最新7体液与酸碱平衡紊乱的生物化学检验课件PPT.ppt 125页

'7体液与酸碱平衡紊乱的生物化学检验 第一节概述 一、体液平衡及其紊乱体液:机体内存在的液体。正常成人体液占体重的60％体液以细胞膜为界分为：（1）细胞内液（intracellularfluid，ICF）占40％（2）细胞外液（extracellularfluid，ECF）占20％A.血管内液B.组织液各部位体液之间受机体生理机制的调节处于动态平衡 脱水：机体总水量减少。包括水来源减少或水排出过多两种机制。根据血浆钠浓度的变化分为高渗性、等渗性和低渗性脱水三种。1.脱水（Dehydration） ①消化道丢失。如呕吐、腹泻、消化道梗阻等；②肾脏丢失。如尿崩症、肾小管疾病、糖尿病等；③肺脏丢失。如由于呼吸道、神经系统疾病造成的呼吸加快、加深；④皮肤丢失。如高热、剧烈运动大量出汗；⑤烧伤等造成的创面渗出；⑥各种原因造成的水摄入不足。临床上常见脱水原因 以水丢失为主。原因：进水量不足、高热出汗过多、胃肠道和泌尿道丢失大量低渗液体。结果：（1）使总体水减少。（2）血浆渗透压增高［＞295mOsm/(kg·H2O)］。（3）血浆[Na+]＞150mmol/L或[Cl-]+[HCO3-]＞140mmol/L。临床表现：剧烈口渴、体温上升以及各种神经精神症状（记忆力减退、烦躁、谵妄以至昏迷），同时还有尿量减少，体重明显下降。（1）高渗性脱水 原因：主要是细胞外液的丢失，丢失的电解质和水基本平衡，血浆渗透压仍维持在正常水平。烧伤、失血及胃肠液的丢失等，各部分液体之间无明显水的转移。血浆[Na+]：130~150mmol/L[Cl-]+[HCO3-]：120~140mmol/L细胞外液减少，血容量不足，血压下降，外周血液循环障碍。（2）等渗性脱水 以电解质丢失为主。原因见左图。表现：(1)血浆渗透压降低，水分由血液经组织间液流向ICF。(2)血容量明显降低、尿钠减少。(3)血浆[Na+]＜130mmol/L[Cl-]+[HCO3-]＜120mmol/L(4)出现眼球凹陷、皮肤干燥及弹性降低、颜面瘦削等脱水貌。（3）低渗性脱水 水过多（水肿）是水在体内过多潴留的一种病理状态。若过多的水进入细胞内，导致细胞内水过多则称为水中毒。分类：按照体液晶体渗透压的不同，水肿可分为高渗性（盐中毒）、等渗性和低渗性（水中毒）水肿。2.水过多和水中毒 ADH分泌失调（过多）——某些恶性肿瘤导致的异源性ADH分泌、肺部感染（肺组织合成和释放ADH）和中枢神经病变影响下丘脑-神经垂体功能等。ADH代偿性分泌增多——见于右心衰竭、缩窄性心包炎、肝硬化和肾病综合征等。肾功能障碍引起水排出减少——见于急性肾衰竭少尿期、慢性肾衰竭、急性肾小球肾炎等肾小球滤过量减少而引起的排水困难，而摄入水分未加限制时。水过多和水中毒的原因 （二）电解质平衡及紊乱体液电解质的作用：维持体液渗透压，保持体液正常分布电解质的组成：阳离子:Na+、K+、Ca2+、Mg2+阴离子：Cl-、HCO3-、HPO42-，H2PO4-、SO42-以及乳酸和蛋白质。 阴离子间隙（aniongap，AG）体液中未测定阳离子总数和未测定阴离子总数之差AG=Na+－（Cl-+HCO3-）AG增加常见于酸性代谢产物增加，主要见于：①氮质血症，磷酸盐和硫酸盐潴留；②乳酸堆积；③酮体堆积。 1.钠平衡紊乱Na+功能：①参与酸碱平衡的调节②维持体液容量③维持肌肉、神经的应激性钠平衡紊乱常伴有水平衡紊乱ECFNa+<135mmol/L低钠血症ECFNa+>145mmol/L高钠血症 高钠血症摄入钠增多水丢失增多渗透压不同分为：浓缩性高钠血症潴留性高钠血症 低钠血症可由水增多或钠减少引起临床常见水增多引起的低血钠症病因可分为1）肾性原因2）非肾性原因 （二）钾平衡紊乱人体中的钾98%存在于细胞内，2%存在于细胞外液生理功能参与酸碱平衡的调节维持细胞内液的渗透压维持肌肉、神经的应激性参与细胞内的合成代谢 影响血钾浓度的因素酸中毒血清钾升高，碱中毒血清钾降低细胞外液浓缩时血钾增高，稀释血钾降低输注葡萄糖造成钾进入细胞，血清钾降低 高钾血症（血清钾>5.5mmol/L）引起原因：输入过多排泄障碍细胞内钾向外转移神经肌肉症状：震颤、肌肉酸痛影响心肌功能 低钾血症（血清钾<3.5mmol/L）引起原因：摄入不足排出增多血浆稀释细胞外钾进入细胞内低血钾神经肌肉症状：肌无力影响心肌功能 （三）氯平衡紊乱氯是细胞外液中主要阴离子，血清浓度为96~108mmol/L。机体通过膳食及食盐的形式摄入氯和钠。肾脏是氯的主要排出途径。氯在体内的变化基本与钠一致。Cl-与HCO3-为细胞外的两个主要阴离子，机体为了重新吸收和再生更多的碳酸氢盐，就必须从尿中排出更多的氯以维持电解质平衡。 血气：血液中的气体，包括O2、CO2、N2及空气中其它的气体。主要是指参与物质代谢和气体交换有关的O2、CO2两种气体。血气分析：通过测定血液pH、PO2、PCO2和碳酸氢盐（HCO3-）等几项指标，了解心肺的功能状况，评价患者呼吸、氧化及酸碱平衡状态。二、酸碱平衡及其紊乱 大气、血液和组织中的氧分压和二氧化碳分压（一）血气分析和酸碱度1.血液中的气体及酸碱度 氧的运输：HbO2占血液中总O2量的98.5%（化学方式）物理溶解在血浆的O2仅占1.5%（物理方式）血氧饱和度：血液中HbO2的量与Hb总量（包括Hb和HbO2）之比血液中CO2三种存在形式：①物理溶解（8.8%）：溶于水中形成H2CO3②HCO3-（77%）：红细胞内碳酸酐酶（CA）作用下CO2与水结合成H2CO3,再解离成H+和HCO3-③氨基甲酸血红蛋白（HbNHCOOH）（13%～15%） 血液的酸碱度pH为氢离子浓度的负对数值。血液和细胞外液的氢离子浓度约为40nmol/L，与之对应的pH为7.40血液pH主要是由[HCO3-]/[H2CO3]缓冲对所决定，据H-H公式： 取血前患者的准备：让患者处于安静舒适状况，尽量使患者的呼吸稳定。特别注意正在治疗过程中患者的采血。2.血气分析标本的采集桡动脉、肱动脉、股动脉和足背动脉都可以进行采血。使用密封性好的1-5ml无菌玻璃注射器。抗凝剂选用肝素钠，充满死角区。收集标本避免血液与大气接触。采血完后，在30分钟内检测，将标本放冰浴中2小时内检测。 3.标本的测定血气分析仪使用前都要对电极进行标定。对pH电极系统进行定标——pH标准液有两种：（1）低pH缓冲液（37℃，pH6.841）（2）高pH缓冲液（37℃，pH7.383）对PO2和PCO2电极进行定标——用混合后的两种不同含量的气体。 （二）酸碱平衡的调节正常人体血液pH值能够恒定地维持在7.35~7.45之间，这依赖于人体有一整套完善地调节酸碱平衡的机制，以维持血液中酸性和碱性物质按一定的比例构成缓冲体系体内。1.血液的缓冲作用2.肺的调节作用3.肾的调节作用 1．代谢性酸中毒原发性[HCO3-]降低，血液pH有下降趋势。病因：①固定酸的产生或摄入增加，如糖尿病酮症酸中毒，乳酸酸中毒，缺氧、休克，摄入过多的酸性物质或药物等；②酸性产物排泌减少，如肾衰、醛固酮缺乏等；③HCO3-丢失过多，如肾小管酸中毒、十二指肠液丢失等。（三）单纯性酸碱平衡紊乱 相关指标变化：①血液pH可正常（完全代偿）或降低（代偿不全）；②[HCO3-]原发性下降；③PCO2代偿性下降；④血清K+（由细胞内转移至细胞外）增高，当固定酸增多时，AG增高；如HCO3-丢失过多时，AG正常，[K+]下降（由于K+的丢失）而[Cl-]增高。代偿机制①呼吸调节：加大通气量，使CO2呼出。②肾脏调节：通过H+-Na+交换，分泌有机酸和NH4+。 2．代谢性碱中毒原发性[HCO3-]升高，血液pH有升高趋势。病因：①酸性物质大量丢失，如呕吐造成胃液的大量丢失。②碱摄入过多，如治疗溃疡病时碱性药物服用过多。③胃液丢失，造成Cl-大量丢失，导致肾近曲小管对HCO3-重吸收增加；排钾性利尿剂造成低氯性碱中毒。④低钾患者由于肾排H+保Na+保K+加强，使NaHCO3重吸收增多。⑤原发性醛固酮增多症等，醛固酮可促进H+-Na+交换。 相关指标变化：①血液pH可正常（完全代偿）或升高（代偿不全）；②[HCO3-]原发性升高；③PCO2代偿性上升（代偿往往不全）。代偿机制①缓冲作用：通过来自磷酸盐、细胞内液及蛋白质中的H+中和HCO3-。②呼吸调节：抑制呼吸中枢，使CO2潴留。③肾脏调节：增加HCO3-排出。 3．呼吸性酸中毒原发性PCO2增高（高碳酸血症），血液pH有下降趋势。病因：①呼吸中枢抑制，如中枢神经系统（CNS）药物损伤（麻醉药和巴比妥类药等）、CNS创伤、CNS肿瘤或CNS感染等；②肺和胸廓疾病，如异物阻塞、气胸、肿瘤压迫、慢性梗阻性肺病、肺纤维化、哮喘（严重）、肺部感染、呼吸窘迫综合征、腹部膨胀等。 相关指标变化：①血液pH可正常（完全代偿）或下降（代偿不全）；②血浆PCO2原发性升高；③HCO3-浓度代偿性升高。代偿机制①血液缓冲作用：升高HCO3-。②呼吸调节：刺激呼吸中枢，加速CO2排出。③肾脏调节：增加HCO3-重吸收。 4．呼吸性碱中毒原发性PCO2下降，血液pH有升高趋势。病因：①非肺部性因素刺激呼吸中枢致呼吸过度，如代谢性脑病、CNS感染、脑血管意外、颅内手术、缺氧、甲状腺功能亢进、精神紧张、水杨酸中毒等。②肺部功能紊乱致呼吸过度，如肺炎、哮喘、肺栓塞等；③其他，如呼吸设备引起通气过度、癔病等。 相关指标变化：①血液pH可正常（完全代偿）或升高（代偿不全）；②PCO2原发性下降；③HCO3-浓度代偿性下降；④[Cl-]增高，[K+]轻度降低，AG轻度增多。代偿机制①血液缓冲作用：急性期由红细胞内Hb和组织缓冲对提供H+，中和HCO3-。②肾脏调节：减少HCO3-重吸收。 1．加重型二重酸碱平衡紊乱两种性质的酸中毒或碱中毒同时存在，pH明显变化，PCO2和[HCO3-]呈反向变化。代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒：有明显的pH降低，见于严重肺心病、心跳骤停或窒息、严重肺水肿和甲醇中毒等。代谢性碱中毒合并呼吸性碱中毒：pH明显升高，常见于临终前的患者，可见于严重肝病伴呕吐或利尿失钾者，或见于败血症、中枢神经系统疾病伴呕吐或明显利尿者。（四）混合性酸碱平衡紊乱 2．相抵型二重酸碱平衡紊乱一型酸中毒伴有另一型碱中毒。代谢性酸中毒伴呼吸性碱中毒：可见于水杨酸中毒者、肾功能衰竭或糖尿病酮症伴有高热呼吸过度者或严重肝病或败血症者。呼吸性酸中毒伴代谢性碱中毒：多见于慢性肺功能不全患者呕吐、利尿或氯缺乏。代谢性酸中毒伴代谢性碱中毒：见于肾功能衰竭或糖尿病酮中毒或乳酸中毒患者发生呕吐、胃液引流时。患者的血液生化特征为pH变化不明显；[HCO3-]与PCO2变化相反，有不同程度的抵消。 3．三重性酸碱平衡紊乱常见为代谢性酸、碱中毒加呼吸性酸中毒或碱中毒。呼吸性酸中毒型——呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒和代谢性酸中毒。如肺功能不全致CO2潴留，同时使用强利尿剂失K+过多。呼吸性碱中毒型——呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒和代谢性酸中毒。如肝病所致的呼吸性碱中毒，伴乳酸与酮症性酸中毒，同时由于呕吐致代谢性碱中毒。 第二节体液与酸碱平衡紊乱的主要检测指标 一、电解质的测定标本要求血浆与血清钾有什么差别？溶血的影响脂血标本对钠测定的影响 钠、钾测定方法原子吸收分光光度法（AAS）火焰光度法（FES）离子选择电极法（ISE）分光光度法临床实验室常采用的是FES、ISE和分光光度法 离子选择电极法电极钠电极含玻璃膜（硅酸锂）钾电极含液态离子交换膜（缬氨霉素）检测电极表面电位与参比电极的差来估计浓度 间接法和直接法ISE误差原因：电极选择性减弱蛋白质沉积或膜污染盐桥被离子竞争或与某些离子反应“电解质排斥效应”间接法中归罪于样品中脂质和蛋白质的溶剂置换效应，造成结果降低 电解质排斥效应血浆中脂和蛋白约占7%，水占93%电解质在水相间接法稀释样本，离子活度系数(γ)成为常数Na+的γ接近1.0。活度(a)=γ×浓度严重高脂血症或高蛋白血症时，负排斥效应可能很大。结果表现正常或低，水相中电解质可能高正常 发射光谱法，被推荐为参考方法样本用含有锂或铯的溶液稀释被丙烷气雾化后燃烧通过各滤光片，被光检测器接收Li+或Cs+作为内标准与Na+、K+比较最大不足是燃气给实验室带来安全隐患火焰光度法 分光光度法两类：酶法，大环发色团法酶法：Na+测定Na+依赖的β-半乳糖苷酶，Na+存在下,在420nm波长可测定ONPG产物邻-硝基酚颜色产生速率K+测定K+依赖的丙酮酸激酶，测定酶活性（生成NAD)来判断K+浓度胆红素及溶血有影响，脂血标本影响大不能测定 大环发色团法大环离子载体由各原子按规律排列形成空腔空腔中可固定或结合金属离子这些化合物称多环、冠、穴状配体，如穴冠醚大环空腔大小不同，可固定或吸附不同元素阳离子被固定时，发色团发生颜色改变，颜色深浅与固定的离子多少有关。 氯测定临床常用方法：汞滴定法、分光光度法、库仑电量法及ISE法标本要求:可用血清、血浆、尿液、汗液等样本Cl-在血清、血浆中相当稳定，溶血无干扰 汞滴定法钨酸去蛋白用硝酸汞溶液滴定有指示剂的无蛋白液2Cl-+Hg(NO3)2→HgCl2+2NO3-过量的硝酸汞与二苯卡巴腙形成蓝紫色复合物，滴入硝酸汞的量与氯浓度相关 分光光度法原理：Hg(SCN)2+2Cl-→HgCl2+2SCN-3(SCN)-+Fe3+→Fe(SCN)3高氯酸可增加红色强度高球蛋白会产生混浊而干扰测定分析范围在80～125mmol/L反应对温度非常敏感 离子选择电极法Cl-电极总与Na+、K+电极配套使用可同时测出Na+、K+、Cl-氯电极由氯化银、氯化铁-硫化汞为模性材料制成的固体膜电极，对标本中Cl-有特殊响应 血液的酸碱度用pH表示，pH=－lg[H+]。参考范围：动脉血pH7.35～7.45，平均7.4或[H+]35～45nmol/L,平均40nmol/L。二、酸碱度 临床意义：1.pH＜7.35为酸血症，pH＞7.45为碱血症2.血液pH值正常：①正常人②单纯性酸碱平衡紊乱但经代偿调节使[HCO3-]和[H2CO3]比值不变③有混合性酸碱平衡紊乱存在，pH变化相互抵消 PCO2物理溶解在血液中的CO2所产生的张力。参考范围35～45mmHg（4.67～6.0kPa），平均40mmHg（5.3kPa）三、二氧化碳分压（PCO2） 临床意义:1.判断呼吸性酸碱紊乱的性质①PCO2<35mmHg为低碳酸血症：肺通气过度，CO2排出过多。②PCO2>45mmHg为高碳酸血症：肺通气不足，CO2潴留。PCO2>50mmHg（6.65kPa）：呼吸衰竭。PCO2达到70～80mmHg（9.31～10.64Pa）引起肺心脑病。2．判断代谢性酸碱失衡的代偿情况 氧分压血浆中物理溶解的O2所产生的张力。参考范围：PO275～100mmHg（10.0～13.3kPa）。临床意义：1．PO2下降见于肺部通气和换气功能障碍。PaO2＜55mmHg(7.32kPa)：呼吸衰竭；PaO2＜30mmHg(4.0kPa)：生命危险。2．PO2升高主要见于输O2治疗过度。四、氧分压（PO2） 氧饱和度：血液在一定的PO2下，氧合血红蛋白（HbO2）占全部Hb的百分比，可表示为：SO2=HbO2×100%/(Hb＋HbO2)参考范围：动脉血95%～98%。临床意义：用于反映体内有无缺O2的情况。＜90%表示呼吸衰竭＜80%表示严重缺氧五、氧饱和度（oxygensaturation，SO2） 1.实际碳酸氢盐（AB）血浆中HCO3-的实际浓度。其变化受呼吸和代谢双重因素影响。2.标准碳酸氢盐（SB）指在标准状态下（37℃，PCO2为40mmHg及PO2为100mmHg的混合气体平衡后）测定的血浆HCO3-的含量。3.参考范围AB：22～27mmol/L，平均值24mmol/LSB：22～27mmol/L，平均值24mmol/L六、实际碳酸氢盐与标准碳酸氢盐 4.临床意义（1）正常人AB约等于SB，二者间差值为呼吸对HCO3-的影响。AB＞SB，提示有CO2潴留，见于通气不足。AB＜SB，则提示CO2排出过多，通气过度。（2）AB=SB=正常，为正常酸碱平衡状态；AB=SB＜正常，为代酸未代偿；AB=SB＞正常，为代碱未代偿；AB＞SB，为呼酸或代碱；AB＜SB，为呼碱或代酸。 缓冲碱全血中具有缓冲作用的阴离子总和，包括HCO3-、Hb、血浆蛋白及少量的有机酸盐和无机磷酸盐。参考范围全血缓冲碱（BBb）45～54mmol/L；血浆缓冲碱（BBp）41～43mmol/L。七、缓冲碱（bufferbase，BB） 临床意义：在血浆蛋白和Hb稳定的情况下，BB增高为代碱或呼酸，BB降低为代酸或呼碱。BB降低而HCO3-正常，提示Hb或血浆蛋白水平降低。 碱剩余在37℃和PCO2为40mmHg时，将1L全血pH调整到7.40所需强酸或强碱的mmol数。当所需为强酸时，BE为正值；若所需为强碱时，则为负值。参考范围：－3mmol/L～+3mmol/L。临床意义：正值增大为碱血症，主要见于代碱；负值增大为酸血症，主要见于代酸。八、碱剩余（baseexcess，BE） 血清中阳离子：可测阳离子（MC）；未测阳离子（UC）。血清中阴离子：可测阴离子（MA）；未测阴离子（UA）。MC+UC=MA+UA→MC－MA=UA－UC阴离子隙：血清中所测定阳离子总数和阴离子总数之差。AG（mmol/L）=Na+－[Cl-+HCO3-]参考范围：8～16mmol/L。九、阴离子隙（aniongap，AG） 临床意义1．阴离子隙增加（1）未测阴离子升高：有机酸增加；（2）未测阳离子下降：低钙、低镁或低钾血症。2.阴离子隙降低（1）未测阴离子下降：白蛋白降低（2）未测阳离子升高：高钙、高镁及高钾血症。3.利用阴离子隙分析酸中毒的原因AG增高：肾功能衰竭、酮症酸中毒和乳酸中毒等；AG正常：HCO3-大量丢失、服用NH4Cl药物等。 十、肺泡-动脉氧分压差肺泡-动脉氧分压差（alveolar-arterialPO2difference，A-aDO2/PA-aO2）是指肺泡气氧分压与动脉血氧分压之间的差值，是判断肺换气功能的一个指标。正常情况下存在一定的A-aDO2，并随年龄增长而上升。参考范围：儿童期为5mmHg（0.66kPa）；青年期为8mmHg（1.06kPa）；60岁以上人群为24mmHg（3.2kPa）。临床意义：A-aDO2升高表明存在肺换气障碍。 二氧化碳总量：血浆中各种形式的CO2的总含量。其中大部分（77.8%）是HCO3-结合形式，少量是物理溶解的CO2（8.8%），还有极少量以碳酸、蛋白氨基甲酸酯及CO32-等形式存在。十一、二氧化碳总量 TCO2是反映代谢性酸碱中毒的指标之一。动脉血TCO2的变化受呼吸及代谢两方面因素的影响，但主要是代谢因素的影响。TCO2(mmol/L)=[HCO3-](mmol/L)+PCO2(mmHg)×0.03参考范围：23～30mmol/L，平均28mmol/L。 十二、渗透压溶液的渗透压与溶解在其中带电荷或不带电荷的颗粒数成比例。溶质颗粒的浓度与溶液的渗透摩尔浓度相同。渗透压的测定通常是用冰点渗透压仪，也可以通过以下公式计算：mOsm/kg（水）=1.86(Na+[mmol/L])+葡萄糖[mmol/L]+尿素[mmol/L]+9参考范围：血浆渗透压参考值为275～300mOsm/kg（水）临床意义：根据血浆渗透压的变化，结合患者的病史和临床资料，可判断患者是否有电解质及水平衡紊乱，并能分析其紊乱的性质。 第三节体液及酸碱平衡紊乱检测指标的临床应用 一、体液平衡紊乱的生物化学诊断体液平衡紊乱主要包括失水和水过多两种情况。体液平衡紊乱的诊断主要依靠病史和临床资料，特别是记录患者每天水摄入和排出的量来决定。体液平衡紊乱的生化检查主要包括血液电解质分析和渗透压的测定。 （一）了解病史了解酸碱平衡紊乱的诱发原因：呼吸因素还是代谢因素、酸中毒还是碱中毒；根据病情进展估计酸碱失衡持续的时间：急性还是慢性；有无缺氧、患者用药、给氧与电解质情况；肾功能、肺功能等检查结果。二、酸碱平衡紊乱的生物化学诊断及类型判断 （二）指标初步分析主要看pH、PCO2、HCO3-（或BE）这三项。1.pH异常如pH＜7.35为酸中毒，pH＞7.45为碱中毒。①根据HCO3-与PCO2哪个指标变化方向与pH的变化相对应来确定代谢性的还是呼吸性的。②如HCO3-与PCO2变化方向都与pH的变化相应，则根据HCO3-与PCO2哪个偏离正常均值幅度大来确定代谢性的还是呼吸性的。 2.pH正常①如HCO3-和PCO2中有一个偏离正常，则选择偏离正常者来确定呼吸性的还是代谢性的。②如HCO3-和PCO2都偏离正常，根据HCO3-与PCO2哪个偏离正常均值幅度大来确定呼吸性的还是代谢性的。③如HCO3-和PCO2都正常，则跳过第三步代偿预估值的分析，进入第四步AG和电解质的分析。 （三）代偿预估值计算及分析代谢性酸碱紊乱时，原发性变化指标为[HCO3-]，PCO2出现代偿性变化。呼吸性酸碱紊乱时，原发性变化指标为PCO2，[HCO3-]出现代偿性变化。 代谢性酸中毒的呼吸代偿数分钟内开始，24h内就可达到最大代偿；代谢性碱中毒呼吸代偿需1d开始，3d～5d可达到最大代偿。呼吸性酸中毒的肾代偿1d后开始，5d～7d达到最大代偿；呼吸性碱中毒的肾代偿6h～18h开始，3d可达到最大代偿。 单纯性酸碱紊乱时的代偿预计值紊乱类型原发变化代偿变化代偿时限预计值公式代偿极限代酸[HCO3－]↓PCO2↓12h～24hPCO2=40－(24－[HCO3－])×1.2±210mmHg代碱[HCO3－]↑PCO2↑3d～5dPCO2=40＋([HCO3－]－24)×0.9±555mmHg急性呼酸PCO2↑[HCO3－]↑几分钟[HCO3－]－=24＋(PCO2－40)×0.07±1.530mmol/L慢性呼酸PCO2↑[HCO3－]↑5d～7d[HCO3－]=24＋(PCO2－40)×0.4±342～45mmol/L急性呼碱PCO2↓[HCO3－]↓几分钟[HCO3－]=24－(40－PCO2)×0.2±2.518mmol/L慢性呼碱PCO2↓[HCO3－]↓2d～3d[HCO3－]=24－(40－PCO2×0.5±2.512～15mmol/L 1．测定值在代偿预估值范围内单纯性酸碱紊乱：原发变化指标改变后病程已达到或超过代偿器官代偿所需要的时间，可诊断为单纯性酸碱紊乱。混合性的酸碱紊乱：由于病程时间不够而尚未代偿或代偿不充分，则可认为是混合性的酸碱紊乱。例如：代谢性酸中毒在[HCO3-]下降后病程不到12h，但PCO2已下降到代偿预估值范围内，说明合并呼吸性碱中毒。 2．测定值在代偿预估值范围外病程时间短未达到代偿时限①测定值（与代偿变化方向一致）未能达到代偿预估值，可诊断为单纯性酸碱紊乱，部分代偿。②测定值（与代偿变化方向一致）超过代偿预估值可诊断为混合性的酸碱紊乱。 病程达到或超过代偿所需要的时间原发指标改变后病程已达到或超过代偿器官代偿所需要的时间，其测定值不在代偿预估值范围内，则可认为是混合性的酸碱紊乱。例如：代谢性酸中毒在[HCO3-]下降后病程超过24h，PCO2大于代偿预估值范围，说明合并呼吸性酸中毒；PCO2小于代偿预估值范围，说明合并呼吸性碱中毒。 （四）AG值和电解质分析判断经上述分析如存在由于固定酸增多引起的代谢性酸中毒，通过计算AG值进一步确定。如没有发现代谢性酸中毒存在，而AG值增高，说明同时合并代谢性酸中毒。代谢性酸中毒同时合并代谢性碱中毒或混合性代谢性酸中毒（高AG代谢性酸中毒合并高氯性代谢性酸中毒），用计算代偿预估值无法判断，此时AG值和电解质的分析对诊断非常有意义。 1.AG差值和[HCO3-]的差值计算AG差值和[HCO3-]的差值，看两个差值是否相等。假设AG由参考值12上升为20，而[HCO3-]由参考值24下降为16，那么ΔAG=Δ[HCO3-]，为单纯性高AG代谢性酸中毒。如果ΔAG≠Δ[HCO3-]即为混合性，ΔAG＞Δ[HCO3-]，即为高AG代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒；如果ΔAG＜Δ[HCO3-]，此时Cl-浓度也增高，即为高AG代谢性酸中毒合并高氯性代谢性酸中毒。 2.[Cl-]差值和[HCO3-]的差值若Δ[Cl-]=Δ[HCO3-]，为单纯性高氯性代谢性酸中毒；如果Δ[Cl-]≠Δ[HCO3-]即为混合性。Δ[Cl-]＞Δ[HCO3-]，即为高氯性代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒。这种判断可靠性较低，因为[Cl-]受很多因素的影响。 （五）三重性酸碱平衡紊乱判断需根据pH、PCO2、HCO3-以及AG值、代偿预估值、潜在[HCO3-]、电解质和病史综合判断。按照前述第1和第2两步确定呼吸性的酸碱平衡紊乱的类型，并计算其代偿预估值。根据高AG值确定代谢性酸中毒的存在。计算潜在[HCO3-]，如潜在[HCO3-]大于代偿预估值，则说明同时有代谢性碱中毒的存在。 三重性酸碱平衡紊乱的代谢性酸中毒既可以是高AG代谢性酸中毒，也可以是高氯(正常AG)性代谢性酸中毒。高AG代谢性酸中毒与呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒及代谢性碱中毒并存时，其增高的AG值不变，因而可作为判断高AG代谢性酸中毒的理论依据。 高氯性代谢性酸中毒与其他单纯型酸碱失衡并存时，其[Cl-]值可受它们的影响而改变，即AG与[HCO3-]呈等量单向变化的关系，而[Cl-]与[HCO3-]呈等量多向变化的关系，故用[Cl-]增高来诊断高氯性三重性酸碱平衡紊乱不可靠。 （六）动态观察综合分析多次复查进行动态观察——做出可靠诊断以及发现新的异常。例如，pH下降、PCO2升高和[HCO3-]增加，这可能是慢性呼吸性酸中毒；如第二次复查发现PCO2改变不大，[HCO3-]在原升高的基础上比第一次明显下降，此时应考虑到呼吸性酸中毒基础上合并代谢性酸中毒。 第四章清热类药膳原料 第一节清热泻火类药膳原料 一、芦根性味归经：甘，寒。入肺、胃经。功效：清热生津，除烦止呕，宣毒透疹。主治：热病伤津所致烦热口渴，舌燥少津，肺热肺痈，咳吐脓痰，痰中带血。胃热呕吐，反胃，呃逆。麻疹初起，透发不畅。用法用量：绞汁、煎、煮、焖，15〜30g。使用注意：脾胃虚寒者忌用。成分：本品主要含糖类，其主要成分为木聚糖等多聚糖类化合物；并含苜蓿素、甜菜碱、多聚醇及薏苡素等。药理作用：本品有解热、镇静、镇痛、镇吐、降血压、降血糖等作用。 二、栀子性味归经：苦，寒。入心、肺、三焦经。功效：泻火除烦，清热利湿，凉血解毒。主治：热病烦闷，湿热黄疸，血热吐衄，疮疡肿毒，跌打损伤等。用法用量：生用，浸泡、煮、煎、熬、炒黑，3〜10g。使用注意：本品苦寒伤胃，脾虚便溏者不宜用。成分：本品含异栀子苷、去羟栀子苷、栀子酮苷、山栀子苷等环烯醚萜苷，以及京尼平苷酸、栀子素等黄酮类、藏红花素等三萜类、藏红花酸、熊果酸等。药理作用：本品有抗炎、抑菌、镇静、利胆、保肝、降压、止血等作用。 三、淡竹叶性味归经：甘、淡，寒。入心、胃、小肠经。功效：清热泻火，除烦，利尿。主治：热病烦渴；口舌生疮，尿赤淋浊。用法用量：煎服，10〜15g。成分：本品含三萜类化合物，如芦竹素、白茅素、蒲公英赛醇及甾类物质，如谷甾醇、豆甾醇、菜油甾醇、蒲公英甾醇等。药理作用：本品有退热、利尿、抗菌、抗肿瘤等作用。 四、芦笋性味归经：甘，寒。入肺经。功效：清热生津，利水通淋。主治：热病口渴，心烦，肺痛，肺痿，淋病，小便不利。并解食鱼、肉中毒。用法用量：煎服，30〜60g，或鲜品捣汁。使用注意：脾胃虚寒者慎服。 五、藕性味归经：甘，寒。入心、肝、脾、胃经。功效：清热生津，凉血，散瘀，止血。主治：热病烦渴，吐衄，下血。用法用量：捣汁或煮食，适量。使用注意：生藕性质偏凉，平素脾胃虚寒之人忌食生藕。煮熟食用，忌选铁锅铁器。成分：本品含丰富淀粉、蛋白质、矿物质和维生素。还含焦性儿茶酚、右旋没食子儿茶精、新绿原酸，无色矢车菊素、飞燕草素等多酚化合物以及过氧化物酶等。药理作用：本品具有止血、祛湿解暑、清热解毒抗鼻咽癌的作用。 六、大白菜性味归经：甘，微寒。入肺、胃、膀胱经。功效：养胃生津，除烦解渴，利尿通便，清热解毒。主治：肺胃有热，心烦口渴，肺热咳嗽、膀胱热结，小便不利，丹毒，痈疮。用法用量：捣汁或煮食，适量。使用注意：肺、胃虚寒者少食。成分：本品含蛋白质、脂肪、糖类、多种维生素、胡萝卜素、粗纤维、尼克酸、钙、磷、铁。药理作用：本品具有刺激胃肠蠕动，助消化，治便秘，抗癌的作用。 七、番茄性味归经：甘、酸，凉。入肺、胃、膀胱经。功效：清热生津止渴，养阴凉血。主治：热伤胃阴，咽干烦渴，肝阴不足，目昏眼干，夜盲，阴虚血热，牙龈出血。用法用量：生食、捣汁、煮汤，适量。使用注意：急性肠炎、菌痢、溃疡活动期患者不宜。未完全成熟的番茄含番茄碱，若短时间内大量食用可致中毒。 成分：糖类、蛋白质、脂肪、膳食纤维、苹果酸、柠檬酸、番茄素、番茄碱、草酸、维生素（B1、B2、C），钾、钠、钙、铁等。药理作用：本品具有软化血管、消炎利尿、抑菌、美容的作用；同时，可促进钙、铁等元素的吸收，对肠道粘膜有收敛作用；能阻止风湿病和痛风病患者钙质在体内的沉淀，加速病愈。 八、苹果性味归经：甘、微酸，凉。入肺、脾、胃经。功效：清热除烦，生津止渴，补脾止泻，助消化，醒酒,主治：脾胃不和，食后腹胀，泄泻少食；津液不足，烦热口渴，口腔糜烂，饮酒过多。用法用量：生食、绞汁，熬膏，蒸或煮食，适量。使用注意：不宜多食，多食易致腹胀不适。成分：本品含果糖、葡萄糖、蔗糖、还含有矿物质锌、钙、磷、铁、钾及维生素B1、维生素B2、维生素C和胡萝卜素等。此外，还含L-苹果酸、延胡索酸、琥珀酸、丙酮酸、二羟乙酸、草乙酸、2-酮戊二酸。药理作用：本品具有升高血糖、利尿、轻微降压的作用。 九、甘蔗功效：清热除烦，生津润燥，和中下气。主治：下气和中，助脾气，利大肠，消痰止渴，除心胸烦热，解酒毒。还可治呕吐反胃，宽胸膈。用法用量：生食（嚼汁咽），绞汁，煮粥。使用注意：脾胃虚寒，痰湿咳嗽者不宜。甘蔗与酒共食，生痰；多食，发虚热，引起鼻出血。成分：本品含糖、多种氨基酸、有机酸、维生素等。 十、荸荠性味归经：甘，寒。入肺、胃、肝经。功效：清热生津，凉血解毒，开胃消积，润燥化痰，利咽明目。主治：热病口渴，咽喉肿痛，口疮目赤；痞块积聚，食积不消；肺燥痰黄，痰热咳嗽；阴虚火旺，大便秘结，痔疮或痢疾便血，妇女崩漏。用法用量：生食、绞汁、水煎等，适量。成分：本品含荸荠素、细胞分裂素、淀粉、蛋白质、脂肪，还含有B族维生素、维生素C及钙、磷、铁等。使用注意：肺寒咳嗽、脾胃虚寒、血虚者忌用。 十一、李子性味归经：甘、酸、凉。入肝、胃经。功效：能清肝热，生津液，利水。主治：肝虚有热，虚劳骨蒸；胃阴不足，口渴咽干。用法用量：生食，绞汁，或以干品煎汤服，适量。使用注意：多食伤脾胃、腹泻。成分：含糖、微量蛋白质、脂肪、胡萝卜素、维生素B1、维生素B2、维生素C，烟酸、钙、磷、铁、天门冬素、谷酰胺、丝氨酸、甘氨酸、脯氨酸、苏氨酸、丙氨酸等成分。 第二节清热解毒类药膳原料 一、马齿苋性味归经：酸，寒。入肝、大肠经。功效：清热解毒，凉血止痢，除湿通淋。主治：热毒泻痢，热淋，尿闭，赤白带下，崩漏，痔血，疮疡痈疖，丹毒，瘰疬，湿癣，白秃。用法用量：煎服，鲜品30〜60g；或绞汁。使用注意：脾虚便溏者及孕妇慎服。成分：本品含三萜醇类、黄酮类、氨基酸、有机酸及糖类等。药理作用：本品有抗菌、抗氧化、利尿、降低胆固醉，以及收缩子宫、延缓衰老和润肤美容等作用。 二、鱼腥草性味归经：辛，微寒。入肺经。功效：清热解毒，排脓消痈，利尿通淋。主治：肺痈吐脓、痰热喘咳、喉蛾、热痢、痈肿疮毒、热淋。用法用量：煎服，12〜25g，不宜久煎；或鲜品捣汁，用量加倍。使用注意：虚寒证慎服。成分：本品含挥发油、鱼腥草素、蕺菜碱、槲皮苷、绿原酸、氯化钾、亚油酸等。药理作用：本品有抗菌、抗炎、镇痛、利尿、镇咳、平喘等作用。 三、金银花性味归经：甘，寒。入肺、心、胃经。功效：清热解毒，消痈散肿，凉血止痢。主治：温病发热、热毒血痢、痈肿疔疮喉痹及多种感染性疾病。用法用量：煎服，10〜20g。使用注意：脾胃虚寒及疮疡属阴证者慎服。成分：本品含有绿原酸、异绿原酸、木樨草素、黄酮类、肌醇、挥发油、皂苷、鞣质等。药理作用：本品具有广谱抗菌作用，以及抗炎、解热及降低胆固醇等作用。 四、蒲公英性味归经：苦、甘，寒。入肝、胃经。功效：清热解毒，消肿散结，利湿通淋。主治：适用于痈肿疔毒，乳痈内痈；热淋涩痛，湿热黄疸；肝火上炎引起的目赤肿痛。用法用量：煎服。10〜30g。使用注意：用量过大可致缓泻。成分：本品含蒲公英甾醇、蒲公英素、服碱、菊糖、果胶、树脂等。药理作用：本品有抗菌、利胆、保肝、抗内毒素、抗肿瘤、利尿等作用。 五、南瓜性味归经：甘、平。入脾、胃经。功效：解毒消肿。主治：肺痈，哮证，痛肿，烫伤，毒蜂螫伤。用法用量：蒸煮或生捣汁，适量。使用注意：气滞湿阻者禁服。成分：含糖类、淀粉、脂肪、蛋白质、瓜氨酸、精氨酸、抗坏血酸、天门冬素、果胶及葫芦巴碱、钙、磷、铁、锌、钴。尤其是含钴量颇丰。药理作用：①促进小儿生长发育。②纠治厌食、偏食。③防治高血压、冠心病、脑血管疾病等。④增强肝肾细胞的再生能力。⑤增加胰岛素释放，降低血糖。 六、莙荙菜性味归经：甘、苦，寒。功效：清热解毒，行瘀止血。主治：时行热病，痔疮，麻疹透发不畅，吐血，热毒下痢，闭经，淋浊，痈肿，跌打损伤，蛇虫伤。用法用量：煎服，15〜30g，鲜品60〜120g；或捣汁。使用注意：脾虚泄泻者禁服。 七、茭白性味归经：甘，寒。入肝、脾、肺经。功效：解热毒，除烦渴，利二便。主治：烦热，消渴，二便不通，黄疸，痢疾，目赤，乳汁不下，疮疡。用法用量：煎服，30〜60g。使用注意：脾虚泄泻者慎服。成分：本品含蛋白质、脂肪、糖类、粗纤维、钙、磷、铁等矿物质，硫胺素、核黄素、烟酸、维生素C等。 八、苋菜性味归经：甘，寒。入肺、大肠、小肠经。功效：清热解毒，除湿止痢，通利二便，收敛止血。主治：小儿赤白痢，肠炎，热淋，暑热便秘，扁桃体炎，咽喉肿痛。用法：煎汤，煮粥，炒食。使用注意：脾弱易泻之小儿及孕妇不宜。成分：含蛋白质、脂肪、糖类、粗纤维、胡萝卜素、维生素、钙、磷、铁、钾，其蛋白质较牛奶中的更易吸收。钙含量大。药理作用：本品具有促进小儿生长发育和促进骨折愈合的作用。 九、豌豆性味归经：甘，微寒。入脾、胃经。功效：补中益气，解毒利水。主治：小便不畅，下腹胀满，消渴，霍乱转筋，脚气，痈肿。用法：煎汤，适量。使用注意：豌豆性平，诸无所忌。成分：含淀粉、蛋白质、脂肪、维生素C、维生素B1、烟酸、钙、磷、铁及植物凝集素，还含有止杈素及赤霉素。 第三节清热解暑类药膳原料 一、西瓜性味归经：甘，寒。入心、胃、膀胱经。功效：清热解暑，生津止渴，利尿除烦。主治：暑热烦渴，热病伤津，小便不利，咽喉肿痛，口疮，口赤肿痛，解酒毒等症。用法用量：鲜食，适量。使用注意：中寒湿盛者慎用。成分：果肉含蛋白质、葡萄糖、蔗糖、果糖、苹果酸、谷氨酸、瓜氨酸、蔗糖酶、钙、铁、磷、粗纤维及维生素（A、B、C）等；皮含蜡质；种子含脂肪、蛋白质、维生素B等。药理作用：本品具有明显的利尿作用。 二、柠檬性味归经：甘、酸，凉。入肺、胃经。功效：生津解暑，和胃安胎，化痰。主治：暑热伤津，中暑烦渴，食欲不振，脘腹痞胀，肺燥咳嗽，妊娠呕吐。使用注意：胃酸过多者忌食。成分：本品果肉含糖类、枸橼酸、苹果酸、橙皮苷、柚皮苷、维生素B1、维生素B2、维生素C、烟酸、钙、磷、铁等；果皮含β-谷甾醉、γ-谷甾醇、香叶木苷、咖啡酸等；种子含黄柏酮、柠檬苦素。 三、黄瓜性味归经：甘，凉。入肺、脾、胃、膀胱经。功效：清热止渴，利水消渴。主治：热病口渴，小便短赤，水肿尿少，水火烫伤，汗斑，痱疮。用法用量：煮熟或生吃；或绞汁服，适量。使用注意：中寒吐泻及病后体弱者禁服。 成分：本品含糖类、多种氨基酸、维生素C、维生素E、矿物质等营养成分。另外，还含有苷活性酶、木质素等。药理作用：①抑制糖类物质转变为脂肪，可减肥和预防冠心病。②扩张血管，减慢心率，降低胆固醇，降血压。③降血糖。④抗过氧化，抗衰老。⑤预防乙醇中毒。⑥抗癌。⑦美容。药理作用：本品具有广谱抗菌作用，以及抗炎、解热及降低胆固醇等作用。 四、菠萝性味归经：甘、微酸，平。入胃、膀胱经。功效：生津止渴，和胃消食，消肿祛湿。主治：胃阴不足，口干烦渴，腹胀口气，少食腹泻；小便不利，面浮水肿。用法用量：生食，绞汁饮，或煎汤服，适量。使用注意：湿疹和疥疮者忌食。菠萝中含有生物苷会刺激口腔黏膜，使人感觉口腔涩痒：其菠萝蛋白酶会使某些人食后过敏。因此，吃鲜菠萝时最好用盐水浸泡，避免过敏。成分：本品含蛋白质、脂肪、糖类、膳食纤维、维生素B1、维生素B2、维生素C、烟酸及钾、钠、钙、镁、铁、锰、锌、铜、磷、硒和胡萝卜素。此外，还含挥发油、多种有机酸、氨基酸及菠萝蛋白酶。 五、苦瓜性味归经：苦，寒。入心、脾、肺经。功效：清热祛暑，明目，解毒。主治：暑热烦渴，消渴，赤眼疼痛，痢疾，疮痈肿毒用法用量：煎汤6〜15g，鲜品30〜60g。使用注意：脾胃虚寒者慎服。成分：含胡萝卜素、丰富的B族维生素、葡萄糖、矿物质及多种微量元素，另含大量喹宁、苦瓜苷。药理作用：本品具有降低血糖、抑杀癌细胞、美容的作用。 六、绿豆性味归经：甘、寒。入心、肝、胃经。功效：清热，消暑，利水，解毒。主治：暑热烦渴，感冒发热，霍乱吐泻，痰热哮喘，头痛目赤，口舌生疮，水肿尿少，疮疡痈肿，风疹丹毒，药物及食物中毒。用法用量：煎服，15〜30g，大剂量可用120g；或研末；或生研绞汁。使用注意：药用不可去皮。脾胃虚寒滑泄者慎服。 成分：本品含有磷脂酰胆碱、磷脂酰乙醇胺、磷脂酰肌胺、磷脂酰甘油、磷脂酰丝氨酸和磷脂酸。本品还含蛋白质、糖类、维生素和矿物质等。药理作用：抑菌、抗病毒、利尿、消肿作用。 七、绿豆芽性味归经：甘，凉。归脾、胃、三焦经。功效：清暑热，调五脏，通经脉，解诸毒，利尿除湿。主治：湿热郁滞，食少体倦，纳差头晕，饮酒过度。用法：适量炒、炖或凉拌。使用注意：制作时与醋共用，可使绿豆芽中所含的蛋白质凝固，又可使所含B族维生素不损失，也可除去豆腥味。脾胃虚寒之小儿，不宜多食。成分：除含有绿豆本身的营养素外，另含有大量维生素C及多种氨基酸。药理作用：本品具有治疗老年及小儿便秘及治疗坏血病的作用。 八、荷叶功效：清暑利湿，升发清阳，凉血止血。主治：暑热烦渴、暑湿泄泻、脾虚泄泻和血热吐衄、便血崩漏。用法用量：煎服，3〜9g，鲜品15〜30g使同注意：气虚不能摄血之失血症忌用。成分：本品含荷叶碱、去甲基荷叶碱、亚罂粟碱、番茄枝碱、莲苷、苹果酸、酒石酸、草酸、葡萄糖酸及琥珀酸、鞣酸等。药理作用：本品具有利尿通便、通肠毒、降脂除油、清暑解热等作用，能明显降低血清中甘油三酯和胆固醇含量。'