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'《在烈日和暴雨下》课件 祥子——老舍《骆驼祥子》他是社会最底层的一员，辛勤劳作到头来仍一无所获。 原名舒庆春，字舍予，主要作品有《骆驼祥子》、《四世同堂》、《茶馆》、《龙须沟》等，以嘲笑代愤怒，表达对黑暗社会的憎恶。在文化大革命中，因不堪忍受屈辱而跳湖自尽。作者简介 马路、便道、动植物以及人的活动。从视觉上写马路“干巴巴”“发着白光”；从听觉上写“使人焦躁的丁丁当当”；从触觉上写“烫手”。用拟人的方法写柳树“病”“无精打采”； 把老北京比作“烧透了的砖窑”比喻兼夸张的手法渲染天气的酷热；三个“处处”的排比句全面写人的感觉。重点描述拉车人的活动时用“奔”，不用“走”，用“灌”不用“喝”，用“栽”不用“倒”，突出他们负重如牛马，生活也如牛马。 这是祥子迫于生活的自我安慰，再则，祥子勤劳惯了，闲着觉得不自在。他故意把在烈日下拉车的痛苦轻松化，是为了安慰自己。课文第3、4段，划出描写祥子在烈日下拉车的痛苦和矛盾心理的句子。讨论以下问题：祥子第一次出车，拉着空车已经感觉到非常热，为什么“见了座儿他还想拉?”仅仅是因为“跑起来也许倒能有点风”吗? 活动一：初读课文，整体感知用自己喜欢的方式读课文，完成要求：1.用简洁的语言概括文章内容。2.课文的写作顺序、线索。3.根据这一线索，文章可以分为哪两部分？ 顺序:文章以时间为顺序。线索:以天气变化为线索。分为两个部分:1、（1-6）写天气酷热，祥子在烈日下拉车所受的煎熬。2、（7-16）写祥子在暴雨中拉车的拼命情况和痛苦感受。 祥子为了生计，在酷热的天气下拉车。请找出描写天气酷热的语段，分析课文是怎样描写天气酷热的？局部探究 直接描写:天地上空中热得发了狂像下了火一些…灰气…浮酷热拟人、夸张 直接描写：空中屋顶上墙壁上地上阳光更厉害白亮亮透着点红极大的火镜火镜的焦点晒得东西要发火比喻、夸张酷热 间接描写：柳树马路便道病了似的没有水点发着白光尘土飞起…灰沙阵叶子打卷枝条低垂拟人 狗骡马小贩们柏油路铺户的铜牌鼻孔张得特别大不敢吆喝晒化了好像也要晒化吐出红舌头夸张 人的感受：处处干燥、处处烫手、处处憋闷整个老城像烧透了的砖窑排比比喻 拉车的人们的表现：有的……打盹有的……喝茶有的……看看拉着车的不敢再跑还有的中暑、发痧……只要今天不至于挨饿，就… 在白光里：颜色刺目声响难听气味腥臭视觉听觉嗅觉 作者竭力渲染烈日照耀下天气的极度炎热，目的是什么？目的在于衬托祥子拉车生计的辛苦，突出祥子如何在酷暑下受煎熬。写景是为了反映人物的心理和性格；推动情节发展，揭示主题。 通过对天气的直接描写和对人、物的间接描写突出渲染了天气的酷热。2、修辞手法的运用比喻、拟人、夸张、排比1、直接和间接描写相结合3、描写角度的变化视觉、听觉、嗅觉环境描写从多方面多角度细致地渲染了天气的酷热。 烈日祥子在烈日下拉车的心情怎样？请从文中找出表现祥子心情的词语。 在烈日下拉车喘不过气来、嘴唇发焦裤褂裹在身上、鞋袜粘在一起……刺目……难听……腥臭昏昏沉沉，没有主意，没有目的 作者竭力渲染烈日照耀下天气的极度炎热，目的是什么？1、为了衬托人物的心理和性格。（衬托祥子拉车的痛苦以及祥子好强、坚韧的性格。）；2、推动情节的发展。3、揭示小说的主题（表现社会的冷酷无情。） 文章把柳树人格化，从侧面烘托了烈日和暴雨之猛，表现了当时环境的恶劣。运用跳读法找出贯穿全文始终的描写柳树的句子。烈日下1、街上的柳树……低垂着2、路旁的柳枝……动了两下3、路旁的柳树忽然……传达着……4、那半天没动……长出一截儿来5、只剩下柳枝随着风狂舞6、连柳树……等着点什么7、柳枝横飞着暴雨下像骡马像树叶 课文是如何描写天气变化的？变天风：有凉风了阳光：一阵强，一阵稍暗柳条：微动乌云：墨似的……遮黑了半边天人们：争着往外跑急着、忙着、慌手忙脚的、快忽然大起来飘洒的摇摆随风狂舞卷走了 1.文中是如何描写雨之“暴”的？2.文中这些景物描写有何作用?自学第二部分，思考：学习课文第二部分：在暴雨下 暴雨风：利飕有劲闪电：掀开……白亮亮的柳条：惊疑不定，横着飞雨星：乱撞雨点：砸雨道：垂落骤空中的水：往下倒雨： 在暴雨中拉车不能抬头，不能迈步，半死不活得往前拽微微直了直脊背，吐了一口气咬上了牙，淌着水，不管高低深浅 用景物描写衬托祥子生活的贫困。用景物描写衬托祥子拉车的痛苦以及祥子好强、坚韧的性格。使用景物描写衬托社会的冷酷无情，突出祥子的社会地位低下。用景物描写推动故事情节的发展。景物描写的作用？ 佳句赏析：2、品品你所认为的小说最精彩片段。1、有的把车放在有些阴凉的地方，支起车棚，坐在车上打盹；有的钻进小茶饭去喝茶；有的根本没拉车出来，只到街上看看有没有出车的可能。2、极亮极热的晴午忽然变成了黑夜似的。这句话用了排比的修辞手法，写了车夫们的种种表现，侧面突出了天气炎热。这两者形成了鲜明的对比，形容天气变化之大之快。 3、上面的雨点直砸着他的头和背，横扫着他的脸。他不能抬头，不能睁眼，不能呼吸，不能迈步。4、坐车的仿佛死在了车上，一声不出地任凭车夫在水里掐命。5、他哆嗦得像风雨中的树叶。这句话用了排比的修辞手法，写出了祥子在暴风雨中难以忍受的感受。一个死字，恰到好处地刻画出了坐车人的冷酷无情的形象。是当时人与人之间关系的真实写照。一语双关，既写出了祥子当时冷的状态，也暗示了当时劳动人民的命运就像风雨中的树叶一样无法自控。 分析细节描写的作用(1)祥子：“先生，避避雨再走吧！”“快走！你把我扔在这儿算怎么回事？”坐车的跺着脚喊。(2)坐车的仿佛死在了车上，一声不出，任凭车夫在水里挣命。(3)祥子趟着水拼命拉他到地点，他连一个铜板也没多给。 （1）表现坐车人极其自私，对劳动者的苦难不幸冷若冰霜，冷酷无情。（2）通过描写坐车人的所作所为写出祥子的不幸遭遇。（3）通过揭露坐车人的自私冷酷，揭露旧社会的冷酷，环境的恶劣，揭示祥子苦难遭遇的社会根源。细节描写的作用: 在烈日和暴雨下烈日胆怯、腻烦非常难过象骡马冷酷社会暴雨半死半活拉车挣命象树叶悲惨命运！！！！！！！！！！！！！坐车人的冷酷蛮横 好天气，祥子会不会有好的命运？反思: 是用景物描写衬托祥子生活的贫困。是用景物描写衬托祥子拉车的痛苦以及祥子好强、坚韧的性格。使用景物描写衬托社会的冷酷无情，突出祥子的社会地位。本文景物描写的作用： 暴雨下 暴雨来临前的景象：狂舞柳条动了柳条飘洒地摇摆墨云滚似的遮黑了半边天一切都惊惶失措柳条随着风 暴雨来临的过程：风带着雨星……乱撞风小了，白亮亮的雨点落下雨点停了，黑云铺满了天又一阵风……雨道往下落风过去了，只剩下直的雨道地上…箭头，房屋上…瀑布空中的水…倒，地上的水…流 祥子在暴雨中挣扎的情景：不能抬头，不能睁眼，不能呼吸，不能迈步……半死半活地，低着头一步一步地往前拽。 自然环境描写的作用：恶劣的自然环境的描写更突出了劳动人民的生活的艰难，迫于生活，不得不在这样的恶劣环境中挣扎。 课文通过对旧社会人力车夫祥子在烈日和暴雨下挣扎着拉车的悲惨遭遇的描述，揭露和控诉了社会的黑暗和残酷，表达了作者对挣扎在旧社会最底层的劳动人民的深切同情和深刻理解。【主题探究】 癌痛治疗原则和规范化浙江大学附属邵逸夫医院肿瘤中心 影响肿瘤病人生活质量的因素癌痛疲劳心理障碍 影响疲劳的5个重要因素疼痛(61%)情感抑郁睡眠障碍贫血(76%~78%)甲低 疼痛一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质的或潜在的组织损伤。是人类最常见的痛苦之一，是癌症患者最难忍受的症状之一。 癌痛现状世界卫生组织预计，到2020年，全球每年还将新增2000万癌症患者癌症的死亡率占总死亡人口的1/4，列死因第一位。且癌症发病率还在不断上升。 癌痛现状据WHO统计：晚期癌症患者中50%以上有疼痛，30%会出现严重的剧烈疼痛。全球有350万的癌痛患者得不到及时处理，在中国每天有100万的癌症患者遭受疼痛折磨。癌症疼痛是一个世界性的普遍问题。 两类国家及中国历年人均吗啡消耗量 两类国家及中国1999年人均吗啡消耗量国家消耗量（mg/人）发达国家17.79发展中国家0.38香港4.31中国0.11 疼痛分类急性痛和慢性痛：前者有明确开始时间，持续时间短，易控制；后者指痛大于3月，临床较难控制。躯体痛、内脏痛和神经痛：躯体痛部位明确，刺酸痛；内脏痛定位不确，为积压痛、牵拉痛；神经痛为烧灼样、钳夹样或触电样的阵发性疼痛。 癌症疼痛的分类治疗原则：对于前种疼痛，抗肿瘤治疗+止痛。后三种疼痛，止痛+辅助治疗原因比例举例肿瘤侵犯70-80%癌肿压迫，软组织浸润肿瘤治疗相关8-10%手术，放化疗后损伤肿瘤相关6-8%便秘，褥苍与肿瘤无关6-8%关节炎，动脉瘤，末梢神经痛 疼痛的诊断全面询问病史仔细体格检查评估患者的疼痛程度（以患者的疼痛主诉为主要依据） 疼痛评估方法（一）VRS法（患者主诉简易分级法）0级（无痛）：无痛1级（轻度）：疼痛可以忍受，睡眠不受干扰2级（中度）：疼痛不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰3级（重度）：疼痛剧烈，睡眠受严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位。 疼痛评估方法（二）NRS法（数字分级法）：VAS法（划线法）：0为无痛，1-3轻度，4-6中度，7-10重度012345678910 疼痛评估方法（三）脸谱评分法：用于儿童和弱智的成年人无痛剧烈疼痛 给药途径口服给药：最方便，经济。经皮用药：透皮贴剂。直肠给药：无法口服者。舌下含化：适用于胃肠道功能障碍，不能吸收。 给药途径肌肉注射：应避免用。连续静脉注射：输液泵，快，有效性高。硬膜外给药：止痛时间长，用量较少，副作用少。 癌症疼痛的综合治疗抗肿瘤治疗：手术，放疗，化疗骨转移灶的治疗：同位素治疗，双磷酸盐精神安慰和解释药物治疗：WHO的三阶梯癌痛治疗方案能使90%以上的患者的疼痛得到很好的控制。 三阶梯治疗方案阶梯方案代表药物轻度疼痛非阿片类+辅助药意施丁（消炎痛控释片）中度疼痛弱阿片类+非阿片类+辅助药奇曼丁（曲马多缓释片）重度疼痛强阿片类+非阿片类+辅助药美施康定 三阶梯方案的指导原则按阶梯给药口服给药：在有可能的情况，口服是首选方法，方便，经济，不易产生药物依赖。按时给药：可保证疼痛的连续缓解。个体化给药：对麻醉药品的敏感度个体差异很大，对吗啡无极量限制。注意具体细节：目的是让患者获得最佳疗效而副作用最小。 三阶梯推广工作中的误区误区一：得了癌症肯定会疼，忍痛是美德。正确理解：无痛是人的基本权利。现代的医疗水平完全可以做到让癌痛患者无痛生活。只要选择理想的药物并正确地使用，80%以上的疼痛患者都可以享受无痛的生活。所以，疼痛必须得到治疗，而且要规范化的治疗。 三阶梯推广工作中的误区误区二：三阶梯用药就是将药物分为三个阶梯，疼痛病人不管疼痛强度，一律从一阶梯开始用药。正确的理解：疼痛评估是规范化用药的前提和基础，要根据病人疼痛的强度选择理想的药物，而不是机械地从一阶梯开始用药，让患者忍受疼痛的折磨。所以，对待任何疼痛的患者，首先要对他进行疼痛强度的评估和疼痛原因的分析，然后选择理想的药物。 三阶梯推广工作中的误区误区三：疼痛的强度应该由医生决定，不能轻易相信病人的主诉。正确的理解：目前评估疼痛的方式很多，国际上普遍应用的是视觉模拟评估法（VAS）和数字评估法（NRS）。无论哪种评估方法都要求病人自己进行评估，因为疼痛是一种主观的感受，而且因人而异，医生一定要规范的使用疼痛的评分，相信病人的感受，并且给予相应的处理。 三阶梯推广工作中的误区误区四：所有疼痛患者只能接受口服药物治疗。正确理解：随着科技的发展和治疗水平的提高，WHO认为除了口服给药途径外，其他给药途径如透皮贴剂、粘膜剂、舌下含片、喷雾剂、肛门栓剂等，以及静脉滴注均可根据实际情况选择。医生要尽量选择“无创”的给药途径。特别是那些由于疾病本身或者由于治疗引起的无法口服的病人，更应该选择其他的给药方式。 三阶梯推广工作中的误区误区五：疼痛得到缓解即可，没有必要达到无痛。正确理解：规范化的疼痛处理不仅要缓解疼痛，还包括将药物的不良反应降至最低，提高患者的生活质量，让疼痛患者无痛地生活（无痛睡眠、无痛休息、无痛活动）。所以医生需要不断地对疼痛进行评估，调整用药的剂量，并正确地面对和对症处理药物产生的不良反应，对疼痛患者进行全“人”关爱。 三阶梯推广工作中的误区误区六：病人疼的时候给药，不疼的时候不用给药。正确理解：按时给药是一条不容违反的原则。即按照不同药物规定的间隔时间给药，如每隔72小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛，而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解。 三阶梯推广工作中的误区误区七：三阶梯用药中阿片类药物轻易不要用，即使使用也要有限度。正确理解：阿片类药物是疼痛治疗中必不可少的，当患者出现中、重度疼痛时即可使用阿片类药。只要疼痛到达一定强度，越早使用，阿片类药物的剂量就越低，而且耐药的时间会越长；相反，如果将阿片类药物放到最后使用，剂量可能非常大，且耐药快，不良反应出现的可能性也会加大，使药物疗效和不良反应达到平衡，才是我们的目标。 三阶梯推广工作中的误区误区八：医生给病人麻醉药品可使病人短寿，不符合医德。正确理解：为民除痛乃高尚事业，适时解除病人的疼痛会使因疼痛带来的全身痛苦解除，全局皆活。通过规范化的疼痛处理，很多病人能够接受适当的治疗，并延长寿命，符合救死扶伤的医生职责。 三阶梯推广工作中的误区误区九：麻醉药品管理麻烦，越少越好误区产生的原因：-限制性规章-烦琐的行政手续-担心麻醉药品被非法转移-担心医源性成瘾-对专业人员的培训不当或不足结果：麻醉药品供应不全，阿片类药物获量不足 止痛药临床应用中的具体问题------度冷丁问题度冷丁的缺点是易蓄积造成中枢激惹性中毒，会产生幻觉，易成瘾。止痛作用弱，为吗啡的1/3~1/4止痛作用短暂,可维持2.5~3.5h。代谢产物去甲哌替啶止痛作用弱，半衰期长（3~18h)，毒性很大。 止痛药临床应用中的具体问题------度冷丁问题肌注不符合三阶梯止痛原则WHO是以吗啡的医用量来衡量一个国家的癌痛改善状况。中国卫生部也即将颁布文件，对“麻卡”病人禁用度冷丁。口服吗啡才是三阶梯疗法中的首选。 止痛药临床应用中的具体问题------剂量调整问题1，一，二阶梯的药物有“天花板效应”没必要调整剂量。2，对阿片类药物的剂量调整应遵循TIME原则：Titrite：一般10-30mg美施康定开始，每24小时调整一次。Increase:若疼痛无缓解，按30-50%递增Manage:突破性的疼痛用速释吗啡处理，剂量为12小时美施康定剂量的1/4-1/3。Elevate:当达不到12小时镇痛时，应考虑增加下一次美施康定的剂量。 美施康定剂量调整方案 止痛药临床应用中的具体问题------成瘾问题成瘾即“精神依赖”是指渴望用药不顾一切地获取药物，实现用药愿望的行为表现。身体依赖是一种正常的药理学反应，它可以通过逐渐减少用量来解决。成瘾和身体依赖性是两个不同的概念。大量的事实证明：用阿片类药物治疗疼痛时，成瘾极少发生。 止痛药临床应用中的具体问题------阿片类药物的副作用处理便秘：所有的阿片类药物都有这个特点，且不能耐受，缓解便秘有助于减轻病人的恶心呕吐症状。预防方法：1，多饮水，多食含纤维素的食物。2，用缓泻剂，如番泻叶片2片，qd. 止痛药临床应用中的具体问题------阿片类药物的副作用处理恶心呕吐1，一般一周内都能耐受2，轻度症状用：胃复安，氯丙嗪，氟哌啶醇3，重度症状用：恩丹西酮，格拉司琼 止痛药临床应用中的具体问题------阿片类药物的副作用处理药物过量，呼吸抑制1，用口服吗啡一般不会出现呼吸抑制2，解救方法：（1）建立通畅呼吸道（2）呼吸复苏：使用阿片拮抗剂纳洛酮0.4mg+10ml生理盐水，静脉缓慢推注，必要时每2分钟增加0.1mg. 止痛药临床应用中的具体问题------阿片类药物的副作用处理尿潴留1，尿潴留的发生率一般低于5%2，如果同时服用三环类镇静剂或接受过腰椎麻醉的病人，尿潴留的发生率会增加到20-30%。3，治疗方法：流水诱导法，会阴部冲灌热水法或膀胱区轻按摩诱导法。督促定时排尿，必要是导尿。 患者家属的教育1，应让患者家属明确：叙述疼痛非常重要，口服吗啡只要按时给药能有效控制疼痛，成瘾罕见，长期及重复用药仍然有效。2，按医嘱用药，在调整剂量，合用催眠药或镇静药时应有医生指导。3，告诉家属用药的具体方法，副反应的预防及处理方法。 治疗癌症患者不应是简单的延长生命，而应该是让他们生活得更有意义。WeTreatCancerPatientOtherThanCancer！ Thankyou'