最新新医课件肝功能不全课件PPT.ppt 82页

'进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会想起那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。　　记忆中的故乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老少，个个手持一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着“怎么这么热”，于是三五成群，聚在大树下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑边乘凉。孩子们却在周围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到“强子，别跑了，快来我给你扇扇”。孩子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，这才一跑一踮地围过了，这时母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，“你看热的，跑什么？”此时这把蒲扇，是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲的味道！　　蒲扇是中国传统工艺品，在我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表面光滑，因而，古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非圆，轻巧又便宜的蒲扇。　　蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，也走过了我们的半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长长的时间隧道，袅新医课件肝功能不全 学习目标1.掌握肝性脑病的概念；肝性脑病的发病机制。2.熟悉GABA增多的原因及与肝性脑病的关系。肝性脑病的诱因及防治原则。3.了解肝脏疾病的常见病因和机制；肝脏细胞与肝功能不全的关系；肝性脑病的分类与分期。 肝实质细胞（肝细胞）肝脏肝非实质细胞：肝巨噬细胞（枯否细胞）肝星形细胞（贮脂细胞）肝脏相关淋巴细胞肝窦内皮细胞等 一、病因 二、分类1.急性肝功能不全严重而广泛的肝细胞变性或坏死（如爆发性病毒性肝炎、妊娠期急性脂肪肝、扑热息痛中毒等），无明显诱因。2.慢性肝功能不全病情缓慢、病程长（如肝硬变、肝癌晚期），常有明显的诱因。 第二节肝功能不全时机体的功能与代谢变化 一、物质代谢障碍(Metabolicdysfunction)1.糖代谢障碍表现：低血糖(Hypoglycemia)机制：（1）大量肝细胞坏死，肝糖原储备减少；（2）糖原合成障碍（3）糖异生能力下降（4）糖原转化为葡萄糖能力下降 2.脂类代谢障碍脂类吸收障碍：脂肪泻胆固醇代谢障碍：高胆固醇血症肝内脂肪输出障碍：脂肪肝3.蛋白代谢障碍肝细胞合成白蛋白的能力下降：低白蛋白血症 二、水、电解质代谢紊乱1.肝性腹水机制：①门脉高压②血浆胶体渗透压下降③淋巴回流受阻④钠水潴留 2.电解质代谢紊乱①低钾血症(Hypokalemia)机制：肝细胞对醛固酮的灭活能力下降；肝性腹水时有效循环血量↓醛固酮分泌↑②低钠血症(hyponatremia)机制：肝细胞对醛固酮的灭活能力下降；肝性腹水时有效循环血量↓ADH的分泌↑稀释性低钠血症 三、胆汁代谢障碍表现：高胆红素血症和肝内胆汁淤积机制：（1）白蛋白降低，非脂型胆红素的运输障碍（2）肝脏对非脂型胆红素摄取、结合障碍；（3）肝细胞转化为脂型胆红素的能力下降；（4）肝脏对胆汁排泄障碍。 四、凝血功能障碍表现：出血、诱发DIC机制：1.凝血因子合成减少2.抗凝血因子减少（蛋白C、抗凝血酶Ⅲ）合成减少3.纤溶功能异常纤溶酶原、抗纤溶酶合成下降纤溶酶原激活物灭活减少4.血小板数量与功能异常 五、肠源性内毒素血症1.肝脏枯否细胞吞噬功能障碍，内毒素的清除减少；2.门-体分流使肠道毒素直接进入体循环；3.胃肠道淤血水肿，肠道内毒素吸收过多，从结肠漏出过多； 肝功能衰竭的主要临床表现肾功能障碍（肝肾综合征）肝性脑病 大部分是由各型肝硬化(70%)部分由门体分流手术小部分见于各种肝炎的肝功能衰竭阶段极少部分是由原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染所致 第二节肝性脑病（hepaticencephalopathy)一、概念及分期1.概念：继发于严重肝病的神经精神综合征。 2.分期一期（前驱期）轻度性格改变和行为失常：欣快激动、淡漠少言、衣冠不整、随地便溺。吐词不清，缓慢扑翼样震颤、肝震颤，握手（1分钟）感手抖脑电图对称性慢波历时数日或数周，有时症状不明显 Clinicalmanifestation明显异常极慢δ波深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛和换气过度。神志完全丧失，不能唤醒四期（昏迷期）有异常波形,对称性θ慢波各种神经体征持续或加重以昏睡和精神错乱为主三期（昏睡期）特征性异常对称性θ慢波有明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝痉挛及Babinski征阳性等。扑翼样震颤存在。可出现不随意运动及运动失调。以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主二期（昏迷前期）多数正常可有扑翼(击)样震颤轻度性格改变和行为失常一期（前驱期）脑电图神经体征精神状态分期 肝性脑病各期的临床表现性格、行为改变扑翼样震颤精神失常、意识障碍昏迷 肝性脑病的发病机制病理学检查显示：肝性脑病发生时脑组织并无明显特异的形态学改变患者神经精神异常是由脑组织代谢和功能障碍所致数种假说试图揭示其奥秘 二、发病机制氨中毒学说假性神经递质学说血浆氨基酸失衡学说r-氨基丁酸学说. 氨中毒学说（一） 氨中毒(ammoniaintoxication)学说提出这一学说的依据：１.肝硬化患者摄入高蛋白饮食，口服含氮物质铵盐等血氨升高。发生与肝性脑病相同的症状与脑电图改变。2.用降低血氨的办法，脑病缓解。3.先天性高氨血症患者多发生脑病和昏迷。4.大约有60-80%肝性脑病患者血氨升高。说明血氨升高与肝性脑病的发生有密切关系。 氨的生成氨的清除正常情况下，氨的生成与清除处于平衡状态 上消化道出血胃肠功能障碍肾功能障碍肌肉产氨增加肝功能严重障碍鸟氨酸循环底物缺失ATP不足肝内酶系统破坏氨的生成氨的清除肝功衰发生后： 肠道细菌门静脉1.肠道食物蛋白NH3尿素肾脏排出2.肾脏产NH33.肌肉产NH3鸟氨酸循环肝 NH3+CO2COO-H3N+-C-HCH2CH2CH2NH3+鸟氨酸COO-H3N+-C-HCH2CH2CH2NHC=ONH2瓜氨酸COO-H3N+-C-HCH2CH2CH2NHC=+NH2NH2精氨酸NH3NH2C=ONH2尿素 氨的生成与清除示意图氨基酸尿素鸟氨酸循环肠肌肉血肝肾NH3的生成NH3的清除 1.血氨升高的原因（1）氨的清除不足肝功能障碍，肝内酶系统损害，使鸟氨酸循环受阻，NH3转变为尿素的过程障碍；ATP供应减少；侧枝循环形成、门-体分流术，使NH3绕过肝脏入血。 （2）血氨生成增多①肠道产氨增多：肝硬化门脉高压，胃肠道功能紊乱，肠细菌活跃，产NH3高蛋白饮食、上消化道出血②合并肝肾综合征血尿素增多，尿素弥散到胃肠道尿素酶尿素NH3③肌肉产NH3. 血氨升高的原因脑清除不足生成增多鸟氨酸循环NH3肠细菌尿素氨基酸尿素酶尿素 2.氨对脑的毒性作用（1）干扰脑细胞的能量代谢 乙酰胆碱生成减少谷氨酸谷氨酰胺r-氨基丁酸a-酮戊二酸柠檬酸琥珀酸草酰乙酸乳酸丙酮酸乙酰辅酶A磷酸果糖激酶葡萄糖6磷酸葡萄糖 ①抑制丙酮酸脱羧酶的活性丙酮酸脱羧酶丙酮酸乙酰COA生成减少，影响三羧酸循环，ATP③— NH3+a-酮戊二酸NH3+谷氨酸谷氨酰胺②消耗a-酮戊二酸：ATP③消耗NADH：ATP④消耗ATP：ATPNADHATP (2)使脑内神经递质含量发生改变（谷氨酸、乙酰胆碱等兴奋性递质减少；谷氨酰胺、r-氨基丁酸等抑制性递质增多）   1）抑制丙酮酸氧化脱羧过程丙酮酸乙酰COA。+胆碱乙酰胆碱2）NH3+谷氨酸→谷氨酰胺↑③— r-氨基丁酸转氨酶3）r-氨基丁酸琥珀酸— （3）氨对神经细胞膜的抑制作用有人认为氨干扰神经细胞膜Na+-K+-ATP酶活性，影响复极后离子在膜两侧转运，使动作电位变化和兴奋功能不能继续进行。 氨中毒学说的挑战1.20%肝昏迷患者血氨正常部分患者血氨恢复正常后，昏迷程度无相应好转3.暴发性肝炎患者血氨水平与临床表现无相关性 （二）假性神经递质学说 1970年Parkes首先报道L-多巴治疗肝昏迷获得成功其后，Fischer等对肝昏迷的发生提出了假性神经递质学说 依据：（1）门体分流术大鼠，脑内苯乙醇胺、羟苯乙醇胺↑，NE↓（2）肝性脑病病人，血中和尿中苯乙胺、酪胺↑，且其↑的程度与脑功能紊乱相平行。（3）L-多巴可有效地改善脑病的病情，此是该学说的最具说服力的证例 假性神经递质学说(falseneurotransmitterhepothesis)该学说认为，肝性脑病的发生是由于正常神经递质合成减少，假神经递质在神经突触部位堆积，使神经突触部位冲动传递发生障碍，从而引起神经系统的功能障碍。 正常及假性神经递质CHOHCH2NH2OHOH去甲肾上腺素CH2CH2NH2OHOH多巴胺CHOHCH2NH2苯乙醇胺CHOHCH2NH2OH羟苯乙醇胺 1.假性神经递质的形成过程 肠苯丙氨酸酪氨酸苯乙胺酪胺苯乙胺酪胺单胺氧化酶氧化分解侧枝循环肝血液脑酪胺苯乙胺鱆胺苯乙醇胺羟化酶 2.假性神经递质的致病作用 1.网状结构与意识位于中枢神经系统的中轴位置，对维持大脑皮层兴奋和醒觉有特殊作用。上行激活系统能激动大脑皮层的活动维持其兴奋性，使机体处于觉醒状态。当这一系统活动减弱时，大脑皮层从兴奋转入抑制进入睡眠。当活动极度降低或无活动时便昏睡不醒。 多巴胺去甲肾上腺素苯乙醇胺羟苯乙醇胺脑干网状结构觉醒觉醒障碍嗜睡昏迷竞争皮层网状结构示意图生理肝性脑病 次级神经元兴奋真性神经递质突触次级神经元假性神经递质竞争结合受体突触NomalHepaticfailure 氨基酸失衡学说（三） 正常情况下血浆支链氨基酸(BCAA):亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸芳香族氨基酸(AAA):苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸BCAA/AAA=3-3.5。肝性脑病时比值降低 1.为什么比值降低呢？(1)肝功能障碍,对胰岛素的灭活减少,胰岛素肌肉、脂肪组织摄取分解BCAA(2)肝功能障碍胰高血糖素灭活减少，胰高血糖素肌肉、肝脏蛋白分解(3)肝功能障碍,AAA转化为糖的能力减弱BCAAAAAAAA（胰岛素与胰高血糖素比值下降，机体分解代谢增强） 2.氨基酸失衡与肝性脑病支链氨基酸与芳香族氨基酸同一个载体 支链氨基酸芳香族氨基酸苯丙氨酸苯乙胺苯乙醇胺酪氨酸芳香族氨基酸脱羧酶酪胺ß-羟化酶羟苯乙醇胺酪氨酸羟化酶多巴多巴胺去甲肾上腺素多巴脱羧酶ß-羟化酶色氨酸羟化酶色氨酸5-羟色氨酸5-羟色胺芳香族氨基酸脱羧酶 假性神经递质学说与血浆氨基酸失衡学说的挑战1.大鼠脑多巴胺和去甲肾上腺素减少，动物仍清醒；脑内+羟苯乙醇胺，不昏迷；肝病（无脑病）患者BCAA/AAA均降低3.部分肝性脑病患者+BCAA，纠正失衡，脑病未见改善 GABA学说（四） 1980年在家兔实验性肝性脑病中发现血清GABA水平升高，在发生肝性脑病的动物和患者均发现GABA受体数量增多。血清GABA主要来源于肠道，经门静脉入肝被清除。正常情况下，GABA不能通过血脑屏障，但实验发现肝功能衰竭时GABA通过血脑屏障进入脑组织增多。 GABAGABA受体 GABA的毒性作用GABA进入脑内，与突触后膜的受体结合，引起细胞膜外CL-内流，使神经元呈超级化阻滞状态，造成中枢神经功能抑制。巴比妥受体GABA受体苯二氮唑受体GABA 神经毒质产生过多氨，假性神经递质，蛋氨酸的代谢产物硫醇，色氨酸的代谢产物吲哚类，短链脂肪酸等。 1.上消化道出血肠内血液经细菌作用产氨增多；失血使血容量减少，肝窦缺血，肝细胞进一步受损；脑细胞缺氧，增强了对毒物的敏感性;肾脏缺血，尿素排除减少，尿素转变为氨。三、肝性脑病的诱因 2.高蛋白饮食增加肠道毒性物质的产生3.碱中毒肝硬化腹水或肝性肾功能不全患者，常需利尿治疗。利尿剂使用不当会引起低钾、血容量减少，进一步引起代谢性碱中毒4. 4.感染肝功能障碍病人，抵抗力降低易发生感染。感染伴发热，使体内分解代谢增强，产氨增多；过度通气引起呼吸性碱中毒；失水加重肾前性氮质血症。细菌及毒素加重肝损害。 5.止痛，镇静、麻醉药使用不当对药物分解作用下降，蓄积；中枢在毒性物质作用下，对药物敏感性增强；肝功能障碍，血浆白蛋白减少，药物和白蛋白结合量减少，易通过血脑屏障使脑内浓度增加，脑病发生。6.肾功能障碍 四、肝性脑病防治原则（一）防治诱因1.为防止食道曲张静脉破裂，严禁食入粗糙、质硬食物。2.限制蛋白摄入量，减少氨或毒性物质的产生。3.预防感染，及时纠正水、电解质，酸碱平衡紊乱，使用止痛、镇静药要慎重，保持大便通畅等。 (二)纠正高血氨、防治氨基酸失衡1.纠正高血氨（1）抑制肠道细菌   （2）口服乳果糖：一方面导泻，减少毒素产生和吸收。另一方面肠道PH↓，NH3→NH4+，吸引血NH3向肠道扩散 2.防治氨基酸失衡氨基酸混合液FO80输入含高支链氨基酸的氨基酸溶液，纠正氨基酸失衡。临床已证明对慢性肝病与肝硬化患者发生脑病疗效较佳。 (三)左旋多巴   实验证明左旋多巴可使肾排氨和尿素增加，使血氨和脑氨下降。（四）苯二氮唑受体拮抗剂（五）肝移植 Dell网上直销典范(B2C) 网上零售——Dell(制造商直销的典范)Dell全球最大的计算机直销公司，1984年由MichaelDell(大学生)创建经营理念：为顾客定制生产计算机，减少中间环节，满足顾客的技术需求意识为各类企业以及政府、个人提供计算机产品和服务在德克萨斯州奥斯汀总部直接接受订单可通过电话、传真、互联网为Dell客户提供支持2001年的$319亿的收入中有一半来自网上销售 网上零售——Dell(制造商直销的典范)商业模式简化了公司的运作，消除了对批发商和零售商的依赖，降低了产品价格，并使Dell能够完全控制自己的客户数据库组装速度与直接从库存取货一样迅速库存周期：5天~2.5天(Compaq,IBM50~90天)网络服务：产品查询、完成订单、商品采购、实时跟踪订单、营销数据库 网上零售——Dell(制造商直销的典范)财务分析 网上零售——Dell(制造商直销的典范)战略分析经营策略增加新业务：担保、网络接入、软件等(称为机箱外收入：占18%；利润：占37％)销售和营销手段：网络、电视、商业贸易出版物，营销队伍竞争对手：PC传统提供商 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