最新民勤协和医院胆石症课件课件PPT.ppt 114页

'民勤协和医院胆石症课件 (2)胆色素结石:含胆色素为主颜色：棕黑色、棕褐色大小：大小不一形状：粒状、长条状、铸管形、形似泥砂黑结石：黑色胆色素多聚体，各种钙盐，粘液糖蛋白颜色：黑色、棕黑色形状：圆球状大小：不一 (3)混合性结石：胆色素、胆固醇、钙盐剖面呈层状，中心呈放射状，外周呈层状X线检查常可显影成分比例的不同，形状和颜色也不相同 胆囊结石概述:胆囊结石主要为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合结石。多见于成人，女性常见，男女之比约1:3年龄增大性别差异减少，50岁时男女之比1：1.5老年人中男女发病率基本相等 胆石成因（1）代谢紊乱胆固醇胆汁酸(盐)胆色素磷脂酰胆碱胆固醇分子10:60-70分子---胆汁酸20-30分子---磷脂酰胆碱胆盐与磷脂酰胆碱2-3:1时胆固醇溶解度最大球泡：磷脂酰胆碱与胆固醇等同比例组成---胆固醇磷脂泡球泡>微粒10-20倍---70-80%胆固醇 胆盐浓度增加—球泡减少—40mmol/L胆盐—球泡消失（2）促成核因子：分泌大量粘液糖蛋白，促使成核（3）胆囊收缩能力减低：胆汁淤滞，胆汁变稠，排出迟缓 临床表现:（1）无症状胆囊结石（20-40%)—静止性胆囊结石手术、B超、尸解发现（2）消化不良等胃肠道症状：进食油腻食物，上腹、右上腹隐痛不适，饱胀，嗳气，呃逆---“胃病”（3）胆绞痛：进食油腻食物，睡眠时体位改变---胆囊内压力升高，胆囊强力收缩 绞痛样发作，上腹、右上腹阵发性向肩胛及背部放射，伴有恶心、呕吐（4）Mirizzi综合征：胆囊管与胆总管平行是解剖学基础持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部较大结石：出现肝总管狭窄、胆囊、胆管瘘，反复发作胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸---Mirizzi综合征。占胆囊切除0.7-1% （5）胆囊积液：结石长期嵌顿颈或颈管，未合并感染（胆囊中胆色素被胆囊粘膜吸收），胆囊分泌白色粘膜形成胆囊积液。胆囊积存液体透明无色，称为“白胆汁”（6）其他小的结石可通过胆囊管进入胆总管并停留其中—继发性胆总管结石进入胆总管结石：a通过oddi氏进入十二指肠；b嵌顿于壶腹部—形成胆石性胰腺炎 长期结石压迫胆囊、十二指肠—胆囊十二指肠瘘；结石经胆囊排入小肠引起肠梗阻—胆石性肠梗阻。结石及炎症反复刺激—诱发胆囊癌变 诊断：病史、体检、结合影像学检查可确诊；B超：胆囊结石正确率96%以上；口服胆囊造影：胆囊内显示充盈缺损；CT、MRI、腹平片 治疗：胆囊切除—首选效果确切适应症：胆囊结石有症状或有并发症；无症状结石可随访观察，有下列情况应手术：口服胆囊造影不显影结石直径>2-3cm合并糖尿病老年人或有心肺功能障碍者 胆囊切除时有下列情况要探查总胆管术前证实高度怀疑有胆总管结石：梗阻性黄疸表现病史，反复胆绞痛胆管炎，有胰腺炎病史，术中证实、造影证实有结石、胆道梗阻或胆管扩张手术中发现以下情况：胆总管有结石、蛔虫、肿块、胰腺炎表现；胆总管扩张直径>1cm；管壁增厚；胆囊细小结石胆总管穿刺抽出脓性、血性胆汁、泥砂样胆色素颗粒 小切口胆囊切除优点：手术创伤小，痛苦轻，干扰小，恢复快，住院时间短，切口瘢痕小适应症：胆囊结石，胆囊息肉，慢性胆囊炎禁忌症：疑有胆囊癌变者合并原发胆管结石及胆管狭窄者腹腔内严重感染、腹膜炎 疑有腹腔广泛粘连合并妊娠有出血倾向或凝血功能障碍者有严重心肺等重要脏器功能障碍，又难以耐受全麻者腹腔镜手术遇有解剖变异、关系不清、出血或其他意外情况应及时转手术，以策安全 其他治疗方法体外震波石：并发症发生率高，效果差，现基本废弃不用溶石：鹅脱氧胆酸熊脱氧胆酸副作用：肝毒性、反应大（恶心、呕吐）服药时间长、价格贵、停药后易复发 胆管结石概述：原发性胆管结石（胆管内形成结石）---胆色素结石、混合结石继发性胆管结石（由胆囊排入）---胆固醇结石 部位：肝外胆管---多位于胆总管下端肝内胆管---广泛分布肝两叶胆管，局限某叶胆管，以左外叶、右后叶为多见 发病机理：（1）胆道梗阻：常见原因，胆道蛔虫、胆道狭窄（2）胆道感染：大肠杆菌，可使可溶性胆红素变成非可溶性胆红素，发生沉淀，即胆道结石ß-葡萄糖醛酸酶（大肠杆菌）|水解葡萄糖醛酸胆红素（溶于水）—非结合性胆红素（不溶于水）+钙—胆红素钙 肝外胆管结石病理（1）胆管梗阻：一般为不完全性，梗阻近端胆管扩张、管壁增厚，伴有胆汁淤滞，易致继发感染（2）继发感染：感染发生，胆管充血水肿，加重梗阻，不完全变成完全性梗阻—出现梗阻性化脓性胆管炎 胆管压力增高—脓性胆汁（细菌和毒素）—毛细胆道逆流入血—脓毒症胆管壁糜烂、溃破—肝动脉、门静脉、胆管瘘—致胆道大出血（3）梗阻并感染：引起肝细胞损害—肝细胞坏死胆源性肝脓肿、胆管炎反复出现—胆汁性肝硬化（4）胆石嵌顿胆总管壶腹部：急性、慢性胰腺炎—胆汁性胰腺炎 临床表现取决于有无梗阻与感染；平时无症状，当结石阻塞胆管并感染时可出现Charcot三联症（腹痛、寒战高热、黄疸）（1）腹痛：部位：右上腹、剑下疼痛性质：绞痛、阵发性或持续性，伴有阵发性加剧，向右侧肩背部放射消化道症状：恶心、呕吐 （2）寒战高热：胆管内压升高，细菌及毒素入毛细血管，入肝窦及肝静脉，进入体循环—全身感染，当病程中出现寒战高热—为弛张热（39-40ºC）（3）黄疸：胆管梗阻后即可出现黄疸梗阻为部分性或间歇性—黄疸轻、波动性完全性梗阻合并感染—黄疸明显进行性加深 胆囊功能良好—48-72小时出现黄疸胆囊切除或有严重病变—8-24小时可出现黄疸（尿色黄深，粪色变浅，可出现皮肤瘙痒，呈波动性、间歇性） 体格检查：剑突和右上腹有深压痛腹膜刺激征、肝区叩痛、胆囊肿大被触及触痛（胆管内压力过高、感染严重—胆管内胆汁外渗、胆总管壁坏死） 实验室检查：白细胞计数中性粒细胞升高血清胆红素，1分钟胆红素比值升高血清转氨酶，碱性磷酸酶升高尿中胆红素升高，尿胆原降低、消失，粪中尿胆原减少影象学检查、B超、PTC、ERCP、CT 诊断：有典型Charcot三联症,可诊断鉴别诊断：肾绞痛、肠绞痛、壶腹癌与胰头癌治疗：肝外胆管结石以手术治疗为主手术原则：尽可能取尽结石解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶保持胆汁引流通畅 常用手术方法A：胆总管切开取石加T管引流术—单纯胆管结石、胆管上下通畅无狭窄或其他病变；胆囊有结石和胆囊炎—可切除胆囊有条件，术中胆道造影、B超、纤维胆道镜可减少结石残留 胆道T管引流注意事项：手术中应将T管妥善固定，防止受压、扭曲、脱落观察每日胆汁量、颜色、性质，有无沉淀物正常引流每日200-400ml，大于此量胆道下端有梗阻胆汁正常，应逐日减少，手术后10天，先试行夹管2-3天，无症状造影后如通畅可拔管 拔T管注意事项拔管前应常规造影造影后T管开放24小时硅胶管尽量不做T管使用长期使用激素、低蛋白血症及营养不良，老年人或一般情况差，应推迟拔管时间拔管切忌粗暴有残留结石，保留T管6-8周，纤维胆道镜取石 B胆肠吻合术适应症胆总管扩张大于或等于2.5cm，下端有炎性狭窄等梗阻性病变，难以用手术解决；上端胆管无狭窄结石呈泥砂样不易取尽，应切除胆囊COddi括约肌成型术：适应症同胆肠吻合术胆总管扩张程度轻，狭窄仅位于乳头部 D经内镜下括约肌切开取石术胆石嵌顿于壶腹和胆总管下端良性狭窄禁忌已行BillrothII式胃肠吻合有出血倾向，凝血功能障碍者近期有胰腺炎发生乳头区及附近有十二指肠息室胆管内结石数超过5个，结石大于1cm或狭窄段过长者 围手术期处理：胆管结石宜行择期手术合并感染—抗生素等控制感染感染不能控制，病情继续恶化—及时手术老年人心、肺、肾、糖尿病并发症病例治疗—最佳状态手术水、电解质、酸碱平衡紊乱，加强营养支持，大剂量抗生素 黄疸、凝血机制障碍—维生素K曾经有胆源性休克病史者—广谱抗生素和激素手术后注意水、电解质和酸碱平衡胆汁引流多者注意低镁血症保证T管引流通畅合理使用抗生素维持心肺重要脏器功能，防止并发症 肝内胆管结石（hepatolithiasis)病因病理病因：肝内感染、胆汁淤滞、胆道蛔虫结石部位：弥漫存在肝内胆管系统可发生某肝叶、肝段，左外叶、右后叶，左叶多于右叶 病理：肝内胆管狭窄，1-2级肝管狭窄常见。狭窄近端扩张囊状、圆筒状、纺锤状、亚铃状，其中充满色素样结石及胆泥胆管炎：慢性增生性、慢性肉芽肿性胆管炎，易并发急性感染而发生急性梗阻性胆管炎肝胆管癌：胆管长期受结石、炎症及胆汁中致癌物质的刺激——癌变 临床表现合并肝外胆管结石—表现与肝外胆管结石相似未合并肝外胆管结石—多年无症状；肝区、胸背---胀痛不适发生梗阻、继发感染—寒战高热—急性梗阻性化脓性胆管炎双侧胆管梗阻、胆汁性肝硬化晚期---黄疸 并发感染---胆源性肝脓肿---膈下穿孔---穿破膈肌、肺---胆管支气管瘘---咳吐黄色味苦的胆汁样痰液胆汁性肝硬化—门脉高压症病史长，频繁发生胆管炎，进行性黄疸、腹痛、发热、消瘦，50岁以上——胆管癌可能性体检：肝呈不对称性肿大，肝区有压痛及叩击痛 诊断“静止期”易误诊为肝炎、胃病B超、PTC、CT对确定诊断有重要意义PTC、X线特征肝总管或左右肝管处有环形狭窄，狭窄近端胆管扩张，其中可见结石影左右肝管或肝内某部分胆管不显影左右叶肝内胆管呈不对称性、局限性、纺锤性或亚铃状扩张 治疗：以手术方法为主综合治疗手术治疗原则：尽可能取尽结石，解除胆道狭窄及梗阻，去除肝内感染性病灶高位胆管切开取石：沿胆总管纵形切口作肝总管及左右肝管切开，Y形切开，显露1-2级肝管—直视下切开矫正肝胆管狭窄，取出结石泥砂样结石，肝断面切开胆管，肝实质切开胆管处置管冲洗 胆肠内引流高位胆管切开取石后，多用肝管、肝总管空肠Roux-en-Y胆肠内引流理由：肝胆管狭窄切开整形后，原位缝合容易再度狭窄；结石难取净—有利于残留结石排出，预防结石复发左右肝管狭窄段长，管壁增厚者—应行一侧或双侧胆管内置U管支撑0.5-1年去除肝内感染病灶 中西结合治疗：针灸，服用消炎利胆，中药，控制炎症结石排出有一定作用残石处理：术后T管造影发现胆道残留结石，窦道形成后拔除T管，经窦道用纤维胆道镜，取石钳，网篮等直视下取石 结石大可用激光碎石之后取出可经T管注入溶石药，以溶解结石，疗效不稳定，有一定不良反应 胆道感染分类：按部位：胆囊炎、胆管炎按发病的急缓：急性、亚急性、慢性胆道感染<>胆石症胆石症---胆道梗阻---胆汁淤滞---细菌繁殖----胆道感染 急性胆囊炎急性胆囊炎（acutecholecystitis)是胆囊发生急性化学性和细菌性炎症，95%并发结石---结石性胆囊炎；5%胆囊无结石---非结石性胆囊炎急性结石性胆囊炎病因：1.胆囊管梗阻：结石阻塞胆囊颈、颈管---直接损伤受压部位粘膜；胆汁滞留、胆汁浓缩 高浓度胆汁酸盐具有细胞毒性—溶解细胞膜中脂类—细胞损害—加重粘膜炎症—坏死2.细菌感染：多为继发（胆道、血液、淋巴）—革兰氏阴性杆菌[大肠杆菌、肠球菌、绿脓杆菌、厌氧菌、幽门螺旋杆菌(HP)]3.其他因素：单纯胆囊梗阻---胆囊积水；胆囊梗阻---胆囊腔有胰液、胃液、浓缩胆汁—引起急性炎症 病理：单纯性胆囊炎—胆囊肿大、压力升高、粘膜充血水肿、渗出增加化脓性胆囊炎—病变波及胆囊壁全层，囊壁增厚，血管扩张，浆膜面有纤维素脓性渗出，壁有小脓肿形成，腔内有积脓。坏疽性胆囊炎—胆囊壁张力增高，血管受压导致供血障碍，引起胆囊缺血坏疽，合并穿孔，底颈部多发。 慢性胆囊炎—胆囊壁纤维组织增生、瘢痕化、胆囊粘膜消失合并症：胆管炎、胰腺炎、胆囊胃肠瘘、临床表现：右上腹绞痛诱因：饱餐油腻食物、夜间---（体位变化），向右肩、肩岬、背部放射伴随症状：恶心、呕吐 全身反应：有轻度发热；寒战高热—病重（有积脓、穿孔、急性胆管炎）；黄疸—10-25%，胆色素通过受损胆囊粘膜进入血循环；炎症引起Oddi括约肌痉挛，合并胆总管结石体检：右上腹不同程度，不同范围压痛、反跳痛、肌紧张、Murphy征阳性；可及肿大胆囊；弥漫腹膜炎 实验室检查：85%WBC升高（12-15×109L；血清转氨酶高；AKP；1/2血清胆红素升高；1/3血清淀粉酶升高影像学检查；B超：胆囊增大、壁增厚，有双边征，胆囊内结石光团；99mTc-EHIDA检查，急性胆囊炎由于胆囊管梗阻，胆囊不显影，其敏感性水平100%。 诊断及鉴别诊断：典型临床表现，结合实验室，影像学检查，诊断一般无困难鉴别：胃十二指肠溃疡穿孔，急性胰腺炎，高位阑尾炎，肝脓肿，结肠肝曲癌，息室穿孔，右侧肺炎、胸膜炎，肝炎 治疗最终治疗是手术治疗非手术治疗:禁食、输液、纠正水电解质及酸碱代谢失调，全身支持治疗；抗生素；解痉、止痛、维生素K；注意处理器质性疾病，心肺肾糖尿病等手术治疗1手术时机选择：急症发病48-72小时以内者；经非手术治疗无效病重者； 胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎；老年体弱高危者，病人处于最佳状态2手术方法选择：胆囊切除胆囊造口术---高危病人，局部炎症、水肿、粘连重，解剖关系不清3个月后病情稳定，再行胆囊切除 急性非结石性胆囊炎急性非结石性胆囊炎(acuteacalcaluscholecystitis)是指胆囊有明显的急性炎症而其内无结石存在发病率约占急性胆囊炎的4-8%病因：尚不十分清楚严重创伤、烧伤、手术后危重病人、脓毒症、结节性多发性动脉炎、红斑狼疮、多次输血、分娩后、长时间TPN 发病机理：1.粘稠的胆汁和胆液---刺激胆囊粘膜，分泌前列腺素及白介素II等炎性介质---胆囊产生炎症，静脉和淋巴回流受阻、缺血、坏死2.不同程度、不同时间低血压和组织低血液灌流，胆囊也受到损害，粘膜糜烂3.胆盐浓度增高，胆囊壁受损4.细菌繁殖感染 临床表现与诊断：男性多见，男女之比1.5:1临床表现与急性结石性胆囊炎相似疼痛等症常被原发疾病、手术后疼痛、使用镇痛剂---掩盖，易误诊、误治术前正确诊断率50%；饱餐油腻食物可诱发本病(危重病人、严重创伤、手术后、较长时间TPN）出现右上腹疼痛不明原因发热应考虑本病 体征：右上腹压痛、腹膜刺激征、叩及肿大胆囊时诊断：B超、核素、肝胆系统扫描、CT有助诊断治疗：本病经诊断及早手术治疗1手术：胆囊切除胆囊造口2经皮胆囊穿刺造口引流手术3非手术治疗---病情轻，严密观察；病情恶化，及早手术 慢性胆囊炎慢性胆囊炎(chroniccholecystitis)是急性胆囊炎反复发作结果，约70-80%病人合并胆囊结石病理：胆囊壁有不同程度炎性细胞浸润，纤维组织增生，囊壁增厚与周围组织粘连，严重者胆囊壁疤痕形成，发生不同程度萎缩，甚至胆囊仅有拇指头大小，与肝床紧贴，完全失去功能 临床表现：有胆绞痛病史；厌油脂食、腹胀、嗳气；右上腹部、肩背隐痛；右上腹部胆囊区压痛、不适；Murphy征可阳性诊断：B超：胆囊缩小，胆囊壁增厚，排出功能减退有结石影口服胆囊造影：胆囊显影差，收缩力差 治疗：合并结石手术切除未有结石症状轻，影像学检查胆囊无萎缩并有功能者---手术应慎重；老年体弱不能耐受手术治疗者---非手术治疗（溶石、中西结合治疗） 急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎(acuteobstructivesppurativecholangitisAOSC)急性重症型胆管炎(acutecholangitisSeveretypeACST)病因:胆管结石(76.0-80.5%)胆道蛔虫(22.6-26.6%)胆道狭窄(8.7-11.0)肿瘤、硬化性胆管炎、胆肠吻合术后、T管造影、PTC都可以引起 病理：胆管完全性梗阻和管内化脓性感染，胆管梗阻可是肝内亦可肝外胆道梗阻、胆管内压升高、胆管扩张、管壁增厚胆管粘膜充血水肿、炎性细胞浸润、粘膜上皮糜烂、脱落、形成溃疡。肝充血肿大光镜下：肝细胞肿胀、变性、汇管区炎性细胞浸润，胆小管胆汁淤积， 晚期肝细胞发生大片坏死，胆小管可破裂形成胆小管门静脉瘘，可形成多发性肝脓肿，胆道出血。肝窦扩张，内皮细胞肿胀，内含胆色素、颗粒、血栓。大量细菌和毒素经肝静脉进入体循环引起全身化脓性感染，多器官功能损害 细菌进入血液与胆道压力关系：胆道压力>1.96kpa(20cmH2O)---胆血返流>2.45kpa(25cmH2O)---血培养阳性率明显升高胆道压力>肝胆汁分泌压---放射标记的细菌可在血中出现血中细菌：革兰氏阴性杆菌：大肠杆菌、克雷伯菌、变形杆菌、假单孢菌革兰氏阳性菌：粪链球菌、肠球菌厌氧菌 临床表现:多有胆道病史及胆道手术史Reynolds五联征：Charcot三联症（腹痛、寒战高热、黄疸）+休克、中枢神经受抑制表现 体格检查：T39-40°C，脉快、弱达120次/分，血压下降，呈急性病容，神志改变，皮下淤斑，全身青紫，发绀，剑突下右上腹压痛、腹膜刺激征，肝肿大，叩击痛，可触及肿大胆囊。实验：WBC多>20×109/L中性粒细胞升高，胞浆内可出现中毒颗粒血小板降低，最低（10-20)×109/L，凝血酶原时间延长，肝功能受损，低氧血症，失水、酸中毒、电解质紊乱 影像学检查：B超实用，床旁可进行，了解胆道梗阻部位，病变性质，肝外胆管扩张情况；CT诊断：有五联征表现，实验室，影像学不具备五联征，但T持续39°C，P>120次/分，WBC>20×109/L，血小板降低时即应考虑本病 治疗:原则是紧急手术解除胆道梗阻1.非手术治疗是治疗手段，又为术前准备联合使用足量有效广谱抗生素纠正水、电解质紊乱恢复血容量，改善和保证组织器官的良好灌注供氧，纠正休克，使用肾上腺皮质激素，维生素，使用血管活性药物，改善通气功能 对症治疗，降温，支持疗法，吸氧非手术治疗一般控制在6小时以内2.手术治疗：抢救病人生命简单有效，胆总管切开T管引流，肝内胆管引流通畅；处理肝脓肿；胆囊造口一般不用3.非手术置管引流方法：PTCD；经内窥镜鼻胆管引流术(endoscopicnasobiliarydrainageENAD)病情无改善，及时手术 谢谢 人工流产常见并发症及处理原则重庆国宾妇产医院胡丽砂 一、中国人工流产现状 （一）数量大人工流产是避孕失败的补救措施。据世界卫生组织统计，每年全球人工流产４８００万人次，而我国每年约行１３００万人次人工流产术。有报道指出，在人工终止妊娠中约９０%为终止早期妊娠，因此人工流产所引发的并发症也有所增加。 （二）年轻化20～29岁北京66％1，上海62％2未生育:北京56.1%3未婚人工流产率有不断增高的趋势：2001年上海未婚妇女的人工流产率上升至57.7‰41 （三）重复率高北京55.2%，上海44.1%1≤25岁人流女性重复流产率32.4%-34.9%2,3这已经是第3次了人工流产“黄金周”门诊这是第几次了？1 （四）高危化1996年，北京10家大医院调查（8846例）1高危人工流产率14.54%首位高危因素：半年内重复流产占36%2008年，北京海淀区妇幼保健院3.5年内50874例调查统计结果1高危人工流产26.34％前三位因素：多次人工流产半年内重复流年龄≤20岁(10.69%),较2005年(4.19%)增加一倍高发人群：未婚，流动人口 人工流产高危因素年龄<20岁或>50岁者半年内有终止妊娠或1年内有2次人工流产史者或总计3次以上人流史剖宫产术后半年内或顺产后3月内；产后1年之内哺乳者生殖道畸形或有盆腔肿物者子宫位置高度倾屈或暴露宫颈困难者既往妊娠有胎盘粘连及大出血者有子官穿孔史或阴道宫颈穿破史者脊柱、下肢、盆腔病变不能采取膀胱截石卧位者带器妊娠、IUD嵌顿、变形、断裂、异位稽留流产、可疑异位妊娠、可疑滋养细胞病变 （五）流动化人工流产女性：流动人口61.9%-75.1%1,2年份本市户口外地户口P值2005年21.63％28.19％<0.0012008年25.07％34.18％<0.0011北京本市户口与外地户口高危人流发生率比较3 二、人工流产并发症的影响因素 重复流产（特别是短期内多次流产）健康状况妊娠月份大小操作者技术熟练程度个体高危因素 三、人工流产的常见并发症及处理 （一）出血一般正常手术出血量10—50ml；出血量﹥200ml为术中出血。手术流产发生出血的原因：多见于妊娠超过１０周、子宫收缩迟缓、过期妊娠不全流产（妊娠物未完全吸净）、宫颈创伤、子宫穿孔、子宫肌瘤、凝血系统疾病等，罕见于宫颈妊娠或子宫下段妊娠剖宫产疤痕妊娠。 剖宫产疤痕妊娠超声诊断CSP的标准为：宫腔、宫颈管内无妊娠组织妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁疤痕处子宫与膀胱间缺少完整的正常子宫肌层组织妊娠囊与膀胱壁之间子宫肌层非常薄后者用于与宫颈峡部妊娠鉴别 CSP的认识与治疗方法的演变治疗方法的分类药物治疗手术治疗I型：超声介入+人流术：备UAEII型：UAE+超声介入+人流术III型：UAE+LAP/开腹妊娠物清除+疤痕修补术 一般处理原则流血一旦发生，迅速清除宫内残留组织（为最有效的止血方法），应及时补液，使用宫缩剂，有宫颈裂伤者进行缝合止血，若出血量﹥400ml，应及呼救、合血、必要时输血。术中出血的预防应掌握手术适应证，熟练操作技术，选择适宜的吸管，同时术前应进行血、尿常规、凝血机制的检查，同时细心询问病史，对于有多次人工流产史的患者，更要严格操作技术。 求助必要时请上级医师及相关科室协助处理。保持气道通畅吸氧，必要时气管插管。开放二通道给予生理盐水或其他晶体液。监测生命体征BP，HR，R，PO2，CVP等。准确估计出血量记尿量针对出血原因处理（特异性处理） 积极处理第三产程按摩子宫宫缩剂使用宫腔水囊或纱条填塞B-Lynch及其他子宫缝合术子宫血管结扎缝合裂伤清除直径>3cm血肿恢复子宫解剖位置人工剥离刮宫等补充凝血因子：新鲜冰冻血浆、冷沉淀、凝血酶原复合物、血小板等出血量：>1500ml继续抗休克和病因治疗呼吸管理容量治疗DIC的治疗使用血管活性药物纠正酸中毒应用抗生素必要时子宫动脉栓塞或子宫切除术重要脏器功能保护：心、脑、肺、肾等重症监护（麻醉科、血液科、ICU等）求助建立两条可靠的静脉通道吸氧监测生命体征和尿量检查血常规、凝血功能，交叉配血积极寻找原因并处理产后2h内出血>400ml预警线：一级急救处理出血量：500～1500ml抗休克治疗扩容给氧监测出血量、生命体征和尿量、血氧饱和度、生化指标等宫缩乏力产道损伤胎盘因素凝血功能障碍病因治疗处理线：二级急救处理危重线：三级急救处理 按摩子宫 宫腔水囊填塞注入30—250---500---1000ml液体，24—48h取出。需防脱落抗感染。 宫缩剂缩宫素催产素是机体自然产生的一种物质．能刺激子宫上段有节律地收缩，减少子宫血流量合理使用量　5%GS500ml+5—10u，但直接5---10u静推，有时会有血压下降，不纯的缩宫素还可引起冠状动脉收缩，不可使用。当催产素受体位点饱和后，增加药量将不会起作用。每天最大剂量80u 前列腺素此类药物通常是在前述方法使用不能控制产后出血的情况下使用。因其副作用多，故应慎用。掌握禁忌证，如过敏，哮喘，活动性心肺肝肾疾病等。卡前列腺素丁三醇（欣母沛）250ug/次，肌注或静注可15min重复，总量可达2mg，或８次。米索可口服或直肠给药可减少产后出血，较安全。研究显示直肠用药可替代缩宫素解决其贮存和注射问题（缩宫素必须保存在4度来维持药效，而米索即便在很高的温度下仍可保存几年甚至更久），但有副作用（发抖、恶心、呕吐、腹泻）和药效较低，不适合常规使用预防产后出血。 （二）子宫穿孔多发生在受术者存在高危因素，如子宫过度前倾或后屈、哺乳期或长期口服避孕药、子宫畸形、子宫疤痕、孕周过大、宫颈发育不良、年龄﹥50或﹤20者（子宫颈和阴道弹性差，子宫收缩力较弱）。穿孔部位常在子宫峡部及角部，多发生于后位子宫损伤器械常见：探针、吸管、扩张器 子宫损伤的信号探针进入宫腔的深度与孕周和妇科检查不相符手术中有落空感或无底感，器械超过原有的深度吸宫时空虚、软滑、吸不出东西吸出脂肪样或异样组织患者感剧烈腹痛、出汗或休克术后剧烈腹痛、腹膜刺激征术后出血，子宫收缩好仍有活动性出血失血性休克 一旦发生穿孔，应立即停止手术，根据具体情况进行相应处理。如手术已经完成、穿孔小，无内出血或脏器损伤，严密观察患者生命体征并给予抗感染、止血、宫缩剂，留院观察３天无异常可出院。如手术未完成，患者情况良好，估计穿孔小、无内出血，可留院观察３天后行药物流产术，术后抗感染治疗。如穿孔大或部位不明确，可疑或发生腹腔脏器损伤或有内出血，应立即腹腔镜或剖腹探查，并在直视下完成人工流产术和修补术，同时仔细检查有无内脏器官损伤以便及时修补。 （三）感染不全流产或流产前患有生殖道炎症时容易发生感染。目前医源性感染正逐步减少，而以吸宫不全、宫内残留物未得到及时消除而引起的感染较多。除了严格无菌操作外，对于人流术后的患者，要进行细致的观察。感染多于术后1-7天以内出现发热、腹痛、分泌物增多及白带异味等，主要由于细菌感染及过早性生活所致。致病菌的种类很多，多数患者为几种细菌的混合感染。主要是厌氧链球菌、溶血性链球菌、葡萄球菌、大肠埃希菌等。有泌尿生殖道感染者，必须进行抗生素治疗后各项检查指标正常，才可以进行人工流产手术，同时要掌握手术适应征。 文献调查1显示，在曾进行人工流产的妇女中，８种生殖道感染的发生率均高于未曾行人工流产者，人工流产可明显增加妇女生殖道感染的危险。另有研究２发现盆腔感染与输卵管不孕密切相关。炎症使输卵管通畅障碍和运动功能紊乱、宫颈功能不全和子宫内膜损伤而致继发不孕。1 （四）人工流产综合征人工流产综合征又称人流综合反应或心脑综合征，是指受术者本无心血管系统疾病，在人工流产时:突然出现头晕、面色苍白、胸闷、呕吐、气短、心律不齐、心动过缓、血压下降、大汗淋漓等一系列症状，严重者甚至发生昏厥和抽搐。注意与下列疾病相鉴别失血性休克羊水栓塞心血管疾病 造成该并发症的原因很多，主要由于人工流产时，对子宫或宫颈的局部刺激引起迷走神经自身反射，从而出现迷走神经兴奋的典型症状。可能与患者的精神因素和心理因素、负压过高、宫颈扩张困难等也有关。一般停止手术后，平卧、吸氧、心率过缓时，可用阿托品0.5mg肌内注射、10%葡萄糖静脉滴注或地塞米松5mg静脉给药即可缓解。术前进行精神安慰、术中操作轻柔，特别对于年轻患者应提倡无痛人流术。 （五）人流不全原因主要是手术者的操作技术不熟练，其次是受术者具有高危因素，如多次宫腔手术史，子宫肌瘤或子宫畸形等造成宫腔形态异常、稽留流产者等。由于残留的绒毛仍然具有生物活性，侵蚀子宫壁或造成子宫内膜修复不良引起持续出血，局部坏死组织伴有感染也会加重子宫出血，严重者可引起远期的月经失调、盆腔炎或不孕症。 术后应及时复查，超声检查结合血β－HCG测定可明确诊断。一旦确诊应尽早再次清宫，必要时在超声或宫腔镜辅助下清宫，手术前后抗感染治疗。宫腔镜下可视无痛人工流产可明显减少不全流产的发生。另有报道，手术流产术后口服米非司酮者人工不全流产发生率明显低于未服药者。考虑米非司酮是孕酮受体拮抗剂，可使残留的妊娠组织物及时排出，起到了药物性刮宫的目的。 （六）宫腔粘连宫腔粘连是指在雌激素缺乏的情况下，创伤和感染导致的子宫前后壁之间形成粘连和宫颈管粘连。有个体差异，粘连程度是一个多因素的结果，包括手术次数、手术损伤、感染因素及内分泌因素等。有学者提出神经反射学说，认为流产操作时宫颈内口反射性痉挛，使无完整上皮的裸露部分有易于粘连的倾向。 宫腔镜已广泛运用到宫腔粘连的诊断与治疗中。治疗原则：去除粘连，恢复解剖结构，同时防止粘连的再形成。国外应用最多的预防手段是宫腔镜术后放置节育环及人工周期激素治疗３个月的方案，来预防粘连复发和促进内膜再生与修复，与此同时重视无菌操作和术后抗炎，减少术后感染。 （七）继发不孕据临床观察，在因不孕就诊的病例中，继发不孕约占50%，其中有人工流产史者约占60%-80%。大量报道显示，人流次数越多，继发性不孕的风险越高。 继发不孕的原因内生殖器炎症子宫内膜异位症抗精抗体、抗内膜抗体等较高检出率内膜损伤、宫腔粘连内分泌紊乱 预防并及时处理并发症，尤其是感染，这是降低人工流产后继发不孕的关键措施。切实宣传有效的避孕措施，做好卫生宣教。 （八）羊水栓塞在人流术中，羊水进入血循环而引起肺栓塞、休克、凝血机制障碍、急性心肺功能衰竭等，是最严重的人流并发症 四、小结人工流产仅仅是避孕失败的补救措施之一，而不是避孕方式。落实避孕措施，正确使用避孕方法是减少人工流产的关键。流产后计划生育服务是我国实行生殖健康优质服务的重要方向，势在必行！ 谢谢'