最新在部分特殊人群中规范化应用抗血小板药物的探讨 课件PPT课件.ppt 71页

'进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会想起那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。　　记忆中的故乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老少，个个手持一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着“怎么这么热”，于是三五成群，聚在大树下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑边乘凉。孩子们却在周围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到“强子，别跑了，快来我给你扇扇”。孩子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，这才一跑一踮地围过了，这时母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，“你看热的，跑什么？”此时这把蒲扇，是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲的味道！　　蒲扇是中国传统工艺品，在我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表面光滑，因而，古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非圆，轻巧又便宜的蒲扇。　　蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，也走过了我们的半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长长的时间隧道，袅在部分特殊人群中规范化应用抗血小板药物的探讨课件 中、美2014缺血性卒中二级预防指南均指出：要根据耐受性个体化选择抗血小板药物抗血小板药物应在患者危险因素、费用、耐受性和其他临床特征基础上进行个体化选择（I,C）AHA/ASA缺血性卒中/TIA二级预防指南20141中国缺血性卒中/TIA二级预防指南20142 不同抗血小板药物的不良反应存在差异药物名称不良反应举例阿司匹林1胃肠道不适、出血、过敏反应（如哮喘）、荨麻疹、尿酸增高，可诱发痛风等氯吡格雷2出血、腹泻、腹部疼痛、消化不良等西洛他唑3头痛、头晕、心悸、腹胀、恶心、呕吐等双嘧达莫4头晕、头痛、呕吐、腹泻、脸红、皮疹和瘙痒等肠溶阿司匹林产品说明书2.波立维产品说明书3.西洛他唑产品说明书4.双嘧达莫产品说明书 需要注意的是，阿司匹林导致胃肠道粘膜损伤的机制与氯吡格雷不同局部+全身作用无直接局部损伤*正常小肠组织无P2Y12受体阿司匹林氯吡格雷直接消化道粘膜损伤全身作用胃小肠局部作用抑制COX前列腺素合成减少阻碍新生血管生成和影响溃疡愈合抑制血小板衍生的生长因子和血小板释放的血管内皮生长因子无直接消化道粘膜损伤抑制ADP与P2Y12受体结合*1.ForkFT,etal.ScandJGastroenterol2000;35(5):464-4692.抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识组.中华内科杂志2013;52(3):264-2703.BhattDL,etal.Circulation2008;118(18):1894-19094.EndoH,etal.JGastroenterol2015;50(4):378-386 阿司匹林对胃和小肠损伤率高消化道损伤类型患病率/发生率上消化道损伤类型糜烂患病率60%1溃疡3个月发生率7%1复杂性溃疡胃肠道大出血年发生率0.6%1相关死亡年发生率0.017%1小肠损伤*长期服用发生率88.5~100%21.HsuPI,etal.CurrPharmDes2015;21(35):5049-50552.EndoH,etal.JGastroenterol2015;50(4):378-386*阿司匹林易引起小肠各段（十二指肠、空肠、回肠）发生损伤 低剂量阿司匹林显著增加胃肠道出血风险，尤其是Hp感染患者低剂量阿司匹林使胃肠道出血风险增加1（OR:1.8;95%CI:1.18-2.75）服用低剂量阿司匹林同时伴Hp感染患者胃肠道出血风险增加2（OR:4.7;95%CI:2.0-10.9）中国幽门螺旋杆菌科研协作组从2002-2004年对全国19个省、市、自治区26341例Hp阳性患者进行了大规模调查：中国Hp总感染率高达56.22%3KawasakiK,etal.DigDisSci.2015;60(4):1010-5.2.LanasA,etal.AlimentPharmacolTher.2002;16(4):779-786.3.中国幽门螺杆菌科研协作组.现代消化及介入诊疗,2010;15(5):265-270 专家共识指出：对于高消化道出血风险患者应根除Hp，必要时使用PPI或H2受体拮抗剂评估抗血小板治疗适应症评估消化道出血的风险（符合下列≥1项）消化道溃疡及并发症病史消化道出血史双联抗血小板治疗或联合抗凝治疗预防性使用PPI或H2受体拮抗剂检测HP,如阳性则给予治疗下列≥2项危险因素：年龄≥65岁使用糖皮质激素消化不良或胃食管反流病是否HP:幽门螺杆菌PPI：质子泵抑制剂抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识组.中华内科杂志2013;52(3):264-270抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识（2012更新版） 但对阿司匹林导致的小肠损伤，最佳办法是停用阿司匹林专家指出：加用PPI并不能减少阿司匹林对小肠的损伤防治阿司匹林导致的小肠损伤最理想的方法是停用阿司匹林。目前有研究提示米索前列醇,干酪乳杆菌,瑞巴匹特和L-肌肽锌对阿司匹林造成的小肠损伤有治疗作用，但还需进一步研究证实。EndoH,etal.JGastroenterol.2015;50(4):378-86. 有专家建议，对于胃肠道出血高风险的患者，选用氯吡格雷代替阿司匹林可能是更佳的治疗方案MilionisHJ,etal.ArchMedRes.2011Aug;42(6):443-50.氯吡格雷可能更适合胃肠道出血高风险的患者：既往胃炎病史既往消化性溃疡病史既往胃肠道出血病史接受过HP根除治疗 特殊人群二哮喘患者 依据四种常用抗血小板药物说明书，只有阿司匹林可能会引发哮喘水杨酸盐或含水杨酸物质、非甾体抗炎药导致哮喘的历史的患者应禁用阿司匹林阿司匹林可能导致支气管痉挛并引起哮喘发作或其他过敏反应。危险因素包括支气管哮喘、花粉热、鼻息肉，或慢性呼吸道感染。肠溶阿司匹林产品说明书 在哮喘患者中，阿司匹林不耐受发生率高1人群阿司匹林不耐受哮喘发生率整体人群0.3-0.9%轻度哮喘2-10%严重哮喘20%鼻息肉14-22%鼻息肉合并严重哮喘78%慢性鼻炎0.7-1.4%慢性荨麻疹23-28%JenneckC,etal.AnnAllergyAsthmaImmunol2007;99(1):13-21ToT,etal.BMCPublicHealth2012;12:204.世界卫生组织（WHO）于2002-2003年间实施的全球健康调查（WHS）结果表明，全球18~45岁成年人自报的哮喘（医生诊断和/或接受哮喘治疗）患病率约为4.5%，其中中国为1.42%2。 GEDR2010：阿司匹林激发的呼吸道疾病占整个哮喘患者人群的14%德国国家健康电话调查（GEDA）2010对22050例18岁的成人进行了访问。其中1136例为哮喘患者。AERD*患者占整个哮喘患者的比例*AERD：阿司匹林激发的呼吸道疾病14%SteppuhnH,etal.BMCPulmMed.2013;13:46 阿司匹林引起哮喘发作的机制——是NASIDS药物的类效应SzczeklikA,StevensonDD.JAllergyClinImmunol.1999;104(1):5-13阿司匹林优先阻断环氧化酶，从而抑制前列腺素和血栓素的生成。前列腺素被抑制，5-脂氧合酶生成白三烯量增加，肥大细胞生成组胺量增加，它们均是强有力的支气管收缩剂和促分泌素，从而导致或加重哮喘发生。NASIDS：非甾体类抗炎药 阿司匹林激发的呼吸道疾病的临床特点早期为鼻塞、嗅觉消失，进展为慢性鼻窦炎伴有术后反复生长的鼻息肉。哮喘和阿司匹林高敏感相继出现。随着阿司匹林和NSAIDs药物的服用，几分钟到1～2小时哮喘急性发作，常常伴随流涕、鼻塞、结膜炎、头颈部皮疹，有时可进展为急性气道痉挛、休克、意识丧失、呼吸停止。阿司匹林激发的呼吸道疾病与肺功能差及重症相关。GINA.GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention(2015update) 阿司匹林激发的呼吸道疾病的防治策略2015年《哮喘管理和预防的全球策略》建议：伴阿司匹林加重呼吸系统疾病的患者应避免应用阿司匹林、NSAIDs药物及其他抑制COX-1的药物，但这不能阻止疾病的进展。处方NSAIDs类药物之前，应常规询问患者有无哮喘病史。如果哮喘病情恶化，建议患者停用NSAIDs类药物。GINA2015哮喘管理和预防全球策略（更新版）GINA.GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention(2015update) 氯吡格雷可用于合并哮喘的缺血性卒中患者的长期治疗氯吡格雷应在以下人群中优先使用：消化道溃疡高风险患者（包括有胃炎、消化道溃疡、胃肠道出血病史的患者和正在接受抗幽门螺杆菌治疗的患者）哮喘或COPD患者已接受阿司匹林一级预防（如糖尿病或高危患者）对水杨酸过敏或对阿司匹林有不耐受史的患者MilionisHJ,etal.ArchMedRes.2011;42(6):443-450 特殊人群三尿酸水平升高患者 20世纪80年代以来，随着我国人民生活水平的不断提高，高尿酸血症（hyperuricemia,HUA）的患病率呈逐年上升趋势在经济发达的城市和沿海地区，HUA患病率达5%～23.5%，接近西方发达国家的水平HUA与痛风之间密不可分，并且是代谢性疾病（糖尿病、代谢综合征、高脂血症等）、慢性肾病、心血管疾病、脑卒中的独立危险因素高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识我国高尿酸血症患病率达5%～23.5%，接近西方发达国家的水平 高尿酸血症增加卒中的发生风险美国国家健康和营养状况调查2007-2008（NHANES2007-2008）结果，共纳入5707例20岁以上参与者。痛风vs无痛风高尿酸血症vs非高尿酸血症2.02(0.98-4.19)1.74(1.16-2.59)OR(95%CI)风险增加风险降低ZhuY,etal.AmJMed.2012;125(7):679-687 血清尿酸浓度的增加，卒中发生风险也增加风险增加风险降低<44-4.95-5.96-6.97-7.98-8.99-9.9>10血清尿酸水平（mg/dl）1.0(参照)1.20(0.82-1.76)1.20(0.80-1.79)1.13(0.77-1.66)2.05(1.36-3.10)1.90(1.03-3.52)3.98(2.21-7.15)3.09(1.38-6.94)ZhuY,etal.AmJMed.2012;125(7):679-687 依据四种常用抗血小板药物说明书，只有阿司匹林会诱发痛风低剂量阿司匹林减少尿酸的清除，可诱发痛风肠溶阿司匹林产品说明书 服用阿司匹林2周患者尿尿酸排泄显著降低,尿酸潴留增加对照研究，纳入83例采用低剂量阿司匹林（100mg/d）治疗2周的老年患者（56-98岁）以及40例对照患者。SegalR,etal.AmJMed.2003;115(6):462-466 阿司匹林停止使用改善患者的尿尿酸排泄率和血尿酸水平SegalR,etal.AmJMed.2003;115(6):462-466 阿司匹林通过影响URAT1引起尿酸潴留影响尿酸的排泄低剂量阿司匹林通过细胞内水杨酸反刺激URAT1引起尿酸潴留，这个作用是由Na+/阴离子转运体驱导的。低剂量阿司匹林1.ZhangY,etal.AnnRheumDis.2014;73(2):385-3902.ChoiHK,etal.AnnInternMed.2005;143(7)499-516 阿司匹林还与部分抗痛风药之间存在药物相互作用阿司匹林氯吡格雷西洛他唑秋水仙碱1NDNDND别嘌醇2NDNDND丙磺舒3NDND苯溴马隆4NDND非布索坦5NDNDND1.秋水仙碱日本说明书；2.别嘌醇中国说明书；3.丙磺舒日本说明书；4.苯溴马隆日本说明书；5.非布索坦美国说明书：存在药物相互作用，ND：未提及 但是，临床对痛风患者的阿司匹林处方量仍逐年升高，值得临床关注！对1993-2009年美国随访和药物利用数据进行分析。痛风患者比例（%）KrishnanE,ChenL.ArthritisResTher.2013;15(6):R181 总结缺血性卒中患者使用抗血小板药物应根据耐受性进行个体化选择胃肠道高出血风险和哮喘患者，抗血小板药物选择氯吡格雷尿酸水平升高的患者，应谨慎使用阿司匹林，可考虑应用氯吡格雷等其他抗血小板药物 谢谢！ 换药术 换药延期处理的开放性创伤、软组织感染切开引流、手术切口感染等，由于局部组织病理反应，使创面出现渗液、化脓、坏死或组织缺损等，应予适当处理。这种处理包括检查创面，清除脓液及坏死组织，放置或去除引流物更换敷料和包扎等，这一过程称为换药，也称为更换敷料或上药。 原则1.无菌原则；2.清除失活坏死组织；3.保持、促进肉芽生长；4.促进伤口愈合； 换药目的1.观察伤口2.去除坏死组织；3.清洁创面；4.引流通畅；5.促进组织生长； 换药准备工作1.换药前半小时内不要扫地，避免室内尘土飞扬；了解病人的伤口情况；穿工作服，戴好帽子、口罩，洗手 换药准备工作2．物品准备：无菌治疗碗两个，盛无菌敷料；弯盘１个（放污染敷料），镊子2把，剪刀１把，备酒精棉球、干棉球、纱布、引流条、盐水、碘伏棉球、胶布等。 换药准备工作3．让病人采取舒适的卧位或坐位，利于暴露创口，冬天应注意保暖。换药术.avi 换药的基本技术1.树立无菌观念；2.解除敷料的方法；3.换药物品的传递方法；4.创面及周围皮肤的消毒方法；5.包扎固定方法；6.污物敷料的处理； 操作步骤1．用手取外层敷料（勿用镊子），再用镊子取下内层敷料及外引流物；与伤口粘着的最里层敷料，应先用盐水湿润后再揭去，以免损伤肉芽组织或引起创面出血。 2．用两把镊子清洁伤口，一把镊子接触伤口，另一把镊子接触敷料作为传递。用碘伏或酒精消毒伤口周围的皮肤。用盐水棉球清洗创面，轻沾吸去分泌物或脓液，由内向外，注意移除创口内异物、线头、死骨及腐肉等。棉球一面用后，可翻过来用另一面，然后弃去。不得用擦洗过创面周围皮肤的棉球沾洗创面。严格防止将纱布、棉球遗留在伤口内。在换药过程中，假如需用两把镊子（或钳子）协同把沾有过多盐水或药液的棉球拧干一些时，必须使相对干净侧（左手）镊子位置向上，而使接触伤口侧（右手）镊子位置在下，以免污染。 3．分沁物较多且创面较深时，宜用生理盐水冲洗，如坏死组织较多可用消毒溶液（如优锁）冲洗。如需放置引流，应先用探针或镊子探测创腔方向、深浅和范围，然后再用探针或镊子送入油纱布或引流条，或浸过雷夫努尔药液的纱布引流条，但不能塞得太紧。 4．高出皮肤或不健康的肉芽组织，可用剪刀剪平，或先用硝酸银棒烧灼，再用生理盐水中和；或先用纯石炭酸腐蚀，再用75％的酒精中和；肉芽组织有较明显水肿时，可用高渗盐水湿敷。 5．一般无严重感染的平整创面，用凡士林纱布敷盖即可。感染严重的伤口，可用0.05％新洁尔灭，0.02％醋酸洗必泰等洗涤或湿敷，亦可用黄连软膏，去腐生肌散等中药外敷。化脓伤口可用优锁溶液洗涤或湿敷。特异感染，可用0.02％高锰酸钾湿敷。 6．最后，覆盖无菌纱布（一般为8层），用胶布或绷带固定。 换药频率原则上辅料湿透即应换药；一般伤口：首次24h内，以后每2-3天/次；特殊伤口：乳房术后，3-5天/次；植皮术后：7-9天/次；消化道瘘：2-3天/次；夏天：每天换，敷酒精纱。 常用敷料选择1.酒精：褥疮防护（50％的）、皮肤及器械消毒（70％的）。表皮完整的伤口可以用酒精换药，如果表皮破损就不能用酒精了，一般选用碘伏。 常用敷料选择2、碘伏：对粘膜刺激性小，不需用乙醇脱碘，无腐蚀作用，且毒性低。不过出血多的伤口，效果不好，创面过大也不宜应用,油腻的创口或者皮脂腺发达的部位无效或者效果不好.因为碘伏是络合碘 常用敷料选择3.双氧水（3％）：清洗创伤、溃疡、脓窦，松解坏死组织，去除粘附的敷料。 常用敷料选择4.生理盐水（0.9％）：创口的洗涤湿敷。一般用在血供丰富，创面分泌物较多，感染机会小，且感觉敏锐的粘膜。生理盐水的应用主要是为了冲注和湿化，因为对于一个面积广泛的创口或者合并并不平整的创口，冲注能够去处一些杂质和感染物。 常用敷料选择5.凡士林纱布可以提供潮湿的环境有利于创面的肉芽生长，并可以减少组织液的渗出，早期的创面还可以止血，但对于感染严重的创面要慎用，因其易因为引流不畅，常加重感染。 常用敷料选择6.高渗盐水：用在创面水肿较重时。高渗盐的目的是创口局部肿胀未愈，而能够达到局部脱水作用。高渗盐水加凡士林纱布可刺激肉芽的生长，在临床经常用于没有一期闭合的创口，或是感染创口清创彻底后应用。 常用敷料选择7.庆大霉素溶液（0.2-0.5％）：局部冲洗，用于绿脓杆菌、葡萄球菌感染创面。 常用敷料选择8.葡萄糖和胰岛素合用有刺激肉芽生长的作用，可以应用于糖尿病患者的不愈合创口。 常用敷料选择9.硫酸镁（50％）溶液：用于挫伤、蜂窝织炎、丹毒等的消炎消肿。局部湿热敷。 常用敷料选择10.红汞（2％）：皮肤黏膜的消毒，皮肤檫伤红汞最好,涂上后十几分钟就干燥不用包扎 常见伤口的处理1.清洁伤口用碘伏消毒，刺激小，效果好； 常见伤口的处理2.对于有皮肤缺损的伤口，缺损区用盐水反复冲洗，周围可用碘伏常规消毒，消毒后，用盐水纱布或凡士林纱布覆盖，盐水纱布有利于保持创面的新鲜，凡士林油纱有利于减轻换药时患者的痛苦，并减少组织液渗出、丢失，有利于创面的肉芽生长。 常见伤口的处理3.对于陈旧性肉芽创面：此种肉芽组织再生能力差（颜色暗红，不新鲜，高低不平，有时呈陈旧性出血貌），周围组织不易愈合，以刮匙将表面肉芽组织刮除或剪除，使之出血，露出新鲜肉芽。 常见伤口的处理4.感染或污染伤口原则是引流排脓，必要时坼开缝线，扩大伤口，彻底引流，伤口内用双氧水和生理盐水反复冲洗，有坏死组织的应给于清创，也可以用抗生素纱布填塞伤口内。 常见伤口的处理5.切口的脂肪液化：在脂肪丰富的地方易出现脂肪液化，此时广泛的敞开切口(脂肪液化的区域全部打开)，培养+药敏，加强换药。为了缩短时间，在初期消毒后在局部的皮下注射庆大霉素，向切口中放置葡萄糖粉，每天换药，待创口渗出少后油纱刺激肉芽生长，新鲜后二期缝合或蝴蝶胶布拉合。 常见伤口的处理6.褥疮、化脓性骨髓炎等感染伤口：碘伏消毒创口周围，而创口以双氧水、生理盐水冲洗，庆大霉素敷料覆盖。 常见伤口的处理7.久溃不愈的伤口，要采用中药换药。 注意事项严格遵守无菌操作技术。如换药者已接触伤口绷带和敷料，不应再接触换药车或无菌换药碗（盒）。需要物件时可由护士供给或自己洗手后再取。各种无菌棉球、敷料从容器中取出后，不得放入原容器内。污染的敷料立即放入污物盘或污物桶内。其他物品放回指定位置 注意事项1．操作轻柔，保护健康组织。换药后认真洗手。2．先换清洁的创面，再换感染轻微的创口，最后换感染严重的创口，或特异性感染的创口。 注意事项3.无菌一期伤口换药一般在24小时、72小时常规观察局部肿胀渗出情况。4.开放伤术后争取24、48、72小时连续三天换药,特别注意容易出现血肿或引流情况及时排除险情比较关键。5.骨科创面较多见感染创面就是皮肤坏死、褥疮创面，高渗盐水一般在某一时期，用在感染重、渗出较多的创面，可以快速减轻创面及肉芽组织水肿，减少渗出。 注意事项6.再植手术或吻合血管的皮瓣手术最好能用与体温相近的呋喃西林溶液换药，手指换药纱布应避免环形包扎，局部最好用碎纱布填充。7.对于大面积创面，首先注意清创，对于已经坏死的组织包括坏死的肌腱及血管组织不要姑息，争取在几次换药中，界线一旦明显则果断切除。勉强留下，只会延缓肉芽生长，甚至造成感染。 注意事项8.对于已清除大部分坏死组织的创口，要注意爱护肉芽的生长，肉芽组织本身有抗感染的能力，如果没有明显渗出，则不要用抗生素或其他药水换药，只用碘伏消毒创缘皮肤，用湿盐水纱布覆盖即可。9.油纱条不要放到创面上，应该在盐水纱布上，防止盐水过快的挥发。10.有感染的创面注意先做一个细菌培养＋药敏再换药，以免以后被动。 注意事项11.感染或污染伤口最好用碘酒两遍酒精三遍脱碘消毒`因为强大的消毒能力~可以杀死大部分的细菌,也可以用双氧水消毒后生理盐水冲洗再覆盖抗生素+糜蛋白酶.对于感染的最重要的是引流排脓 注意事项12.气性坏疽、破伤风、溶血性链球菌及绿脓杆菌等感染伤口，必须严格执行床边隔离制度。污染的敷料需及时焚毁，使用的器械应单独加倍时间消毒灭菌。13.伤口长期不愈者，应检查原因，排除异物存留、结核菌感染、引流不畅以及线头、死骨、弹片等，并核对引流物的数目是否正确'