病情反复发作，时轻时重。、 (二)第二阶段通过分析，可以看出，病势已由表入里，寒邪未解，已入里内伏。另外，由于久病，正气逐渐耗伤，故抵抗外邪能力减低，病情发展，由受寒即发，变为每冬必犯。虽然病例未说明每冬发作时的具体症状，然根据一般规律，每多由外寒引动内寒，故推测发病时当表现为表里两寒证候。为避免重复，现结合第三阶段主症，一起来分析：如上所述，从第二阶段以后，已无表证而为里证。且多次发作，病例上已无恶寒发热等表证记载，故可断定现在病变部位，主要在脏腑，病势较深。里证有里寒、里热、里虚、里实之别?那么此病人当属何证?可从四方面去分析： 1．病人无壮热口渴，舌质不红，苔不黄，且亦无五心烦热、颧红、盗汗等症，故可除外里热证。2．从表现日夜围被坐倚床上，说明患者畏寒肢冷，而舌质淡胖苔自，更说明是里有虚寒，故本病例应为阳虚里寒证。3．从痰涎壅盛，咳吐大量稀薄白沫痰，面部及下肢浮肿，苔白腻，脉细而滑，说明有痰饮水湿之实邪。4．再从病程长，咳喘剧烈，动则喘甚，舌质淡胖，脉细，则说明有虚证。最后用阴阳来分析一下：病人无热象，无舌质红绛，因而不属于阳盛。无津液亏损，或精血不足以及五心烦热盗汗等症，故也不属于阴虚。所以，此病人应属于阳虚里寒证，且兼杂上焦痰饮之证。 (三)脏腑辨证分析，我们应首先分析其阳虚里寒证，然后再分析其痰饮实证。阳虚里寒证有心、脾、肾、胃等脏腑之不同，肺有气虚，肝无虚证，究竟应属何脏腑?1．从病史中看，无心悸、面色咣白，故心气虚、心阳虚之证据不足，应予除外。2．无腹胀、便溏、腹中冷痛等症，故脾气虚，脾阳虚证据不足，亦可除外。3．无胃脘疼痛，呕吐清水，故又可除外胃寒证。4．除外心、脾、胃之后，阳虚里寒证只有落实到肾，那么肾阳虚从何而来? 要了解形成肾阳虚的原因，必须进一步分析其虚证之来源。虚证，有血虚、气虚、阴虚、阳虚的不同，阴虚、阳虚已作分析。那么，有无血虚?从主证中无面色苍白或萎黄，无头晕眼花或心悸失眠，故可除外血虚。有无气虚?从病史介绍，十多年来咳嗽气短，近来喘甚汗出，舌淡脉细，故证属气虚，肯定无疑。从病位来说，咳嗽、气短、喘促已二十多年，均发生在肺，久咳久喘则伤肺气，肺虚．卫表不固则喘甚自汗出，故定位为肺气虚。 肺气虚形成后如何影响及肾?肺肾关系如何?1．肺主气而司呼吸，肾主纳气，吸入之气只有经过肺的肃降，才能下纳予肾。因此，肺气虚后，由于肃降功能失职，久之必然会影响到肾之纳气功能衰退。2．肺为水之上源，肾主水，有主持和调节人体水液代谢的功能，但肾的这一功能，也依赖于肺气的正常肃降。如肺气虚，失其肃降之职．也会影响到肾主水之功能。3．肺与宗气的生成有关。肺主一身之气，即是指宗气是水谷精微之气与肺吸入的清 气相结合而成，宗气又通过贯心脉以行营血而布散全身，营养周身脏腑组织器官，从而维持其正常功能活动。故肾气的盛衰，除承受先天之精气外，还主要依赖于后天精气的不断补充，而后天精气的补充，肺气的宣肃功能，起了很大的作用。所以，肺气充盛，肾之精气方能充盈。临床上，久咳肺气虚损病人，最易耗伤肾气，日久即可逐渐形成肾阳虚。故本病例之肾阳虚，亦即由肺气虚损发展而来。除上述辨证分析外，亦可由如下临床见症，予以证实：1．夜尿频数：肾与膀胱相表里，肾气司膀胱之启闭。肾阳不足，肾气司膀胱启闭功能失职，则小便不能自禁。夜间为自然界处于阴气盛、阳气衰的情况下，更影响到肾阳的不足，故夜尿频数是肾阳虚证临床特点之一。 2．喘咳剧烈：呼多吸少，动则喘甚汗出，亦是肾阳虚特点之一。由于肾阳虚，肾不纳气，气不归元，吸入之气，浮逆于上，故见喘咳，呼多吸少。动则喘息，是因肾气为人身根本之气，平时即在使用消耗，活动则消耗更多，此时，由于肾阳已虚，肾不纳气，故动则喘甚。汗出，是因为肺肾两虚，卫阳不充，卫气虚，肌表不固，汗孔启闭功能失常所致。阳虚则寒，肾阳虚则内寒自生，故形寒怕冷，日夜围被倚坐床上。痰色稀白，舌淡，苔白等亦属虚寒之象。 (四)关于痰饮和水肿的分析：本病例可见痰涎壅盛，咳吐大量稀白痰，且病势发展，又见面部及下肢浮肿。痰饮和水肿的形成是由水液代谢障碍所致，主要关系于肺、脾、肾三脏，即是说，人体水液代谢主要依靠肺气的宣肃通调，脾气的运化转输，肾气的蒸腾气化与开合而完成。首先分析本病例之痰饮是否是由脾病所致?脾能运化水湿，脾病则运化失职，可导致水湿贮留，故为形成痰饮主要脏腑之一。《素问·至真要大论》说“诸湿肿满，皆属于脾”，又有“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”的说法。但是，此病例从病史来看，无食纳减少、腹胀、腹中冷痛、便溏等脾虚证候，故可除外。 再从肺来分析。肺通调水道的作用，是通过肺气的宣发和肃降来完成的，肺气宣发则能使津液布散周身，通过肃降则能使多余水液下达于肾。故肺气虚，肺失宣降，则可形成痰饮。此病人已有肺气虚证，由于宣降失职，水饮留而壅滞，从而使痰涎壅盛，咳吐大量稀薄白沫痰。痰饮阻滞，肺气上逆，则喘咳剧烈。水液溢于肌肤，故使面部及下肢浮肿，按之凹陷不起。 再从肾来分析。肾主水，是通过肾中阳气的蒸腾气化作用，使清者上升。归于肺而布散全身，浊者则下输膀胱，而排出体外。因此，肾阳虚，气化功能失职，不能蒸化水液，致使水液泛滥，或上逆而见痰涎壅盛，或水液外溢肌肤而见面部及下肢浮肿。所以说，痰饮、水肿与肾有关，乃因肾阳虚、肾虚水泛所致。总之，该病例为病始于风寒束肺之表实证，由于病久则肺虚及肾，以致肾阳虚损，肾不纳气，肾虚水泛，痰饮阻肺。 辨证：肺肾阳虚，肾不纳气，兼有寒饮阻肺。立法：温阳化饮，固肾纳气。方药：黑锡丹加减或真武汤加减。一般由于黑锡有毒不宜久服，故服黑锡丹两三天后，即应酌情改服真武汤以温肾而利水。 谢谢'