最新三年级看图作文教学课件分解课件PPT.ppt 67页

'三年级看图作文教学课件分解 写作提纲：第一段：写清楚时间、地点、人物、事情的起因。第二段：介绍事情的详细经过。第三段：写事情的结果和从这件事中明白的道理或吸取的教训。 看图和作文1.观察图画。首先应该仔细地观察图上的画面，看清图上画的是发生在什么时间、什么地方的事，画面上有哪些人、哪些景和哪些物。人是我们观察的主要对象，所以我们特别要注意观察人的服饰、容貌、年龄、身份、表情、动作，并给主要人物取名。 看图和作文2.合理想象。画面上的景物都是静止的，我们应该通过想象，使人活起来，让他们自己说话、行动，要反映出人物的心理活动，就是要使画面内容变成活动着的电影镜头。但这种想象必须是合理的，是表现文章中心服务的，主要人物和情节必须与画面内容一致，不能另编一套。 不能摘花上午妈妈带我去公园玩，在哪里我看到了各种各样的花，都很漂亮，尤其是那颗黄色的菊花，太美了。我不由自主的跑了过去，伸手就想摘，妈妈看到连忙摇摇手，对我说：“黄蕊不可以摘，话是用来看的，更何况它和我们一样是有生命的，你瞧它开的多艳丽啊。你忍心看到他在你手中失去生命吗？”听到妈妈说的话，我惭愧的低下了头，心想：“我再也不摘花了，做一个爱护花草树木的好孩子。” 单图作文和看连图作文看图作文就图的内容看，有看单图作文和看连图作文两种。看单图作文，这是看图作文的一种主要形式。它要求：围绕图的中心表达，准确而有层次地写清楚图的内容。单图一般多采用从整体到部分再回到整体的顺序进行观察。 下雪了下雪了，一切都变白了。房子变白了、大树变白了、大地也变白了。房子上积了厚厚的一层雪，房顶有平的、有尖的、还有圆的。大树穿上了洁白的衣裳，挺立在道路的两旁，像一个个军人。远远望去，大地铺上了洁白的地毯，穿着各色服装的人们走在上面，就像给地毯绣上了美丽的花。孩子们都出来玩，有的在堆雪人、有的在打雪仗。打出去的雪团落在小朋有的头上、落在小朋友的身上、还有的在半空中就散开了……冬天该有多美啊！ 单图作文和看连图作文要写好多幅图作文也是如此，但要注意按一定的顺序进行观察。首先，我们应该全面地看，从整体上了解一下，这几幅图连起来是讲了一件什么事，基本内容是什么。接着，我们还应该联系地看，看清上图与下图之间有什么关系。画面什么变化，如时间、地点，具体的环境，包括景和物，还有人物的动作等，从中了解到事件的发展与变化。最后，我们还应当有详略地看，写作时要注意图与图之间的轻重之分。 小明生病了 学一二年级看图作文训练（第一课写人篇——自己）学一二年级看图作文训练（第一课写人篇——自己）可爱的同学，你能不能也来写写自己呢？你最喜欢吃什么？喜欢穿什么颜色的衣服？喜欢看什么书？喜欢听谁的歌？喜欢玩什么游戏……你有什么理想？你最崇拜什么人……你不喜欢什么？生过谁的气，都可以写写。或者把你想要对爸爸、妈妈、老师说的话写出来。看看下面的两位小同学，你有想写的话了吗？写完了么？把你的作品拿回家给爸爸、妈妈看看，问问他们对你有什么评价？ 学一二年级看图作文训练（第一课写人篇——自己） 小学一二年级看图作文训练（第二课写人篇——家人（一））小学一二年级看图作文训练（第二课写人篇——家人（一））同学们，你的家里有哪些人呢？这节课，我们来写写家人，你想写谁？为什么想写他（她）？我的家里有：我想写因为：好了，同学们，现在来看看下面这幅图，请大家充分展开想象：1、图中画的是什么人？2、房间里有什么？3、他们在干什么？ 小学一二年级看图作文训练（第二课写人篇——家人（一）） 小学一二年级看图作文训练（第三课写人篇——家人（二））小学一二年级看图作文训练（第三课写人篇——家人（二））看看下面这一对父子，他们在干什么？平时你和家人有什么活动？同学们，快来看看，森林里发生什么事了？仔细观察下图：☆图中有那些小动物？☆他们手里拿的什么？☆展开想象，说说后来又发生了什么事情？ 学一二年级看图作文训练（第四课写人篇——同学、朋友、老师☆在学校有没有关系亲密的同学？小区里有没有和你一起玩耍的小伙伴？学校的老师什么样，是严厉的，还是温柔的？☆他们是什么样的人？☆你们如何相处？☆在你们身上有没有发生有趣的事情？☆仔细观察上面的图片，在做课间操时，发生了什么事？☆杨老师跟佳佳说了什么？☆佳佳的表情怎么那么奇怪？☆后排的纯纯为什么笑得那么开心？ 学一二年级看图作文训练（第四课写人篇——同学、朋友、老师 小学一二年级看图作文训练（第五课写事篇（一））☆秋天来了，公园里菊花绽放，老师带领同学们到公园去赏菊。☆仔细观察上面的图片，老师站在佳佳的身后说什么？☆佳佳又在做什么？ 小学一二年级看图作文训练（第五课写事篇（一）） 肝性脑病（HepaticEncephalopathy）徐子山学时数：2学时 学习目的和要求1.了解肝性脑病的发病原理2.熟悉肝性脑病的诊断和鉴别诊断3.掌握肝性脑病的临床表现和治疗方法 讲授主要内容定义病因和发病机制临床表现实验室和其他检查诊断和鉴别诊断治疗 定义肝性脑病：是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要表现是意识障碍、行为失常和昏迷,又称肝性昏迷（hepaticcoma）。门体分流性脑病(porto-systemicencephalopathy，PSE)：强调门静脉高压，肝门静脉与腔静脉之间有侧枝循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝流入体循环，是肝性脑病发生的主要机制亚临床或隐性肝性脑病（subclinicalorlatentHE）：指无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的心理智能试验和/或电生理检测才可作出诊断的肝性脑病 病因和发病原理各型肝硬化门体分流手术暴发性肝衰竭：重症病毒性肝炎中毒性肝炎药物性肝病原发性肝癌和继发性肝癌妊娠期急性脂肪肝严重胆系感染病因 诱因上消化道出血大量排钾利尿、放腹水高蛋白饮食催眠镇静药、麻醉药便秘尿毒症外科手术感染 病理生理基础：肝细胞功能衰竭和门体分流存在氨中毒学说-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用假性神经递质学说氨基酸代谢不平衡学说发病原理 氨中毒学说一、氨的形成和代谢1、氨的形成胃肠道：血循环弥散至胃肠道尿素经尿素酶分解（4g)，食物中的蛋白质被细菌的氨基酸氧化酶分解肾脏：肾小管上皮细胞、谷胺酰胺酶分解谷胺酰胺为氨骨骼肌和心肌NH4NH3H+OH－+ 2、氨的清除肝脏：鸟氨酸代谢环形成尿素脑、肝、肾：-酮戊二酸+NH3→谷氨酸谷氨酸+NH3→谷氨酰胺肾脏排氨：排尿素、排酸的同时也以NH4+形式大量排氨肺：血氨过高时，肺部呼出少量 二、肝性脑病时血氨增加的原因生成过多清除减少：肝功能衰竭时清除能力降低门体分流氨绕过肝脏进入体循环 相关诱因对血氨的影响摄入过多的含氮食物低钾性碱中毒：促使NH3透过血脑屏障低血容量与缺氧：致肾前性氮质血症，血氨增高，降低脑对氨毒的耐受性消化道出血：肠腔内血液分解成氨便秘：有利于毒性产物吸收感染：增加组织分解产氨，加重氮质血症，缺氧和高热增加氨的毒性。肝病患者肠道细菌生长活跃、产氨增多低血糖：脑内去氨活性降低、氨毒性增加其他：镇静、催眠药抑制大脑呼吸中枢造成缺氧。麻醉和手术增加肝、脑、肾的负担 三、氨对中枢神经的毒性作用干扰脑的能量代谢、引起高能磷酸化合物浓度降低抑制丙酮酸脱氢酶活性，影响乙酰辅酶A的生成，干扰脑的能量代谢NH3+-酮戊二酸→谷氨酸、谷氨酸+NH3谷胺酰胺合成酶谷胺酰胺，消耗大量ATP、-酮戊二酸，生成大量谷胺酰胺。谷胺酰胺可导致星形细胞肿胀、脑水肿-酮戊二酸是三羧酸循环中重要的中间产物，缺少则脑细胞能量供应不足谷氨酸是大脑重要的兴奋性神经介质氨还直接干扰神经传导而影响大脑的功能 -氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ)复合体学说GABA/BZ复合体GABABZ巴比妥类氯离子进入突触后神经元神经传导抑制 胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用肝臭长链脂肪蛋氨酸意识障碍肝性脑病细菌甲基硫醇三甲基亚砜短链脂肪酸胺细菌 假性神经递质学说兴奋性神经递质抑制性神经递质去甲肾上腺素、多巴胺、乙酰胆碱、谷氨酸和门冬氨酸-羟酪胺、苯乙醇胺酪氨酸、苯丙氨酸酪胺苯乙胺-羟化酶脱氢酶 氨基酸代谢不平衡学说芳香族氨基酸（AAA）：苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸支链氨基酸（BCAA）：缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸BCAA/AAA：正常>3HE<1胰岛素↑→肌肉分解BCAA↑BCAA与AAA竞争通过血脑屏障，AAA↑→脑内5-HT↑→大脑抑制 临床表现取决于：原有肝病的性质肝细胞损害的轻重缓急诱因 HE的临床分类急性HE：见于急性肝功能衰竭，明显肝功能受损，诱因不明显，无门体分流，有脑水肿，颅内压↑。起病数日即昏迷甚至死亡，可无前驱症状慢性HE：门体分流性肝性脑病，由于门体分流和慢性肝功衰所致。肝功能受损、明显PSS，常见于LC、门体分流手术后、TIPS。以慢性反复发作性木僵和昏迷为突出表现，常有诱因亚临床型HE：不同程度的肝功能受损、不同程度PSS、需神经心理测试 HE的临床分期根据意识障碍程度、神经系统表现及脑电图改变，分四期I期（前驱期）：轻度性格改变和行为失常，扑翼样震颤，EGG多数正常II（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主，定向力和理解力均减退，对时、地、人的概念混乱，不能完成简单的计算和智力构图，言语不清、书写障碍。多有睡眠倒错，精神症状。此期有明显的神经体征。腱反射亢进、肌张力增高、锥体束征阳性，扑翼样震颤存在，EGG有特征性改变 III期（昏睡期）：昏睡和精神错乱为主，大部份时间呈昏睡状态，但可唤醒。肌张力增高、四肢被动运动常有抵抗力。锥体束征阳性，扑翼样震颤存在，EGG异常IV期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷、深昏迷。扑翼样震颤无法引出，EGG明显异常以上各期的分界不很清楚，前后期临床表现可有重叠 急性肝性脑病-急性肝功能衰竭表现慢性肝性脑病-肝硬化或门体分流原发肝病表现 实验室和其他检查血氨：慢性HE多↑，急性多正常脑电图检查：节律变慢，4～7次/秒的波或三相波，也有1～3次/秒的波诱发电位：有视觉诱发电位（VEP）、听觉诱发电位（AEP）和躯体感觉诱发电位（SEP）。SEP价值较大心理智能测验：对于诊断早期HE包括亚临床HE最有用，常用数字连接试验和符号连接试验影像学检查：急性者可发现脑水肿；慢性者可有脑萎缩 诊断和鉴别诊断主要诊断依据严重肝病和/或广泛门体分流精神错乱、昏睡或昏迷肝性脑病的诱因明显的肝功能损害或血氨增高扑翼样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值。心理智能测验可发现亚临床肝性脑病鉴别诊断：与精神病和其他可引起昏迷的疾病相鉴别 治疗一、消除诱因禁用麻醉、镇痛、催眠、镇静类药物，必要时可用东莨菪碱、异丙嗪及时控制感染及上消化道出血避免快速和大量、排钾利尿和放腹水纠正水、电解质和酸碱平衡失调 二、减少肠内有毒物的生成和吸收饮食：开始数日禁食蛋白质，以碳水化合物为主，加用必需氨基酸。神清后逐步增加蛋白质至40～60g/d，以植物蛋白最好灌肠或导泻：清除肠内积食、积血生理盐水或弱酸性溶液灌肠33%硫酸镁30～60ml导泻乳果糖灌肠：首选抑制细菌生长：抗生素应用乳果糖口服：30～60g/d，分3次 三、促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱降氨药物：谷氨酸钾、谷氨酸钠盐酸精氨酸：10～20g鸟氨酸门冬氨酸：20g/d支键氨基酸GABA/BZ复合体受体拮抗药：荷包牡丹碱氟马西平人工肝 四、肝移植五、其他对症治疗纠正水、电解质和酸碱平衡失调保护脑细胞功能保持呼吸道通畅防治脑水肿 预后诱因明确且易消除者预后较好肝功能较好的门体性脑病预后较好肝功能差者预后较差暴发性肝功衰所致的HE预后最差 复习思考题1.识记：肝性脑病的定义，临床四期的临床表现，肝性脑病的诊断和鉴别诊断。2.领会：肝性脑病的发病原理。3.应用：肝性脑病的治疗方法和预后的判断。'