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'气管切开的护理PPT课件 教学目标复习呼吸道生理功能掌握气管切开的主要目的、适应症了解气管切开的优缺点掌握气道分泌物的清除—吸痰掌握气道湿化相关内容掌握并发症的护理 呼吸道生理功能鼻（口）－咽－气管－支气管－肺 气管切开的优点易于固定且较安全多能耐受，适于长期需要人工气道的病人易于口腔护理病人可经口进食导管较短，管腔较大，易于吸痰解剖死腔相对减小，气道阻力小易于鼻咽部分泌物的引流 气管切开的缺点操作复杂,创伤较大局部伤口需特殊护理痊愈后颈部留有瘢痕并发症较多---出血、皮下气肿或纵膈气肿、气胸、切口感染等 人工气道的管理目标维持人工气道的功能保持呼吸道的持续通畅预防可能引起的并发症 气管切开的固定固定方法固定带应系死结并系紧，与颈部的间隙以一横指为宜每日要检查固定带的松紧度固定带切忌用绷带 气道分泌物的清除—吸痰气管切开吸痰的意义清除大气道分泌物，刺激小支气管，防止分泌物坠积保持呼吸道通畅，减小气道阻力防止分泌物干结、脱落而阻塞气道留取痰标本，有利于痰液性质的观察和细菌培养的准确性 气道分泌物的清除—吸痰吸痰的临床指征患者频繁咳嗽，听诊有喉鸣音出现人机对抗或气道内压力增高患者烦躁不安，出现紫绀或呼吸困难血氧饱和度下降血压及心率的改变 气道分泌物的清除—吸痰吸痰并发症低氧血症心律失常肺不张气道损伤感染、出血、疼痛等 气道分泌物的清除—吸痰预防吸痰相关合并症要注意注意氧储备，吸痰前后予提高吸氧浓度必要时使用简易呼吸囊给予高通气量（禁忌症除外）吸痰时严格无菌操作（强调手卫生的问题）使用合适型号的吸痰管吸痰时动作要轻柔吸痰时间小于15秒吸引压力适当将吸痰管送入气管插管深部拔出时才给予负压 气道分泌物的清除—吸痰吸痰效果评价呼吸音的改善峰值吸气压降低呼吸道阻力降低潮气量增加血氧饱和度改善呼吸情况改善血压、心率情况改善 气道湿化目的替代上呼吸道的温、湿化功能气道湿化是确保人工气道通畅的关键 我国气道湿化标准正常情况下，气体随呼吸进人鼻腔经鼻毛滤过，鼻腔内丰富的毛细血管网及潮湿的黏膜可将吸入气体加温到30～34℃，相对湿度可达80%～90%；气体达到隆突时，则可接近体温37℃，相对湿度可达95%以上；至肺饱时气体温度可达37℃，相对湿度可达100%。经人工气道吸入气体温度应达32～34℃，相对湿度95～100%，绝对湿度至少36mg/L。吸入气体温度达到37℃、水分子44mg/L、相对湿度100%时可达到最佳温湿化效果。 气道湿化湿化方式的选择温湿交换过滤器过滤湿化（HME）雾化器雾化吸入间断给药法气道内注入或滴入湿化液 气道湿化温湿交换过滤器过滤湿化（HME）也称人工鼻，是仿生骆驼鼻子制作而成的一种湿化装置。它是利用患者呼出气体来温热和湿化吸入气体，能保持管道本身的干燥，避免通气环路中冷凝物的凝聚，而且对细菌有一定的过滤作用。但HME能使死腔量、气道阻力和呼吸做功增加，且HME只能利用患者呼出气体来温热和湿化吸入气体，并不额外提供热量和水气,因此,对于那些原来就存在脱水、低温或肺部疾患引起分泌物潴留的患者HME并不理想。 气道湿化雾化器雾化吸入从雾化的温度分有加温雾化和非加温雾化。加温雾化(接近37℃)能避免吸入气温过低所引起的支气管纤毛运动减弱的缺点,从而充分使气管、支气管扩张湿化,具有较好的改善肺通气的作用。在雾化液中加入因热而减低药效的抗生素等药物时,则不能用加温雾化法。但在雾化吸入过程中，定植于管道内的细菌会随吸入气流形成的气溶胶进入气道后，可直接寄植到患者下呼吸道而引发感染。故雾化器的消毒工作医务人员要更加重视。 气道湿化间断给药法临床上通常用一次性注射器抽取湿化液3～5ml,脱去针头将湿化液直接注入气管内，但此法由于一次气道滴药量大，易使患者产生刺激性咳嗽、憋闷、心率增快、SpO2下降、血压升高等并发症，刺激性咳嗽会把部分滴入的湿化液咳出，影响湿化效果；同时使痰液纵深转移进入肺内或频繁进入气道；吸痰和滴注将大量细菌带入气道而增加了感染机会等，所以气管内滴注生理盐水不能成为常规操作的依据,提倡采用其他的湿化方法。 气道湿化气道内滴入湿化液临床上一般可分为输液管滴入法、微量泵持续滴入法和输液泵持续滴入。同静脉输液，剪去针头将前端软管插入气管插管15～18cm，气管切开插入5～8cm并用胶布固定以持续滴入。 根据痰液选择注入速度。痰少且稀者速度可4～8ml/h；痰稠多者速度8～20ml/h，以保证充分湿化，使痰液稀释。输液管滴入法不易控制滴速，输液泵持续湿化，可以控制24h内不间断地、均匀地向人工气道内滴入湿化液，可在1～500ml范围内选择滴注速度，与应用微量泵注射比较，可减少工作量和材料消耗。持续给药法每次进入呼吸道量少,对气道刺激小,不易引起刺激性咳嗽,符合气道持续丢失水分的生理需要,使气道处于湿化状态,痰液粘稠度降低,分泌物稀释,患者能自行咳出以减少吸痰的次数,保持呼吸通畅。但此法只能在同一位置湿化，而导管内其他位置仍有可能形成痰痂或粘痰。 湿化液的选择生理盐水无菌蒸馏水0.45%氯化钠1.25%碳酸氢钠溶液药物湿化液 湿化液的选择生理盐水采用0.9%的生理盐水作为湿化液是临床上一直沿用的气道湿化的常规护理。但研究表明，生理盐水根本不能和分泌物混合，而当一定量的盐水进入气道时会引起患者的咳嗽，导致大量的气体进入气道和肺，随咳嗽进入气道的气体可使痰液进一步向纵深转移而进入肺。另外，生理盐水进入呼吸道后随着呼吸时水分的蒸发,钠离子沉积在支气管和肺泡内，形成高渗状态，易引起支气管炎、肺水肿，影响气体交换，而且导致痰液脱水、粘稠、不易咳出,甚至形成痰痂、痰栓,增加肺部感染率。国外研究也证明滴入生理盐水对稀释或溶解分泌物是无效的,且容易引起患者的呛咳。临床上宜慎用。 湿化液的选择无菌蒸馏水属低渗液体,因不含杂质,被广泛用于呼吸机常规呼吸道湿化。蒸馏水稀释黏液的作用较强,但刺激性较生理盐水大,可应用在分泌物粘稠、量多、需要积极排痰的患者。 湿化液的选择0.45%氯化钠采用0.45%氯化钠溶液湿化效果优于生理盐水,它吸收后在气道内浓缩,使之接近生理盐水,对气道无刺激。研究表明，0.45%盐水持续恒温湿化及氧气雾化,不但减少了人工气道并发症的发生，又减轻了护士的工作量。其操作简单、安全、可靠，提高了气道湿化的安全性和可靠性，方便临床操作。提倡选择0.45%氯化钠溶液作为湿化液。 湿化液的选择1.25%碳酸氢钠溶液研究表明碱性溶液具有皂化功能,使用1.25%碳酸氢钠溶液进行呼吸道冲洗,局部形成弱碱性环境,使痰痂软化,粘痰变稀薄。其效果明显优于生理盐水，但碳酸盐是一种抗酸药，用量大时可导致组织水肿、肌肉疼痛、抽搐、碱中毒而加重肺水肿。研究表明,用1.25%碳酸氢钠溶液进行气道湿化和预防肺部感染效果更为可靠。 湿化液的选择药物湿化液研究表明，沐舒坦是一种新型呼吸道润滑祛痰药,其活性成分是盐酸氨溴素,可促进呼吸道内粘稠分泌物的排除及减少粘液的滞留，加强纤毛摆动,显著促进排痰,改善呼吸状况。同时沐舒坦具有协同抗生素的作用,使抗生素的肺组织(血浆)浓度比值上升,缩短抗生素治疗时间。采用0.45%氯化钠加沐舒坦作为湿化液,能将气道分泌物引流更为通畅,有利于控制和预防肺部感染,减少并发症,达到最佳的气道湿化效果,值得临床推广。 湿纱布覆盖法为了保持患者气道的湿化,临床上的传统的做法用生理盐水纱布湿敷气管套管外口,可增加吸入空气的湿度,起到湿化的作用,还可防止空气中的灰尘、微粒进入气道。缺点：这种传统的湿化方法远远不能解决气管切开术后呼吸道水分从气管切口处不断的大量的丢失。且有学者认为用湿纱布覆盖存在误区,既减少通气面积,且吸痰时反复取走湿纱布易增加感染机会。改良：可选用面罩对准气管套管外口,用细线固定于颈部,既利于人工气道的观察,又不会减少有效通气面积,且患者感觉舒适,有时可将稀薄的痰液自行咳出气道外,减轻了吸痰的刺激,从而减少对气管黏膜的损伤。 气道湿化根据痰液的粘稠度调整气道湿化痰液黏稠分三度：Ⅰ゜痰液如米汤样或泡沫样，吸痰后管壁上无痰液滞留Ⅱ゜痰液较Ⅰ度黏稠，吸痰后有少量痰液滞留在管壁，易被水冲洗干净Ⅲ゜痰液外观明显黏稠，常呈黄色，管壁上滞留大量痰液，且不易被水冲洗 气道湿化湿化效果评价湿化满意：气道通畅、分泌物稀释顺利通过吸痰管、导管内壁无结痂现象临床表现为痰液稀薄，；听诊气管内无干鸣音或大量痰鸣音；呼吸通畅，患者安静。湿化不足：分泌物粘稠、有黏液块咯出，吸引困难、可有突然的呼吸困难、发绀加重，导管内壁有结痂；听诊气道内有干鸣音；患者可出现突然的吸气性呼吸闲难、烦躁、紫绀及脉搏氧饱和度下降等。湿化过度：分泌物过分稀薄、咳嗽频繁，需要不断吸引，痰鸣音多、患者频繁咳嗽，烦躁不安，人机对抗；可出现缺氧性紫绀、脉搏氧饱和度下降及心率、血压等改变 湿化液的温度人工气道建立后，吸入气体的最低温度不能低于20℃，最高温度不能高于40℃，因为温度低于20℃可引起支气管纤毛运动减弱，气道过敏者还引起应激反应，诱发哮喘。如果吸人气体的温度高于40℃也可造成支气管纤毛运动减弱或消失，并出现体温升高、出汗，严重时可发生呼吸道烧伤。为保证吸入气体的温度和湿度，还应维持室温在20～24℃，相对湿度为60%～70%。所以采用湿化措施时，一定要注意吸入气的温度，给予合理的湿化。 湿化液的量正常人体经呼吸道蒸发水分每日约300～500ml，人工气道建立后，呼吸道丢失水分增多，为800～1200ml,应用持续气道内滴注者,以5～10ml/h的速度滴入，湿化量以250～300ml/d为宜。呼吸机上的加热湿化器每天湿化量应>250ml，速度以10～20ml/h为宜。但确切的量还需根据室温、空气湿度、通气量以及病人的体温、出入液量、痰液的粘稠度等因素而定，以痰液稀薄容易咳出或吸出为宜。只有针对性的湿化才能确实有效的防止各种并发症。 并发症的护理出血原因：可由气管切开时止血不彻底，或导管压迫、刺激、吸痰动作粗暴等损伤气管壁造成。 并发症的护理皮下气肿原因：气管切开术比较多见的并发症，气肿部位多发生于颈部，偶可延及胸及头部。 并发症的护理感染（切口及肺部感染）原因：气管切开常见的并发症。与室内空气消毒情况、吸痰操作的污染及原有病情均有关系。预防：吸痰时的无菌操作、强调洗手、切口的换药 并发症的护理脱管原因：因固定不牢所致，脱管是非常紧急而严重的情况，如不能及时处理将迅速发生窒息，停止呼吸。处理：先试行将套管顺其窦道送回，若有阻力时，应将套管拔掉，予呼吸囊面罩辅助通气。并迅速通知医生，重新插入套管。 并发症的护理气道梗阻－痰栓或异物阻塞导管原因：痰栓或异物（如血块等）阻塞人工气道处理：冲洗气道，刺激咳嗽，稀释痰液将痰栓或异物吸出紧急处理:应立即拔除气管切开导管，然后重新建立人工气道 气管切开病人的沟通对于神志清醒的病人，气管切开使病人不能发声，影响语言交流，常使病人感到孤独和恐惧。此时应采取一些有效的交流方式和示意方法，以了解病人的想法和要求。因病人无法表达自己的感受，所以护士观察病人要细心，询问病人要耐心，帮助病人建立自信心和充分的信任感，主动配合医疗和护理工作 拔管的护理拔管前应试堵管，观察呼吸，尤其在夜间观察有无呼吸困难，待呼吸平稳、血氧饱和度正常，若12h无变化方可拔管，拔管时间以上午为宜，并且床旁常规准备气管切开包以防患者呼吸困难。留下的切口用油纱布团填塞，注意大小松紧合适，太小有吸入气管和周围漏气可能，太大则影响切口愈合、压迫周围组织。定时更换敷料，直至切口完全愈合。 结束语强化呼吸道管理，保持呼吸道通畅，加强吸痰及湿化雾化是气管切开护理中最关键的措施。气道管理重在细节，需要每位医护人员严格遵循各项操作规程，发扬慎独精神，预防并发症，最大程度保证病人的安全。 第一节膝关节内侧副韧带损伤第二节髌骨张腱末端病第三节髌骨软骨软化症第四节半月板损伤第五节膝十字韧带损伤第六节髌骨脱位第九章膝部常见的损伤 一、概述1、解剖特点（1）是膝关节最重要的韧带，前股分为深浅两层，后股分为后上斜部和后下斜部；（2）膝内侧副韧带功能是：阻止膝关节的外翻或胫骨的外旋活动，保持关节的稳定性。2、发病情况：足球、排球、冰雪上项目等多见第一节膝关节内侧副韧带损伤 二、损伤机制1、当膝关节屈曲在150～160o时，小腿突然外展外旋或小腿固定，大腿急剧内收内旋时，皆可使膝内侧副韧带损伤。2、正常膝关节有10o的外翻，由于外方直接暴力作用于膝关节，使之外翻，亦可以产生内侧副韧带损伤。3、内侧副韧带损伤可分为：部分撕裂、完全撕裂和联合损伤。 三、临床症状及诊断：1、内侧副韧带损伤时，膝关节不能完全伸直，常保持在165～170o屈曲位，内侧有压痛、肿胀、皮下瘀血，膝关节伸直，小腿外展时，疼痛加重。2、联合损伤时，关节内有积血。3、韧带完全撕脱或断裂，可有关节的过度外翻活动及局部扪及凹陷。 四、治疗：1、无论那种损伤都要及早采取保守治疗，可收较好效果。2、急性期要微屈位（160°---170°）固定3、（1）推拿；（2）中药；（3）封闭。4、急性期后复查做其他治疗 一、概述1、发症情况：是运动损伤中多见的损伤，多发生于足球、排球运动中，多数患者无明显受伤史。2、本症历时较长，但预后良好。在整个发症期间要采取以运动为主，治疗为辅的治疗原则，充分调动患者主观能动性，无需停止训练进行治疗。第二节髌骨张腱末端病 二、损伤机制1、膝关节屈曲，要求股四头肌某部分承担较大负荷，使髌骨张腱相应区域的应力增大，易造成该区域的过度负荷。2、外力损伤（直接挫伤、捩伤），更能导致该病的形成。 三、临床表现：1、自觉髌骨边缘在半蹲，上下楼梯或跑跳发力时痛，关节酸软无力。2、髌骨指压痛：多见于下午4～８点钟处。3、压痛处触诊：髌骨边缘不整齐，有大小不等的颗粒增厚。4、特殊检查：单肢蹲起实验、抗阻伸膝试验、髌骨边缘试验。 四、治疗与预防：1、理疗；2、针灸、水针、封闭；3、预防：加强股四头肌的力量练习，训练前作好充分准备活动 一、概述1、髌骨软骨软化症是一种髌骨软骨面及与其相对的股骨髌面的关节软骨退行性病变。2、本病的发生与运动项目特点有明显关系。多见于篮球、排球，其它项目如足球、田径也有发生。3、本病的主要病理变化是软骨的退行性变，损伤后难于修复，所以对运动员的训练和成绩影响很大。第三节髌骨软骨软化症 二、损伤机制1、解剖生理：（1）髌骨前面粗糙，后面光滑为关节面（上2/3覆盖着关节软骨，下1/3没有关节软骨，全是骨性组织）。髌骨、腱区域周围没有腱鞘，而是由结缔组织构成的腱围。（2）髌骨的主要作用是：保护膝关节在半屈位的稳定性，防止膝异常的内收、外展以及前后错动 2、损伤机制：膝半蹲位，多次反复屈伸扭转，造成局部肌肉负担过重，破坏了膝关节各方的均衡拉力，迫使相连骨关节面不能按正常轨迹活动，久之使髌骨与股骨相互撞击和磨擦。如有局部外伤、负荷过度、硬地训练过多易激发该病。 三、临床表现：1、逐渐发病，早期自觉膝软、膝痛，只在大运动量后，以及半蹲、上下楼梯时明显，休息后消失，严重者各种活动均痛。2、髌骨边缘及周围软组织压痛，表明髌腱末端、关节囊继发损伤。3、髌骨边缘内侧压痛。4、压髌绷劲、髌骨分离、髌骨摩擦、半蹲检查阳性。四、治疗与预防：同前。 一、概述1、半月板是膝关节内的纤维软骨，位于股骨与胫骨关节软骨面之间。上面凹陷，符合股骨内外髁弧形关节面，下面平坦适应胫骨平台，起着调和关节形状及缓冲和保护关节面的作用，减少磨擦。第四节半月板损伤膝关节韧带及半月板结构 2、为适应关节运动和负重需要，膝关节伸直时，半月板向前滑动：屈曲时，半月板向后移行；旋转运动时，两侧半月板一个向前，一个向后。内侧半月板边缘与内侧副韧带相连，故其滑动度较少；外侧半月板外缘不与外侧副韧带相连，其间隔以腘肌腱，故滑动度较大。 3、半月板血供：（1）与半月板相关联的8条韧带。（2）关节囊中血管穿过半月板的外侧边缘而进入。（3）半月板血循环系由位于半月板上下表面滑膜层中的血管网和分布在半月板软骨内的血管组成。（4）半月板血管从外缘到内缘分为：血管区、少血管区、无血管区。血管区和少血管区损伤是可能愈合的。 二、损伤机制1、半月板损伤是较常见运动损伤之一。内侧半月板比外侧半月板更容易致伤。损伤程度可分为磨损、撕裂和破碎。损伤部位多位于半月板后角和体部。2、膝关节在屈伸过程中，小腿固定、大腿突然旋转动作时，由于人体重力作用线通过膝关节，产生研磨及撕裂的力量，容易伤及关节内未能迅速滑移的半月板。 三、临床表现1、受伤史肿痛关节积液2、上下楼梯痛3、绞锁与解锁：陈旧伤可反复出现。主诉膝关节突然有物“卡塞”，屈伸活动发生障碍，即绞锁；稍加抚摸或晃动后“卡塞”又自行解除。4、股四头肌萎缩。损伤后期股四头肌明显萎缩，关节软弱无力。 5、关节屈伸受限。与健侧比较，屈、伸范围均不及健侧。6、关节间隙压痛有异物感。固定压痛点，在80～120o内反复屈伸，指腹下可触及异物感（关节间隙处）。膝关节半月板压痛点检查法 7、特殊试验：（1）麦氏试验（摆动试验）；（2）Apley试验（研磨试验）。麦氏试验 四、治疗与预防1、急性期：以消肿散瘀为主。（1）固定外敷（2）中药（3）推拿。2、慢性期：以强筋健骨为主。可使用一些常用疗法及体疗。3、手术 第五节膝十字韧带损伤一概述又称交叉韧带，为关节内韧带分前、后交叉韧带，起止点略。后交叉韧带较粗和坚固很少损伤。膝无论伸直与屈曲交叉韧带均保持紧张。单独损伤较少见，多合并半月板与内侧副韧带损伤。前交叉韧带 二损伤机制膝半屈与伸直时，股骨下端前面与胫骨上端遭暴力打击，可引起单纯损伤。屈膝时突然旋转或突然极度屈膝会发生扭转伤与挤压伤。 三症状与诊断1受伤史，关节内撕裂感，疼痛剧烈，关节肿胀积血2抽屉试验阳性肿胀消退后要复查。四治疗与预防与内侧副韧带损伤相似。 一、概述由于股四头肌中的股直肌、股中间肌、股外侧肌的作用方向与髌韧带不在一条直线上，髌骨有向外脱出倾向，但因股内侧肌有向内上方牵引作用力而使髌骨维持在正常位置。第六节髌骨脱位 二、病因病理分为新鲜的外伤性与习惯性脱位。1、外伤性脱位：多由直接暴力引起。当外力直接作用于一侧或用力踢东西，突然用力伸膝，股四头肌强力收缩，可将其扩张部撕裂。以外脱位多见。2、习惯性脱位：多见于女性。单侧外侧脱位与外力作用和先天结构不正常有关。 三、症状与诊断1、新鲜的有外伤史、膝内侧或外侧疼痛、肿胀，损伤重的可有血肿、瘀斑。2、膝微屈、活动受限、前方凹陷，股骨下端内外侧可触及移位髌骨。3、X片。注意有无先天结构异常。 四、治疗1、手法复位：不需麻醉，患者平卧，立于患侧。一手握足踝，一手拇指按于髌骨外下方，余指托于腘窝下，使膝微屈状态作屈伸活动，在伸直同时，拇指向前方推髌骨,然后使患膝伸直。2、固定与练功用石膏托或绷带包扎于伸直位，4周左右。固定后患肢抬高，练习趾踝活动，解除固定后，锻炼膝屈伸功能，注意不能过早负重、用力伸膝下蹲。3、习惯性脱位可手术治疗'