最新六氯乙烷吸入性肺损伤CT检查恰当时间初步探讨课件PPT.ppt 44页

'六氯乙烷吸入性肺损伤CT检查恰当时间初步探讨 目的六氯乙烷烟雾（白烟）军事活动或防火演练初步探讨CT检查恰当时间 病例资料8患者，平均年龄23.50（21～26）岁。负重跑步1h后进入充满六氯乙烷烟雾帐篷，停留4～10min后，继续跑步2km公里。出现胸闷、咽疼、胸疼等中毒症状，训练完毕10小时后入院。 结果9.5～10hCT图像显示胸部异常改变只有1例(12.5%)27.25～30.5hCT图像显示胸部异常改变有7例(87.5%)，其中6例(75.0%)首次显示异常；51.20～56.00hCT图像显示胸部均有异常改变，其中1例(12.5%)首次显示异常。27.25～30.5hCT图像首次显示异常率(75.0%)明显高于9.5～10h(12.5%)及51.20～56.00h(12.5%)（χ2=15.54，p＜0.05；χ2=13.98，p＜0.05）。 结果CT首次检查异常范围----------------------------------------------------------------------------------病例12345678----------------------------------------------------------------------------------右肺下叶背段————————右肺下叶前基底段+——++———右肺下叶内基底段++++++——右肺下叶外基底段++—+++——右肺下叶后基底段+——++——+左肺下叶背段+———————左肺下叶内前基底段+++++———左肺下叶外基底段+——+++——左肺下叶后基底段+++++++—右肺中叶内侧段————————右肺中叶外侧段+———————左肺上叶上舌段————————左肺上叶下舌段+———————右肺上叶前段————————右肺上叶尖段————————右肺上叶后段————————左肺上叶尖后段————————左肺上叶前段————————纵膈+———————------------------------------------------------------------------------------ 结果CT首次显示异常病例1CT显示实变影为主，伴有“毛玻璃样”改变，纵膈气肿。2CT显示实变影为主，伴有“毛玻璃样”改变。病例3CT显示显示“毛玻璃样”改变及实变影。病例4、7CT显示“毛玻璃样”改变。病例5、6CT显示“毛玻璃样”改变为主，伴实变影。病例8CT显示“毛玻璃样”改变，而且仅仅局限在右肺下叶后基底段。 图1男，24岁，肺损伤后28.25小时图像。(a)(b)，纵膈内可见不规则气体影；(c)(d)左肺下舌段呈“毛玻璃样”改变，伴实变影；(e)(f)右肺中叶外侧段、双肺下叶基底段呈“毛玻璃样”改变，伴实变影。 图2男，26岁，肺损伤后10.00小时图像。(a)(b)右肺下叶内基底段“毛玻璃样”改变。 结果表18例患者HRCT随访时间/病例-----------------------------------------------------------------------------------------时间/病例12345678-----------------------------------------------------------------------------------------9-10h正常正常正常正常正常正常正常异常27-30h异常异常异常异常异常正常异常进展51-56h进展进展进展进展进展异常正常进展125-173h吸收稳定稳定稳定稳定稳定正常稳定431-505h正常正常正常吸收正常正常正常吸收774-1133h吸收吸收1517-2141h正常吸收---------------------------------------------------------------------------------- 结果表28例患者CT显示异常范围----------------------------------------------------------------------------------病例12345678----------------------------------------------------------------------------------右肺下叶背段———+———+右肺下叶前基底段+——++——+右肺下叶内基底段++++++—+右肺下叶外基底段++—+++—+右肺下叶后基底段+——++——+左肺下叶背段+——+———+左肺下叶内前基底段+++++——+左肺下叶外基底段+——+++—+左肺下叶后基底段++++++++右肺中叶内侧段———————+右肺中叶外侧段+——————+左肺上叶上舌段———————+左肺上叶下舌段+——+———+右肺上叶前段———————+右肺上叶尖段———————+右肺上叶后段———————+左肺上叶尖后段———————+左肺上叶前段———————+纵膈+———————------------------------------------------------------------------------------ 结果首次CT检查（中位时间9.68h）：7例(87.5%)图像未显示异常;1例(12.5%)图像显示右肺下叶内基底段“毛玻璃样”改变。第二次CT检查（中位时间29.13h）：1例(12.5%)图像显示病变有进展，表现为肺门增大，血管增浓;右肺下叶内、前、外、后基底段及肺下叶左后基底“毛玻璃样”改变，部分伴实变影。6例(75.0%)图像首次显示肺门血管增浓;肺呈“毛玻璃样”改变，部分伴实变影，1例(12.5%)并发纵膈气肿;1例(12.5%)正常。第三次CT检查（中位时间53.75h）：6例图像显示病变有进展;其中1例病变范围扩展到全肺，同时伴有密度增浓；3例病变范围扩展了2个肺段;2例病变密度增浓。1例患者(12.5%)图像首次显示肺门增大，血管增浓，右肺下叶内、外基底段、左肺下叶外、后基底段“毛玻璃样”。1例图像显示病变消失。第四次CT检查（中位时间145.1h）：6例图像显示病变基本稳定;1例图像显示病变明显吸收;1例图像显示病变消失。第五次CT检查中位时间505.00）：6例图像显示病变消失；1例图像显示病变明显吸收；1图像显示病变略有吸收。 男，25肺损伤后9.65小时图像肺损伤后29.25小时图像 男，25肺损伤后53.00小时图像肺损伤后145.00小时图像 男，25肺损伤后505.00小时图像 结论六氯乙烷吸入性肺损伤肺部HRCT表现为如下过程：无异常→出现异常（中位时间29.13h）→明显进展（中位时间53.75h）→基本稳定（中位时间145.1h）→病变吸收、消失（中位时间505.00h）。 讨论六氯乙烷烟雾（白烟）军事活动或防火演含有氯化物的发烟罐发生化学反应后产生六氯乙烷烟雾吸迅速造成呼吸道粘膜的损伤。 讨论烟雾吸入肺部损伤主要表现为咳嗽、呼吸困难、化学性肺炎、肺水肿、呼吸窘迫综合症HRCT是主要影像学检查方法 讨论Hsu等用HRCT随访了氯化锌吸入性肺损伤的变化首次HRCT检查的中位时间是肺损伤后4天（3～21天）20例患者中10例进行了HRCT随访，随访时间平均43天（27～66天）。 讨论首次CT检查时间早随访频率高 建议首次检查29h左右二次检查145h左右三次检查505h左右 谢谢 诊断学黄疸 一、概述1、定义：黄疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤、粘膜、巩膜发黄的症状和体征。它既是一种症状，又是一种体征。2、胆红素的正常值：血清胆红素≤17.1μmol/L，为正常。3、胆红素的异常值：（1）17.1μmol/L＜血清胆红素＜34.2μmol/L，为“隐性黄疸”；（2）血清胆红素≥34.2μmol/L，为“显性黄疸”。 二、胆红素的正常代谢：1、来源：（1）主要：占80%-85%,由体内红细胞分解后的血红蛋白产生；（2）次要：占15%-20%,由骨髓幼稚红细胞的血红蛋白及肝内含有亚铁血红蛋白的蛋白质产生，称“旁路胆红素”。2、胆红素的代谢示意图：4、分类：（1）病因学分类：①溶血性黄疸；②肝细胞性黄疸；③胆汁淤积性黄疸（阻塞性黄疸）；④先天性非溶血性黄疸。（2）按胆红素性质分类：①以非结合胆红素增高为主的黄疸；②以结合胆红素增高为主的黄疸。 血红蛋白非结合胆红素与葡萄糖醛酸结合结合胆红素红细胞单核－巨噬细胞系统循环血液尿胆原粪胆素尿胆原尿胆素胆红素的肠肝循环肾肝肠门静脉胆红素的正常代谢示意图 小结：（1）血红蛋白→非结合胆红素→结合胆红素→尿胆素/粪胆素；（2）由结合胆红素→尿胆原→结合胆红素→尿胆原……的过程称为“胆红素的肠肝循环”;（3）血清总胆红素(TB)等于血清中非结合胆红素(UCB)与结合胆素(CB)之和,前者占80%,后者占20%;（4）非结合胆红素(UCB)：不溶于水，不从尿液排出；结合胆红素(CB)：溶与水，可从尿液排出。 血红蛋白非结合胆红素与葡萄糖醛酸结合结合胆红素单核－巨噬细胞系统循环血液尿胆原粪胆素尿胆原尿胆素肾肝肠门静脉溶血性黄疸发生机制示意图大量溶解红细胞 （1）机制：溶血性疾病（先天/后天）为病因，如：海洋性贫血、自身免疫性溶血、新生儿溶血、蚕豆病、蛇毒等。病因→红细胞大量溶解→产生大量UCB，超出肝脏代谢能力→血清UCB↑↘贫血、缺氧、溶解产物的毒性作用降低肝脏代谢能力→血清UCB↑（2）实验室检查：①血清TB增高，以UCB为主，CB基本正常；②尿中尿胆原增高，尿色加深，CB实验阴性;③粪中粪胆素增高，粪色加深；④急性溶血时尿中可有血红蛋白，隐血实验阳性，贫血等。三、三种临床常见的黄疸：1、溶血性黄疸 血红蛋白非结合胆红素与葡萄糖醛酸结合结合胆红素单核－巨噬细胞系统循环血液尿胆原粪胆素尿胆原尿胆素肾肝肠门静脉肝细胞性黄疸发生机制示意图结合胆红素肝细胞广泛受损红细胞 （1）机制：使肝细胞广泛受损的疾病为病因，如：病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎症、败血症等。病因→肝细胞广泛受损破坏→肝脏对UCB代谢力降低→血清UCB↑↘CB返流入血→血清CB↑（2）实验室检查：①血清TB增高，UCB增高，CB增高；②尿中尿胆原增高，尿色加深，CB实验阳性；③血查肝功能有不同程度的损害。2、肝细胞性黄疸 血红蛋白非结合胆红素与葡萄糖醛酸结合结合胆红素单核－巨噬细胞系统循环血液尿胆原粪胆素尿胆原尿胆素肾肝肠门静脉胆汁淤积性黄疸发生机制示意图结合胆红素红细胞 （1）机制：可造成肝内、肝外胆道阻塞的疾病为病因，如：寄生虫、结石、胆汁分泌障碍等病因→CB经胆管出肝受阻，经胆管破裂处返流入血→血清CB↑（2）实验室检查：①血清TB增高，CB增高；②尿胆原及粪胆素减少或缺如，尿中CB实验阳性；③血清碱性磷酸酶及总胆固醇增高。3、胆汁淤积性黄疸（阻塞性黄疸） 4、先天性非溶血性黄疸先天性溶血性黄疸系由肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄有缺陷所致的黄疸，本组疾病临床少见。包括有：Gilbert综合征、Crigler-Najjar综合征、Rotot综合征、Dubin-Johnson综合征。 综上所述，黄疸可根据血生化及大、小便检查作出初步分类，再根据临床表现及辅助检查确定病因和性质。 四、三种黄疸鉴别项目溶血性肝细胞性胆汁淤积性TBCBCB/TB尿胆红素尿胆原↑正常＜15%—20%—↑↑↑＞30%—40%+轻度↑↑↑↑＞50%—60%++减少或消失ALT、ASTALPGGT正常正常正常↑↑↑↑可↑↑↑↑↑PT对VitK的反应胆固醇血浆蛋白正常无正常正常延长差轻度↑或↓Alb↑Glob↑延长好↑↑正常1、实验室检查的区别 2、临床表现的区别项目溶血性肝细胞性胆汁淤积性肤色尿色粪色其它浅柠檬色加深加深急性溶血者可有热、寒战、头痛、呕吐、腰痛及贫血、血红蛋白尿；重者可有急性肾衰；慢性者可有贫血及脾大。浅黄至深黄色加深—疲乏、食欲减退；严重者可有出血倾向暗黄色或黄绿色加深变浅或白陶土色皮肤瘙痒及心动过速 3、伴随症状1、黄疸伴发热2、黄疸伴腹痛3、黄疸伴肝肿大4、黄疸伴胆囊肿大5、黄疸伴脾肿大6、黄疸伴腹水 4、辅助检查：1、B型超声波检查2、X线检查3、经十二指肠镜逆行胰胆管造影（ERCP）4、经皮肝穿刺胆管造影（PTC）5、电子计算机体层扫描（CT）6、磁共振成像(MRI)7、放射性核素检查8、肝穿刺活检及腹腔镜检查 五、问诊要点1、确定是否有黄疸2、黄疸的起病3、黄疸伴随的症状4、黄疸的时间与波动情况5、黄疸对全身健康的影响 总之，黄疸患者应首先确定高胆红素血症类型，再确定黄疸的病因。肝细胞性黄疸与肝内梗阻性黄疸的区别最为困难，应从临床、实验室等多项指标入手，认真分析，作出判断。内科性、外科性黄疸的判断直接关系到病人的处理和安危，需要认真分析资料，合理安排必要检查，及时作出判断。 谢谢'