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'温病学第八章 第八章风温（冬温）定义：风温是由风热病邪引起的，初起以肺卫表热证为特征，继则出现邪热壅肺等气分证候，后期多表现为肺胃阴伤的一种急性外感热病。2 发病季节：春季、冬季初发证候：发热、微恶风寒、咳嗽、口微渴、苔薄白、脉浮数等为主要症状。病位特征：初起在表，在肺卫；始终以肺病变为中心。传变特点：初期邪在肺卫风热表证；中期邪入气分或逆陷心包；后期肺胃阴伤。3 三、诊断1、诊断依据⑴季节⑵临床特点⑶部分病例出现热陷心包证⑷西医诊断为肺炎、流感等肺系急性传染病和感染性疾病者。⑸血常规及胸片7 2、鉴别诊断发病季节初起发热临床特征风温冬春表热里传气分肺痰热为主春温冬春里热为主闭窍动风和动血风热感冒冬春表热很少里传麻疹冬春表热典型卡它症和发疹肺痈无季节性表热咳吐腥臭脓血8 四、辨证论治（一）辨证要点辨肺经证候：风温以手太阴肺为病变中心，初起肺卫证；继则肺热证；后期肺胃阴伤证。肺经与相关脏腑病变：肺热移胃；肺热移肠；热迫大肠；肺热入营窜络。证候传变：肺卫传肺藏、胃、肠腑；入心包；正气外脱注意病邪兼夹：寒包火，夹湿等9 （二）治则治法1、治则清泄肺热2、治法邪在肺卫：辛凉轻透邪传气分：清解气分邪热壅肺：清热宣肺阳明热盛：辛寒清气阳明腑实：苦寒攻下逆传心包：清心开窍后期热衰阴伤：甘寒清养10 (三)治疗禁忌1、辛温发汗。2、初起不可过用寒凉。11 五、常见证型诊治（一）邪袭肺卫（二）邪热壅肺（三）肺热腑实（四）肺热移肠（五）肺热发疹（六）热炽阳明（七）热结肠腑（八）胃热阴伤（九）热入心包（十）余邪未尽，肺胃阴伤12 （一）邪袭肺卫【证候与病机】发热，微恶风寒，头痛，无汗或少汗，咳嗽，口微渴，咽红或痛，舌尖边红，苔薄白，脉浮数。13 病机关键：风热袭表，郁遏肺卫（郁）辨证要点：发热，微恶风寒，口微渴，咳嗽、舌尖边红，苔薄，脉浮数。14 温邪发热重恶寒轻，少汗，口微渴，咽痛，舌尖边红脉浮数表郁不通辛凉轻透（银翘散)凉解透达，疏通腠理，调和营卫，逐邪外出寒邪发热重恶寒轻，无汗，口不渴，舌不红，脉浮紧浮缓表闭辛温发汗（麻黄汤）开泄腠理驱邪外出风温与伤寒初起鉴别风温伤寒15 【治法】辛凉解表，宣肺泄热（透邪）。【方药】银翘散《温病条辨》桑菊饮《温病条辨》16 银花一两连翘一两苦桔梗六钱薄荷六钱竹叶四钱生甘草五钱芥穗四钱淡豆豉五钱牛蒡子六钱银翘散上杵为散，每服六钱，鲜苇根汤煎，香气大出，即取服，勿过煮。肺药轻清，过煮则味厚而入中焦矣。病重者，约二时一服，日三服，夜一服；轻者三时一服，日二服，夜一服；病不解者，作再服。盖肺位最高，药过重，则过病所，少用又有病重药轻之患，故从普济消毒饮时时清扬法。今人门类间有用辛凉法者，多不见效，盖病大药轻之故。一不见效，随改弦易辙，转去转远，即不更张，缓缓延至数日后，必成中下焦证矣。17 本方谨遵《内经》“风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘。热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦”之训，又宗喻嘉言芳香逐秽之说，用东垣清心凉膈散，辛凉苦甘。……此方之妙，预护其虚。纯然清肃上焦，不犯中下，无开门揖盗之弊，有轻以去实之能，用之得法，自然奏效。此叶氏立法，所以迥出诸家也。18 关于温病忌汗说叶天士：“在卫汗之可也”；“邪尚在肺，初用辛凉轻剂，挟风加入薄荷牛蒡之属，透风于热外，不与热相搏，势必孤矣”。19 吴瑭：温病忌汗，汗之不惟不解，反生他患。盖病在手经，徒伤足太阳无益，病自口鼻吸受而生，徒发其表亦无益也。且汗为心液，心阳受伤，必有神明内乱，谵语癫狂，内闭外脱之变。又说：汗为五液之一，未始不伤阴也。……温病最善伤阴，用药又复伤阴，岂非为贼立帜乎。20 吴鞠通：“治上焦如羽，非轻不举”风温在卫宜辛凉透达疏泄肺卫风热之邪。辛凉轻透之法属于汗法的范畴，与伤寒辛温解表显然有别，其用意非在发汗，而在凉解透达，疏通腠理，调和营卫，逐邪外出。即使佐以辛温之味，也是微辛而已，取其辛散之意。21 杏仁二钱连翘一钱五分薄荷八分桑叶二钱五分菊花一钱苦梗二钱甘草八分苇根二钱桑菊饮水二杯，煮取一杯，日二服。二三日不解，气粗似喘，燥在气分者，加石膏、知母。舌绛暮热，甚燥，邪初入营，加玄参二钱，犀角一钱。在血分者，去薄荷、苇根，加麦冬、细生地、玉竹、丹皮各二钱。肺热甚，加黄芩。渴者加花粉。22 方剂病机主证作用透邪力度组成及剂量方解辛凉轻剂桑菊饮肺气郁闭咳重辛凉轻透清肃肺气轻杏仁连翘薄荷桑叶菊花桔梗生甘草芦根用量小解表力弱，力在肃肺止咳辛凉平剂银翘散卫气郁闭热重辛透凉泄介于二者之间银花连翘桔梗竹叶生甘草荆芥穗淡豆豉牛蒡子鲜芦根薄荷辛透凉泄，力在透邪辛凉重剂白虎汤阳明经热四大辛透寒泄清透气分邪热重生石膏知母生甘草白粳米量大透热出表，邪重非其力不举23 （二）邪热壅肺【证候与病机】身热，汗出，烦渴，咳喘，或咯痰黄稠，或带血，或痰呈铁锈色，胸闷胸痛，舌红苔黄，脉数。邪入气分24 病机关键：热壅于肺辨证要点：身热，咳喘气急（是邪热壅肺特有表现），或胸痛，痰黄，或带血。25 【治法】清热宣肺。【方药】麻杏石甘汤，千金苇茎汤邪热壅肺，宣降失常－咳喘气急，或胸闷胸痛——麻黄得石膏，不在发汗而在宣肺定喘，石膏得麻黄则入上焦清泄肺热，杏仁宣开肺气助麻膏之力，共凑宣透肺热之功。26 （三）肺热腑实【证候与病机】痰涎壅盛，喘促不宁，潮热便秘，舌苔黄腻或黄滑，脉滑数，右寸实大。邪入气分27 病机关键：脏腑同病，肺痰热壅阻，大肠腑实热结辨证要点：痰、喘、潮热、便秘28 【治法】宣肺化痰，通腑泄热【方药】宣白承气汤29 （四）肺热移肠【证候与病机】身热，咳嗽，口渴，下利色黄热臭，肛门灼热，腹痛不硬痛，苔黄，脉数。邪入气分30 病机关键：脏腑同病，肺胃郁热，迫注大肠。辨证要点：身热下利，咳嗽，苔黄。（下利腹不硬痛与阳明腑实热结旁流区别；胸闷但舌苔干而不腻，不挟痰湿与肺胃之热挟痰湿作区别）31 【治法】苦寒清热止利。【方药】葛根黄芩黄连汤加减《伤寒论》32 肺热腑实与肺热移肠比较表病机鉴别症状治法方药肺热腑实脏腑同病，肺痰热壅阻，大肠腑实热结痰涎壅盛，喘促不宁，潮热便秘，舌苔黄腻或黄滑，脉滑数宣肺化痰，通腑泄热宣白承气汤肺热移肠肺胃邪热迫注大肠脏腑同病咳嗽与下利色黄热臭肛门灼热腹不硬痛并见，苔黄，脉数清泄肺胃坚阴止利葛根芩连汤33 （五）肺热发疹【证候与病机】身热，咳嗽，胸闷，肌肤发疹，疹点红润，苔薄白，舌红，脉数。邪入气分34 病机关键：气营同病，肺经郁热，波及营分内窜血络，外发肌肤。辨证要点：身热，咳嗽，肌肤红疹。35 【治法】宣肺泄热，凉营透疹。【方药】银翘散去豆豉加生地、丹皮、大青叶、倍玄参方《温病条辨》。银翘散宣肺泄热，生地、丹皮、大青叶、玄参凉营解毒36 （六）热炽阳明【证候与病机】壮热，恶热，汗大出，渴喜冷饮，苔黄而燥，脉浮洪或滑数。邪入阳明37 病机关键：阳明经热炽盛，里热实证。辨证要点：热、渴、汗、脉、面赤、苔黄。38 【治法】清热保津【方药】白虎汤《伤寒论》吴鞠通：“太阴温病，脉浮洪，舌黄，渴甚，大汗，面赤，恶热者，辛凉重剂白虎汤主之39 【禁忌】脉浮弦而细者，不可与也；脉沉者，不可与也；不渴者，不可与也；汗不出者，不可与也。40 （七）热结肠腑【证候与病机】日晡潮热，时有谵语，大便秘结，或纯利恶臭稀水，肛门灼热，腹部胀满硬痛，苔老黄而燥，甚则灰黑而燥，脉沉有力。邪入阳明41 病机关键：邪热与糟粕结于肠腑。辨证要点：日晡潮热，腹部胀满硬痛，便秘或热结旁流，苔黄燥，甚则灰黑而燥，脉沉有力。42 【治法】软坚攻下泄热【方药】调胃承气汤《伤寒论》，大承气汤，小承气汤，甚可加增液汤。43 （八）胃热阴伤【证候与病机】身热自汗，面赤，口舌干燥而渴，虚烦不眠，气短神疲，身重难以转测，时时泛恶，纳谷不馨，舌红而干，苔黄而燥，脉细数。邪入阳明44 病机关键：余热未尽，肺胃阴伤。辨证要点：身热，面赤，汗出，口干苔黄舌红45 【治法】清泄胃热，保护胃阴【方药】竹叶石膏汤《伤寒论》46 （九）热陷心包【证候与病机】神昏谵语，或昏愦不语，身灼热，舌蹇，肢厥，舌质鲜绛，脉细数。热入心包47 病机关键：热陷心包，闭阻机窍。辨证要点：身热肢厥，神昏谵语或昏愦不语，舌绛鲜泽。48 【治法】清心凉营，泄热开窍。【方药】清宫汤加安宫牛黄丸、或紫雪丹、或局方至宝丹。清开灵注射液(安宫牛黄丸代用品)：静点30ml/次＋5－10％葡萄糖注射液或生理盐水500ml，1日1次。肌注2－4ml/次，1日2次醒脑静注射液(安宫牛黄丸代用品)：静脉点滴20ml＋5％葡萄糖注射液250ml，1日1－2次。静脉注射6－8ml＋50％葡萄糖注射液40－60ml，静脉推注，每日2－3次；肌注4ml/次，每日2－3次49 热入心包与营热扰心比较病机表现治法方药热陷心包温邪由肺卫直接陷入心包，闭塞心窍身热，神昏谵语，或昏愦不语，舌蹇，肢厥，舌纯绛鲜泽清心开窍清宫汤“三宝”营热扰心温邪传入营分，营阴受损，心神被扰身热夜甚，心烦不寐，时有谵语，斑疹隐隐，舌质红绛清营泄热清营汤50 三宝异同：三宝均可清热解毒，通络开窍，苏醒神志，止痉熄风，治疗高热神昏。但因用药不同功效略有差异。安宫牛黄丸最凉，长于清热解毒，主要用于高热昏迷；紫雪丹药性偏凉，长于止痉熄风，泻热通便，多用于高热惊厥；至宝丹长于芳香辟秽，多用于窍闭谵语。51 相同不同服法药物功用药物功用安宫牛黄丸犀角朱砂麝香牛黄清热解毒开窍止痉黄连珍珠黄芩郁金山栀金箔清心豁痰每服一丸，每日二次，散剂每服二分至四分,每日二次至宝丹犀角朱砂麝香牛黄安息香琥珀玳瑁开窍醒神每服一丸，每日二次散剂每服二分至四分,每日二次紫雪丹犀角朱砂麝香羚羊角朴硝寒水石玄参炙甘草丁香青木香石膏硝石升麻止痉熄风每服五分至一钱，,每日二次至三次52 竹叶心鲜生地连翘心元参犀角石菖蒲医案选录陆，69，高年热病，八九日，舌燥烦渴谵语，邪入心包络中，深怕液涸神昏，当滋清去邪，兼进牛黄丸，驱热利窍。-------------叶天士《临证指南医案》53 （十）热入心包兼阳明腑实【证候与病机】身热，神昏，舌蹇，肢厥，便秘，腹部按之硬痛，舌绛，苔黄燥，脉数沉实。热入心包54 病机关键：手厥阴心包与手阳明大肠同病证，热闭心包，热结大肠。辨证要点：身热神昏，舌謇肢厥，便秘，腹部按之硬痛。55 【治法】清心开窍，攻下腑实。【方药】牛黄承气汤《温病条辨》56 （十一）内闭外脱【证候与病机】身体灼热，神志昏愦，倦卧，或兼气息短促，汗多，脉散大或细数无力；或兼发热骤退，面色苍白，四肢逆冷，汗出淋漓，虚烦躁扰，气息短促，舌淡，脉微细欲绝。57 病机关键：内闭外脱。辨证要点：身热、神昏与大汗、肢厥、脉微。58 【治法】清心开窍，益气敛阴或清心开窍，回阳救逆。【方药】生脉散送服“三宝”或参附汤送服“三宝”59 （十二）余邪未尽，肺胃阴伤【证候与病机】低热或不发热，干咳或痰少而粘，口舌干燥而渴，舌干红少苔，脉细。60 病机关键：风温邪气未尽，肺胃阴伤。辨证要点：干咳，口干咽燥。61 【治法】滋养肺胃，清涤余邪。【方药】沙参麦冬汤62 病案举例陈××，男，16岁，1974年3月24日住院。住院号：16439病史：四天前因饱食赶路,汗出甚多而受风，当晚即恶寒发热，头痛，脘胀，呕吐，寒热持续，汗出而热不退，继又增咳嗽，胸痛。症状：患者恶寒发热，汗少，头胀痛，左胸疼痛，咳嗽，痰吐淡黄而粘，夹有少量铁锈色，脘部胀满，大便不行，口干喜凉饮，舌苔薄白微黄，舌边尖偏红，脉浮滑数。检查：体温41℃，脉搏115/分，白细胞计数：总数18300/mm3,中性91%，淋巴9%。痰培养：肺炎球菌。胸透：左下肺可见片状模糊阴影。63 思考：1、本病的中医病名。2、本病例的病因病机。3、确立治则和治法。4、选择处方。64 参考答案：1、病名：风温2、病因病机：病因为风热病邪；病机为风热袭于肺卫，食滞中阻。3、治则治法：解表祛邪为主。辛凉解表，佐以导滞4、处方：银翘散加减。银花、连翘、桑叶、荆芥、薄荷、杏仁、牛蒡子、淡豆豉、全瓜蒌、桔梗、枳壳、枇杷叶，以后又加用栀子、黄芩、前胡等。65 舌苔薄白舌红苔黄66 舌黄腻舌黄67 舌苔干黄舌苔焦黑68 舌苔焦黄舌绛69 舌淡苔薄白舌红少苔70 舌干红71 一、伤寒论导读 《伤寒论》这部著作成书于东汉末年（约公元200年），距今已近1800年的历史，因为它是我国第一部理、法、方、药比较完备、理论联系实际的重要古典医籍，而其中有许多理论和方药至今仍有效地指导着临床实践，所以无论是国内还是国外对中医中药的研究都离不开《伤寒论》这部著作。 《伤寒论》作为一门中医的经典著作，在中医院校本科和研究生的课程中都是作为一门必修课来学习的，大家知道中医院校本科的教材建国以来先后经过几次修订，现在基本上形成了统一的教材模式，规范化培训阶段再学习这门课程应该怎么学？ 1、要重视经典著作的学习中医学是一门比较特殊的学科，它经历了一个从临床上升到基础理论，然后再指导临床实践的发展过程。中医学基本理论的确立可以说源于古代的经典著作，掌握了这些内容就可以居高临下地看待后世的发展，同时也能为现代研究奠定坚实的理论基础。 伤寒论理论古朴而深奥，如果能深入地学下去，的确能解决不少的问题，所以即便是在西方国家，中医也是越来越受到重视。我们大家既然走进了中医的大门，恐怕绝大部分同学今后还是要从事中医领域的工作，不管是临床也好，科研也好，教学也好，必须要有一个扎实的功底。 2、吸收历代医家研究精华张仲景的《伤寒论》写成后，即受到当代神医华佗的称许，称赞为“此真活人书也。”从晋至宋，研究《伤寒论》而自成一家的，有近百种著述，其最著名的有： 孙思邈是唐代太医，被后世尊为药王，他研究《伤寒论》是方与法并重，以法定方，以方分证，对《伤寒学论》的研究产生了重要影响。宋代名医韩祗和，师法仲景心法，而不拘泥于《伤寒论》中条文和方药。他治疗疾病，多为自拟之方，并分时候辰而用药。著有《伤寒微旨论》。宋代名医朱肱强调“治伤寒先须识经络，不识经络，不知邪气之所在。”著有《南阳活人书》。 宋代名医庞安时认为伤寒的病因，是由于具有“杀厉之气”的寒毒所致，代表著作为《伤寒总病论》。许叔微，宋代名医，他发挥《伤寒论》的八纲辨证，尤其强调阴阳总纲的主导意义。代表著作有《伤寒发微论》等。郭雍，宋代名医，取伤寒学派诸家之长，于伤寒诸症的病变机理的探索，尤多独到之处 成无己，宋末名医，活动于金代，他是注解《伤寒论》的第一家，他根据张仲景《伤寒杂病论序》中所说“撰用《素问》、《九卷》、《八十一难经》”为线索，以《内经》、《难经》作为依据注释解析《伤寒论》诸证，开启了《伤寒论》研究的新途径。 明代以后伤寒学形成了三大流派：以方有执、喻昌为代表的诸医家为重订错简一派。他们认为仲景《伤寒论》年代久远，历代多有讹传谬改，他们对于王叔和编集的《伤寒论》认为颠倒错乱严重，大倡重整考订之风，希望能恢复仲景所著的本来面目，虽然这一派的重新考订的结束未必被后世医家所接受，但他们对于风寒中伤，营卫虚实诸种病变，以及仲景的立法定方思想，各有新的阐发和相应的成就。 以张遂臣、张锡驹、陈修圆为代表的诸医家属于维护旧论一派。他们认为王叔和不仅没有乱于仲景，而且把仲景学说较完整地流传下来了，认为成无已不仅没有屈解仲景之说，而且引经析义，为诸注家所不及，他们认为只有尊重《伤寒论》旧论诸条，守其法度，才能传扬仲景之学。 以柯琴、钱潢、包兴言为代表的诸医家是辨证论治一派。这一派主张，仲景《伤寒论》，即是中医学辨证论治的体系完整的经典著作，后世学者就不必陷入孰为仲景原论，孰为王叔和所增的争论中，只要有利于辨证论治的运用，便值得加以研究和发扬。这一派又有以方类证学派、以法类证学派和分经审证三个派别。辨证论治一派是伤寒学派的主流。 伤寒学派发展到近代，产生了有建树、有影响的大家郑钦安、曹颖甫、恽树珏、陆彭年、黄竹斋等，现代的刘渡舟在当代伤寒学派的发展中建树卓著，影响很大。 3、要古为今用，正确看待古人的理论知识做到“师古而不尼于古”。既不能把古人所说的每一字句都当作金科玉律，甚至牵强附会地去解释，也不能全面否定。要去粗取精，吸收其精华，加以研究，只有这样，才能真正将中医学术发扬广大。 3、培养创新意识。前人的成果固然可贵，但那不属于我们自己，我们要善于寻找和发现中医药领域的空白或前人工作的薄弱环节进行深入研究，这样才比较容易出成果。过去我们国家的教育制度，过于注重向学生灌输前人已有的知识，而缺乏创新能力的培养。在当今知识信息飞速发展的时代，勇于创新才是我们应该努力的方向。所以我希望能看到每一位同学在中医药领域都有自己的建树。 《伤寒论》外感疾病治疗规律探讨 《难经.五十八难》：“伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病”。 程郊倩：“太阳在六经为纲，统皮肤而主表，凡外邪之来，必先犯之，悍御在我，纵有感邪，终不能越我疆而侵彼界。”说明太阳为主护卫肌表，抗御外邪的一种生理功能。 太阳病《伤寒论》辨太阳病脉证并治篇：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”。可见太阳病就是指外感疾病。病变中心主要在肺卫。 李时珍《本草纲目》：“……风寒之邪皆由皮毛而入，皮毛者，肺之合也。肺主卫气，包罗一身，天之象也。是证虽属乎太阳，而肺实受邪气，其证时兼面赤怫郁，咳嗽有痰，喘而胸满诸证，非肺病乎？盖皮毛外闭，则邪热内攻，而肺气怫郁……是则麻黄汤虽太阳发汗重剂，实为发散肺经火郁之药也。”。 1、中风2条：“太阳病，发热、汗出、恶风、脉缓者，名曰中风”。太阳中风的症状：有发热、恶风、汗出、脉象浮缓。而12条又对发热、恶风的特点和病机进行了具体的描述：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之”。 2、伤寒3条：“太阳病或已发热，或未发热，必恶寒、体痛、呕逆、脉阴阳俱紧者，名为伤寒”。35条：“太阳病，头痛发热、身疼腰痛、骨节疼痛、恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。”以上两条描述了太阳伤寒的特征有发热，恶寒、无汗、体痛。中风和伤寒都是外感表证中最常见、最基本的证型，但二者之间又有一定的区别。尤在泾云：“唯骨痛，脉紧，无汗为麻黄汤的证，其余太阳中风亦得有之。” 3、温病6条：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病”。 二、外感疾病的治疗原则 1、风邪束表者，宜辛温解表。辛温解表法适用于邪在皮毛肌表而未入里阶段，多属外感初起，通过发汗使邪从外解则病可愈。如：“脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。”（5１）。“太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤”（42）。 2、表里同病者，宜分先后缓急。表证与里证同时出现，当根据表里证的缓急来决定治疗的先后。大致可分为先表后里。先里后表、表里同治等三种情况。 3、解表发汗，重在适度发汗以“遍身微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除”（12）。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若应发汗而失汗或汗出不透，则邪气不能尽除，若发汗太过，则生变证。 三、外感疾病的治疗方法 外感疾病以辛温解表的汗法为其治疗大法。汗法，顾名思义，是指应用具有发汗解表作用的方药以开泄腠理，驱邪外出的一种方法，也是中医治疗疾病的重要方法之一。 《素问·生气通天论》“体若燔炭，汗出而散”《素问·阴阳应象大论》“其在皮者,汗而发之”《素问•玉机真脏论》曰：“今风寒客于人，使人毫毛毕直，皮肤闭而为热，当是之时，可汗而发也。” 仲景《伤寒论》论及汗法的条文达１50条，约占全书的五分之二，对汗法的应用原则、分类、适应证、禁忌证以及误汗变证等进行了较为系统地论述。将《内经》的理论用于临床实践，为汗法的应用及发展奠定了坚实的基础。 由于体质不同，病邪性质有异，感邪轻重有别，汗法的具体运用大致可分为三个方面： 1、发汗解表发汗解表是运用辛温发散解表的方药通过发汗以解散表邪的方法。适用于邪盛而正不虚的伤寒表实证。 麻黄汤证：“太阳病，头痛发热，身痛腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。”（35）证属寒邪外束体表，卫气失宣，营阴凝滞，以麻黄开表发汗，配辛温之桂枝增强其发汗作用，杏仁利肺平喘，甘草调和诸药，共为发汗散寒之剂，以祛在表之实邪。 大青龙汤证：“太阳中风，脉浮紧，恶寒，发热，身疼痛，不汗出而烦燥者，大青龙汤主之。”（38）。本证见不汗出而烦燥，亦属邪盛正气不虚，当用麻、桂重剂急发其汗而祛邪外出。 桂枝麻黄各半汤证：适用于邪郁肌表，腠理闭塞之轻证。故合桂麻二方而减量，既可小发其汗以祛邪，又无伤正之弊。 桂枝二麻黄一汤：“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法。若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。”（25）。 2、解肌祛风“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。”（１3）。本方以桂枝为主药，配伍芍药、甘草、生姜、大枣。适用于太阳中风证。以桂枝汤调和营卫，解肌表风邪。药后营卫调和，遍身微微汗出，外邪随之而解。 3、表里双解法表里双解是治疗表证未解，而兼有其他证候所用的方法。 （1）解表清里适用于外有表寒，内有里热，证见发热、恶寒、身疼痛，不汗出而烦燥，脉浮紧等。大青龙汤证：本方重用麻黄，配桂枝以峻发其汗，加少量石膏以兼清里热。（38）外解表寒，内清郁热。 柴胡桂枝汤证：既有伤寒六七日，发热、微恶寒，肢节烦疼等病邪在表的见证，复见微呕、心下支结等病邪入里之证，可用柴胡桂枝汤，各取桂枝汤、小柴胡汤剂量之半，合而成方，表里双解。 （2）解表温阳适用于阳虚之体，外感风寒，证见恶寒发热，无汗、脉沉，或有头痛、身疼痛，倦怠欲寐等。如麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤，治少阴阳虚，外感风寒之证，取温阳解表为法，本方发汗之力较弱，属微汗之剂。 （3）解表化饮适用于外有表证，里有水饮，外寒引动内饮之证。“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴……小青龙汤主之”（4１）。本证可见发热恶寒，头痛无汗，喘咳呕逆，或痰多稀白，舌苔薄白，脉浮或弦紧。此时单解表则水饮不化，单化饮则表邪不解、惟解表散寒，温化水饮并用，方可使外邪得以宣散，停饮得以温化。 （4）解表除痉适用于外感风寒，卫阳被遏、营阴郁滞，而且太阳经输不利表现较为明显，除见恶寒发热、头痛身疼、无汗脉浮紧外，症见项背强几几。方用葛根汤，发汗解表，升津液、舒经脉。 （5）解表利湿适用于外感风寒、内有湿热，证见发热恶寒、无汗、小便不利，身目发黄，身痒等。治疗取发汗解表以开其外，内除湿热以利其下，方如麻黄连翘赤小豆汤。 四、误汗的救治误汗或损伤阳气，或耗损津液，或者阴阳两伤，故误汗救治也以回阳，救阴或阴阳两补为主。若阴阳损伤不甚，通过机体的自稳调节，可以恢复平衡。“凡病若发汗，若吐，若下，若亡血，亡津液，阴阳自和者，必自愈”（58）。 若汗后荣虚，筋脉失养而致身疼痛，治当补气滋阴活血通经，用桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤方（62）。 汗后伤阳，轻证可用甘草干姜汤，或桂枝加附子汤。如“太阳病发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”（20）。伤阳较重者，可用四逆汤。汗后阴阳两虚者，如“发汗病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之”（68），以两补阴阳。 以五脏而论，心主汗，汗为心之液，误汗伤及心阳者，治以桂枝甘草汤（64）；心阴心阳两伤者，治以炙甘草汤。发汗后心阳虚而肾水上逆，见脐下悸欲作奔豚者，治以茯苓桂枝甘草大枣汤（65）。 火针发汗，引动水寒之气上冲之奔豚证，治以枝枝加桂汤（117）。伤及脾阳，见脘腹胀满者治以厚朴生姜半夏甘草人参汤（66）。损伤肾阳，阳虚不能化气行水，水气内动所致的心悸、头眩、身瞬动，振振欲擗地证，治以真武汤（82）。 五、《伤寒论》外感疾病治疗禁忌 1.禁汗张仲景治疗外感疾病主要以辛温发散药取汗，汗是人体气血津液的一部分。《素问、阴阳别论》：“阳加于阴为之汗”也就是说汗是由阳气蒸化津液外出于皮肤而成。因此，凡阳气虚弱、阴血亏损之证原则上皆当禁用单纯发汗法。确有必要，应配合其他治法，以兼顾其虚。 （1）阴血亏损者禁汗如“咽喉干燥者，不可发汗”（83条）；“淋家，不可发汗”（84条）；“疮家，虽身疼痛，不可发汗”（85条）；“衄家，不可发汗”（86条）；“亡血家，不可发汗”（87条）。上述诸条，咽喉干燥、淋家、疮家、衄家、亡血家等，虽症状不同，但病机特点均为阴血津液亏损，当禁用汗法。 （2）里热证禁汗《素问·举痛论》谓：“热则腠理开，荣卫通，汗大泄”，里热既易烁伤阴津，又往往逼津久泄而多汗，故须禁用汗法。如：（221）条“阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重，若发汗则燥，心愦愦，反谵语”。说明阳明气分热炽者，应当使用苦寒清热之法，如果误用汗法，会出现烦躁、谵语、心悸等证。 （3）少阳病禁汗如“少阳不可发汗，发汗则谵语”（265条），本证因邪不在表，且已有化热伤津之证，故禁汗，若误汗重伤津液，势必转入阳明化燥成实。里证急于表时禁汗　如“三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁面垢，谵语遗尿。发汗则谵语……白虎汤主之”（219条），证属三阳合病而阳明里热偏重，本已热盛津伤，不可再误用汗法。 （4）阳虚里寒者禁汗如（89条）“病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蛔”。“下利清谷，不可攻表，汗出必胀满”（364条），均是指平素胃阳不足的人禁汗。“少阴病，脉细沉数，病为在里，不可发汗”（285条），“少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也”（286条），说明了肾阳衰弱者禁汗，以防亡阳。 （5）厥阴病热厥者禁汗如“伤寒一二日至四五日，厥者必发热，前热者后必厥，厥深者热亦深，厥微者热亦微。厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤。”（335条）。 2.禁下表邪未解　表证未罢者，一般不宜用下法，以免表邪内陷而生变证。“太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆”(44条)即是明训。太阳阳明合病，而以太阳表证为主者，亦不可下，如“太阳与阳胆合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤”(36条)阳明病兼见满而红赤，是阳气抑郁在表，表证将罢而尚未全罢，亦当禁下。 3.禁补温法为阳虚阴盛而设，用药多具辛热燥烈之性，故凡阳盛阴虚之证皆当禁用。 １、外感温热之邪者禁用，如“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。……若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时瘛纵；若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。”（6条）又如“形作伤寒，其脉不弦紧而弱。弱者必渴，被火必谵语”（113条）。“若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以洒客不喜甘故也”（17条），指出里湿热者，不宜用温热之剂。 ２、表邪未解者慎用补法，如“脉浮，宜以汗解，用火灸之，邪无从出，因火而盛”（116），指出表邪未解而早用温补之危害。过早用补往往有“闭门留寇”之弊。'