最新创伤愈合-无针缝合器(1)课件PPT.ppt 44页

'创伤愈合-无针缝合器(1) 皮肤结构层次 皮肤结构层次表皮层：皮肤最外层，由皮肤角质层和基底层组成。真皮层：真皮乳头象手指状伸入表皮，主要由结缔组织构成，含有丰富的血管、淋巴管及毛发、皮脂腺、汗腺等。真皮分为乳头层及网状层。脂肪层：由真皮下部延续而来，由疏松的结缔组织及脂肪小叶构成。是储藏能量的仓库，此外还能缓冲外来的冲击，保护内脏器官。 一期愈合组织缺损小，创缘整齐，无感染和异物，创面接触紧密的伤口，健康肉芽组织迅速连接创面并填充创口，形成的瘢痕组织较小。创缘较整齐组织破坏小缝合后创缘对合好组织炎症反应较轻表皮细胞迅速覆盖新生肉芽迅速连接覆盖切口两侧创面切口愈合时间短疤痕平整、纤细 二期愈合组织缺损较大、创缘不整齐，或伴有异物、炎症、感染的伤口，增生性肉芽组织缓慢增生，爬行填充创口，形成的瘢痕组织大。切口组织缺损大切口边缘不整齐伴切口难对合、异物刺激、感染、炎症反应重肉芽从切口底面缓慢爬行增生填充伤口增生肉芽体积大，愈合后疤痕宽大 伤口愈合过程中的渗出渗出程度黑清创前期黄清创后期红肉芽形成粉红上皮愈合过程 影响切口愈合及瘢痕增生的因素 一、感染因素对切口愈合及疤痕增生的影响：对切口愈合的影响:化脓菌产生的毒素和酶导致创面组织细胞溶解坏死，将妨碍伤口愈合。对疤痕增生的影响：感染激活的炎症因子（巨噬细胞源性生长因子），对成纤维细胞有趋化作用，将刺激肉芽组织炎性增生，增生性瘢痕组织体积较大。 解决（感染）的方案：开放式表面缝合无针缝合器，开放式缝合的优点：由于创面开放，脓性分泌物可迅速的排出切口外，有利于促进切口愈合。由于能迅速减少炎症因子对新生肉芽组织的刺激，能有效减少增生疤痕。金属线、丝线、可吸收线、组织胶水：由于直接捆扎挤压、封闭创面，妨碍脓性分泌物迅速引流和排出伤口之外，不利于组织创面修复，妨碍切口正常愈合。由于不能迅速引流和排出感染激活的炎症因子，不利于消除炎性刺激，易于形成体积较大的增生性瘢痕组织。 二、坏死液化物对切口愈合及疤痕增生的影响：对切口愈合的影响:坏死组织或血凝块液化物积聚存留在切口内，阻碍切口正常愈合。对疤痕增生的影响：坏死组织液化物含有的胶原及胶原片段；液化血凝块释放血小板源性生长因子(PDGF)；两者均对成纤维细胞有趋化作用，液化分泌物积聚创口内，刺激疤痕肉芽增生，易于形成体积较大的增生性瘢痕组织。 解决（液化物）的方案：开放式表面缝合无针缝合器，开放式缝合的优点：由于创面开放，坏死分泌物可迅速的排出切口外，有利于促进切口愈合。由于能迅速减少坏死分泌物中含的炎症因子对新生肉芽组织的刺激，能有效减少增生疤痕。金属线、丝线、可吸收线、组织胶水：由于直接捆扎挤压、封闭创面，妨碍坏死分泌物迅速引流和排出伤口之外，不利于伤口创面的组织修复愈合。由于不能迅速引流和排出坏死分泌物中含的炎症因子，不能迅速消除对创面新生肉芽的炎性刺激，易于形成体积较大的增生性瘢痕组织。 三、异物对切口愈合及疤痕增生的影响：对切口愈合的影响:异物持续压迫切割创面新生肉芽组织，并激活炎症反应，不利于切口顺利愈合。对疤痕增生的影响：异物激活炎症反应释放炎症因子（巨噬细胞源性生长因子），对成纤维细胞有趋化作用；刺激肉芽组织增生、包裹，导致瘢痕组织增生。 解决（异物刺激）的方案：无异物残留无针缝合器，无异物残留的优点：由于没有异物存留在切口内，有利于促进切口一期愈合。由于创面及周围组织，均无异物及异物刺激，炎症反应小，可避免增生性瘢痕组织形成。金属线、丝线、可吸收线、组织胶水：作为异物长时间刺激创伤组织并激活炎症反应，不利于切口愈合。作为异物激活炎症反应，持续释放炎症因子，刺激肉芽组织增生，导致瘢痕包裹，形成体积较大的增生性瘢痕组织。 四、组织血供对切口愈合的影响：伤口局部捆扎受压，可导致创面组织血供不足、缺氧及营养不良，妨碍伤口正常愈合。解决（血供）的方案：无针线表面缝合无针缝合器，无针线表面缝合的优点：切口创面不直接承受任何捆绑和挤压，组织局部血液供应正常，有利于新生肉芽组织健康生长，有利于切口愈合。金属线、丝线、可吸收线:各种缝线长时间捆绑和挤压创伤组织，影响创面组织局部血液循环。导致血供不足、缺氧及营养不良，妨碍伤口正常愈合。 五、张力因素对疤痕增生的影响：正常的疤痕组织修复过程表现为：疤痕组织中新生毛细血管数量逐渐减少并接近周围组织，外观颜色接近正常肤色；新生的成纤维细胞数量和胶原纤维量大致等于被修复替代的数量，体积维持不变，表现为一种纤细并与周围皮肤表面平齐，更接近周围正常组织的稳定的成熟疤痕组织。但是，在疤痕组织修复的过程中，如果疤痕肉芽组织持续受到张力应力刺激，将继续一种持续的增生状态，表现为：新生毛细血管的数量较多，通常呈暗红色；增生的成纤维细胞数量和胶原纤维量大于被修复替代的数量，疤痕肉芽组织体积较大，通常表现为一种宽大并高出正常皮肤表面形状似“蜈蚣足样”的增生性瘢痕组织。 解决（张力）的方案：减张缝合无针缝合器，减张缝合的优点：能够实施一种可调节缝合力大小的减张缝合，消除疤痕组织承受的张力和应力（通过伤口两侧宽大的3M胶粘带，均匀分散到距离伤口更远的皮肤表面），避免刺激肉芽组织过度增生，避免难看的“蜈蚣足样”增生性瘢痕。可以获得一种更接近于周围正常皮肤的光滑平整的成熟疤痕。金属线、丝线、可吸收线:各种缝线持续捆扎切口创面，可使创面肉芽组织受到不均匀张力应力牵拉刺激，同时也不能对切口实施有效减张，不能避免难看的“蜈蚣足样”的增生性瘢痕。。 绝经女性与激素替代疗法：使用还是不使用？AmnaB.Buttar,MD,MS临床医学助理教授印第安纳大学医学院印第安纳大学衰老研究中心 简介激素替代疗法（HRT）是美国最常见的指定治疗方法之一HRT也是医学近代史中最有争议性的话题之一使用的增加揭示了绝经女性数量的增加益处与危险的平衡存在争议 临床场景152岁女性询问使用激素替代疗法相关。一年中经期不规律潮热失眠情绪不稳其它方面均健康不吸烟无癌症及心血管疾病家族史母亲与姨母患骨质疏松 临床场景2已经服用雌激素24年的72岁女性询问是否应该继续。最初进行子宫切除和卵巢切除之后，因为有潮热现象而使用激素替代疗法听说对心脏和骨骼有益处，故之后继续使用口服降糖控制糖尿病和胆固醇增加抱怨慢性腰痛 临床场景355岁女性自然绝经后接受了5年激素替代治疗询问是否应继续，提及64岁的姐姐刚查出患乳腺癌。一个姑姑和一个表亲死于乳腺癌。每年乳腺检查均正常 临床场景4绝经后接受激素替代疗法的62岁女性首次心脏病发作心肌导管插入术揭示2种血管疾病，正使用药物治疗应该继续激素替代疗法么？ 迄今为止的学术里程碑护士健康研究(Goodsteinetal.NEJM1997)追踪调查91523名女性17年接受激素替代疗法比从未使用过的女性死亡危险低37%使用超过激素替代疗法超过10年者，死亡危险低20%一级亲属患乳腺癌的女性中，使用HRT者比不使用者死亡危险低35% 绝经后雌激素/孕激素介入治疗(PEPI)试验多中心随机双重对照试验，持续3年45-65岁绝经的健康女性随机：对照，CEE,CEE+周期性甲孕酮,CEE+持续性MPA与对照组相比，所有HRT组的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）均显著降低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）有部分增加迄今为止的学术里程碑 心脏与雌激素/孕激素替代研究（HERS）,Hullleyetal.JAMA1998结合HRT对2763名有冠心病史的绝经女性在冠心病几率上的影响的随机对照试验(2763)总体上，接下去4.1年中，HRT组与对照组在冠心病结果(非致死心肌梗死+冠心病致死)上无明显区别后期分析显示，第一年治疗中HRT组比对照组患冠心病几率有显著增加迄今为止的学术里程碑 迄今为止的学术里程碑女性健康,JAMA2002随机16608名女性的多中心实验，有完整子宫女性混合HRT组与对照组，无子宫女性混合雌激素组与对照组研究1991年开始，计划进行至2006年，但HRT组被迫停止，因为接下去平均5.2年内冠心病（HR1.29），乳腺癌（1.26），中风（1.41），PE（2.1）HRT组结肠癌、髋骨骨折几率显著下降总体上，癌症死亡率和总体死亡量没有上升 迄今为止的学术里程碑美国预防工作署（USPSTF）的科研推荐，Nelsonetal.JAMA2002.无预防冠心病效果不降低死亡率中风(RR,1.12)及血栓栓塞性(RR,1.20)中风几率增加首年(3.49)及首年之后(1.91)DVT与PE(RR,2.14)几率增加 迄今为止的学术里程碑美国预防工作署（USPSTF）的科研推荐，Nelsonetal.JAMA2002.髋骨(RR,0.64)与脊椎(RR,1.21–1.40)骨折危险降低乳腺癌危险增加乳腺癌危险增加程度与持续时间长久成正比对乳腺癌致死率无关过量雌激素使用者患子宫内膜癌危险增加(RR,2.3)RX危险与持续时间成正比（5年或以上）结合HRT降低子宫内膜CA危险(RR,0.8) 迄今为止的学术里程碑美国预防工作署（USPSTF）的科研推荐Nelsonetal.JAMA2002.曾经使用者中结肠癌危险降低20%正在使用者中结肠癌危险降低34%研究发现HRT与降低痴呆症患病危险有关(RR,0.66)胆囊炎患病危险增加(RR,1.8)使用5年后危险增加 HRT的潜在益处短期益处:缓和围绝经期症状潮热泌尿生殖道畏缩情绪低落失眠提高或保持骨密度（短期使用不能预防将来的骨折断） HRT的潜在益处脊椎与髋骨折断率下降，骨密度增加预防结肠癌 HRT的潜在益处/危害HRT是否有助于认知？(Shumakeretal.JAMA,2003,May28:289:2651-62)女性健康卫生记忆力研究(WHIMS)4532名女性（65岁以上）每年进行改进版小型精神状态测试之后平均4年中，HRT组中40名女性，对照组中21名女性诊断为疑似痴呆 HRT的潜在益处/危害HRT是否有助于认知？(Rappetal.JAMA,2003,May28:289:2663-72)女性健康卫生记忆力研究(WHIMS)平均4年后，与对照组女性的4.8%相比，使用HRT女性中6.7%在精神状态测试中降低多于两个标准偏差 HRT的潜在益处/危害中风！(Wassertheil-Smolleretal.JAMA,2003,May28:289:2673-84)女性健康卫生(16,608人)151名使用HRT的女性（1.8%）和107名对照组女性（1.3%）在之后平均5.2年内患中风。HRT组中风几率增加31% HRT的潜在危害中风冠状动脉心脏疾病增加血栓栓塞性乳腺癌几率增加胆囊炎子宫内膜癌几率增加 临床情景152岁女性询问使用激素替代疗法相关。一年中经期不规律潮热失眠情绪不稳其它方面均健康不吸烟无癌症及心血管疾病家族史母亲与姨母患骨质疏松 临床情景152岁女性询问使用激素替代疗法相关。绝经期症状缓和胆囊炎几率增加1.8倍首年几率增加3.5倍中风和心肌梗死几率增加 临床场景2已经服用雌激素24年的72岁女性询问是否应该继续。最初进行子宫切除和卵巢切除之后，因为有潮热现象而使用激素替代疗法听说对心脏和骨骼有益处，故之后继续使用口服降糖控制糖尿病和胆固醇增加抱怨慢性腰痛 临床情景2已经服用雌激素24年的72岁女性询问是否应该继续。由于糖尿病、胆固醇增高和持续性雌激素使用导致中风发作可能性很高应停止使用雌激素应测试骨密度来评估骨质疏松的严重程度如果存在骨质疏松，则可以使用阿伦磷酸或其它治疗方法 ——她的乳腺癌发生几率为2.2%，正常女性为1.4%临床场景355岁女性自然绝经后接受了5年激素替代治疗询问是否应继续，提及64岁的姐姐刚查出患乳腺癌。一个姑姑和一个表亲死于乳腺癌。每年乳腺检查均正常 美国心脏协会建议发生急性事件后停止用药绝经后接受激素替代疗法的62岁女性首次心脏病发作心肌导管插入术揭示2种血管疾病，正使用药物治疗应该继续激素替代疗法么？临床场景4'