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'头颅体表定位资料 在神经外科的手术中，术前的颅内病变定位非常重要，关系到切口的设计，术中确定病变范围，由于基层医院缺少定位工具以及经验不足，往往会出现手术切口与颅内病变偏差的情况，势必会影响手术的效果。 颅脑手术定位参照标志1、颅部重要骨性标志。2、颅内重要结构的体表投影。 重要骨性解剖标志及其定位星点：位于颅后部两侧，是枕、顶、颞三骨在乳突根后上方的交汇点。相当于外耳门上缘与枕外隆凸连线上方1.5cm，外耳道中心点后约3.5cm处。星点适对横窦转折为乙状窦处。 重要骨性解剖标志及其定位乳突：位于耳垂后方。乳突后部的内面为乙状窦沟，容纳乙状窦。枕外隆凸：位于枕骨外面中部的隆起，其内面为窦汇。枕外隆凸的下方有枕骨导血管。颅内压增高时此导血管常扩张。颅后窝开颅术若沿枕外隆凸作正中切口时，注意勿伤及枕骨导血管和窦汇，以免导致大出血。上项线：是由枕外隆凸向两侧延伸的弓形骨峰，其深面为横窦。 重要骨性解剖标志及其定位前囟点：又称额顶点，自眉间向后13cm处，为冠状缝与矢状缝汇合处，故又称冠矢点。新生儿前囟位于此点。前囟膨出是。颅内压增高的体征。人字点：又称顶枕点，位于枕外隆凸上方约6cm处，为矢状缝和人字缝的交点处。新生儿后囟位于此点。 颅内重要结构的体表投影主要标志线：1.下横线：自眶下缘至外耳孔上缘的连线。2.上横线：自眶上缘向后画一与下横线相平行的线。3.矢状线：眉间至枕外隆凸的连线。4.前垂直线：经颧弓中点做与上、下横线相垂直的线。5.中垂直线：经下颌骨髁突中点向上作一与前垂直线平行的线。6.后垂直线：经乳突根部后缘作一与前、中垂直线平行的线。 颅内重要结构的体表投影1.大脑纵裂：相当于矢状线位置。将大脑分为左右半球。2.中央沟：定眉间至枕外隆凸为矢状线，在颧弓中点上方约3.8cm处(约2横指)即为翼点，从翼点至矢状线中点(50%)后2cm处的连线即为大脑中央沟投影线。分为额顶叶。3.外侧沟：从翼点至矢状线前四分之三处(75%)的连线即为大脑外侧沟投影线。额颞叶分界。4.顶枕沟：从定枕点上方约1.25cm处向外侧引一条长1.25～2.25cm的线，此线即为顶枕沟的体表投影。顶枕叶分界。 颅内重要结构的体表投影5.中央前回：位于中央沟投影线的前1.5cm的范围内。6.中央后回：位于中央沟投影线的后1.5cm的范围内。7.上矢状窦：相当于矢状线位置。8.窦汇：位于枕外隆凸深面。9.横窦：相当于上项线深面。10.脑膜中动脉主干的投影，从下横线与前垂直线的相交处止颧弓中点上方约2cm处，分为前、后两支。前支向上前行至上横线与前垂直线的交点即翼点，然后再向上后走向颅顶；后支经过上横线与中垂直线的交点，斜向上后走向人字点。脑膜中动脉的分支有时有变异。 常用CT扫描基线OM线(眶耳线，由外眦至外耳道连线)RB线(由眶下缘至外耳道上缘连线)EM线(眉听线，眉毛上缘中点至外耳道连线) CT横断面定位基本方法①确定病变的左右侧，至关重要②确定CT的基线(基准平面)③确定病变在横断面上的位置④确定病变在矢状面和冠状面上的位置⑤根据横断面、矢状面和冠状面位置确定病变空间位置，进而根据手术需要画皮瓣。 重症急性胰腺炎诊治进展 一、发病机制感染或损伤等诱因MφPAFPMNS炎性介质补体IL-10ILSTNF内皮细胞SIRSMOFSAP发病机理 二、发病过程急性反应期(SIRS期)2W左右常有休克、ARDS、ARF、脑病全身感染期2W—2M全身感染、深部真菌感染或双重感染残余感染期2—3M以后全身营养不良,脓肿形成，消化道瘘 三、影像学诊断1、CT（spiralCT优选）SAP表现：胰腺体积改变坏死水肿时低、出血高胰腺密度改变尾部包膜被掀起，包膜下积脓胰腺包膜的改变脂肪坏死和积液（小网膜囊）胰周改变左肾旁间隙、降结肠、右前肾旁间隙、后肾旁间隙、肾周、脾脏 并发症表现：假性囊肿4—6W形成，如6周不吸收→引流脓肿胰外表现小网膜囊和左前肾旁间隙积液或坏死渗出物积聚感染性坏死坏死物出现气泡→气肿性胰腺炎血管门脉或肠系膜血管栓塞假性动脉瘤形成脾A，胃十二指肠A，胰十二指肠A CT分级Balthager分级A胰腺正常B胰腺局部或弥漫性肿大，但胰周正常C胰腺局部或弥漫性肿大，胰周脂肪结缔组织的炎症改变DA+B+C+胰周一区单发性积液EA+B+C+胰周多区积液A、B组无并发症，C、D、E级脓肿发生率34.6%，死亡率D级8.3%，E级17.4%，Langhle报道A、B、C全部存活，D、E级死亡率32.3%.2、B超和MRI同CT 四、实验室检查1、WBC>16×109/L2、生化：Ca2+<2mmol/L，LDH>400u/L，AST>250u/LGlu>11.1mmol/L，Pao2<60mmHg3、CRPCRP>120mg/LLDH>270u/L→SAP（85%）弹力蛋白酶>120g/L 五、严重度评价为了对急性胰腺炎的严重度便于进行比较和描写，Ranson于1947年提出了多因素评分系统。现将该评分表（表9-1）及其他评分系统（表9-2~表9-6）描述如下。 表9-1Ranson评分表入院时：年龄＞55岁，WBC＞16000/mm3，血糖＞10mmol/LLDH＞350IU/L，SGOT＞250IU/L48h：HCT下降＞10%，血钙＜2mmol/L,PaO2＜8kPa(60mmHg)碱缺乏＞4mmol/L,BUN增加＞5mg/dl，体液隔离或丧失＞6L注：凡符合表中标准的，每项记1分，体液隔离或丧失计算公式=48h入水量－（48h胃肠减压量＋48h尿量＋48h其他引流量）；死亡率0~2分＜1%，3~4分，15%，5~6分，40%＞6分，100%。 表9-2急性胰腺炎的CT严重度指数（CTSI）急性胰腺炎分级A正常胰腺B胰腺肿大C胰腺及胰周脂肪炎症D胰周一处积液、蜂窝织炎E＞2处胰周积液或脓肿胰腺坏死程度无坏死1/3胰腺坏死1/2胰腺坏死＞1/2胰腺坏死012340246CTSI=急性胰腺炎分级+胰腺坏死程度 表9-3BalthazarCT分级系统A级胰腺正常B级胰腺局限性或弥漫性肿大（包括轮廓不规则，密度不均、胰管扩张、局限性积液）C级除B级病变外，还有胰周脂肪结缔组织的炎性改变D级除胰腺病变外，胰腺有单发性积液区E级胰周有2个或多个积液积气区 表9-4瑞金医院CT评分标准CT分级胰腺坏死范围计分胰外侵犯计分积分Ⅰ级＜1/3计4分＜2区计2分＜5Ⅱ级＝/3计4分＜3区计3分7~101/3~2/3计8分＜2区计2分7~101/3~2/3计8分＜3区计3分11~14Ⅲ级全胰腺计12分＜2区计2分11~14Ⅳ级全胰腺计12分＜3区计3分＞15注：将胰腺分为12个区，每个区打1分，将胰外侵犯分7个区，每个区打1分。胰外侵犯：每区为1分。共7分。1、小网膜；2、肠系膜血管根部；3、左侧结肠后区；4、右侧结肠后区；5、左肾区；6、右肾区；7、后腹膜分离 表9-5Binder并发症评分器官并发症积分代谢并发症积分休克4低钙血症2全身感染4凝血障碍2肺功能不全3黄疸1肾功能不全3高血糖1腹膜炎3脑病1出血3代谢性酸中毒1肠麻痹1BinderM,etal.Digestion,1994,55:21 表9-6APACHEⅡ评分系统A、生理学变量0分1分2分3分4分1、肛量(℃)36~38.434.0~35.938.5~38.932~33.930~31.939~40.9≤29.9≥412、平均动脉区(mmHg)70~10950~69110~129130~159≤59≥1603、心率(次/min)70~10955~69110~3940~54140~179≤39≥1804、呼吸率(次/min)12~2410~1125~346~935~49≤5≥505、氧合作用(mmHg)FiO2<0.5时测PaO2FiO2≥0.5时测AaDO2>70<20061~70200~34955~60350~499＜55≤5006、动脉血pH7.33~7.497.5~7.597.25~7.327.15~7.247.60~7.63＞7.77、血清钠(mmol/L)130~149150~154120~129155~159111~119160~179≤110≥1808、血清钾(mmol/L)3.5~5.43.0~3.45.5~5.92.5~2.96.0~6.9＜2.9≥7 表9-6APACHEⅡ评分系统A、生理学变量0分1分2分3分4分9、血清肌酐(mg/dl)(急性肾衰加倍计分）0.6~1.4<0.61.5~1.92.0~3.4≥3.510、血细胞比容(%)30~45.946~49.920~29.950~59.9＜20≥6011、白细胞计数(×103/mm3)3~14.915~19.91~2.920~39.9≥40＜112、15-Glasgow评分如无动脉血气分析则测静脉血HCO3—(mmolg/L)22~31.932~40.918~21.915~17.941~51.9＜15≥52B、年龄因素评分：0分2分3分5分6岁<44岁45~54岁55~64岁41~51.9岁＞75岁C、慢性健康状况评分肝心血管呼吸肾免疫2分5分2分5分2分5分2分5分2分5分APACHE(acutephysiologyandchronichealthevaluation)评分=A+B+C FiO2(吸氧浓度）的计算方法：FiO2＝空气氧浓度常数21＋鼻导管吸氧流量(L/min)×4(%)AaDO2（肺泡－动脉氧压差）计算方法：AaDO2＝肺泡氧分压PAO2－动脉氧分压PaO2PAO2简化计算公式：PAO2＝平原大气压常数760mmHg－气道内水蒸气压常数470mmHg－PaCD2＝713×FiO2－PaCD2AaDO2＝713×FiO2－PaCD2－PaO2 慢性健康状况评分：凡有下列器官系统功能衰竭或免疫障碍，采用非手术或急诊手术者记5分，采用择期手术者记2分。①肝：活检证实肝硬化，伴门脉高压，上消化道出血，肝功能衰竭，脑病或昏迷史②心血管：休息或轻微活动时出现心绞痛或心功能不全③呼吸系统：慢性限制性，梗阻性或血管性疾病，活动严重受限，不能上楼梯或做家务，或有慢性缺氧，高碳酸血症，继发性红细胞增多症，严重肺动脉高压（>40mmHg)，或需要呼吸机支持。④肾：长期接受透析。⑤免疫障碍：接受免疫抑制剂、化疗、放疗、长期类固醇激素治疗，或近期使用大剂量激素，或患有白血病、淋巴瘤或艾滋病等抗感染能力低下者。 Glasgow评分方法：M运动反应（motorresponse,M):6分按嘱咐动作：能根据医师吩咐而作各种动作。5分定位性运动：刺激病肢体不同部位，病人能试图去除刺激。4分异常反射(屈曲)：肢体呈屈曲状，特别是上肢不易拉直。3分可拉回肢体：刺激病人肢体，病人迅速将肢体拉回躲避。2分伸直反应：刺激肢体，除躯干四肢过伸外，上肢有呈屈曲性强直样，并伴肩内收、内旋和前臂内收。1分不动：对各种刺激无运动反应。 V言语反应（verbalresponse,V):5分定向力好：能理解自己和周围环境，可辩认人物，时间等。4分言语错乱：谈话中表现有不同程度的定向障碍和错乱。3分吐字不确切：病人无意识的喊叫或随便乱说。2分语言难理解：病人呻吟、呜咽、不能辩认其说出的语句。1分不说话：不能言语 E睁眼反应（eyeopening,E):4分自发性睁眼：有清醒和睡眠规律，自己能随意睁眼。3分言语引起睁眼：听到人讲话或叫唤时能睁眼。2分疼痛引起睁眼：疼痛刺激时有睁眼和闭眼表示。1分不睁眼：强刺激也无睁眼反应。Glasgow积分=M+V+E 六、治疗（一）胆源性重症急性胰腺炎有胆道梗阻（胆总管结石或肿瘤多见）手术EST+ENBD（或ERBD）无胆道梗阻（胆囊炎或胆囊结石）非手术治疗→择期手术 （二）非胆源性SAP1、SIRS期（1）内环境调理纠正休克补充血浆、白蛋白、全血水电平衡防治ARDS、ARF、DIC等 （2）营养治疗TotalparenteralnutritionTPN→（第一步48—72小时内）TPN+(enteralnutrition)EN→TEN第二步(尿Amy正常，在多主张尽早行空肠管或空肠造瘘）第三步注意点：TPN内脂肪乳：MCT为好，TG≤1.7mmol/L正常用1.7—5.1mmol/L慎用qod≥5.1mmol/L禁用谷氨酰胺（glutamine,Gln） （3）持续胃肠减压（4）抑酸（5）抑制酶活性（6）改善胰腺微循环，复方丹参或PGE（7）生长抑素：8肽（善宁）0.1ugivst→25ug~50ug/h维持静注14肽（施他宁）250ugivs+→250ug~500μg/h维持静注（8）抗感染早期、合理、易透过血胰屏障、G-原则一线：碳青霉烯类+抗厌氧菌二线：头孢三代+喹诺酮类+抗厌氧菌三线：青霉素类二重感染，注意真菌感染 2、全身感染期治疗同上抗感染，但该期二重感染多3、局部并发症（1）急性液体积液：皮硝500g外用bid，多无需手术和引流。（2）胰腺及胰周组织坏死：无感染征象→严密观察→继发感染→手术引流。（3）假性囊肿：＜6cm观察，如感染→引流；＞6cm引流：(内、外引流)。（4）脓肿：尽早手术引流（5）肠外瘘：外科手术造瘘或负压引流 4、内外科协作治疗重症急性胰腺炎的手术适应证公认的适应证有争议的适应证脓肿胰腺无菌坏死>50%坏死+感染胰腺无菌坏死但病情稳定胆源性胰腺炎治疗不缓解临床表现恶化鉴别诊断MOF'