最新冠脉造影血管穿刺技术课件PPT.ppt 49页

'冠脉造影血管穿刺技术 冠状动脉介入治疗途径：股动脉桡动脉肱动脉尺动脉 选择径路的原则术者的习惯患者的临床状况患者的意愿不要一味强调途径，医生更应强调介入治疗的效果、减少MACE和患者的长期预后。 哪些患者不适合桡动脉途径：没有桡动脉搏动或搏动很弱有肾透析的动静脉短路Allen试验阴性存在大血管病变和异常者急诊和病情危重者肾功能不全者 术前注意事项股动脉穿刺术：注意双侧股动脉及双足背动脉的搏动情况，双侧股动脉有无杂音，必要时超声检查。桡动脉穿刺术：检查双侧桡动脉搏动情况，Allen试验，Allen试验的必要性。 股动脉途径最常用，历史最长，容易培训技术相对容易掌握血管管径粗大术后卧床时间较长，容易发生血管并发症辐射量最少 股动脉穿刺技术股三角解剖组成：腹股沟韧带、缝匠肌、内侧股长肌。内容：由外到内为股神经、股动脉、股静脉。 穿刺步骤⒈选择穿刺点。⒉局麻。⒊穿刺置入鞘管。⒋注意点：避免点过高过低，切皮方法，避免穿透动脉，导丝送入避免阻力，X线透视，鞘管置入及必要时的交换。 股三角解剖图。 股动脉穿刺点选择。 股动脉和股静脉穿刺标记股骨头中内1/3处皮肤进针处在股骨头下界太低，易进入股浅动脉股静脉穿刺点在向内，向下1cmP3图 穿刺示意图Seldinger技术 穿刺小技巧：短导丝受阻：无回血，回撤或推送；有回血，调整斜面，压低针尾；误入股浅动脉，撤针同时转动导丝造影：前提是有回血，开始不要用力长导丝受阻：是否外周血管狭窄，造影选用超滑导丝 桡动脉途径特有的解剖特点大部分人的经验少，培训有一定难度，学习过程相对较长插管相对困难，痉挛最常见特有器械应用：强调导引导管的支撑力和技巧辐射量相对较大不需要卧床血管并发症较少，但有一定的血管闭塞 桡动脉穿刺技术适应症：搏动良好，Allen试验阳性。腹主动脉以下血管病变。术前长期应用华法令等抗凝药者。不能平卧或不能配合者。禁忌症：无搏动。Allen试验阴性。肾透淅动静脉短路。桡动脉搏动差或细小、有大血管异常病史。6F/7F鞘不能完成的手术。右侧不能行右位心冠造，不能行对侧内乳动脉造影。 解剖图 Allen试验双手同时按压桡动脉和尺动脉，患者反复用力握拳和张开5-7次至手掌发白，松开尺动脉的压迫，10sec内恢复或变红为阳性，若10sec内仍发白为阴性。 穿刺要点手臂肢势：自然外伸、外展置于臂托上，腕部必需垫起，利于穿刺。穿刺点：掌横纹近心端3cm，失败后再近1-2cm。麻醉：1%-2%利多卡因1ml于穿刺路径处。进针角度：30°-60°，可穿透桡动脉。穿刺用具：21号穿刺针、0.019inch直导丝、11cm6F鞘管。抗痉挛用药：硝甘200ug、（2.5-5mg异搏定）。 桡动脉穿刺的难点及对策反复穿刺桡动脉不成功:⑴注射麻药过多:局部皮肤涨起→桡动脉搏动↓→穿刺成功率↓⑵没有刺中桡动脉⑶桡动脉痉挛对策：1.皮丘小于1cm2.向桡动脉后方(下面)注射麻药3.穿刺成功后补充注射麻药 桡动脉穿刺中的难点及对策同一部位反复穿刺不成功1.没有刺中桡动脉2.桡动脉痉挛——无回血或回血缓慢3.局部血肿——可有缓慢回血对策：1.依次上移穿刺点——1-2cm2.应尽量避开血肿波及范围3.新穿刺点不先注射麻药→穿刺成功→补充少量麻药 桡动脉穿刺的难点及对策穿刺针刺入桡动脉,尾部涌出血流不畅1.穿刺针尖斜面没有全部进入血管腔——轻缓进、退针，微调针尖角度方向2.桡动脉痉挛——导丝可顺畅进入桡动脉3.穿刺针进入桡动脉分支——重新穿刺，进针方向与桡动脉走行一致 术后止血方法股动脉：冠造影术后立即、PTCA及支架置入术后4-6h拔管。a.穿刺点局部按压１５－２０分至完全松开无出血后包扎，b.按住穿刺点内外口１分钟观察点是否准确，再用纱布条替代并观察１分钟，如满意再加压包扎。沙袋６ｈ，１２ｈ后解出绷带，下床活动。桡动脉：术后可立即拔管，纱布条加绷带加压包扎，４ｈ后撤除。 主要并发症防治出血、血肿：7%，穿刺不当，压迫不当，过早活动，抗凝不当。正规穿刺、正规压迫、适量肝素应用。假性动脉瘤：穿刺不当，压迫不当，鞘管过大。正规穿刺、正规压迫、及时发现及时处理、缝合器的应用。动静脉瘘：穿刺不当。正规准确穿刺、及时发现及时处理。夹层动脉瘤：穿刺、操作粗暴。正确规范穿刺、无阻力送入器械、术中及早发现及早处理。鞘管打折、折断：操作粗暴，穿刺两条路径，过度肥胖，鞘管反复应用。操作规范轻柔、肥胖者点稍靠下、避免应用尖端损坏的鞘管。血管迷走反射：3%-5%，紧张、疼痛。保留通道、严密监测、充分准备、及时正确处理。血管闭塞：多发生于桡动脉达6%-10%，半数左右后期可再通。 两种方法比较股动脉穿刺更容易成功，桡动脉穿刺稍难、容易痉挛。10%患者存在桡动脉解剖变异。桡动脉路径走行区血管异常的可能性高。股动脉途径不容易导致颅内栓塞。股动脉途径可避免桡动脉闭塞。桡动脉途径术后患者可立即下床，避免１２ｈ卧床，出血、血肿、假性动脉瘤等并发症明显降低。股动脉途径更容易出现穿刺并发症。 中医八纲辨证概说主讲人：XXX二○一七年七月二十五日 中医辨证说对四诊取得的病史、症状、体征，用中医学理论进行综合分析，辨清疾病原因、部位、性质以及邪正盛衰之间的关系，从而概括和判断为某种性质的证，称为辨证。 [辨证类型]1、八纲辨证：阴、阳、表、里、寒、热、虚、实2、脏腑辨证：五脏、六腑、各类辨证基础。3、六经辨证：太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴4、卫、气、营、血辨证：卫、气、营、血。5、三焦辨证：上、中、下三焦。《本节讨论八纲辩证》 [辨证要点]1、辨证的基本方法是用望、闻、问、切四诊。2、辨证的具体施治是论治。3、论治是根据辨证确定相应的治疗原则。4、所以常称为辨证论治。 八纲辩证[概念]八纲辨证是把四诊所收集的资料，经过综合分析，概括病变为阴、阳、表、里、寒、热、虚、实八个部分（即八纲），从而辨清病的部位、性质、正邪盛衰类别的辨证方法。 [八纲内容]将病人整体证候表现之总和概括出来。1、从类别上分：阴证、阳证2、从病位上分：表证、里证2、从病性上分：寒证、热证3、从邪正盛衰上分：虚证、实证阴、阳是八纲中的总纲，八纲又是其它辨证的总纲。 一、表里辩证表里辩证，是辨别病变部位、外内深浅的两个纲。（一）表证病邪侵袭人体卫表、肌肤的证候，见于外感疾病的初期阶段。[临床表现]：发热、恶寒、舌苔薄白、脉浮为主，或见鼻塞，流涕，喷嚏，咽喉痒痛微咳。[特点]一般以新起恶寒发热并见，病程短，内部脏腑的证券不明显为特点。 （二）里证泛指病变部位在脏腑内的证候。[成因]：一是表证不解，病邪传里，形成里证二是外邪直接入里，侵犯脏腑等部位而致。[临床表现]：基本特征是无新起的恶寒发热并见，以脏腑功能失调证候为主要表现。[临床特点]：病程长，病情重，不恶风寒，脉象不浮。 （三）表证与里证的鉴别要点：鉴别表里证主要审察寒热症状、内脏症候是否突出，舌象、脉象等变化。1、外感病中，发热恶寒同时并见的属表证，但发热不恶寒或但寒不热属里证；寒热往来的属半表半里证。2、表证以头身疼痛，鼻塞或喷嚏等为常见症状，内脏证候不明显；里证以以内脏证候如咳喘、心悸等为主症。3、里证舌苔多有变化，表证多见浮脉，里证多见沉脉或其他多种脉象。4、起病急、病情轻、病程短多是表证，反之为里证。 二、寒热辩证寒热是辨别疾病性质的两个纲领。（一）寒证寒证是指感受寒邪，或阳虚阴盛，导致机体机能活动衰退所表现的具有冷、凉的证候。[临床表现]：各类寒证的表现不尽一致，其常见证候有恶寒，畏冷冷痛，喜暖，口淡不渴，肢冷倦卧，痰、涎、涕清稀，小便清长，大便稀溏，面色白，舌淡苔白而润，脉紧或迟等。[机理]：由于寒邪遏制阳气或阳虚阴寒内盛，形体失于温煦。 （二）热证热证是指感受热邪或阴虚阳亢，导致机枪机能活动亢进所表现的具有温、热的证候。实热证：火热阳邪侵，或过辛辣温热之品，或体内阳热之气过盛所致，病势急而形体壮者，多为实热证虚热证：因内伤久病，阴液耗损而阳偏胜者，多为虚热证，即阴虚证；表热证：风热之邪袭于肤表，多为表热证；里热证：热邪　盛于脏腑或因阴液亏虚所致者，多为里热证。 [临床表现]：热证其常见的证候有发热，恶热喜冷，口渴欲饮，面赤，烦燥不宁，痰、涕黄稠，小便短黄，大便干结，舌红苔黄，脉数等。[机理]：由于阳热偏盛，津液被耗，或因阴液亏虚而虚热内生。（三）寒热证的鉴别要点1、但热不寒，喜凉、口渴、面赤、肢体湿、大便干、小便黄、舌红苔黄、脉数者为热证。2、但寒不热，喜温、口不渴，面白、肢体凉、大便稀、舌淡苔白、脉迟或紧者为寒证。 三、虚实辩证虚实是用以概括和辨别正气强弱和正邪盛衰的两个纲领。（一）虚证虚证是人体正气虚弱、不足为主所产生的各种虚弱证候群。[临床表现]：临床表现不一。一般是以久病、势缓者多虚证。耗损过多者多虚证，体质素弱者多虚证。[机理]：形成虚证的病机，虽可以先天禀赋不足所致，但主要是由后天失调和疾病耗损所产生。 [虚证分类]：1、血虚证：指血液不足，不能濡养全身各部，所表现出的证候。2、气虚证：指全身或某一脏腑功能减退所表现出的证候。3、阴虚证：指体内阴液不足、亏损所表现的证候。4、阳虚证：指体内阳气不足所表现出的证候。 （二）实证实证是感受外邪，或阴阳气血失调，或病理产物蓄积，所形成的各种临床证候的　概括。[临床表现]：实证表现较多，一般是新起暴病多实证，病情急剧者多实证，体质着实者多实证。[机理]：一是外感六淫、疫气虫毒等邪气，正气奋起抗邪，下邪剧争，二是脏腑机能失调，气化障碍，形成痰饮瘀血等病理产物，停积体内。 症状证病程体质形态疼痛二便舌象脉象虚证久病虚弱精神萎靡、身倦乏力、气弱懒言隐痛喜按大便稀溏、小便清长舌淡嫩少苔细弱实证新病壮实精神兴奋、声高气粗疼痛拒按小便短赤、大便秘结苔厚腻实而有力［虚证与实证的鉴别表］ 四、阴阳辩证阴阳是八纲的总纲。疾病的性质、发病证候，一般都可归属于阴或阳的范畴，因此阴阳辩证是基本的辩证大法。（一）阳证:临床上凡见跳动、亢进、明亮等表现的表证、热证、实证，以及症状表现于外的、向上的、容易发现的，或病邪性质为阳邪致病，病情变化较快的，都可归属为阳证。（二）阴证临床上凡见抑制、沉静、衰退、晦暗等表现的里证、虚证、以及症状表现于内的、向下的、不易发现的，或病邪性质为阴邪　致病、病情变化较慢的都可归属为阴证。 八纲之间的相互关系八纲中的每一纲都有各自独特的内容，但它们之间又相互关联，不能截然分开。如：表证表寒表热表虚表实 表里、虚实的复杂病理变化里证寒证　热证里虚证　里实证 虚证与实证之间又可相互转化虚证由表入里由里出表寒证化热热证化寒虚证转实实证转虚在一定情况下，表、里、虚、实之间可相互转化，病情严重还可出现寒极和热极，出现与本质病变相反的假象。八纲各有特点，又要注意它们之间的相兼、转化、夹杂、真假情况，才能作出全面正确的判断。 谢谢！'