最新星状神经节阻滞治疗失眠课件PPT.ppt 54页

'星状神经节阻滞治疗失眠 概述睡眠障碍是常见疾病，其中失眠是睡眠障碍最常见的类型，我国普通人群中有45.5%的人存在失眠的问题。既往多采用药物治疗，有的患者需长期服药，有的患者即使用药也疗效不佳， 星状神经节阻滞（SGB）治疗失眠是近几年国内外开展的新方法，在我省尚未开展星状神经节阻滞可调节植物神经功能及免疫，达到调节患者睡眠结构紊乱及睡眠进程的各项指标（入睡潜伏期.觉醒次数和时间.晨醒时间和睡眠中时间） 排除标准排除躯体疾病或精神障碍症状导致的继发性失眠 治疗机理星状神经节阻滞对植物神经系统的影响研究表明，反复进行星状神经节阻滞，对植物神经是一种复活锻炼。血中去甲肾上腺(NE)是反映交感神经活性的敏感指标。星状神经节阻滞对交感-肾上腺系统的兴奋具有一定的抑制作用。研究发现疼痛、癌症、更年期综合征患者行星状神经节阻滞后血清中的去甲肾上腺明显下降，但仍在正常值范围内。而正常人行星状神经节阻滞后，血浆中去甲肾上腺的浓度虽有所改变，但差异不显著。可见星状神经节阻滞只抑制增高的交感神经活性，恢复交感－迷走的平衡。 神经系统与内分泌系统是紧密联系的,交感神经的紧张程度影响多种内分泌腺的分泌。星状神经节可调整节下丘脑功能，稳定植物神经和内分泌系统功能，从而可使机体恢复内环境稳定；还可通过星状神经节前和节后纤维阻滞，抑制其分布区的交感纤维，促使脑血管舒缩功能趋于平衡，从而产生缓解症状的良好效果。 操作常规１.完善术前五大常规及凝血功能２.签知情同意书３.在无菌治疗室进行治疗：ａ仰卧于治疗台上，定穿刺点ｂ常规消毒铺巾ｃ按星状神经节阻滞方法操作ｄ注入１％利多卡因８－１０毫升ｅ穿刺点消毒覆盖，卧床休息30分钟 阻滞方法具体操作患者仰卧，颈肩后垫薄枕使颈部伸展、抬高，术者位于阻滞侧，用左手食、中指将胸锁乳突肌及颈总动脉拔向外侧与气管分开，用3.5～4.5cm长，22G穿刺针在颈6横突垂直刺入，碰到骨质后稍退出1～2mm，反复回抽无脑脊液及血液，注入1%利多卡因2ml为试验量，观察15min无蛛网膜下腔阻滞现象，血压、心率、呼吸、血氧饱和度无异常变化后，即可注入1％利多卡因8-10ml。隔日1次，10次为1疗程 阻滞效果出现霍纳综合征（眼睑下垂、缩瞳、眼球凹陷）表示头部交感神经阻滞满意,但上肢不一定被阻滞。在阻滞前后测定手部温度，可判断包括上肢在内的交感神经阻滞。 并发症该治疗无特殊并发症，主要是星状神经节阻滞穿刺部位需准确，如操作不当部分亦可引起①一过性声嘶,为喉返神经阻滞所致;②霍纳综合征;③臂丛阻滞;④膈神经阻滞。因此，要求SGB每次只能做一侧，以避免双侧膈神经阻滞;⑤局麻药误入椎动脉，可立即出现意识丧失、全身抽搐； 疗效评价1.入睡时间小于３０分钟，夜醒小于两次，总睡眠时间大于６小时２.夜间睡眠脑电监测证实以深睡为主，慢波睡眠第３.４期增多，睡眠结构完整３.白天存在缺睡症状改善 临床应用的实际问题1、在操作前，向患者说明本法的特点，解除顾虑和不安，第一次操作给患者的影响甚大，故必须防止发生并发症。2、操作要点：虽然第7颈椎横突与SG之间的距离更近,更易为SG在体表定位,但其周围的重要结构较多,可能更易导致并发症,且刺伤SG。相比之下,颈6横突阻滞法同样能起到阻滞作用,且其周围的重要结构相对较少,较少引起并发症3、严格遵守无菌操作的原则4、药物：1%利多卡因8-10ML,小儿酌减。5、在操作时用食指和中指把颈动脉推向外侧，与气管分离，避免刺伤动脉，注药时应该没有阻力。6、若刺中动脉。应压迫止血。7、首次操作后，须卧床休息30-40分，从第2次起改为20-30分。 费用严格执行湖北省医疗服务价格管理规定，不乱收费，具体费用经核对为８０元／次 开展进度及例数等情况门诊治疗30例，仅作4-6次星状神经节阻滞后28症状得到显著改善摆脱药物依赖，2例好转，但须小剂量药物维持，经治疗10次亦完全缓解。1例患者治疗中曾出现声音嘶哑，未作特殊处理，30min后自行恢复 星状神经节阻滞优缺点星状神经节阻滞疗法的优点：1、见效快，症状均可得到改善2、所使用的药物安全3、无致畸性，对妊娠妇女、将要怀孕的女性、年青的女性均可使用。4、治疗计划不繁杂。5、几乎无禁忌。 星状神经节阻滞疗法的缺点：1、操作的准确性、技巧的好坏，影响其效果2、正在使用抗凝剂、或有出血倾向者，不宜用本法3、小儿等不能合作者不可选用本法 医院开展后的经济效益展望门诊每月失眠患者病例80例左右门诊每次操作收费80元/次，平均每人按5次计算，每月可创纯利润3万元SGB无需特殊设备，陈本少远期效益可观 谢谢！ 应收及预付账款一、应收账款二、应收票据三、预付账款四、其他应收款 一、应收账款（一）应收账款的确认与计价（二）应收账款的核算（三）坏账及其核算 （一）应收账款的确认与计价1、应收账款的含义会计核算上所称的应收账款有其特定的范围：▲应收账款是指因销售活动形成的债权▲应收账款是指流动资产性质的债权▲应收账款是指本企业应收客户的款项 2、应收账款的计价一般情况下，企业销售商品、产品或提供劳务等形成的应收账款，应按买卖双方在成交时的实际金额记账；同时，在计算应收账款的入账金额时，还要考虑折扣因素。 （1）商业折扣商业折扣是指企业根据市场供需情况，或针对不同的顾客，对商品价目单中所列的价格给予的扣除。扣除商业折扣后的净额才是实际销售价格。商业折扣一般在交易发生时即已确定，它仅仅是确定实际销售价格的一种手段，不在买卖双方任何一方的账上反映，所以商业折扣对应收账款的入账价值没有什么实质性影响。因此，在有商业折扣的情况下，企业应收账款入账金额应按扣除商业折扣以后的实际售价加以确认和计量。 （2）现金折扣现金折扣是指销货企业为了鼓励客户在规定的期限内早日付款，而向其提供的按销售价格的一定比率所作的扣除。现金折扣通常发生在以赊销方式销售商品及提供劳务的交易中，一般用符号“折扣/付款期限”表示，写成：“2/10，1/20，n/30”，其含义为：10天内付款给予2%折扣，第11天至第20天内付款给予1%折扣，第21天至第30天内付款，则不给折扣，付款期限为30天。 在现金折扣的情况下，应收账款入账金额的计价有两种方法，一种是总价法，另一种是净价法。▲总价法是将未减去现金折扣前的金额作为实际售价，记作应收账款的入账价值。在这种方法下，销售企业把给予客户现金折扣视为融资的理财费用，会计上作为财务费用处理。▲净价法是将扣减最大现金折扣后的金额作为实际售价，据此确认应收账款的入账价值。这种方法是把客户取得现金折扣视为正常现象，认为客户一般都会提前付款，而将由于客户超过折扣期限而多收入的金额，在会计上作为冲减财务费用处理。 （二）应收账款的核算企业设置“应收账款”总账科目进行核算。企业应收的各种款项企业已收回的应收账款转作商业汇票支付方式的应收账已转销的坏账损失企业尚未收回的各种应收账款应收账款的明细账按不同的购货或接受劳务的单位或个人设置。应收账款 应收账款的核算，存在如下三种情况：1、在没有折扣的情况下，按应收的全部金额入账。2、在有商业折扣的情况下，应按扣除商业折扣后的金额入账。3、在有现金折扣的情况下，采用总价法入账，发生的现金折扣作为财务费用处理。 （三）坏账及其核算1、坏账是指企业无法收回或收回可能性极小的应收账款。由于发生坏账而产生的损失，称为坏账损失。 2、根据我国现行有关法规的规定，企业的应收账款符合下列条件之一的，应确认为坏账：(1)债务人死亡，以其遗产清偿后仍然无法收回；(2)债务人破产，以其破产财产清偿后仍然无法收回；(3)债务人较长时期内未履行其偿债义务，并有足够的证据表明无法收回或收回的可能性极小。对于已确认为坏账的应收账款，并不意味着企业放弃了追索权，一旦重新收回，应及时入账。 3、坏账的核算方法有两种：（1）直接转销法直接转销法是当应收账款符合应确认为坏账的条件时，确认坏账损失，直接计入管理费用，同时冲销应收账款。优点：账务处理简单、实用缺点：不符合权责发生制和配比原则 （2）备抵法备抵法是指先按期估计坏账损失，形成坏账准备，当某一应收账款全部或部分被确认为坏账时，再冲减坏账准备，同时转销相应的应收账款的一种核算方法。优点：▲可将预计不能收回的应收账款及时作为坏账损失入账，较好地贯彻权责发生制和配比原则，避免企业虚盈实亏▲便于估算应收账款的可变现净值，以真实反映企业的财务状况，进而体现谨慎性原则的要求。 企业采用备抵法进行坏账核算时，估计坏账损失的方法有应收账款余额百分比法、账龄分析法和销货百分比法等。①应收账款余额百分比法。应收账款余额百分比法是根据会计期末应收账款的余额和估计的坏账率，估计坏账损失，计提坏账准备的方法。会计期末,“应收账款”的期末余额×计提比率=“坏账准备”科目应保持的余额。应保持的余额>“坏账准备”科目贷方余额按其差额补提坏账准备应保持的余额<“坏账准备”科目贷方余额按其差额冲回多提的坏账准备当“坏账准备”科目出现借方余额时，则按应保持的余额与“坏账准备”科目借方余额之和提取坏账准备。 ②账龄分析法账龄分析法是根据应收账款入账时间的长短，并结合以往的经验来估计坏账损失、计提坏账准备的一种方法。前提：一般来说，账款拖欠的时间越长，则发生坏账的可能性就越大。优点：可以比较客观地反映应收账款的估计可回收净额缺点：这种方法并没有把应收账款的估计坏账损失与该应收账款相应的营业收入反映在同一会计期间，而是在发生该应收账款以后的某个会计期间才反映的，从而在一定程度上影响了各个会计期间利润计算的准确性。 ③销售百分比法销货百分比法又称赊销百分比法，是根据赊销金额的一定百分比来估计坏账损失、计提坏账准备的一种方法。前提：应收账款的坏账只与赊销有关，而与现销无关，赊销业务越多，赊销金额越大，发生坏账的可能性也就越大。采用销货百分比法，估计坏账损失百分比可能由于企业生产经营情况的不断变化而不适应，因此，需要经常检查百分比是否能反映企业坏账损失的实际情况，若发现估计坏账百分比过高或过低，应及时予以修正。 二、应收票据（一）应收票据的内容（二）应收票据的核算 （一）应收票据的内容在我国会计实务中，应收票据仅指企业持有的、尚未到期兑现的商业汇票。分类：▲按承兑人不同，可分为商业承兑汇票和银行承兑汇票▲按是否计息可分为不带息商业汇票和带息商业汇票 （二）应收票据的核算企业设置“应收票据”科目，该科目属于资产类科目应收票据应收票据的面值计提的利息到期收回的应收票据面值向银行贴现的应收票据面值企业尚未收回的应收票据面值和应计利息 1、不带息应收票据的核算不带息票据的到期价值等于应收票据的面值。企业收到商业汇票时借：应收票据贷：有关科目应收票据到期收回票款时，应按票面金额借：银行存款贷：应收票据商业承兑汇票到期，承兑人无力偿付或违约拒付，收款企业应将到期票据的票面金额转入“应收账款”科目。 2、带息应收票据的核算带息应收票据，应于中期期末和年度终了，按规定计提票据利息，并增加应收票据的账面价值，同时冲减“财务费用”。到期应计利息=应收票据票面金额×票面利率×期限 3、应收票据贴现的核算（1）贴现是指票据持有人将未到期的票据背书后送交银行，银行受理后从票据到期值中扣除按银行贴现率计算确定的贴现利息，然后将余额付给持票人，作为银行对企业的短期贷款。 （2）应收票据贴现的计算过程第一步，计算票据的到期值。无息票据，票据的到期值就是其面值。带息票据，票据的到期值=票据面值×(1+年利率×票据到期天数/360)或票据面值×(1+年利率×票据到期月数/12)第二步，计算贴现息。贴现息=票据到期值×贴现率×贴现天数/360贴现天数=贴现日至票据到期日实际天数-1第三步，计算贴现所得金额。贴现所得金额=票据到期值-贴现息 （3）核算企业持未到期的不带息应收票据向银行贴现企业持未到期的带息应收票据向银行贴现银行存款面值-贴现息财务费用贴现息应收票据面值银行存款实际收到金额应收票据账面值财务费用实收金额<账面值实收金额>账面值 贴现的商业汇票到期承兑人的银行存款不足支付，银行即将已贴现的票据退回申请贴现的企业，同时从贴现企业的银行存款中将票据款划回。此时，申请贴现的企业按所付本息，借:应收账款贷：银行存款申请贴现企业的银行存款不足支付，银行将作为逾期贷款处理借：应收账款贷：短期借款 企业持有的应收票据在到期前，除了可向银行申请贴现外，还可以背书转让，以取得所需物资。此时，借：在途物资库存商品应交税金--应交增值税(进项税额)按应收票据的账面价值贷：应收票据差额，借记或贷记“银行存款”等科目。 三、预付账款（一）预付账款的内容预付账款是企业按照购货合同规定，预先支付给供货单位的货款。 （二）预付账款的核算企业应设置“预付账款”科目，该科目属于资产类科目预付账款不多的企业，也可以将预付的货款记入“应付账款”科目的借方。但在编制会计报表时，仍然要将“预付账款”和“应付账款”的金额分开报告。企业应在“预付账款”总账科目下，按供货单位的名称设置明细账，进行预付账款的明细分类核算。预付账款向供货方预付的货款收到所购物品结转的预付贷款企业向供货方预付的贷款企业应向供货方补付的贷款 企业按购货合同的规定预付货款时，按预付金额借：预付账款贷：银行存款收到所购物品时，应根据发票账单的金额借：原材料（库存商品）按专用发票上注明的增值税借：应交税金--应交增值税(进项税额)按应付的金额贷：预付账款补付货款时借：预付账款贷：银行存款收到退回的多付货款时借：银行存款贷：预付账款 四、其他应收款 （一）其他应收款的内容其他应收款是指企业除应收票据、应收账款和预付账款以外的应收、暂付其他单位或个人的各种款项。主要包括：▲预付给企业内部单位或个人的备用金▲应收的各种赔款，包括应向过失人和保险公司以及其他单位收取的款项▲应收的各种罚款▲应收的出租包装物的租金▲存出的保证金▲应向职工收取的各种垫付款项▲应收、暂付上级单位或所属单位的款项▲其他不属于上述各项的其他应收款项。 （二）其他应收款的核算企业设置“其他应收款”科目，该科目属于资产类科目“其他应收款”科目应按项目分类，并按不同的债务人设置明细账，进行明细核算。其他应收款企业发生的各项其他应收款收回的其他应收款结转的其他应收款企业应收未收的各项其他应收款项 企业发生其他应收款时，按应收金额借：其他应收款贷：有关科目收回各种款项时借：有关科目贷：其他应收款企业发生的其他应收款业务，同企业的应收账款业务一样，存在着难以收回的可能性。企业应当定期或者至少于每年年度终了时，对其他应收款项目进行检查，预计其可能发生的坏账损失，并计提坏账准备。'