最新5头颈口腔颌面肿瘤的治疗解析课件PPT.ppt 138页

'5头颈口腔颌面肿瘤的治疗解析 解剖特点空间小，结构复杂，包含重要功能的器官多体现着人们美观功效发生肿瘤，手术范围受到限制综合治疗尤为重要 头颈肿瘤鼻咽癌口咽癌下咽癌鼻腔鼻窦癌甲状腺癌喉癌 2.种族的易感性亚洲人群3.家族的高发倾向有家族倾向性者，恶性程度高4.人群分布男：女＝2.5～4：1 ㈡病因学1.EB病毒感染EB病毒DNA和抗原，VCA-IgA(+),EA-IgA(+)2.化学致癌因素⑴咸鱼、腌肉、腌菜（亚硝酸盐）⑵镍3.遗传因素种族特异性和家族高发倾向4.癌基因与抑癌基因研究中…… ㈢解剖学鼻咽部位于咽的上1/3，位于鼻腔后方，颅底下方、颈椎前方及软腭之间的一个狭小的上宽下窄的漏斗形腔管状器官，连接鼻腔和口咽，内衬黏膜上皮。鼻咽腔由六个壁构成：前、顶、后、底和左右两侧壁，顶和后壁相连呈倾斜形，常合称为顶后壁。⑴顶后壁:由蝶骨体蝶窦底、枕骨体和第1、2颈椎构成，形如圆拱穹隆状，其粘膜下淋巴组织丰富。⑵侧壁：鼻咽腔的两侧壁是由腭帆张肌、腭帆提肌、咽鼓管咽肌及咽鼓管软骨构成。耳咽管隆突后与顶后壁之间形成隐窝叫咽隐窝，是鼻咽癌最好发的部位。咽隐窝顶端正对破裂孔，该孔是鼻咽癌入颅的重要途径之一 ⑶前壁：由双后鼻孔缘、下鼻甲后端及鼻中隔后缘组成。肿瘤侵及该部位易引起鼻塞、血涕症状。⑷底壁：由软腭背面构成。 鼻咽的镜下图 ㈣病理学1.大体分型⑴结节型⑵菜花型⑶粘膜下隆起型⑷浸润型⑸溃疡型2.镜下分型⑴鳞状细胞癌高分化鳞状细胞癌：上行型中、低分化鳞状细胞癌：淋巴转移多见⑵泡状核细胞癌：下行型，首发症状为大而多的淋巴结⑶未分化癌：上下行型，血行转移⑷腺癌及其他类型的癌：腺癌、囊腺癌、粘液表皮样癌等 二、临床表现及体征㈠临床表现⒈局部症状⑴鼻塞：堵塞鼻腔后鼻孔。42.9%⑵血涕：回缩性涕血26.4%⑶耳鸣：单侧性耳鸣或听力减退，耳内闭塞感。⑷耳聋：13.4%～11.7%⑸头痛：颅神经损伤或颅底骨质破坏。70％⑹面麻：三叉神经受侵或受压引起。10％～27.9％⑺复视：神经、肌肉10％～16％⒉远处转移症状 ㈡体征⒈鼻咽部肿块：间接鼻咽镜、纤维鼻咽镜等⒉颈部肿块：体格检查⒊颅神经麻痹：体格检查 三、诊断要点㈠病史、症状、体征㈡鼻咽镜或纤维鼻咽镜：间接鼻咽镜、纤维鼻咽镜，了解鼻咽局部病灶情况㈢病理检查：精标准㈣影像检查：CT，MRI，PET-CT㈤血清免疫血检查：VCA-IgA(+),EA-IgA(+) 四、分期TNM分期T—tumor原发肿瘤的范围。T1,T2,T3,T4N—node有无淋巴结转移以及区域淋巴结转移的范围。N0,N1,N2,N3M—metastasis有无远处转移。M0,M1 1997年UICCTNM分期TT1：肿瘤局限于鼻咽腔内T2：肿瘤扩展到口咽或/和鼻腔T2a：咽旁无浸润T2b：咽旁有浸润T3：骨结构或/和鼻窦有浸润T4：肿瘤侵入颅内或/和颅神经、颞下窝、下咽、眼眶受侵 NN0：淋巴结未见转移N1：单侧锁骨上窝以上淋巴结转移，径线≦6cmN2：双侧锁骨上窝以上淋巴结转移，径线≦6cmN3：淋巴结转移N3a：径线＞6cmN3b：位于锁骨上窝 MM0：无远处转移M1：有远处转移 五、放射治疗㈠能量选择⒈原发灶⑴60Coγ射线⑵4～18MV加速器X射线⒉颈部淋巴结转移灶第一段：⑴60Coγ射线⑵4～18MV加速器X射线第二段：电子线 ㈡放疗射野⒈射野原则⑴“小而不漏”，最大限度地包括肿瘤组织，最少范围地损伤正常组织。⑵尽量不在一个肿块上分野。⑶两相邻照射野之间不应存在剂量重叠或遗漏区域⒉常用照射野⑴原发肿瘤照射范围：耳前野⑵颈淋巴引流区域照射范围：颈部切线野 ⑴耳前野（普通X线机模拟）上界：以颅底线上1cm。前界：鼻腔后部和上颌窦后壁后界：一般以外耳孔前缘为界.如颈动脉鞘区有肿瘤侵犯者，应向后包括外耳孔。下界：包括部分口咽。 ⑵颈部切线野上缘：下颌骨下缘上1cm与耳垂线连线下缘：沿锁骨上缘或下缘甚至锁骨下缘下2－3cm外缘：在锁骨末端、肱骨头内缘。 ⒊放疗剂量鼻咽部：根治剂量：60-70Gy/6-7w姑息剂量：30-50Gy/3-5w颈淋巴结区：治疗剂量：60-80Gy/6-8w预防剂量：50-55Gy/5-6w颅底：颅神经侵犯或骨质破坏，根治量完成后缩野后追加剂量15-20Gy/1.5-2w。 ⒋放疗方法常规连续照射：70Gy/35F/6-7w常规分段照射：40Gy/20F/4w，休息2周再完成总剂量。分割照射：1.10-1.25Gy/F，2F/日，总剂量相同。 甲状腺癌综合治疗病理分类高分化乳头状腺癌和滤泡状腺癌髓样癌未分化癌 甲状腺乳头状癌和滤泡状癌综合治疗原则首选手术局限性病变也作次全切颈淋巴结阳性行颈清扫，阴性观察微小残存或复发转移行碘131治疗一般不作放疗 甲状腺乳头状癌和滤泡状癌术后放疗指征穿破包膜并侵及器官，术后复发危险性大肉眼残存明显、不能再切除单放射性核素治疗不能控制术后残存灶不吸碘 甲状腺乳头状腺癌和滤泡癌综合治疗原则国外常用方法：行次全切或全切术后4周碘131扫描，甲状腺区域外无吸收-观察；有吸收常规给100mCi的碘131远期疗效好，副作用少；再复发不影响下步治疗 甲状腺髓样癌综合治疗原则甲状腺次全切除术+颈清扫术一般不作术后放疗不能全切者应行术后放疗 甲状腺未分化癌综合治疗原则高量放疗（绝大多数确诊时无法手术）呼吸困难行气管切开有手术指征应争取切除术后常规放疗 分化好的甲状腺癌预后分组因素年龄大小cm外侵远转病理低危组小45小4无M0乳头中危组小45大4有M+滤泡/高度中危组大45小4无M0乳头高危组大45大4有M+滤泡/高度 分化好的甲状腺癌预后分组5年生存率20年生存率死亡例数低危403（39%）100991中危403（39%）968510高危232（22%）725733 喉癌综合治疗原则主要治疗手段手术和放疗早期声门癌（T1、T2、N0）无论手术或放疗总生存率相似放疗保留发音、吞咽功能放疗失败或复发可行挽救手术并能获较高治愈率 喉癌综合治疗原则晚期喉癌标准治疗：气管梗阻明显全喉切除+/-放疗气管梗阻不明显术前放疗+手术术前放疗+手术病变缩小明显—保守手术诱导化疗+根治性放疗—可考虑选择提高肿瘤控制、保留器官功能 喉癌术后放疗指征切缘不净、残存、安全界不够淋巴结广泛转移或淋巴结包膜破坏软骨受侵周围神经受侵颈部软组织受侵 喉癌(声门型)治疗疗效国外资料：声门癌5年生存率T1N080~90%T2N065~85%；放疗失败手术挽救T1可达90~95%，T280~85%国内资料（1961~1988）单纯放疗223例T1N0声门癌5年生存率88.3% 喉癌(声门型)治疗疗效国外资料:Jackson70例T3N0声门癌单纯放疗2.4GY/F60GY/25F/5W,5年无复发生存率65.0%45例保留喉器官的完整性Parsons43例T4声门癌单纯放疗手术仅为挽救5年局部控制52% 喉癌（声门上）治疗疗效文献报导单纯放疗局部控制率T1N0接近80%;T2N0接近60%;T3N0/N+37%；T4N0/N+23%手术+放疗提高疗效T3、4手术+放疗接近50~60% 喉癌（声门上）治疗疗效Wang：常规放疗5年局部控制率T174%T261%T356%T429%总5年局控率58%超分割放疗1.2Gy/fBid70~76Gy5年局部控制率T184%T283%T371%T484%总5年局控率78%*超分割放疗在晚期病变显示优势 口腔颌面肿瘤分类口腔癌：唇，舌前2/3，口底，颊黏膜,硬腭，牙龈。涎腺恶性肿瘤：腮腺，颌下腺，小涎腺。颌骨恶性肿瘤 口腔癌病理特点口腔癌90%以上为鳞癌，其次小涎腺腺癌，黑色素瘤。肉瘤，淋巴瘤，转移瘤少见。三种病理外型：外生型，预后好；溃疡型和浸润型，预后差。晚期，三型并存。 2002UICC肿瘤分期T:原发肿瘤Tx：未确定T0：未发现Tis：原位癌T1：肿瘤小于或等于2公分T2：肿瘤大于2公分，小于4公分。T3：肿瘤大于4公分 2002UICC肿瘤分期T4：唇：肿瘤侵及临近结构（颌骨、下齿槽神经、口底、皮肤）口腔：肿瘤侵及临近结构（颌骨、舌深部肌肉、上颌窦、皮肤牙龈癌表浅骨或牙槽窝受侵不应列为T4 N:局部淋巴结Nx-难以判断N0：无LN转移N1：同侧，单个，小于或等于3公分。N2：大于3公分，小于6公分。N2a：同侧，单个，小于6公分。N2b：同侧，多个，小于6公分。N2c：双侧或对侧转移，6公分以下。N3：大于6公分。2002UICC肿瘤分期 M:远地转移Mx:远地转移未确定M0:无远地转移M1:有远地转移2002UICC肿瘤分期 2002UICC肿瘤分期I期：T1N0M0II期：T2N0M0III期：T3N0M0T1-3N1M0IV期AT4N0-1M0任何T、N2M0IV期B任何T、N3M0IV期C任何T、任何N、M1 口腔癌治疗原则目的早期：根治肿瘤保留外观与功能晚期：综合治疗控制肿瘤发展延长生存改善生存质量 口腔癌治疗原则综合治疗：外科、放疗、化疗应以外科治疗为主或以外科为主的综合治疗（除较早期及未分化癌外)临床上多采用放疗与手术的综合治疗。 口腔癌外科治疗原则原发灶尽可能彻底切除。切缘在瘤外2公分以上。注意无瘤操作。避免挤压瘤体和种植。手术标本力争整块切除。 舌癌临床特点舌体癌95%以上为鳞癌，舌根癌中腺癌约30%，淋巴瘤也不少。舌体癌好发舌缘中1/3，其次舌腹和舌背，舌前1/3最少见。淋巴结转移约29-38%。 舌癌治疗原则T1肿瘤：病灶外2公分以上的楔状切除。T2-T4肿瘤：患舌大部或半舌直至全舌切除。侵犯口底一并将口底切除。口咽受累应作相应的扩大切除。 舌癌外科治疗原则T2-T4肿瘤下颌骨：侵犯口底但未侵犯下颌骨舌侧膜可行颌骨槽形切除；侵犯下颌骨舌侧黏膜-下颌骨部分切除舌缺损1/2以上-同期前臂游离皮瓣舌再造全舌缺损作胸大肌皮瓣修复 舌癌综合治疗原则颈淋巴结：转移率高应行同期颈淋巴结清扫术（T1除外）已有淋巴结转移：根治性颈淋巴结清扫N0：阴匿转移发生率高（颈深中组）肩胛舌骨上清扫术颈部预防性放疗 舌癌放疗原则单纯放疗适应症：舌前部无口底受侵的T1N0，T2N0早病变；较大但表浅或外生性，无明显深部肌肉浸润的病变；病变小、但部位偏后无法经口腔手术的病变 舌癌放疗原则1.组织间近距离治疗:舌前,中1/3的小T1(小于15毫米);手术可能造成损失大的早期病变。2.外放疗+组织间近距离治疗:T1、2、无深部浸润、无舌肌和口底受侵的病变若疗后残存可手术补救 舌癌放疗原则单纯外照射：T4病变、拒绝手术、无手术指征或有手术禁忌症综合治疗：常用放疗+手术1.术前放疗；2.术后放疗适应症:T2晚，T3，T4及伴有淋巴结转移和深部肌肉侵犯的病例 舌癌放疗原则术前放疗优点：预防切缘复发控制原发病灶和转移淋巴结的亚临床灶缩小肿瘤，提高手术切除率术前放疗缺点：手术切缘不易精确确定可能增加手术并发症 舌癌放疗原则术后放疗缺点：局部血供差，纤维组织增生，使放疗敏感性下降患者术后体质下降，难以耐受全程放疗。结论：术前/术后放疗疗效相似主张术前放疗。 舌癌预后局部控制率T1：75-80%，T2：50-60%T3、T4：20-30%无淋巴结转移治愈率50-70%。小的黏膜表面的肿瘤手术/放疗都获满意疗效5年生存率：T180-90%，T250%,手术/放疗，T3T4病变,均约25-30%。 影响舌癌预后因素肿瘤大小、侵犯深度与病理分化程度关系不大N2、3化疗可能提高控制率女性较男性好 舌癌预后医科院肿瘤医院147例不同治疗手段的5年生存率：1.术前放疗+手术，80%；2.手术+术后放疗，0/3；3.单纯手术，58%；4.单纯放疗，25%。失败原因：主要原发灶复发和颈淋巴结转移 颊黏膜癌临床特点早期无痛延误就医晚期疼痛、溃疡浸润深部合并感染侵及肌层张口受限颈淋巴结转移20-40%；颌下、颈深上原发于后颊部颈淋巴结转移率较颊前、中部高。 颊黏膜癌外科治疗原则原发灶：切除边界在2公分以上深度足够早期也包括黏膜下脂肪，筋膜层如侵犯黏膜下，切除深度必须超过肌层；波及皮下，洞穿性切除累及颌骨，切除相应上/下颌骨。 颊黏膜癌外科治疗原则术后缺损一期修复小缺损-游离植皮临近黏膜瓣转大缺损-游离皮瓣胸大肌皮瓣瓦合修复颈部：N0：肩胛舌骨上清扫术。已有颈淋巴结转移，根治性或改良性颈清扫 颊黏膜癌综合治疗原则单纯手术:小的、表浅、边清的病变单纯放疗：晚期难以手术姑息放疗T1病变可单纯体腔管照射T2、T3病变由于手术范围和美容效果的限制采用外放疗+组织间插植照射或体腔管照射 颊黏膜癌综合治疗原则放疗+手术:放疗过半估计消退不全应改为手术单纯放疗疗终残存手术挽救T3、T4病变首选放疗+手术综合治疗 颊黏膜癌预后疗后5年生存率I期77%II期65%III期27%IV期18%医科院肿瘤医院72例5年生存率术前放疗+手术38%单纯放疗27% 唇癌临床特点部位形态：唇一侧中、外1/3处；下唇较上唇多见；外生型、溃疡型为主。疼痛、感染。淋巴结转移少10-20%；下唇：颏下、颌下、颈深上淋巴结上唇：腮腺淋巴结 唇癌外科治疗原则原发灶较小的，V形切除唇损小于1/3，直接缝合唇损达1/2，相对应的唇瓣转入修复唇缺损很大，游离皮瓣、肌皮瓣修复 唇癌外科治疗原则颈部有淋巴结转移-根治性颈清扫。N0、原发灶广泛-行肩胛舌骨上清扫术耳前、腮腺淋巴结转移-保留面神经的腮腺全切术 唇癌放疗适应症侵犯1/3以上；唇、口角、术后复发；拒绝手术表浅T1病变(低能X线、电子线)T2、T3病变(外放疗+组织间插植)局部晚期(高能X线原发灶+局部淋巴区）N2、N3:淋巴结清扫+辅助放疗N0:放疗不必淋巴结清扫 唇癌预后T1、T2手术/放疗局部控制率80-90%放疗不影响外观和功能下唇比上唇生存率好淋巴结转移生存率下降50%放疗后复发可手术挽救并有好的控制率术后复发，肿块大，LN转移率高，放疗效果差 牙龈癌临床特点好发部位：下牙龈多见双尖牙、磨牙、唇颊沟牙龈肿胀、出血、溃疡、开口受限、鼻堵、鼻出血、闭口困难颈淋巴结转移30%颌下、颏下、后至颈深上 牙龈癌治疗原则外科：首选破坏性大上牙龈癌部分上颌骨切除侵犯上颌窦全上颌骨切除下牙龈癌部分下颌骨切除或半侧、超半侧下颌骨切除主张一期修复单纯放疗：疗效差骨坏死率高仅用于不能手术或拒绝手术的患者 牙龈癌预后医科院肿瘤医院113例不同治疗手段5年生存率术前放疗+手术81%单纯手术50%单纯放疗22% 口底癌临床特点早期：肿块、疼痛晚期：进食、语言受限病变位于前口底易过中线易双颈转移后口底易累及舌腹、牙龈、下颌骨颈淋巴结转移率35-70%颏下、颌下、颈深上 口底癌治疗原则单纯放疗：局限黏膜的小病变效果满意先放疗残存灶行手术挽救：T2、T3早的病变首选手术：与下颌骨粘连固定、侵犯下颌骨、无论黏膜表面肿瘤有多小、应切除计划性放疗+手术：T3、T4病变 口底癌预后疗效：T1N0：5年生存率80%T2：50-60%晚期单纯放疗3年生存率低于25%计划性放疗+手术提高生存医科院32例单纯放疗5年生存率12%单纯手术5年生存率1/3例计划性放疗+手术5年生存1/3例 硬腭癌临床特点外生形破溃出血疼痛语言进食困难侵犯鼻腔与软腭颈淋巴结转移：23-28%颌下颈深上晚期双颈淋巴转移 硬腭癌治疗原则无骨受侵的早期病变：单纯放疗残存手术挽救小涎腺来源肿瘤：先手术后放疗不能手术的部分病例单纯放疗也可获得良好控制率晚期伴深溃疡和骨坏死者放疗+手术 硬腭癌预后医科院肿瘤医院93例5年生存率单纯放疗24%术前放疗+手术54%手术+术后放疗64%综合治疗可提高疗效和治愈率 涎腺恶性肿瘤占全身肿瘤的0.9%头颈部肿瘤5.4%腮腺肿瘤最常见48-62%小涎腺肿瘤次之30-40%颌下腺6-10%三大特点：1.病理复杂,行为多样2.发展缓慢,病程长,难以评价效果3.发病率低,难以积累大量临床经验 腮腺癌治疗原则手术治疗:首选手术+放疗的综合治疗:疗效显著快中子治疗:复发、残存、晚期 腮腺癌术后放疗适应症复发再手术；高度恶性；T3、T4；面神经麻痹者；切缘不净，残存；肿瘤贴近面神经而保留者；肿瘤贴近或累及颅底者；颈淋巴结(+)/(-);术后放疗应在6周内进行 腮腺癌综合治疗结果马大权报道一组腺样囊腺癌10年生存率单纯手术25%手术+放疗83%Fitzpartrick报道10年生存率单纯手术59%手术+放疗73% 医科院腮腺癌综合治疗结果单纯手术切缘不净局部失败率54%5年生存率59%10年40%手术切缘不净+放疗结果与手术切除彻底相同5年73%10年60%单纯放疗局部控制20~40%快中子治疗术后复发肿瘤局部控制率38~77%常规治疗机(低LET)10~60% 医科院腮腺癌综合治疗结果分期单纯手术5年生存率手术+放疗5年生存率I+II100%97%III+IV41.7%72.2% 腮腺癌快中子治疗美国RTOG/英国MRC对不能手术或复发的32例患者随机分组治疗局部控制率快中子组2年67%10年56%X线治疗组17%快中子组中位生存36月X线治疗组15月 颌骨肿瘤综合治疗手术：一般首选放疗：对尤文氏肉瘤首选单纯放疗仅晚期、姑息治疗手术+术后放疗：结果令人鼓舞 颌骨肿瘤预后Chambler先镭针行组织间插植+根治性下颌骨切除，治疗27例5年82%Russ同上方法2例都生存5年以上医科院根治性上颌骨切除+术后术腔上镭模放疗3例（上颌骨肉瘤2，软骨肉瘤1）生存8、15、20年以上 颌骨肿瘤预后颌骨恶性肿瘤比长骨肿瘤好，纤维肉瘤、软骨肉瘤、骨肉瘤、恶变软骨瘤较好医科院（1959-1985）42例5年生存50%失败原因：局部复发（17/21）局部+远转（3/21）远转（1/21）手术切缘净、分化高者好 THANKSTHANKS 必答题97 1、多萝西的小狗叫什么名字？（托托）98 2、（）把多萝西和她的小狗吹到了芒奇金人的国家。龙卷风99 3、多萝西的房子从空中落下来，压死了（东方恶女巫），多萝西得到了一双（银鞋100 4、在去翡翠城的路上，多萝西认识了稻草人、铁皮人、狮子。101 5、稻草人想得到一个（脑子），他最害怕（一根燃烧的火柴）。102 6、铁皮人想得到一颗（）。心103 7、狮子想得到（）。铁皮人为了（踩死了甲虫）而流泪，使牙床生锈了胆量104 8、多萝西和托托还有（狮子）被田地里的花香熏倒了，这是一块（）花地罂粟105 9、铁皮人和稻草人抬出了多萝西和托托，（）救出了大狮子田鼠106 10、芒奇金人喜欢（）色，翡翠城的居民喜欢（）色，魁特林人喜欢（）色蓝绿红107 11、“遥知不是雪，为有暗香来”描写的是（）梅花108 12、世界上最小的鸟是（蜂鸟）109 13、人体的热量源是（）。糖110 14、《山行》是描写（）天的景色。秋天111 15.《山行》里提到的“霜叶”是指（）枫叶112 16.谁知盘中餐，（）粒粒皆辛苦113 17、“欲穷千里目，更上一层楼”，诗人当时登上的楼是（）鹳雀楼114 18、万花之王指的是（）牡丹115 19、形容人很多，非常热闹的成语是（）门庭若市116 20、我国四大名著之一的《西游记》共有（）回。100117 21、“危楼高百尺”里面的“危楼”是（）高楼118 22、西方女巫只好用金冠召唤了（），捉住了多萝西他们。飞猴119 23、《马小跳》中的四大天王眼里（）是个需要保护的人。安琪儿120 24、描写放牛的孩子想捉树上的知了的古诗是（）《所见》121 抢答题122 1.多萝西怎么回家的呢？用银鞋子（鞋跟碰三次）回家。123 2.飞猴  带多萝西他们回到了翡翠城，他们发现奥兹不是魔法师，而是一个  （） 。小老头124 3.西方女巫为了得到多萝西的银鞋，悄悄地在屋里放了根（），想绊倒多萝西。没想到多萝西很气愤，把水泼向了西方女巫，西方女巫的身体溶化了。铁条（铁丝），125 4.狮子看见的奥兹是（）。火球126 5.铁皮人看见的奥兹是（）可怕的怪兽127 6.多萝西看见的奥兹是个（）巨大的脑袋128 7.稻草人看见的奥兹是（）可爱的女人129 8.在过河的时候，水流很急，稻草人被留在了河中央，（）救了他。鹳鸟130 9.董卓的儿子叫吕布。错131 10.关羽使用的兵器是双股剑。（　　）错132 刘关张三英战吕布》刘备、关羽、张飞战胜吕布。（　）对133 12.《刘关张桃园结义》中的”刘关张”是一个人的名字。（　　）错134 13.出去游玩，出了一身汗，这时最好的是喝淡盐水。（）对135 14.今年4.14日在我国玉树发生了7.1级地震。对136 15、2010年将在广州举行亚运会。对137 抢答题138'