最新婴儿及儿童先天性心脏病介入治疗进展Interventional Therapeutics for ...课件PPT.ppt 70页

'婴儿及儿童先天性心脏病介入治疗进展InterventionalTherapeuticsfor... 前言先天性心脏病(congenitalheartdisease,CHD)是胎儿时期心脏、血管发育异常而导致的畸形疾病，是儿童时期最常见的心血管系统疾患之一，发病率约为7-8‰。 随着医疗卫生条件改善和疾病预防水平提高，许多后天性心脏疾病的发病率明显下降，然而先心病的发病率30多年来并未发生明显改变。每年大陆新出生约150,000先心病患者，现存患者总数达到1,500,000人。前言 病因内在因素：与遗传因素有关，特别是染色体易位（chromosomaltranslocation）与畸变（三体综合征，trisomysyndrome）；外部条件：与环境因素有关，如宫内TORCH感染、放射线接触、代谢紊乱性疾病、服用药物等。 诊断方法之病史母孕史：妊娠12周内有无病毒等感染、放射线接触、药物等。常见症状：体循环少血、肺循环多血、青紫、心力衰竭等。 诊断方法之体格检查生长发育迟滞（lag）、紫绀（cyanosis）心脏体征 诊断方法之辅助检查ECG、Chestx-ray、UCGcardiaccatheterizationselectiveangiocardiographyradionucideangiocardiography 分类1.左向右分流型（潜在青紫型）：室缺、房缺、动脉导管未闭2.右向左分流型（青紫型）：法洛氏四联症、完全性大动脉错位3.无分流型（无青紫型）：肺动脉狭窄、主动脉缩窄 治疗方法传统治疗方法：外科手术，需在深低温、停循环状态下，开胸或开心直视修补；现代介入治疗：局麻下经肢体动、静脉置入特殊器械，在病变部位进行微创修复。 介入治疗种类瓣膜球囊扩张术（Valvuloplasty）血管成形术（Angioplasty）支架术（Stent）封堵术（Occlusion）栓塞术（Embolization）治疗性造口术（TherapeuticSeptoctomy） 介入治疗病种动脉导管未闭（PDA）继发孔型房间隔缺损（ASD）肌部、膜周型室间隔缺损（VSDs）肺动脉狭窄（PS）主动脉缩窄（AS）肺动静脉瘘及冠状动脉瘘部分复杂先心病的减状手术等 介入治疗优势治疗创伤极小，无手术疤痕，不会影响身心发育采用局麻或较浅全身麻醉，麻醉并发症大大减少术中无出血，无需输血，杜绝了血源传播性疾病整个住院时间约1-2天，出院即可恢复正常活动 大约46%的先天性心脏病患者可以经介入治疗得以根治。 动脉导管未闭介入治疗动脉导管系位于主、肺动脉间的通道，多位于主动脉峡部与左肺动脉根部之间。 动脉导管未闭介入治疗胎儿时期动脉导管保持开放，出生后15小时即发生功能性关闭；出生后4周完全闭合。若在出生4周后仍未能闭合者谓之动脉导管未闭。未闭动脉导管的直径一般在3-10mm，长度多在6-10mm左右。 动脉导管未闭介入治疗1967年Postman首先采用Avalon泡沫海绵塞封闭PDA以来，经导管关闭PDA在方法学上有了长足的发展，先后共发展了五种堵闭器械，每种器械均有不尽如人意之处。 手术种类Porstmann法Rashkind法Sideris法Coil法Amplatzer法 Coil法堵闭器械：美国Cook公司可控弹簧圈有四种规格：5mm×3圈、5mm×5圈、8mm×3圈、8mm×5圈；德国PFM公司因螺旋圈及两端直径不同而有7种不同规格。 Coil法运送系统：Cook公司和PFM公司有各自设计的运送系统。 Coil法并发症弹簧圈脱落残余分流影响主动脉血流 Coil法适应症(1)任何年龄，PDA<3mm病例，若同时放置多个弹簧圈可以堵闭4.6mm内径的PDA（？）；(2)外科术后或其它介入治疗术后的残余分流可用此法进行补救。 疗效及评价对于直径为1.7±0.8mm（最大直径3.3mm）的PDA，弹簧圈堵闭的成功率在98%左右。一组800例PDA弹簧圈堵闭术的报道证实了这一结论。这种高成功率堪与外科结扎相媲美，并已得到公认。 疗效及评价弹簧圈具有价格低廉、堵闭PDA操作简单、效果良好而被大多数心脏介入医师所接受，为<3.0mmPDA的首选治疗方法。 疗效及评价Coil法的最大缺陷是适应范围太窄。多数病人的PDA直径都>3.0mm，这时选用弹簧圈已不太合适。 疗效及评价通过对弹簧圈的改进（如增加圈数以增加堵闭PDA的直径），期望将来在不增加器械价格的基础上，有新的弹簧圈产生，以堵闭更大的PDA。 Amplatzer法年龄>4个月，PDA内径<12mm的任何种类PDA。 手术操作手术器械：堵闭器械：4mm~6mm6mm~8mm8mm~10mm12mm~14mm14mm~16mm 运送系统：配套伞器的特殊运送系统。主要为5F~7F长鞘，前段有一弧度，以利在PDA内成型。 手术步骤 并发症Amplatzer封堵器1997年推出，1998年首见报道，其设计严密。只要伞器选择恰当，不会发生脱落。有关伞器对血流动力学影响及伞面在主动脉是否对主动脉有一定影响，尚未见报道。 疗效及评价目前全世界已完成Amplatzer磨菇伞堵闭PDA病例50,000余例。现有资料分析，Amplatzer封堵器堵闭PDA成功率在98%左右。对较大PDA，如>5-6mm者仍可用该法。 疗效及评价成功率高：98%以上。堵闭率高：即刻堵闭率90%，3-6月达98%。并发症少：很少脱落，随访未发现术后再通。可重复性：术中发现伞器不适合该PDA，撤回后经消毒可重复使用。 疗效及评价PDA的介入治疗始于1967年，以后发展速度缓慢。1997年，Amplatzer封堵器的推出改变了这一状况。目前对PDA介入治疗有如下建议： PDA内径<3.0mm的病人，用弹簧圈堵闭既经济又能达到应有疗效；内径>3.0mm的患者，蘑菇伞尽管价格较为昂贵，但堵闭效果良好，是理想选择。疗效及评价 谢谢！ 百合狐惑阴阳毒病脉证治第三 三病概念：★百合病：以精神恍惚不定，口苦，小便赤，脉微数为特征。“百脉一宗，悉致其病”为其病机。★狐惑病：常表现出以咽喉、二阴溃烂，后期见目赤为主证，伴见精神恍惚等症状。主要由湿热虫毒所致。★阴阳毒（阳毒＆阴毒）：由疫毒感染引起，以咽痛，发斑为主证。此处阴阳非指寒热、表里，而是以证候特点划分阴阳。概述 合篇意义：1.病因：均属热性病范畴。2.症状：三者临床都有变幻无常的神志方面症状，如百合、狐惑之精神症状，（古人认为此三病都很奇怪） 第1条论曰：百合病者，百脉一宗，悉致其病也。意欲食复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行，欲饮食，或有美食，或有不用闻食臭时，如寒无寒，如热无热，口苦，小便赤，诸药不能治，得药则剧吐利，如有神灵者，身形如和，其脉微数。 名词▲百脉一宗：百脉，泛指全身的血脉；宗，本也，谓人体百脉，同出一源。(心、肺)▲常默默：默，静也，寂也，谓病人精神不振，寂然不语。▲臭：气味也。▲身形如和：和，和顺，安和，引申为无病。此言患者看上去似无明显病态。 ★本条论述百合病的病因病机、脉证预后和治则，是百合病的总纲。提要 分析百合病病因病机：“百脉一宗,悉致其病也”病因病机：热病之后余热未清，情志不遂，郁而化火《医宗金鉴》阴液受伤，心肺阴虚内热——心主血脉，肺主治节而朝百脉，人体之脉同出一源，为心肺所统，心肺正常，则气血调和而百脉皆得其养。如心肺一病，则百脉皆病，所以“百脉一宗”之“宗”，实际上是指心肺。 分析百合病证候表现：心肺阴虚，百脉受累的全身症状：饮食、行为、语言和感觉失调现象。（变幻无常）心肺阴虚内热的表现：口苦、小便赤、脉微数。（不变之证）体征：身形如和。诸药不能治：用多种药物治疗无效，反而出现呕吐，下利。—指出本病辨证困难，常常误诊。 第5条百合病，不经吐、下、发汗，病形如初者，百合地黄汤主之。 名词▲病形：指症状。▲中病：治疗方法切合病情，服药后病情明显好转。 ★本条论述百合病的正治法。提要 分析1．正治法的使用条件：不经误治，病情如前条所述无变化者。2．治法：润养心肺，凉血清热3．方药：百合地黄汤百合―甘寒，清气分之热，安神。清心润肺。生地黄汁―甘润，泄血分之热。滋益心肾。泉水――下热气，利小便4．药后反应：大便当如漆。（服地黄汁的正常反应） ①辨别百合病的临床主要依据是心肺阴虚内热引起的心神不安及饮食行为失调等症状；其次是阴虚内热所致的口苦、小便不利、脉微数。②临床治病应根据服药后的病情变化决定治疗时间的长短，“中病，勿更服”，旨在告诫医者中病即止，“勿使过之，伤其正也”。当然，对于一些慢性疾病为防止病情反复，中病后仍应适当守方，予以巩固，也是需要的。③临床应取得病人的配合。服生地黄后易引起泄泻，且大便色黑。应该把这种情况事先告诉病人，使病人有思想准备，配合治疗。【辨治要领与思路】 第2、3、4条百合病发汗后者，百合知母汤主之。百合病下之后者，滑石代储汤主之。百合病吐之后者，用百合鸡子汤主之。 百合病误治后治法“如寒无寒，如热无热”－发汗后－“心烦，口燥”－百合知母汤主之。（2）“欲食不能食，不用闻食臭”－下之后－“呕吐，呃逆，小便反少”－滑石代赭汤主之。（3）“默默不语，欲卧不得卧－”吐之后“虚烦不眠，胃中不和”－百合鸡子汤主之。（4）百合病 第6、7、8条百合病一月不解，变成渴者，百合洗方主之。百合病渴不差者，栝萎牡蛎散主之。百合病变发热者，百合滑石散主之。 百合病变证治法变成渴者－百合洗方主之。（6）渴不差者－栝蒌牡蛎散主之。（7）变发热者－百合滑石散主之。（8）百合病 第10、11、12条狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蚀于上部则声喝，甘草泻心汤主之。蚀于下部则咽干，苦参汤主之。蚀于肛者，雄黄熏之。 名词▲蚀：虫蛀那样。这里是腐蚀的意思。▲乍赤、乍黑、乍白：非指病人面色突变，乃指颜色深重。 ★本条论述狐惑病的临床表现及内服方和外治法。提要 分析1．临床表现可分为两部分：①一般临床症状：状如伤寒：初起有恶寒发热――湿热伤及营卫默默欲眠，目不得闭，卧起不安――湿热内扰心神不欲饮食，恶闻食臭――－湿热扰胃面目乍赤、乍黑、乍白―――非指颜色突变，乃指颜色深重――为气血失调，病气见于面②特有临床表现：咽喉：糜烂＋声喝二阴：糜烂＋咽干眼目：（13）目赤　　目四眦黑（酿脓） 分析2．病机：湿热虫毒所致3．治法：清热燥湿，和中解毒4．方药：　内服：　（10）甘草泻心汤甘草生用重用，配黄芩，黄连－清热解毒半夏，干姜，辛温性燥－宣化内湿人参，大枣－安中和胃外用：（11）苦参汤洗之――前阴（12）雄黄熏之　――后阴★局部症状具有两种以上方可诊断狐惑病。 第13条病者脉数，无热，微烦，默默但欲卧，汗出，初得之三、四日，目赤如鸠眼；七、八日，目四眦黑。若能食者，脓已成也，赤豆当归散主之。 名词▲鸠眼：鸠，鸟名，即斑鸠，其目色赤。▲目四眦：眦，眼角；目四眦，即二眼的内角、外角。 ★本条论述狐惑病的酿脓的证治提要 分析1、证状：初期脉数，微烦，默默但欲卧－热扰心神（二三日）无热汗出－热入营血，病不在表目赤如鸠眼－邪热随肝经上注日久目四眦黑（七八日）能食（阴性症状）2、治法：清热渗湿，活血排脓赤小豆当归散 狐惑病几点注意狐惑病类似于现代的白塞氏综合症。此病亦有皮肤易受损害（伤口不愈合）的特点。此病不是性病。4.此病是慢性疾病，其症状有所起伏，难治。 第14、15条阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，唾脓血。五日可治，七日不可治，升麻甲汤主之。阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛。五日可治，七日不可治，升麻甲汤去雄黄、蜀椒主之。 思考题百合病的病机是什么？百合病的诊断要点及正治法是什么？'