最新ANCA相关小血管炎治疗进展课件PPT.ppt 41页

'ANCA相关小血管炎治疗进展 Classificationofsystemicvasculitis(ChapelHill,1994)LargevesselvasculitisGiantcell(temporal)arteritisTakayasu"sarteritisMedium-sizedvesselvasculitisPolyarteritisnodosaKawasakidiseaseSmallvesselvasculitisWegener’sgranulomatosis(WG)Churg-Strausssyndrome(CSS)Microscopicpolyangiitis(MPA)Henoch-SchönleinPurpuraEssentialcryoglobulinaemicvasculitisCutaneousleucocytoclasticangiitisArthritisRheum1994;37:187-192ANCA-assiciatedvasculitisPauci-immuneImmune-complex血管炎：以血管壁的炎症和纤维素样坏死为病理特征的一组疾病2 我国ANCA相关小血管炎的特点疾病谱的构成：MPA占主导MPA:337/426（79.1%）老年患者中，MPA比例更高ANCA的靶抗原：MPO占主导MPO:PR3=213:32（6.7:1）老年患者中，抗MPO阳性者比例更高老年人：年轻人=94.9%vs.80.0%韦格纳肉芽肿病（WG）白种人抗PR3抗体占绝对主导国人抗MPO抗体阳性者不少见（about60%）ChenM,etal.PostgradMedJ2005;81:723-7ChenM,etal.KidneyInt2005;68:2225-9ChenM,etal.NephrolDialTransplant2007;22:139-45ChenM,etal.Medicine2008;87:203-9ChenM,etal.NephrolDialTransplant2010;25:2062-53 血浆置换的适应症合并抗GBM抗体肺出血ARF依赖透析7 EuropeanVasculitisStudyGroup(EUVAS)MEPEX研究对比血浆置换vs.MP冲击对于重症ARF（起病时需要透析）的疗效137名AAV-ARF(Scr>500μmol/L)患者，7次血浆置换(n=70)MP冲击1g×3(n=67).两组均接受标准的pred+CTX治疗.JayneDR,etal.JAmSocNephrol2007;18:2180-88 治疗3个月时，MP冲击组33人(49%)、血浆置换组48人(69%)摆脱透析生存(95%CI18-35%;P=0.02).随访1年时，MP冲击组和血浆置换组43%和19%的患者进入ESRD(95%CI6.1-41%).病人生存和严重不良事件在两组相仿结论：对于重症ARF者，血浆置换较MP冲击更有利于患者肾功能的恢复JayneDR,etal.JAmSocNephrol2007;18:2180-89 激素联合口服CTX经典的一线诱导缓解治疗方案缓解率85~90%，完全缓解：75%AnnInternMed.1992;116,488-498口服CTX毒副作用促使了其他治疗方案的研究methotrexate(MTX)intravenousCTXRituximab(美罗华)10 MTXEUVAS-NORAMstudy激素联合MTX可以用于轻症AAV无严重内脏受累肾功能大致正常（Scr<177umol/L,MTX蓄积)对于轻症AAV，激素+MTX诱导缓解率与激素+CTX相仿，但复发率高对于肾科医生应用机会不多ArthritisRheum2005,52:2461-911 CTX:iv.vs.oral最早由法国学者Guillevin提出早年间的RCT研究认为iv.CTX与口服CTX诱导缓解的疗效相似，但iv.CTX副作用较小QJM,1997;90,401-9ArthritisRheum,1997;40:2187-9812 EUVASCYCLOPS研究149名AAV患者ivCTX(15mg/kgevery2to3weeks,n=76)每日口服CTX(2mg/kgperday,n=73)两组均接受激素治疗9个月时的诱导缓解率相似从治疗到缓解的时间没有显著性差别IV组CTX累积量小，WBC减少的发生率低IV组复发率高，但差异没有达到统计学差异AnnInternMed.2009;150,670-80OralCTXmaystillbeconsideredinpatientswithfrequentrelapses13 CTX根据年龄和肾功能减量AnnRheumDis.2009;68:310-7.14 Rituximab针对CD20的人鼠嵌合型单克隆抗体RAVEstudyAAV诱导缓解期对比rituximab和口服CTX（N=197)，两组均接受激素治疗rituximab:375mg/m2i.v.onceweeklyfor4weeks(n=99)CTX:2mg/kg/d(n=98)缓解率:63/99vs.52/98rituximab治疗复发较CTX有效StoneJH,etal.NEnglJMed2010;363:221-32.15 AAV的治疗进展诱导缓解治疗维持缓解治疗复发的治疗16 EUVASCYCAZAREM研究入选病人：在应用激素+CTX治疗3~6个月后达到诱导缓解的血管炎患者Azathioprine(2mg/kg/day)CTX(1.5mg/kg/day).随访18个月，复发：15.5%vs.13.7%,P=0.65.不良事件相仿结论：在维持缓解阶段，可以应用AZA代替CTXJayneetal.NEnglJMed2003;349:36-44AZA17 WEGENT研究对比MTX和AZA维持缓解的作用126名诱导缓解的AAV患者azathioprine(2mg/kg/day,n=63)methotrexate(0.3mg/kg/wk,逐渐增加至25mg/wk,n=63)for12months复发率和不良事件没有显著性差异NEnglJMed2008;359,2790-803MTX18 莱氟米特来自德国的RCT研究54名诱导缓解的WGpatients莱氟米特组(30mg/day)口服氨甲喋呤组(起始7.5mg/week，逐渐加量至20mg/weekafter8weeks)治疗2年莱氟米特组复发率低(P=0.037);但不良事件发生率高Rheumatology,2007;46,1087-9119 早期非对照的研究显示其安全有效EUVAS-IMPROVE研究，MMFvs.AZA初步结果显示MMF疗效不及AZAMMF20 终末期肾衰竭患者的治疗透析没有肾外活动病变，则不需要积极免疫抑制治疗，否则增加感染风险LionakiS,etal.KidneyInt2009;76:644-65121 AAV的治疗进展诱导缓解治疗维持缓解治疗复发的治疗22 RelapseRelapseshappensdespitelong-termimmunosuppressivetherapyEvenafterpatientsprogresstoESRD,life-threateningrelapses,thoughnotcommon,stilloccur.Recently,wereported5patientswithESRDwhosufferedfromrelapsesofAAV,manifestedasseverepulmonaryhemorrhage.ChenM,etal.AmJMedSci2009;337:411-4Importanceoflong-termmonitoringofrelapseanddiseaseactivity23 Wefoundthat70%oftherelapsesbeginfromthesameorganasinitialonset.Itfacilitatesearlyrecognitionofrelapse,bothforphysiciansandpatients.ChenM,etal.JRheumatol2008,35:448-50RelapsesaresometimesdifficulttobedifferentiatedfromsecondaryinfectionsReinstitutionofimmunosuppressantwouldbeadisasterforthoseinfected.24 缺乏循证医学证据。建议：minorrelapse:可适当增加激素和免疫抑制剂的剂量majorrelapse:重新开始诱导缓解治疗。复发的治疗25 Independentpredictorsofdeathinfection21Activevasculitis8pulmonary17Cerebralhemorrhage1peritonitis2Malignancy1GI2ESRD1Cardiovascularevents5Unknown3GIhemorrhage1Total41Hazardratio95%CIPAge(increasedby10years)1.5321.200-1.956<0.01eGFR(increasedby10ml/min/1.73m2)0.8330.744-0.933<0.01Secondaryinfections2.7991.586-4.939<0.001ChenM,etal.Medicine(Baltimore)2009;87:203-9solidline:withpulmonaryinfection,dashedline:withoutpulmonaryinfection41/99deathsoccurredinoldercohortHazardratio95%CIPage(increasedby10years)2.0561.479-2.858<0.01Interstitialfibrosis2.4321.102-5.367<0.05IndependentpredictorsofpulmonaryinfectionSpecialattentionshouldbepaidto:OlderpatientsPatientswithunderlyingpulmonarylesionsPulmonaryinfections26 Take-homemessage诱导缓解激素联合CTX仍然是最有效治疗方案每月静点CTX逐渐取代每日口服CTX血浆置换有利于重症ARF者摆脱透析Rituximab是继CTX之后最有希望的药物维持缓解可供选择的免疫抑制剂种类较多，但AZA是证据最充分者MTX与AZA并称瑜亮27 28 写景状物篇 写景状物在语文课本和课外阅读中，我们常常会见到一些介绍、描述类文章。这些文章有些是描写自然现象（如风、雨、雪）、地理环境（如森林、高山）、名胜古迹（如故宫、大雁塔）的，我们称做写景类文章；有些是描述事物的，如动物、植物、静物，我们称做状物类文章。 《9、泉城》《12、桂花雨》《23、雾凇》《21、珍珠鸟》《10、九寨沟》《11、田园诗情》 写景状物的方法抓住事物的特点 安排好顺序一、时间顺序：1、一年四季的时间顺序。2、一天的早晚顺序。二、空间顺序：1、由近及远或由远及近。2、从上到下或从下到上。3、从整体到局部或从局部到整体。4、东南西北的方位顺序。三、游览（参观）顺序(移步换景)。 文章结构总分总总分分总 红嘴红脚，灰蓝色的毛，只是后背还没有生出珍珠似的白点；它好肥，整个身子好像一个蓬松的球儿。 一进入景区-----继续向纵深行进 用词修辞比喻,运用想象力和联想力，以具体而熟悉之物象事例，比方说明或形容描写抽象的谈话主题。拟人，是把没有思想感情的生物当作有思想感情的人来写，它也往往能使语言富有魅力。排比，利用意义相关或相近，结构相同或相似和语气相同的词组或句子并排，达到一种加强语势的效果。 引用：引用现成的话(成语、诗句、格言、典故等)来提高语言表达效果，分和两种。作用：使论据确凿充分，增强说服力，富启发性，而且语言精炼，含蓄典雅。 反问用疑问形式表达确定的意思：用肯定形式反问表否定，用否定形式反问表肯定，只问不答，答案暗含在反问句中。作用：加强语气，发人深思，激发读者感情，加深读者印象，增强文中的气势和说服力。 每当天气晴朗时，蓝天、白云、雪峰，森林，都倒映在湖水中，构成了一幅幅五彩缤纷的图画。这小家伙只在笼子四周活动，随后就在屋里飞来飞去，一会儿落在柜顶上，一会儿神气十足地站在书架上。这些泉有的白浪翻滚，好像银花盛开；有的晶莹剔透，好像明珠散落；有的声音洪大，听起来如虎啸狮吼；有的声音低细，听起来如秋雨潇潇。 '