最新头颈部恶性肿瘤病人的康复护理 课件PPT课件.ppt 34页

'头颈部恶性肿瘤病人的康复护理课件 概述头颈部恶性肿瘤病人的康复问题除了心理障碍之外,主要还包括以下几个方面:咀嚼吞咽功能颈肩部功能语言功能损害毁容 病人心理状况病人往往有恐惧心理,加之放疗后的种种不良反应以及外貌的改变等,表现出悲观厌世、抑郁焦虑的情绪。 进食功能发生在颌面、口腔、舌、腭部、涎腺、鼻咽部及颈段食管的恶性肿瘤均会影响到病人的咀嚼和吞咽功能。由于恶性肿瘤本身的原因以及放射治疗的不良反应,唾液分泌会随之减少,从而出现恶心、食欲下降、口腔及食管黏膜炎症等。这些都会影响病人的进食,造成不同程度的营养不良,因此促进病人进食功能的康复尤为重要。 进食功能的康复(一)保护口腔黏膜口腔黏膜溃疡是放射治疗常见的不良反应之一,会直接影响到病人的进食。此时应特别注意口腔的清洁卫生:预防口腔感染,勤用生理盐水、朵贝尔液漱口,用软毛牙刷刷牙。对于已出现口腔炎症反应者,应加强口腔护理。口腔疼痛明显、影响进食时,可给予1%利多卡因溶液含漱或局部喷洒金因肽以缓解疼痛不适。 进食功能的康复(二)促进唾液腺的分泌使舌头在口腔内来回转动,让舌头充分接触并按摩口腔黏膜及牙龈,可促进唾液腺的分泌。同时吞咽唾液,还可润滑口咽部的黏膜而减轻口咽干燥、疼痛等不适。进食功能的康复 进食功能的康复(三)调整饮食对于咀嚼和吞咽功能受损而消化道尚通畅者,应鼓励病人经口进食软食、流质或半流质饮食,必要时经鼻饲管补充营养。对于消化道梗阻的病人可进行胃造瘘或空肠造瘘来提供营养。进食功能的康复 进食功能的康复(四)饮食指导饮食要合理调配,进软质、清淡饮食。多食新鲜蔬菜汁、水果汁,避免过热、过酸、过甜及辛辣、刺激性食物,少食或不食腌制、霉变食物,如咸鱼、咸菜、腌鱼、熏肉等。忌烟、酒。适当补充蛋白质。蛋白质的缺乏会对肿瘤病人构成严重威胁,如免疫力低下、抵抗力低下、贫血、低血容量、低蛋白血症,因此要补充足够的蛋白质。动物性食物含蛋白质丰富应注意多食,如肉、禽、鱼、蛋、奶类,植物性食物如谷类、大豆。适当补充微量元素。鼻咽癌病人可适当补充微量元素铁,以减少发生咽部癌变。补碘可预防甲状腺癌的发生,宜食用含碘盐及多食含碘丰富的食品。 功能康复(一)张口训炼由于颞颌关节及其周围组织在放疗损伤后会发生纤维化,关节僵硬而导致张口受限、张口困难,甚至无法进食。通过张口锻炼可改善张口功能。可进行局部按摩,改善血液循环,促进组织软化。另外上下齿相互叩击(也可在闭口状态下进行),锻炼咀嚼肌,有助于改善颞颌关节粘连。进行张口训炼应持之以恒,每天累计做200—300次左右,半途而废则影响效果。 功能康复(二)语言功能的康复头颈部恶性肿瘤往往会影响到语言的功能,特别是喉切除术后病人失去喉导致无发音器官,从而失去言语交流的能力,同时因呼吸道通气途的改变(改在颈部造密口呼吸),叫使病人难以适应。因此重建发音功能是喉癌病人术后功能康复的重点。非语言交流术后初期可运用非语言的交流方式进行表达。避免情绪急躁。如：绘画写字手势神态表情等。食管语言训练学习使咽缩肌收缩形式类声带的雏襞,使空气进入食管,再以嗳气的方式放出气体,使咽缩肌“声带”皱襞振动而发生基音,最后经唇、颊、舌、齿等构音器官加工而形成语音。人工发音装置,食管言语训练失败的安装人工发音装置,利用气管内气体的振动,使体外人工发音装置发音时,再经构音器官加I而形成语音。 功能康复(三)肩部活动功能的康复根治性颈部清扫术中切断胸锁乳突肌和副神经,术后会出现肩下垂、肩部活动功能障碍及肩关节周围炎。注意术后2周内要保持患肢高于健肢,以避免肩下垂的出现。为防止肌肉萎缩,病人应坚持进行颈部活动,包括前屈(下颌尽可能贴向胸壁)、后仰、左右侧弯(尽可能使耳朵贴近肩部)、颈部左右转动等,练习时需循序渐进,注意不可用力过猛以免造成肌肉损伤。还可通过温热疗法、低中频电疗、按摩、主动运动、抗阻运动等来改善肩部的活动助能。严重者可用吊带牵拉、支持肩臂或进行神经肌肉移植术。 功能康复(四)吞咽功能的康复喉癌病人术后在进食时容易产生呛咳或误咽的危险,应帮助病人进行吞咽训练:将食物调成糊状,病人取坐位,头略向前倾,在吞咽时用手指按压颈前区,如此反复,直至吞咽时无呛咳为止。 功能康复(五)舌功能的康复1.残舌功能锻炼从术后1周开始,方法为:将食物置于健侧舌面、缓慢嚼动、并配合呼吸,然后将头向后仰,帮助食物滑向咽部,最终完成吞咽动作。2.舌缺损修复病人的功能锻炼从术后3周开始,主要练习伸舌、舌的多方向运动以及灵活性。 康复运动病人可适度进行户外活动、循序渐进,如散步、做操、打太极拳、气功、瑜伽、爬山等。平时也可到公园、树林等花草树木多的地方呼吸新鲜空气,以增强体质,提高机体抵抗力。喉癌病人禁止游泳,以防止窒息。甲状腺癌病人尤其注意增加双上肢的活动如体操、钓鱼、划船等,但注意运动量不宜过大。 康复教育1、放疗病人在治疗前应清洁牙齿,治疗牙齿疾病及口腔炎症,处理龋齿,放疗后3年内不可拔牙,以防发生放射性骨髓炎。.2、放疗中及放疗后会出现喉头水肿的情况,应注意避免过多说话,使喉部得到休息,并叼通过多饮水及超声雾化缓解放疗引起的口咽干燥。3、保持口腔卫生,鼻咽癌病人养成三餐后都刷牙的习惯。4.长期带有气管套管者应注意保持套管的清洁,每日用生理盐水冲洗或酒精消毒后用开水冲洗,待冷却后再置人造瘘口内。建议病人穿高领衣服以掩盖造口,但注意不可妨碍造口的通气呼吸。洗澡时注意保护造口处,避免水流进入造口。5.因颈部造瘘口直接与外界相通,没有通过鼻咽部的加温加湿,故应避免干燥、污染的环境,秋冬季节应注意室内温度及湿度适宜,平时多饮水,防止痰液粘稠堵塞气管套管而影响呼吸。6.鼻腔冲洗鼻咽癌病人坚持每日行鼻腔冲洗1-2次。盐水洗鼻是指借用专用工具,使用购买的生理盐水(或医用氯化钠)溶液来冲洗鼻腔,以协助治疗感冒;或者是纯粹为了清除鼻腔内的脏物。7.注意充分休息、保暖,预防感冒并发肺炎。8.定期复查 清醒气管内插管法awakeintubation,conciousintubation 利用1%丁卡因喷雾咽喉、气管施行粘膜表面麻醉，在病人神经志清醒的状态下进行气管内插管，称"清醒气管内插管"，简称"清醒插管"。 适应证1.估计在全身麻醉诱导期间有误吸胃内容物危险者，如消化道梗阻，幽门梗阻、肠梗阻、饱食(如急诊创伤、临产妇等)。2.气道不全梗阻，如痰多、咯血、颈部肿块压迫气管等3.病人的咽、喉、颈或纵隔存在病理情况，估计在全麻诱导或面罩通气时会发生困难者4.口腔或咽腔存在炎症水肿时 适应证5.下颌骨或面颊部外伤、缺损、炎症、疤痕、肿瘤等6.启口障碍、颞颌关节强直、上门齿突出、门齿松动残缺、头颈部烧伤或手术疤痕挛缩等7.上呼吸道先天性畸形，如小下颌或退缩畸形、喉结过高前突等、8.颈项粗短、颈后仰困难、颈部强直者(如颈椎骨折、颈椎畸形、颈椎病理性融合、颈背部脂肪过厚以及极度肥胖等)。9.老年、虚弱、休克、垂危等不能接受深麻醉的病人 禁忌证小儿(新生儿例外)；清醒紧张或神志不清、估计无能力合作的病人；丁卡因过敏的病人；频发支气管哮喘的病人。 方法1.插管前的准备(1)表面麻醉(topicalanesthesia)：清醒插管前要求对上呼吸道必须有完善的黏膜表面麻醉.方法有：喷雾和棉片贴敷局麻药；喉镜直视下喷雾咽喉腔黏膜；气管内注入局麻药；上喉神经阻滞(superiorlaryngealnerveblock)；经环甲膜(cricothyroidmembrane)穿刺气管注射局麻药等。喷雾表面麻醉的先后程序依次是：口咽腔、舌根、会厌、梨状窝(pyriformfossa)、声门、喉及气管内。采用经鼻清醒插管，要求有良好的全鼻表面麻醉。 补充：喉上神经阻滞术1.在颈外侧可触及甲状软骨角和舌骨软骨角，在这两个点之间，用3.5cm长，7号短针垂直皮肤穿刺，当刺破甲状舌骨韧带时，稍有突破感，不必寻找异感，注入1%利多卡因2ml。2.或者先确定颈总动脉内侧，触及舌骨大角尖端，在其下缘用3.5cm长，7号短针向前、内、下方缓慢进针约1cm。3.抵达舌骨大角和甲状软骨上角间隙中点，即喉上神经入口处，无论出现异感与否，回吸无血，均可注射上述药液。 对呼吸道施行表面麻醉虽简单易行，但必须警惕局麻药吸收过快造成中毒反应的危险，故应尽量控制使用最小有效剂量局麻药，4%利多卡因总量不应超过4ml，1%丁卡因总量不超过6ml。 （2）镇静(sedation)：施行经口或经鼻清醒插管，要求病人充分镇静，全身肌肉松弛，这样不仅有助于插管的施行，也可基本避免术后不愉快的回忆。 (3)病人的准备：①对病人必须做好适当的解释，重点说明配合的事项，如放松全身肌肉，特别是颈、肩、背部肌肉，不使劲，不乱动；保持深慢呼吸，不屏气，不恶心等，尽量争取病人全面合作；②使用适当的麻醉前用药，如氟哌啶、哌替啶和异丙嗪，及阿托品，可使病人镇静咽喉反射减弱和分泌物减少，以利于施行清醒插管。 补充：异丙嗪（1）抗组胺作用：与组织释放的组胺竞争H1受体，能拮抗组胺对胃肠道、气管、支气管或细支气管平滑肌的收缩或挛缩，解除组胺对支气管平滑肌的致痉和充血作用。（2）止吐作用：可能与抑制了延髓的催吐化学感受区有关。（3）镇静催眠作用：可能由于间接降低了脑干网状上行激活系统的应激性 2.气道表面麻醉气道表面麻醉：全面完善的咽喉气管表面麻醉是保证清醒插管成功的最重要关键，包括以下步骤和方法：(1)咽喉黏膜表面麻醉：用1%丁卡因或4%利多卡因，掌握循序渐进、分3次喷雾的程序：①先喷舌背后半部及软腭2~3次；②隔1~2min后，嘱病人张口发"啊"声，作咽后壁及喉部喷雾；③隔1~2min后，用喉镜片当作压舌板轻巧提起舌根，将喷雾器头对准喉头和声门，在病人深吸气时作喷雾。三次喷雾所用的1%丁卡因或4%利多卡因总量以2~3ml为限。 (2)气管黏膜表面麻醉：有两种方法：（1)经环甲膜穿刺注药法：在完成咽喉表麻后，病人取头后仰位，在甲状软骨与环状软骨之间，摸出环甲膜，在其正中位作穿刺，用盛有1%丁卡因或4%利多卡因2ml、带有23号注射针头的注射器，按垂直方向刺过环甲膜进入气管内0.5cm。经抽吸有气证实针尖位置正确后，嘱病人深呼吸，在呼气末、吸气始之际作快速注入表麻药；或嘱病人暂时屏气，作缓慢注入表麻药。此时病人往往呛咳，为避免刺伤气管黏膜和其后壁，需迅速退针。经环甲膜穿刺有可能刺伤声门下组织或声带，故有人主张将穿刺针下移至环状软骨与第二气管环之间的间隙。本法的表麻效果确实可靠，适用于张口困难病人，但易激惹病人呛咳和支气管痉挛，为避免此类痛苦，可改用下法。 （2）经声门注药法：在完成咽喉表麻后，术者用左手持喉镜显露声门，右手持盛有1%丁卡因或4%利多卡因2ml、前端带有截断成8~10cm的旧硬膜外导管的注射器，在直视下将导管前端插过声门送入气管上段，然后边旋转注射器、边缓慢注入麻醉药。注毕后嘱病人咳嗽数次，即可获得气管上段、声门腹面及会厌腹面黏膜的表麻。本法的优点在避免环甲膜穿刺注药所引起的剧咳和支气管痉挛等不适等痛苦。 3)鼻腔黏膜表面麻醉：用于经鼻清醒插管，最好用4%~5%可卡因，因兼有局部血管收缩作用。先用1ml滴鼻，再用可卡因棉片填塞鼻后腔。也可用0.5%~1%丁卡因麻黄碱混合液，按上法施行表麻。也可将表麻药作鼻腔直接喷雾。 3.气管插管咽喉气管黏膜表麻完成后1~2min，即可按经口明视气管内插管方法施行清醒气管插管。'