最新头晕的诊断思路1课件PPT.ppt 52页

'头晕的诊断思路1 内容头晕---定义平衡三联迷路-前庭系统内耳迷路头晕的发病机理眩晕的分类眩晕的诊断及鉴别诊断 病人主诉的各种头晕旋转感黑蒙感（眼前发黑）摇摆感下落感 平衡三联---解剖生理平衡的神经调节有赖于平衡三联和皮质-皮质下的整合作用平衡三联（equilibriumtriad）迷路前庭系统---耳视觉系统---眼本体觉系统---颈 平衡三联迷路前庭系统，是机体维持平衡，和感知与外界环境间相互关系的结构把头的直线和角运动力转换成反射性地控制体位和运动的神经冲动自内耳迷路，经前庭神经、前庭神经核、脑干内有关纤维，交叉到对侧丘脑腹后外侧核，直到大脑皮质前庭代表区（颞上回后上半部，颞顶交界处，岛叶的上部）的整个神经通路 平衡三联视觉---来自视网膜与协调眼球活动有关的冲动，为机体提供躯体的位置、运动及与周围环境间关系的信息，利于维持平衡。本体觉---由体位、反射和随意运动引起，来自关节和肌肉的本体觉冲动，维持平衡(颈部来的冲动，对维持头和身体其他部位相对位置的平衡尤其重要) 内耳迷路由5个感觉器官组成两个球状囊和椭圆囊斑感受头部直线运动。耳石是埋于胶质中的钙质，由“斑”支持，静止和直线运动时，由重力作用改变位置 三个半规管感受头部的角加速运动。附于半规管壁的“嵴”为半规管的感觉受体，管内液体的流动使这些受体活化 平衡三联耳石和嵴通过感觉膜的毛细胞变形而致神经冲动经位于内听道的前庭神经节细胞和前庭神经，达脑干的前庭神经核。通过前庭脊髓束、网状脊髓束和内侧纵束，依次与脊髓运动神经细胞、小脑和动眼神经核相连系 头晕的发病机理正常情况下人不知不觉中下意识、反射地进行空间定向。当正常刺激作用于功能不良的或过强刺激作用于功能正常的平衡三联，引起过强的异常冲动进入意识水平而产生不平稳感当异常兴奋的空间关系感觉冲动传入脑干时，能活化邻近的神经结构，影响到迷走神经运动背核和孤束核时，可致恶心、呕吐、出汗、苍白、心动过缓、血压下降 发病机理迷路前庭系统极易受累前庭神经核是脑干中最大的核块，最易受损该区血供深穿支较小，内听动脉的迷路支和小脑前下、后下动脉均为终动脉，血管腔突然地、甚或微小的改变，或血压下降，均可影响迷路前庭系统功能其他与平衡有关的结构分布较广也较易受损 发病机理平衡三联：前庭系统、视觉、本体觉，三种之一受损，均可引起头晕视觉、本体觉传送平衡信息，且与前庭系统联系密切。前两者引起头晕的程度轻、时间短。常被其他症状掩盖 头晕的类型1.眩晕（Vertigo)–旋转感2.头昏(woozy,giddy)–迷糊,不清晰的,“飘忽”3.晕厥前驱（浅晕厥)(Presyncopal）-眼花，眼前发黑4.平衡失调（Dysequilibrium）-不平衡5.无法分类的头晕头晕dizziness头昏woozy晕厥和浅晕厥眩晕平衡失调共济失调 眩晕（vertigo）—运动性幻觉是一种自身或外界物体的运动性幻觉，是对自身的平衡觉和空间位象觉的体会错误。患者主观感觉自身或外界物体呈旋转感或升降、直线运动、倾斜、头重脚轻等感觉 头昏(woozy,giddy)—不清晰感常表现为持续的头脑昏昏沉沉的不清晰感多伴有头重、头闷、头胀、健忘、乏力和或其他神经症或慢性躯体疾病症状，劳累时加重由于抑郁障碍、惊恐障碍、躯体形式障碍或慢性躯体疾病所致 眩晕的分类一、根据病变器官分类DeWeese分类法前庭系统性眩晕或称系统性眩晕非前庭系统性眩晕或称非系统性眩晕Edward分类法颅内病变所致眩晕：包括颅内占位性病变、癫痫、脑缺血、颅脑外伤等颅外病变所致眩晕：中耳急慢性炎症及癌、美尼埃病、迟发性膜迷路积水颞骨骨折根据病变器官分类耳原性眩晕：包括中耳和内耳疾病。血管性眩晕中枢性眩晕颈性眩晕视性眩晕癔症性眩晕或精神性眩晕 眩晕的分类二、按眩晕性质分类真性眩晕：以外界或自身旋转感为主的，多见于迷路前庭系统尤其是周围性病变假性眩晕：不具明确旋转感，多见于迷路前庭系统中枢的或迷路前庭系统以外的病变 眩晕的分类自内耳迷路到前庭神经核前（不包括前庭神经核）病变所致周围性眩晕由前庭神经核到前庭皮质代表区间病变所致中枢性眩晕 中枢性和周围性眩晕的鉴别1.伴随症状周围性病变：前庭和耳蜗结构近而易同时受损，故前庭（眩晕）和耳蜗（耳鸣）症状相平行。多起病急、眩晕重，常有恶心、呕吐、多汗等伴随症状脑干病变：脑干中前庭和耳蜗体纤维分开，此种病人常仅有眩晕而不伴耳鸣。前庭和耳蜗功能均受累，提示病变部位广泛，常有脑干其他结构受累 中枢性和周围性眩晕的鉴别2.眼球震颤的方向、分级和类型眼球震颤的方向依其快相而定。眼球震颤的分级I°、II°、III°眼球震颤的类型：水平型，多见于耳性、前庭神经性和核性病变，持续时间较短。中枢性病变中指向病侧，周围性病变中则背离病侧垂直型或旋转型，多见于中枢神经系统病变（常提示脑干病变）。持续时间较长，可长期存在 中枢性和周围性眩晕的鉴别3.体位试验眼球震颤周围性有潜伏期（2～20s），持续时间短（1min），易疲劳性（反复采取诱发体位，眩晕和眼球震颤渐减轻），眼球震颤单一方向（旋转性、背离病侧），眩晕严重，单一体位诱发中枢性无潜伏期，持续时间长，无易疲劳性，眼球震颤方向随体位不同而异，眩晕较轻，多个体位均可诱发眩晕 中枢性和周围性眩晕的鉴别 周围性眩晕一．前庭及耳蜗均有障碍：1、迷路内：梅尼耳氏病，病毒感染，迷路卒中，药物中毒，内耳损伤，肿瘤2、迷路外：小脑桥脑角肿瘤或蛛网膜炎二、只有前庭障碍1、迷路内：良性阵发性位置性眩晕2、迷路外：前庭神经元炎 中枢性眩晕1.脑血管病性眩晕：椎基底动脉供血不足或血栓形成，延髓背外侧综合征，锁骨下动脉盗血，小脑梗塞或出血2.颈性眩晕3.肿瘤性眩晕：脑干，小脑，第四脑室，颞枕叶肿瘤4.颅内感染性眩晕：颅后凹蛛网膜炎，脑干脑炎，小脑脓肿，脑寄生虫病5.头颈外伤性眩晕6.脱髓鞘病性眩晕：多发性硬化7.变性疾病性眩晕：遗传性共济失调，延髓空洞症8.癫痫性眩晕9.颅内压增高 非系统性眩晕是由前庭系统以外的全身系统疾病引起，其特点是头晕眼花或轻度站立不稳，无眩晕感，很少伴有恶心、呕吐，亦无眼震全身疾病性眩晕1.心血管疾病：高血压、低血压、体位性低血压、颈动脉窦综合征、病态窦房结综合征、心肌缺血及心瓣膜病2.血液病：贫血，真性红细胞增多症3.内分泌及代谢疾病4.感染及中毒性疾病 头晕病人的病史询问1.头晕细节的详细描述2.确定发作、时间，以及是否复发3.伴随的神经系统表现和全身表现4.有无耳鸣、有无听力丧失?5.鉴别眩晕和非眩晕6.鉴别周围性还是中枢性7.目前用药 眩晕的时程1眩晕持续1天或1天以上前庭神经元炎迷路炎脑干（临近结构受损症状）小脑梗死（位置性不平衡）2眩晕持续数小时或数分钟Menierer病椎基底动脉系统TIA癫痫部分发作偏头痛3眩晕持续数秒良性发作性位置性眩晕 头晕的诊断途径“我头晕”眩晕（天旋地转的感觉）前庭功能损害中枢周围脑干，小脑梗死多发硬化晕厥前驱(头昏眼花)脑灌注减少心脏非心源性心律不齐主动脉狭窄BPPV前庭神经元炎迷路炎Meniere’s病外伤后眩晕血管神经性直立性低血压平衡失调(步态不稳)神经科疾病周围神经病中枢酒精糖尿病小脑锥体外系疾病头昏脑涨情感障碍抑郁；焦虑，惊恐发作 眩晕的诊断流程表病史询问，查体，辅助检查定性诊断定位诊断眩晕（旋转、浮沉、飘移或翻滚感等）有或无听力障碍1前庭神经性2颈性无听力障碍1前庭神经核性2脑干性3大脑性4小脑性有听力障碍：耳性1血管性2炎性3外伤性4中毒性5占位性6代谢性7变性性8代谢遗传性9其他：躯体疾病、癫痫等 眩晕阵发性非位置性非阵发性非位置性阵发性位置性良性位置性颈源性椎基底动脉缺血突然突然逐渐30-60秒缓解持续进展Meniere病偏头痛前庭神经元炎淋巴周围瘘迷路炎听神经瘤脑梗塞，脑出血 第三章第三节第四节 第三节泄泻Diarrhea 一概述1、泄泻主要临床特征排便次数增多，便型溏薄，或如水样。无里急后重者.2好发季节:夏秋季.3本证常见于消化器官功能性与器质性病变引起的腹泻,如急慢性肠炎,结肠炎,肠结核,肠功能性障碍等. 二、病因病机导致泄泻可有多种因素，如感受外邪，饮食所伤，情志失调，致湿邪伤脾,发病较急,多属实证;脾肾亏虚多为因虚而湿盛,故发病较慢,多为虚证。由于感邪的不同,泄泻的病理属性有寒,热,虚,实的不同,但虚实之间可以相互转化.总之脾虚，湿盛是本证发生的关键，脾失健运水湿停聚，清浊混下是本证病机。病因病机图 感受寒湿暑湿湿热饮食不节食积停滞忧思恼怒情志失调久病体虚年老体衰寒湿困脾肠中湿热食积伤脾运化失常肝郁乘脾脾胃失和中焦虚寒肾阳不足脾失健运水湿停聚清浊混下泄泻 三、辩证要点1.以大便的性状、颜色、气味辨寒热:如泻下清稀完谷不化或泻下粘稠及粘液前者为寒后者为热;色淡黄或色深黄绿如苔前者为寒后者为热;少气味或气味腥臭,肛门灼热前者为寒后者为热.2．以便势，病程辨虚实:急泻如注属实;病程迁延,时作时休属虚.3．以兼证辨病因。泻而伴口臭、厌食多属伤食；伴身热烦渴，头重苔厚腻为外感暑湿。4．问食欲之有无辨病情轻重及预后：泻但有食欲属轻证，预后良好。泻而不思食为重证，病洞泻食不下，脉急则死。 四、治疗原则健运脾胃，分利水湿是泄泻证的基本治疗原则。健脾意在恢复脾主升主运的正常功能，因此凡能去除影响胃肠运化之邪,帮助脾胃恢复功能的治疗都为“健脾”.如消积,芳香,清热,疏肝,补益,温中,敛涩等.“祛湿”主要是通过利小便而实大便达到利湿的目的,如淡渗利湿,芳香化湿,苦辛燥湿,辛散除湿均属此意.在临证治疗时，由于病变过程较为复杂，当随病因及其兼夹病证的不同立法施治.五辩证分型 六复习思考1.如何理解泄泻发病的关键在于脾虚湿盛？2.试述泄泻的辨证要点及治疗原则3.脾虚，肝郁，肾阳虚各型泄泻临床表现的异同？ 答1:脾主水湿运化，无论外因抑或内因影响脾胃，运化失调则水湿停聚，致使小肠的受盛、大肠的传导功能失职，清浊混下而成泄泻。所以中医认为“泄泻之本，无不由于脾胃”换言之，脾失健运是造成泄泻的基本因素，水湿停聚为脾失健运的外在表现，同时又是进一步导致脾气虚弱的主要病因。脾虚、湿盛两者互为因果是泄泻发生的主要病机。所以说，脾虚湿盛是泄泻的发病关键。 答2:泄泻的辨证要点：1）以大便的性状、颜色、气味辨寒热如泻下清稀或完谷不化，色淡黄，少气味为寒湿粪便粘稠夹粘液，色深褐，气味腥臭为湿热。2）以便势，病程辨虚实泻下如注，起病急属实泻；时作时止，病程迁延属虚泻.3）以兼证辨病因泻而伴口臭，厌食多属伤食；伴身热烦渴，头重苔厚腻为外感暑湿.4）问食欲之有无辨病情轻重及预后泻但有食欲轻证，预后良好；泻而不思食为重证，病洞泻食不下，脉急则死。泄泻以健运脾胃，分利水湿为基本治疗原则。依据寒热，虚实辅以疏肝、温肾、化湿、利湿，温中，清热。 第四节便秘Constipation 一、概述1便秘主要临床特征大便秘结不通、排便间隔时间延长或排便困难。2病变部位在肠胃,与肝胆,肺,脾,肾也有关.3便秘常与肛裂,痔疮伴发4便秘常见于消化道功能性和肛门,直肠,结肠及肛管的器质性病变引起的便秘,并在多种急性,慢性病中多发并见 二、病因病机便秘证多因素体阳盛、过食辛热之物，情志不遂以及劳倦过度、年老、病后体弱。胃肠燥热,津液不足，气机失调，阴寒凝滞使脾胃运化和大肠传导功能失常是本病主要病机。胃肠燥热,气机郁滞致便秘者,属实证气,血,津液不足,阳虚寒凝致便秘者,属虚证病因病机图 素体阳盛饮酒厚味热病余邪留恋胃肠燥热津液不足劳倦内伤病后产后年老体衰身体虚弱久服寒凉药物气血不足阳气不足寒凝伤阳气虚传送无力血虚大肠失润阴寒凝滞忧思过度久坐少动气机郁滞糟粕内停大肠传导功能失常便秘 三、辩证要点便秘当辨寒、热、虚、实。实证有燥热、气滞之分，虚证有气虚、血虚和阳虚之别。虚实之间可以相互转化，或虚实挟杂。临证必须明辨病因病机及病情的转归。以大便的性状、气味辨虚实:实证-大便干硬,气味臭秽,肛门灼热伴腹胀痛,发病急;虚证-大便先干后软,少气味伴腹痛喜揉喜按,病程较长.2.以兼证辨寒热热证-便秘伴身热烦渴,口干口臭,小便短赤,腹胀痛,舌红苔黄燥.寒证-便秘伴腹中冷痛,四肢不温,小便清长,舌淡苔白. 四、治疗原则治疗当以养阴清热，通里攻下为基本治疗原则，同时要根据其致病原因不同，分别采用清热、润燥、顺气、行气、养血、温通等法或根据寒热虚实夹杂的不同而数法同用。“治病必究其源，不可一概以牵牛、巴豆之类以下之。”五辨证论治 六复习思考1．试述便秘的病因病机2.试述便秘的辨证要点及治原则3便秘临床分型及代表方剂 答1:中医认为，便秘病的发生涉及的脏腑为脾胃、肝胆，肺肾。病因多为素体阳盛、过食辛热之物，情志不遂以及劳倦过度、年老、病后体弱所致。津液不足，糟粕内结，大肠传导功能失常是便秘发病的关键 答2:辩证要点（1）以大便的性状、气味辨虚实如大便干硬，气味臭秽，肛门灼热多为实证；大便先干后软，少气味多为虚证。实证多有腹胀痛拒按，发病较急；虚证多有腹痛喜揉喜按，病程比较长。（2）以兼证辨寒热如便秘伴有身热烦渴，口干口臭，小便短赤，腹胀痛，舌红苔黄燥多为热证；便秘伴有腹中冷痛，四肢不温，小便清长，舌淡苔白多为寒证。治疗原则养阴清热，通里攻下为便秘基本治疗原则。实秘以泻下为主，虚秘以补虚为主，热秘以清热润肠为主，寒秘以温阳通便为主，气滞以顺气导滞。挟食兼以消导，兼表辅以解表'