最新乙型肝炎病毒母婴传播预防张慕玲课件PPT.ppt 52页

'进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会想起那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。　　记忆中的故乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老少，个个手持一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着“怎么这么热”，于是三五成群，聚在大树下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑边乘凉。孩子们却在周围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到“强子，别跑了，快来我给你扇扇”。孩子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，这才一跑一踮地围过了，这时母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，“你看热的，跑什么？”此时这把蒲扇，是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲的味道！　　蒲扇是中国传统工艺品，在我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表面光滑，因而，古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非圆，轻巧又便宜的蒲扇。　　蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，也走过了我们的半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长长的时间隧道，袅乙型肝炎病毒母婴传播预防张慕玲 相关基础知识澳大利亚抗原--澳大利亚土著人血清中分离出来的---1965年 HBV暴露≠HBV感染HBV感染—指病毒进入体内并复制HBV暴露--病毒进入体内＊机体清除＊人工免疫清除，暴露后预防＊肝细胞内复制---感染暴露是感染的前提，但暴露并代表感染不能将暴露等同于感染 HBV血清学标志HBsAg抗-HBs抗-HBcHBeAg抗-HBe一对一对半对HBsAg+，有传染性HBsAg+、HBeAg+，传染性强HBsAg–无传染性，除隐匿性感染或变异外（极少）俗称两对半抗-HBc+，但HBsAg–：既往已感染，病毒已清除抗-HBs＞10mIU/ml有保护力：国产试剂阳性即＞10mIU/mlHBcAg HBV感染的临床诊断慢性HBV感染：指HBsAg阳性持续6个月以上。慢性HBV携带：HBsAg阳性，肝功能正常；慢性乙型肝炎：HBsAg阳性，肝功能异常，且排除其他原因慢性HBV携带者每6—12个月需复查肝功能和其他必要检查。 HBV母婴传播HBsAg阳性孕产妇将HBV传给子代，主要发生在分娩过程中和分娩后，垂直传播(分娩前的宫内感染)感染率<3％，多见于HBeAg阳性孕妇。检测乙型肝炎血清学标志物，即HBsAg、乙型肝炎表面抗体(抗-HBs)、HBeAg、乙型肝炎e抗体(抗-HBe)以及乙型肝炎核心抗体(抗-HBc)，可判断有无感染或有无免疫力 如何判读血清学标志HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc临床意义+一+一+／一HBV感染、传染性强+—一+／一+HBV感染、有传染性+一一+一HBV感染、有传染性+++／一+／一+／一HBV感染、有传染性可能有变异+一一一一HBV感染潜伏期、有传染性一+一+／一+感染已恢复、有保护力一+一+一感染已恢复、有保护力一+一一一接种疫苗/感染已恢复、有保护力一一一+／一+感染已恢复、无保护力一一一+一感染已恢复、无保护力一一一一一既往无感染、易感人群 判读血清学标志HBsAg阳性，病毒在复制，有传染性；HBeAg阳性是病毒复制活跃、病毒载量高的标志，传染性强。抗-HBs是中和抗体，血清抗-HBs水平≥10mIU／ml即具有保护力。定量检测HBVDNA水平，可反映病毒载量的高低。30％左右的孕妇HBsAg阳性而HBeAg阴性者(俗称小三阳)，少数HBeAg阳性者(俗称大三阳)，HBVDNA低于检测下限----HBVDNA阴性，但血液中仍有HBV，具有传染性。孕妇HBsAg阳性时，无论其HBVDNA水平高低，甚至是“阴性”，其新生儿如不采取免疫预防，均有感染的可能性。 HBV母婴传播的诊断标准诊断标准：7-12月龄外周血HBsAg阳性无需检查脐带血或出生后不久外周血：HBsAg+，不能诊断宫内感染，HBsAg可通过胎盘HBsAg-，不能排除宫内感染HBV感染潜伏期长HBeAg+母亲，~80%脐带血阳性HBeAg容易通过胎盘 慢性HBV感染者的孕期管理随访孕妇：以预防及时发现重症肝炎为目的肝功能正常，可正常妊娠；肝功能异常者，治疗后正常，停药后维持6个月以上则可妊娠。肝功能轻度异常但无胆红素升高，无症状，可慎重妊娠妊娠时机无肝炎临床症状，首次肝功能正常，每1～2个月复查1次；ALT升高<2倍、无胆红素水平升高，需休息，无需用药，间隔1-2周复查ALT>2倍，或胆红素水平升高，感染科或肝病医师会诊必要时住院治疗，严重时抗病毒治疗或终止妊娠 HBV孕晚期是否需要使用HBIG※孕晚期应用HBIG无预防母婴传播的作用有学者提出，HBV感染孕妇在孕晚期应用HBIG可预防胎儿的宫内感染，但相关研究存在以下问题：(1)对照组新生儿免疫预防后的保护率仅55％-85％，明显低于公认的保护率，提示对照组没有正规预防；(2)诊断标准不正确，夸大了宫内感染率；(3)部分研究自身前后的结果存在矛盾。另外，孕妇使用HBIG后，新生儿体内并无抗-HBs；大猩猩实验和HBV感染者肝移植后预防再感染的研究提示，孕晚期每4周注射200—400U的HBIG不可能降低HBV病毒量；我国也有报道指出该方案并不能减少母婴传播。※因此，对HBV感染孕妇在孕晚期不必应用HBIG。 孕晚期肌注HBIG预防HBV宫内传播？无效浪费有限医疗资源 抗病毒治疗（包括丈夫）期间怀孕须慎重妊娠：干扰素禁忌症，使用干扰素必须避孕阿德福韦/恩替卡韦对胎儿发育有不良影响、致畸、死胎作用替诺福韦/替比夫定：妊娠期B类药，孕中晚期使用拉米夫定：妊娠C类药，但妊娠用于预防HIV母婴传播时，未增加新生儿出生缺陷。用任何抗病毒药物期间妊娠，必须充分告知各种风险感染科或肝病科医师会诊意外妊娠 孕期抗病毒药物预防感染问题：有待研究HBV母婴传播的危险因素，病毒量，降低病毒量可减少母婴传播＊孕妇HBsAg+/HBeAg-（小三阳），新生儿经预防，保护率已达98％-100％-------无需抗病毒治疗预防母婴传播＊孕妇HBeAg+新生儿经正规预防后，仍有5％-15％感染抗病毒能否进一步降低母婴感染？＊有报导孕妇使用拉米夫定或替比夫定治疗可减少母婴传播，但尚未定论，缺乏足够的循证医学证据，有待研究：某些研究病例数很少对照组新生儿可能没有正规预防（数据的真实性？）抗病毒治疗后仍发生母婴传播 孕期抗病毒药物预防感母婴染问题：＊孕妇HBsAg+，新生儿仍有~10%发生慢性感染，但不是常规抗病毒治疗的适应症：理由(1)停药后病毒反跳，诱发肝炎，甚至重症肝炎(2)长期服药，经济负担，病毒变异、其他副作用(3)85％～95％的新生儿经正规预防后可得到保护(4)治疗从孕中、晚期开始，对孕早中期的宫内感染无效。需要更多设计严谨、严格对照的大样本、多中心研究＊孕期肝功能异常，不是母婴感染的易患因素，也不是常规抗病毒治疗的适应症；需综合考虑，出现黄疸或有重症肝炎倾向，才抗病毒治疗 剖宫产分娩不能减少母婴传播：鼓励自然分娩既往认为，自然分娩时因子宫收缩“挤压”胎盘，促使母体内病毒进入胎儿，引起宫内感染，故而理论上剖宫产能减少HBV的母婴传播。但近期的研究证明，慢性感染孕妇的新生儿经正规预防后，剖宫产与自然分娩的新生儿HBV感染率比较，差异无统计学意义(P>0．05)，说明剖宫产并不能降低HBV的母婴传播。因此，不能以阻断HBV母婴传播为目的而选择剖宫产分娩。 HBV母婴传播的预防被动免疫：暴露后预防乙肝免疫球蛋白HBIG有效成分抗-HBs：1支，100U或200U肌肉注射，立即起作用：10-15分钟维持时间短：半衰期21-24天100IU维持2-3个半衰期200IU维持3-4个半衰期效果：抗-HBs水平＞10mIU／ml暴露后预防不仅用HBIG，必须同时使用疫苗不需要隔3-4周重复 免疫预防HBV感染主动免疫：乙型肝炎疫苗0、1、6个月3针方案暴露前预防，暴露后预防有效成分HBsAg---诱导机体主动产生抗-HBs肌内注射----与HBIG不同部位效果：接种第2针后1周左右，抗-HBs才转为阳性抗-HBs水平＞10mIU／ml维持时间长---22年以上，抗-HBs转阴有无保护？-----免疫记忆暴露后预防不仅仅用疫苗，必须同时使用HBIG HBV感染后转归与年龄密切相关急性---感染1-3个月恢复慢性---持续感染＞6月慢性化取决于感染年龄＜6个月：70%~90%慢性化1~5岁：50%5~10岁：20%~30%＞10岁：5%~10%强调新生儿预防 HBsAg阴性孕妇的新生儿预防乙肝疫苗5ug或10ug24小时内1月龄6月龄儿童慢性乙肝的感染率：几乎为0新生儿未接触过HBV—暴露前预防全程接种3针5ug或10ug乙肝疫苗 HBsAg阳性孕妇的新生儿预防分娩时已经注射过HBIG-------暴露后预防100U或200U12小时内（0.5~1小时？）24小时内1月龄6月龄预防后新生儿感染率母亲HBsAg+/HBeAg-0~＜1%感染母亲HBsAg+/HBeAg+5~15%感染HBIG乙肝疫苗5ug或10ug 不需要3~4周重复注射HBIG的理由新生儿体重2.5~5kg,体液占80%，即2000~4000ml细胞内液35%，即875~1750ml细胞外液45%，即1125~2250mI细胞间液1000~2000ml，细浆125~250mlHBIG有效成分—抗-HBs：注射一支100U抗-HBs的HBIG，即100000mIU按最大细胞外液计算：100000÷2250=44mIU/mI21~23天后：22mIU/mI42~46天后：11mIU/mI≥10mIU／ml即具有保护作用抗体不进入细胞 母体HBsAg、HBeAg均阴性，但抗-HBc阳性时：母体无传染性新生儿0、1、6个月3针方案接种乙肝疫苗即可无需HBIGHBIG来源有限，浪费一支，一名高危新生儿将得不到合理预防 母亲HBsAg阴性但其它家庭成员HBsAg+，新生儿是否需要注射HBIG？HBV不经过精液传给子代★取决于孕妇是否抗-HBs阳性：抗-HBs阳性：母体抗体----新生儿抗-HBs阳性--无需HBIG抗-HBs阴性：取决于是否与新生儿密切接触：不与新生儿密切接触：疫苗3针，无需HBIG与婴儿密切接触：1针HBIG+疫苗3针 早产儿的免疫预防HBsAg阴性母亲：如果早产儿生体状况良好，出生体质量≥2000g时，无需待体重达2500克，即可按0、1、6个月3针方案接种，然后在I～2岁再加强1针；如果早产儿生命体征不稳定，应首先处理相关疾病，待稳定后再按上述方案接种。HBsAg阳性母亲：早产儿出生后无论身体状况如何，在1h内必须肌内注射HBIG，间隔3—4周后需再注射一次，疫苗接种与HBsAg阴性孕妇的早产儿相同 早产儿的乙肝免疫预防体重≥2000g，按正常新生儿处理早产儿疫苗剂量接种方案随访体重＜2000克孕妇HBsAg(+)酵母5üg疫苗4针：体重≥2000g时可不随访或最1～2月、2～3个月、后1针后1～6个月6～7个月各注射1次CHO10üg HBsAg阳性母亲的母乳喂养问题乳汁中存在HBV，有传染性，但低于血液1000~10000倍乳汁HBV能否引起新生儿感染，主要取决于新生儿体内有无抗-HBs新生儿注射了HBIG，同时接种了疫苗，新生儿体内存在抗-HBs，母乳喂养不会感染如果没有注射HBIG，仅接种了疫苗，在6月龄前尽量避免母乳喂养，因新生儿体内没有抗-HBs，没有免疫力 新生儿随访母亲HBsAg阴性：新生儿无需随访母亲HBsAg阳性：新生儿需要随访，随访计划：7~12月采外周血，查血乙肝两对半和ALT如HBsAg阴性，抗-HBs阳性，预防成功，以后1~2年随访一次，至7~10岁左右，如果抗-HBs转阴，再次接种；HBsAg和抗．HBs均阴性，免疫失败，对策：再次接种3次疫苗，然后再检测乙肝两对半。HBsAg阳性，预防失败，6个月后复查仍阳性，慢性携带脐带血或出生后立即采外周血查乙肝两对半，没有临床意义 预防HBV母婴传播的其它事项孕前乙肝标志物均阴性，接种乙肝疫苗10ug或20ug，接种乙肝疫苗期间怀孕，不影响怀孕，且可完成全程接种分娩时不知道HBsAg阴性或阳性，最好对新生儿注射HBIG；如果有乙肝家簇史，强烈建议注射HBIG家庭中其他人HBsAg阳性，新生儿是否用HBIG，取决于母亲抗-HBs是否阳性抗-HBs阳性，无需特别处理抗-HBs阴性时，取决于与新生儿是否密切接触 如何提高对HBV携带的孕妇新生儿的保护率妊娠晚期注射HBIG×确保疫苗、HBIG质量---厂家和质管机构及时、正确使用HBIG--出生后12小时，（＜1小时）及时、全程使用乙肝疫苗动态检测血抗-HBs：>10mIU／ml注射部位皮肤充分消毒抗病毒药物预防母婴感染没有定论，有待研究 乙型肝炎病毒母婴传播免疫预防要点：1．每位孕妇产前均需检测乙型肝炎血清学标志（乙肝两对半）；2．孕妇HBsAg（-）：新生儿按“0、1、6个月”方案接种疫苗，即出生24小时，1月龄、6月龄分别接种1针，不必使用HBIG。3．孕妇HBsAg（+）：新生儿出生12h内(最好1小时内，越早越好)肌肉注射1针HBIG；同时“0、1、6个月”3针方案接种乙型肝炎疫苗。保护率：HBeAg（-）＞99％，HBeAg（+）＞90％，4．HBsAg（+）母亲母乳喂养：出生尽快肌注HBIG；同时按“0、1、6个月”3针方案接种疫苗者，可母乳喂养。母乳喂养不增加HBV传播风险，积极鼓励母乳喂养。5．剖宫产分娩不能减少母婴传播。6．早产儿：孕妇HBsAg（-）：≥2000g时，健康状况良好，可按“0、1、6个月”接种，I～2岁再加强1针；<2000g，待体重达2000g开始接种；出院时未到2000g，出院前接种第1针，早产儿生命体征不稳定，应首先处理相关疾病，待稳定后再按上述方案接种。孕妇HBsAg（+）：无论身体状况如何，出生12小时候内(最好1小时内，越早越好)肌肉注射1针HBIG，间隔3—4周后需再用一次。如生命体征稳定，无需考虑体重，尽快接种第1针疫苗；如果生命体征不稳定，待稳定后，尽早接种第1针；1～2个月后或者体重达到2000g后，再重新按“0、1、6个月”3针方案进行接种。 乙型肝炎病毒母婴传播免疫预防要点：7．其他家庭成员HBsAg阳性：如果新生儿与HBsAg阳性成员密切接触，就必须注射HBIG；不密切接触，不必注射。父亲阳性时，精液不引起子代HBV感染8．HBsAg阳性孕妇的新生儿随访：7—12个月时，检测乙型两对半和ALT。若HBsAg阴性，抗-HBs阳性，预防成功，有抵抗力；若HBsAg阴性，抗-HBs阴性，预防成功，但需再接种3针疫苗方案；若HBsAg阳性，预防失败，成慢性感染者。6月龄前不要检查，即使HBsAg阴性，不能确诊，HBsAg和HBeAg可通过胎盘HBsAg阴性新生儿无需随访9．抗病毒问题：“小三阳”孕妇无需抗病毒减少母婴传播；“大三阳”孕妇抗病毒治疗能否减少母婴传播，目前尚无定论，有待研究。10．HBsAg阳性孕妇的新生儿，皮肤表面可存在HBV，注射前必须充分消毒皮肤。11．孕期接种乙肝疫苗，不影响孕妇及胎儿。12．孕期未筛查HBsAg者，按HBsAg阳性处理。 4五配位化合物五配位有两种基本构型,三角双锥和四方锥,当然还存在变形的三角双锥和变形的四方锥构型,它们分别属于D3h和C4v对称群。D3hC4v这两种构型易于互相转化,热力学稳定性相近,例如在Ni(CN)53－的结晶化合物中,两种构型共存。这是两种构型具有相近能量的有力证明。 5六配位化合物对于过渡金属,这是最普遍且最重要的配位数。其几何构型通常是相当于6个配位原子占据八面体或变形八面体的角顶。八面体变形的一种最普通的形式是四方形畸变,包括八面体沿一个四重轴压缩或者拉长的两种变体。四方形畸变 变形的另一种型式是三方形畸变,它包括八面体沿三重对称轴的缩短或伸长,形式三方反棱柱体。三方形畸变一种非常罕见的六配位配合物是具有三棱柱的几何构型,之所以罕见是因为在三棱柱构型中配位原子间的排斥力比在三方反棱柱构型中要大。 6七配位化合物大多数过渡金属都能形成七配位的化合物，其立体化学比较复杂，已发现七配位化合物有下面几种构型，但最常见的是前三种。五角双锥单帽八面体单帽三角棱柱体两种43的形式(帽在八面体的(帽在三棱柱的(正方形－三角形帽一个三角面上)矩形面上)结构投影) 可以发现：①在中心离子周围的七个配位原子所构成的几何体远比其它配位形式所构成的几何体对称性要差得多。②这些低对称性结构要比其它几何体更易发生畸变,在溶液中极易发生分子内重排。③含七个相同单齿配体的配合物数量极少,含有两个或两个以上不同配位原子所组成的七配位配合物更趋稳定,结果又加剧了配位多面体的畸变。 具有八和八以上的配位体的配合物都是高配位化合物。一般而言,形成高配位化合物必须具行以下四个条件。①中心金属离子体积较大,而配体要小,以便减小空间位阻;②中心金属离子的d电子数一般较少，一方面可获得较多的配位场稳定化能,另一方面也能减少d电子与配体电子间的相互排斥作用;③中心金属离子的氧化数较高;④配体电负性大,变形性小。7.1.2高配位数配合物 综合以上条件,高配位的配位物,其中心离子通常是有d0∼d2电子构型的第二、三过渡系列的离子及镧系、锕系元素离子,而且它们的氧化态一般大于＋3；而常见的配体主要是F－、O2－、CN－、NO3－、NCS－、H2O等。 八配位的几何构型有五种基本方式：其中最常的是四方反棱柱体和十二面体。四方反棱柱体十二面体立方体双帽三角棱柱体六角双锥 九配位的理想几何构型是三帽三角棱柱体，即在三角棱柱的三个矩形柱面中心的垂线上，分别加上一个帽子；另外一种构型是单帽四方反棱柱体，帽子在矩形的上面。三帽三角棱柱体单帽四方反棱柱体 双帽四方反棱柱体双帽12面体配位数为10的配位多面体是复杂的,通常遇到的有双帽四方反棱柱体和双帽12面体。单帽五角单帽五角反棱柱体棱柱体十一配位的化合物极少,理论上计算表明,配位数为十一的配合物很难具有某个理想的配位多面体。可能为单帽五角棱柱体或单帽五角反棱柱体,常见于大环配位体和体积很小的双齿硝酸根组成的络合物中。 配位数为14的配合物可能是目前发现的配位数最高的化合物,其几何结构为双帽六角反棱柱体。配位数为12的配合物的理想几何结构为二十面体。'