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'乡下人家课件PPT 看图，谈感受....（北京版）五年级语文上册课件乡下人家2.swf 几场春雨过后，到那里走走，常常会看见许多鲜嫩的笋，成群地从土里探出头来。 你从中读懂了什么？几场春雨过后，到那里走走，常常会看见许多鲜嫩的笋，成群地从土里探出头来。“探出来”与“长出来”有什么不同？现在你们就是这些小春笋，告诉我你那么快想从地里钻出来想看什么？返回 鸡鸭觅食 返回一只母鸡，率领一群小鸡，在竹林中觅食；耸着尾巴的雄鸡，在场地上大踏步地走来走去。这雄鸡耸着尾巴，大踏步地走来走去它在干什么呢？心里会怎么想？你学学。运用拟人的手法，体现了宁静、和谐的农家生活画面。 返回河中的鸭子你从哪些词中读出了什么？ 乡村夏季院落晚餐 天边的红霞,向晚的微风,头上飞过的归巢的鸟儿，都是他们的好友，它们和乡下人家一起,绘成了一幅自然、和谐的田园风景画。 绘成了一幅自然、和谐的田园风景画。 返回画画这幅画！你都要画上什么呀？红霞、微风、归巢的鸟 月夜睡梦 秋季月夜返回那歌声真好听，赛过催眠曲，让那些辛苦一天的人们，甜甜蜜蜜地进入梦乡。 乡下人家,不论什么时候,不论什么季节,都有一道独特、迷人的风景。返回屋前搭瓜架门前种鲜花屋后春笋冒院里鸡觅食河中鸭嬉戏门前吃晚饭夜静催眠曲 屋前瓜架夏天傍晚门前鲜花21乡下人家屋后春笋（独特迷人）院中鸡儿秋天夜晚河里小鸭 长藤绿叶瓜架，　　春雨竹笋鲜花。　　雄鸡悠闲自在，　　小桥流水戏鸭。　　夕阳鸟儿如画，　　纺织娘高唱甜，　　最美乡下人家。返回 在天晴了的时候戴望舒在天晴了的时候,请到小径中走走:给雨润过的泥路,一定是凉爽又温柔;炫耀着新绿的小草,一下子洗净了尘垢;不再胆怯的小白菊,慢慢地抬起它们的头,试试寒，试试暖，然后一瓣瓣地绽放;抖去水珠的凤蝶儿,在木叶间自在悠闲,把它五彩的智慧书页,曝着阳光一开一收。....3000201004B74138417D5016DA994EAC5752A-40B4-0ED6-23B3-46B7BC50BC54.flv到小径中去走走吧,在天晴了的时候:看山间移动的暗绿－－云的脚迹－－它也在闲游.返回 想象一下，在冬天，在乡下别的地方，可能是一幅怎样的图画呢？ 返回1.准备开展一次“走进田园”的综合性学习活动吧！2.积累好词、佳句。把你认为写得好的词、句摘抄在积累本上，并读一读。3.画。把你喜欢的一处风景的段落多读读，并展开想象把它画出来。 为早产儿提供充足和均衡的营养是保证其生命质量的物质基础。如何在早产儿对营养需求的迫切性及对营养供给的耐受性之间找到最佳切入点是目前研究的热门话题。 生命早期营养意义深远大多数早产儿出生时适于胎龄部分到矫正胎龄足月时——“小于胎龄儿(EUGR)”造成早产儿伤害不良事件在宫外生后各种合并症不良环境因素营养摄入不足 早产儿营养支持目标：营养支持的目标不仅是达到相似胎龄正常儿在宫内体重生长速率。而且要达到相似的成分和功能状态，改善远期预后。满足生长发育的需求促进各组织器官的成熟预防营养缺乏和过剩保证神经系统的发育有利于远期健康 三个年龄阶段分期时间目标转变期生后7天内维持营养和代谢的平衡稳定生长期临床状况平稳至出院达到宫内增长速率出院后时期出院至1岁完成追赶性生长 不同体重标准反映了出生前宫内营养储备的差异，而不同的年龄阶段则反映了随着生后的成熟其生长和代谢的变化。在制定营养方案时应根据每个早产儿、每个阶段的不同特点来进行调整和规划，不可千篇一律照搬教条。 早产儿肠内营养支持喂养时间喂养内容喂养途径喂养方法喂养监测 早产儿能量需求110～135kcal/kg/day（ELBW可达150kcal/kg/day）母乳喂养量达180ml/kg/day满足生长需要 喂养时间早期微量喂养更是促进消化功能成熟不仅是给予营养物质 以往PN主张推迟到生后数日才开始。原因与VLBW分解氨基酸的能力以及刚出生数日内普遍病情危重影响耐受程度有关。目前主张生后数小时就开始应用氨基酸是为了避免早期营养不良。早产儿刚出生时，存在营养输入的暂时中断，尽可能将其减少到最小是积极营养的第一个目标。 喂养时间延迟喂养肠粘膜发育障碍微量喂养：指奶量<10-20ml/Kg.d的喂养方法，适用于早产儿尤其极低出生体重儿，在病情不稳定的最初阶段，主要目的是促进胃肠道成熟。 微量喂养的好处：有助于胃肠道组织结构成熟。促进胃肠道运动功能的成熟。提高胃肠道粘膜酶的分泌和活性。提高胃肠激素的水平。有助于促进肠蠕动和胆红素在粪便中的排泄，减少胆红素肠-肝循环。 喂养时间体重＞1000g无临床异常情况生后12小时内肠道内喂养体重＜1000g无临床异常情况围产期重度窒息生后24~48小时肠道内喂养2~3周内达到完全肠内喂养早产儿肠内营养支持内营养支持 喂养内容母乳母乳+母乳添加剂(铁强化)早产儿配方奶捐赠奶早产儿出院后配方奶 乳类选择：首选母乳，但母乳也不能提供婴儿生长发育的全部营养要素。最理想的选择是母乳＋母乳强化剂。母乳优点：蛋白含量高，乳清蛋白比例高，容易消化、吸收；包含各种免疫因子及促进神经发育的成分；减少发生代谢综合征的发生几率（肥胖、高血压、II型糖尿病、心脑血管病等） 母乳添加剂以牛乳为原料强化成分主要为蛋白质矿物质及维生素粉剂或液体先给半量24h能够耐受给全量 母乳添加剂—指征体重≤1500~2000g母乳喂养达50~100ml/kg/day体重＞1500g需密切关注高危儿PN＞2w（钙、磷不足）体重增长缓慢喂养量受限出院时仍生长迟缓可继续使用到矫正胎龄40周或更长（52周） 母乳有下列情况酌情考虑母亲HIV或HTLV不建议母乳喂养母亲HBV携带者母亲活动性TB母亲CMV感染或携带者母亲单纯疱疹病毒、梅毒螺旋体感染母亲接受同位素诊疗、抗代谢药或化疗药物治疗 喂养内容早产儿配方奶热卡蛋白质乳糖矿物质维生素 喂养内容早产儿配方奶适用于胎龄＜34周体重＜2千克 早产儿配方奶的特点：（适用于体重<2000g早产儿）蛋白含量高，乳清蛋白：酪蛋白为60：40或70：30，供应足量胱氨酸。脂肪中中链脂肪酸占40％，易于消化吸收。亚麻酸含量高，利于促进脑细胞生长发育。碳水化合物中60％为多聚葡萄糖，不增加血浆渗透压。钙、钠含量增加；维生素及微量元素的强化。 喂养内容水解蛋白和氨基酸配方奶出生时有高过敏风险早产儿—水解蛋白配方奶出生后发生牛奶蛋白过敏早产儿—氨基酸配方奶发生喂养不耐受或内外科并发症—短期使用 补充维生素和矿物质强化母乳或早产儿配方奶喂养量＜100~150ml/kg/day补充维生素A、D、C维生素D需要量800~1000IU/day非强化母乳或婴儿配方奶补充多种维生素铁强化配方奶或铁强化HMF提供NutrClinPract2009,24:363-376 铁的补充出生体重1500~2500g补充铁剂2mg/kg/day出生体重＜1500g补充补充铁剂2~4mg/kg/day补充时间自生后2~6周开始至生后6~12个月 喂养量0.5～1ml/kg/h12～24ml/kg/dCochraneDatabaseSystRev2005,(3):CD000504 不同体重早产儿喂养量出生体重生后日龄＜1000g1001～1500g喂养量（ml/kg·d）＞1500g1234567891011122436486072849612014415616243248648010412815224406488112136152 喂养途径经口喂养≥32w吸吮吞咽功能协调胃管喂养＜32w吸吮和吞咽功能不全因疾病不能经口喂养经口喂养不足的补充 喂养方式选择：取决于吸吮、吞咽、呼吸三者协调的发育成熟度。直接哺乳：病情稳定、胎龄>34周、呼吸<60次/分管饲法：<32周早产儿或由于疾病本身和治疗上的因素不能直接喂养者。 喂养途径经幽门管喂养严重胃排空延迟严重胃食管返流喂养相关低氧血症反复呼吸暂停上消化道畸形 喂养途径胃造瘘术长期管饲先天畸形食管气管瘘食管闭锁食管损伤生长迟缓 喂养方法间断喂养（q6h～q2h）胃肠激素释放胃潴留减少喂养相关低氧血症持续喂养（微泵）喂养相关低氧血症改善喂养不耐受减轻 喂养方法间断和持续喂养交替刺激胃肠激素释放喂养不耐受发生率低达到完全胃肠喂养时间短非营养性吸吮刺激迷走神经兴奋促进胃泌素胃动素分泌 喂养后监测喂养不耐受监测喂养后生长监测 喂养不耐受的判断：奶量的潴留大于30-50％腹胀、腹壁静脉曲张、呕吐、便血呼吸暂停NEC表现小胎龄、低出生体重、机械通气、脐插管、开奶延迟、胎粪粘稠、SGA通常是喂养不耐受的常见原因。 喂养不耐受监测每隔2～4小时监测胃内残留乳汁量＜所需喂养量的25～50％继续喂养监测腹围、肠鸣音次数大便的次数和性质胆汁返流或呕吐严重呼吸暂停或心动过缓严重心肺功能不全 喂养后生长监测监测时间监测指标每日每周每隔一周体重身长头围血红蛋白、网织红计数钠、钾、氯、钙、磷、白蛋白、碱性磷酸酶、血尿素氮15g/kg1cm0.6～0.8cm 早产儿肠外营养支持 蛋白质10～15%脂肪30～40%碳水化合物50～60%维生素矿物质水分早产儿营养分配 早产儿不同日龄液体需要量 氨基酸含必需半必需条件必需目标3.5～4.0g/kg·d起始1.5～2.0g/kg·d递增0.5～1.0g/kg·d监测体重、身长、血PH、BUN血浆蛋白和血氨等早产儿肠外营养 脂肪20%Lipofundin（含MCT/LCT）总量3.0g/kg·d起始1.0g/kg·d递增每1～2天0.5～1g/kg输注时间>16h/d禁用或慎用严重肝胆疾病、高脂血症、重症感染、出血倾向、BPC↓等早产儿肠外营养 葡萄糖目标6～8mg/kg·min起始4～8mg/kg·min速度1～2mg/kg·min增加（或减少）最大不超过11～14mg/kg·min浓度12.5%（中心静脉置管可达20%）维持血糖7.0mmol/L左右（可耐受8.3mmol/L）监测血糖、尿糖、血气等早产儿肠外营养 电解质钠2.0～3.0mmol/kg·d出生2～3天后钾1.0～2.0mmol/kg·d出生5～7天后氯3.0～5.0mmol/kg·d钙0.6～0.8mmol/kg·d磷1.0～1.2mmol/kg·d镁0.3～0.4mmol/kg·d早产儿肠外营养 维生素水乐维他Soluvit1ml/kg·d维他利匹特Vitalipid1ml/kg·d微量元素安达美Addamel1ml/kg·d早产儿肠外营养 给药途径外周静脉（PVC）＜2周中心静脉（CVC）经周围置中心静脉（PICC）脐静脉导管监测体格生长内环境监测早产儿肠外营养 出生体重>1800g的早产儿，且所有生长参数均达到相当胎龄的第25百分位者：可转换为22kcal/oz（73kcal/100ml）的过渡配方奶或强化母乳。纠正月龄4-6个月，且所有生长参数均达到相当月龄的第25百分位者：可转换为20kcal/oz（67kcal/100ml）的标准配方奶或纯母乳。'