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- 2022-04-29 14:41:43 发布
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'冠状动脉介入治疗术前及术后的护理..
冠状动脉造影术(CAG)定义:是利用导管对冠状动脉解剖进行放射影像学检查的一种介入性诊断技术。是目前诊断冠心病的“金标准”。目的:检查全部冠状动脉(自身冠状动脉及桥血管)的冠状动脉分布、解剖及功能病理学(动脉粥样硬化、血栓、先天畸形及冠脉痉挛)。
冠状动脉造影术(CAG)
术前护理1、做好解释工作,向病人介绍冠脉动脉造影的目的、意义及操作的大致过程,消除疑虑,安定患者情绪,使病人和家属减少疑虑。2、完善X线胸片、心脏彩超、血常规、凝血酶原时间、肝肾功能等检查。3、检查双侧股动脉和足背动脉搏动情况,经挠动脉行冠状动脉造影术病人,术前均要做AIIen试验。方法:(1)双手同时按压桡动脉和尺动脉,(2)反复用力握拳和张开手指5~7次至手掌变白;(3)放松尺动脉,仍压住桡动脉,若尺动脉及其侧支血流通畅,则10s内手的颜色恢复正常,整个手掌变红,方能置管。4、医护人员协助患者进行呼吸、屏气、咳嗽训练,练习在床上使用便器排大小便,术前当晚洗澡保持皮肤清洁干燥,避免着凉和感冒。5、拟于患者第二天手术者,嘱患者晚上早休息,入睡困难者,告知值班医师给予镇静药物的应用。6、指导病人术前药物的服用,术前三天口服氯吡格雷,首次口300mg,以后每天一次,一次75mg;阿司匹100~300mg/d,急诊手术者一次顿服氯吡格雷及阿司匹林各300mg。术前禁食者停用降糖药,治疗药物均可服用。7、进入介入室前,给病人监测生命体征并记录护理记录单,填写手术交接记录单,教会病人贴身穿病号服,带好腕带,如有活动义齿,应摘下妥善保存,胸罩、首饰、发夹、手表等也应摘下,手机贵重物品交由家属保管。8、拟行桡动脉穿刺者,穿刺多选择右侧,因此尽量在左上侧肢体打留置针,并避开左侧桡动脉处。9、手术前禁食、禁水4~6h,术前半小时排大小便。
术后护理1、持续24h心电监护,严密观察有无心律失常,心肌缺血、心肌梗死等急性并发症。2、术后要进行四次血压监测,即返回即刻、术后30分钟、术后60分钟、术后120分钟血压。如有异常需要密切监测血压变化,监测体温每天四次,连测3天。3、桡动脉穿刺护理:术后无需绝对卧床,腕部平直制动或抬高前臂放于胸前,不要做支撑动作,每2h为患者放松绷带一次,6-8小时后解除绷带,嘱患者穿刺侧肢体48小时内勿提重物,勿做拧毛巾的运动,以免穿刺部位出血。1周内避免在穿刺侧进行穿刺,测量血压等增加肢体压力的操作,穿刺点保持清洁干燥、勿揉抓,避免腕关节剧烈过度伸屈活动。4、经股动脉穿刺护理:局部应用弹性绷带,加压包扎,术后6-8h手术肢体完全制动,沙袋压迫,6-8后伤口无渗血,渗液可撤出沙袋并协助床上活动,头部抬高>30度,术侧伸直制动,尽量不要弯曲和移动术侧大腿,以免穿刺处出血。术肢制动时其他肢体可以做主动或被动的伸、展、屈的活动,用力宜轻,幅度宜小。若是床上移动时要固定好压迫的沙袋。咳嗽、打喷嚏、用力排便时用手紧压伤口,能对抗突然增加的腹压,起到保护伤口、避免出血的作用。沙袋撤除后经观察穿刺处无滲血,可在医务人员协助下变换体位,健侧卧位与平卧位交替时保持术侧肢体伸直。绝对平卧24后可下床活动,起床或下蹲时动作应缓慢,不要突然用力,防止伤口出血,直立性低血压的发生。
术后护理5、观察穿刺侧肢体桡动脉、足背动脉搏动情况,末梢循环、颜色、温度变化,穿刺部位有无渗血和血肿。身体制动时应适当活动,以利于病情恢复和减少并发症。手术侧肢体制动时,其他肢体可自由活动,手术侧肢体可稍微外展弯曲。手术侧肢体的活动方法:如足尖部肌肉伸屈运动各做数次,转动足踝部运动数次,患者可自己完成,也可由家属协助完成。注意有下肢静脉曲张或静脉炎的患者避免用力挤压、按压下肢,协助想者侧身,但要保术肢伸直,可用软枕适当整高患者部以增加患者的适度。6、植入支架者,术后双联抗血小板药物至少12个月(阿司匹林100~325mg,每次1次;氯吡格雷75mg,每日1次),之后阿司匹林长期服用,定期检测血小板的数目、凝聚功能及有无消化道出血等情况。7、术后应鼓励患者多饮水或静脉补液,以促进造影剂尽快排出,一般术后4h内饮水500-1000mL,24h饮水量1500-2000mL以上,术后4小时内应排尿800mL,如经股动脉穿刺的患者排尿时注意同时用手指按压伤口,排尿困难的患者,护士应给予诱导排尿等措施,必要时给予导尿,保持大便通畅。8、术后饮食:患者返回病房后先饮水,再进食少量流食。如果患者食欲欠佳,可以喝一些平时喜欢的不产气的饮料流质食物,不要进食油腻、不易消化的食物。如果手术时间短,患者术后食欲好,可以根据病人喜好选择食物。但注意禁食牛奶,豆制品及产气的饮料,防止出现腹胀。
术后不良反应的观察及护理1、腰酸,腹胀:活动另一侧肢体、热敷、按摩等2、栓塞:注意观察双下肢足背动脉搏动情况,皮肤颜色、温度、感觉改变3、穿刺部位出血或血肿:严密观察伤口情况如有出血应重新包扎。4、尿潴留(1)术前训练(2)心理疏导(3)诱导排尿(4)导尿术5、低血压:严密观察6、造影剂反应:使用地塞米松后可缓解7、心肌梗死:观察病人有无胸闷、胸痛症状,并注意有无心肌缺血的心电图表现。8、遵医嘱口服抑制血小板聚集的药物:如波立维75mg,1次/日,阿斯匹林150mg,1次/日,长期服用,以预防血栓形成或栓塞而致血管闭塞和急性心肌梗死等并发症。定期检测血小板、出凝血时间的变化。
出院指导1、一定要遵医嘱按时服药,坚持应用抗凝药、降脂药,如阿司匹林、波利维、立普妥等药物。2、坚持定期门诊随防,有条件者最好半年后再次进行冠状动脉造影术检查,以便及早发现血管有无再狭窄情况,从而及时给予治疗。3、患者要做好心理调整,做到正视疾病,认真对待,积极配合医师治疗。4、养成良好的生活习惯,控制引起冠心病的危险因素,控制动物脂肪的摄入,如低盐、低脂饮食,不吃肥肉和动物内脏,增加植物蛋白,少吃甜食,多吃蔬菜水果,保持大便通畅,控制体重,控制高血压、高血脂、高血糖、戒烟限酒,不喝浓茶、浓咖啡,要劳逸结合,避免情绪激动,坚持服药,定期复查凝血功能、血脂、心电图、心脏彩超等,出现不适情况及时来院诊治。
谢谢大家
第三章急性出血廊坊市中医医院急诊科袁宏达
【定义】急性出血是急诊内科常见的病症,属于中医“血证”范畴。凡血液不循常道,上溢于口鼻诸窍之鼻衄,齿衄,呕血、咯血,下出于二阴之便血、尿血,以及溢于肌肤之肌衄等皆属血证范畴。急性出血发病急骤,病势险恶,如不及时处理可危及生命。本章主要讨论咯血、呕血、便血。
【病因病机】出血患者,多在内伤积损的基础上,因外感六淫、内伤七情或劳倦耗伤正气等而导致。咯血多存在肺脏内伤,如肺痨、肺痈、肺癌等。呕血多存在胃和肝胆的内伤,如胃脘痛、胃癌、鼓胀等。便血多存在肠道的内伤,如肠癌、休息痢等。此外,全身性疾病也易发生出血,如白血病等。
【病因病机】1、外邪侵袭2、内伤七情3、劳倦内伤4、饮食不节5、药物损伤6、其他诱因(一)病因
【病因病机】急性出血患者,无明显的劳倦过度诱因,初起皆以实证为主,此时表现为出血势猛,神志清楚,无肢冷、语低气微、面色苍白等表现。虚可致实,实可化虚,亦有虽有虚态,但与出血无关,实为邪盛所致;亦有虽有实象,但出血实为气不固摄而为。出血进展,气随血脱,则以虚证为主,急性出血病势紧急,病机的虚实转化可在数小时内完成。(二)病机
【诊查思路】1、望诊失神患者表现为淡漠,意识模糊,提示出血并发了脱证,病情危急,需立即进入抢救程序。乱神患者表现为躁扰不安,语无伦次,提示将要出现脱证,随时观察病情变化,准备进入抢救程序。得神患者表现为言语清晰,对答切题,目光灵活,呼吸平稳,提示病情较轻,实证居多。出血患者呼吸急促,多为情志紧张所致。若呼吸急促,伴有神志改变,病情较重,易发脱证。呼吸微弱,叹气样呼吸,见于脱证。出血者的面色,肤色:(1、出血量2、伴见面色黧黑或巩膜黄染3、皮肤黏膜)出血的颜色:偏红---实热;晦暗、紫黑—虚寒或瘀血形体:消瘦—久病坏病;正常或肥胖—新病和实证
【诊查思路】2、闻诊呼唤患者听其应答反应,如无应答提示意识丧失,病情危重。应答语音低弱,提示虚证;应答切题,语音洪亮,提示实证。闻到酒味提示患者有酗酒史,口中臭秽提示胃肠积热;有机磷中毒可闻见大蒜味;肝病患者可有肝臭味。
【诊查思路】3、问诊对于酗酒和毒物接触的患者,尽量明确时间、品种以及数量。对于有内伤基础的患者,要尽量明确病史长短,控制病情情况及诊疗经过。问出血时间、出血量、诊疗经过对诊治血证极为重要。
【诊查思路】4、切诊触摸四肢,四肢厥冷,伴冷汗出者,提示虚证,有厥脱征象,须严密观察,积极抢救。四肢温暖,干湿适中,提示病情尚轻。出血者脉象受出血量、出血速度、病情轻重等因素影响。5、病情危重程度判断失神,面色苍白,出血不止,肢端湿冷,脉细数或浮大,尿少或无尿,病情危重。
【诊断】(一)咯血1、疾病诊断咯血,血由肺内或气管而来,经气道咳嗽而出,常伴有胸闷、喉痒、咳嗽等症状。
【诊断】(一)咯血2、证候诊断(1)肺热伤络主症:咳嗽,痰中带血或咳吐纯血,咳血量多,血色鲜红,甚或从口涌出,咳而气逆,胸胁隐痛,头痛眩晕,口苦而干,目赤,或胸满胸痛,气急,口渴心烦,便秘溲赤,或伴发热。舌脉:舌质红,苔薄黄,脉弦数。
【诊断】(2)阴虚肺热主症:咳嗽阵作,反复咳血,血色鲜红或淡红,或痰中带血,咳嗽少痰,或干咳无痰,常伴有口干咽燥,潮热盗汗,五心烦热,颧红,或兼耳鸣,腰膝酸软。舌脉:舌红乏津,少苔或无苔,脉细数。(3)气不摄血主症:痰中带血或咳吐纯血,或兼见衄血、便血,或咳或不咳,面色无华,身疲乏力,头晕目眩,耳鸣心悸,或肢冷畏寒。舌脉:舌质淡,脉虚细或芤。
【诊断】(二)呕血、便血1、疾病诊断呕血、血由胃来,随呕吐而出,血出有声,常伴胃脘不适、恶心、呕吐等症状。便血:指血从肛门排出,大便带血,或全为血便,颜色呈鲜红、暗红或柏油样。
【诊断】(二)呕血、便血2、证候诊断:(1)胃热伤络主症:胃脘胀满不舒,甚则作痛,恶心呕吐,呕吐鲜血或紫暗,常夹有食物残渣,口苦口臭,大便次数常增加,便血紫黑。舌脉:舌质红,苔黄腻,脉滑数。(2)气虚血瘀主症:吐血绵绵不止,时轻时重,或下血紫暗,或色黑如漆,胃脘疼痛隐隐,神疲乏力,心悸气短,面色苍白无华。舌脉:舌质淡,苔薄,脉细弱。
【急救处理】急性出血病情危急,易气随血脱,血从口鼻而出者,易将血误吸入气道造成窒息,均会迅速危及生命,一旦发现急性出血,立即救治。减少搬动,保持适当体位,避免紧张情绪。应当维持生命体征平稳为先,为止血治疗争取时间。
【急救处理】(一)基本处理1、摆放体位:血从肺咯出者,取头低脚高位,并将头偏向一侧;呕血者取侧卧位;出血部位不明可取平卧位。尽量减少患者与医疗无关的体位变动。2、开放气道:血从口鼻而溢出者,可将头偏向一侧,谨防血液误吸入气道造成窒息。3、监测患者神志、脉搏变化、尿量、出血情况。4、迅速开放静脉通道,补充晶体液及胶体液,出现脱证予益气固脱类中药制剂,在保证重要脏器灌注压的基础上,血压维持在适当水平。同时完善血常规及血型检查,必要时输血治疗。
【急救处理】(二)综合救治1、针刺治疗,呕血可单独选用人迎穴,用梅花针从穴位中心向外周圆圈叩击,先叩右侧再叩左侧,每侧3-5分钟。咯血可针刺孔最穴止血,便血可针刺足三里、地机穴。2、口服云南白药保险子,根据出血情况灵活调整用量及用药间隔时间。3、呕血、便血初起,出血势急,可用冰水(或鲜藕汁、芦茅根水)频频调服三七粉、白及粉、大黄粉。4、咯血初起,鲜藕节60-100g,生白芍60-100g水煎频频冷服,虚证实证皆可使用。5、凡失血过多,出现气虚欲脱,汗出肢冷,脉细微,急用人参30-60g,生甘草15-30g,水煎频服。或静脉予生脉注射液、参附注射液益气固脱,可1-2小时重复给药一次,以脱证得到控制为度。待生命体征平稳后,若血仍未止,可参考以上三项对症止血。
【分证论治】(一)咯血1、肺热伤络治法:清肺泄热,凉血止血。方药:黛蛤散合泻白散加减,常用桑白皮、地骨皮、海蛤壳、青黛、甘草等。加减:痰热较重,可加黄芩、鲜竹沥、鱼腥草,或合《千金》苇茎汤;咯血较重者,可另加白及粉、三七粉吞服以止血;大便干结者,可加大黄以泻热通便,凉血止血。
【分证论治】2、阴虚肺热治法:滋阴清热,润肺止血。方药:百合固金汤加减,常用生地黄、熟地黄、玄参、当归、白芍、百合、麦冬、贝母、生甘草、桔梗等。加减:咳血较重者,去桔梗,加白及,茜草、仙鹤草、侧柏叶、或十灰散凉血止血;反复咳血者,加阿胶、三七养血止血;潮热、颧红者,加青蒿、鳖甲、地骨皮、白薇以退虚热;由肺痨所致者,用月华丸加减治疗。
【分证论治】3、气不摄血治法:益气摄血,健脾养血。方药:人参甘草汤加减,常用人参、甘草煎汤频服,以补气摄血。
【分证论治】(二)呕血、便血1、胃热伤络治法:清胃泻火,凉血止血。方药:黄连解毒汤合止血散加减,常用黄芩、黄连、大黄、栀子、白及粉、三七粉等。加减:阴虚者加生地、石斛。
【分证论治】2、气虚血亏治法:健脾益气、补气摄血。方药:归脾汤加减,常用人参、茯苓、白术、甘草、黄芪、当归、龙眼肉、酸枣仁、远志、木香等。加减:偏于阳虚者,加炮姜、灶心土,或用黄土汤加减。
临证备要预后转归'
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