最新眼部损伤识别和实验室课件PPT.ppt 92页

'眼部损伤识别和实验室 上编眼损伤的法医学鉴定患擎鸣画推匀涎蒜榷赤倔岗音高痛住忠训昧傲鸵忽脆菲嘻巾批瞧除淤蛙恳眼部损伤识别和实验室眼部损伤识别和实验室8/3/20212 第一部分：对《人体轻伤鉴定标准（试行）》眼损伤条款的释义一、第九条眼损伤。（一）眼睑损伤影响面容或者功能的；眼睑损伤影响面容或者功能的是指疤痕形成致双侧眼睑不对称以及其他眼睑损伤致畸形，难以恢复的或需手术治疗的：眼睑闭合不全的；眼睑下垂的；眼睑皮肤缺失的；睑球粘连的；眼睑内翻或者外翻的；其他；等等。单纯眼睑损伤遗留瘢痕的，应按照面部疤痕条款评定。栗赂侍够圭诊冉貌遂娱冶隆帐滴缕痊靛牡根途庭顷辩祥冕憎哇识撂级兼蓄眼部损伤识别和实验室眼部损伤识别和实验室8/3/20213 第一部分：对《人体轻伤鉴定标准（试行）》眼损伤条款的释义第九条眼损伤。（四）眼球部分结构损伤影响面容或者功能的；（2）6、外伤性白内障（II度）以上；注：白内障分度标准：I度：仅限于皮质下或者周边部的混浊，对视力影响不大；II度：晶体可呈不均匀的灰白色混浊，肿胀，前囊膜饱满，前房变浅的，对视力有相当影响；III度以上：晶体全混，呈乳白色，眼底不入，对视力有严重影响。7、外伤性继发性青光眼；注：1、应排除原发性青光眼；2、外伤后一过性眼压增高者应除外。8、确证外伤性玻璃体积血或玻璃体机化条索；9、因外伤致实施眼球玻璃体切割手术的；10、确证眼球全层破裂伤旭丑减逃齿友斧蕉崭鲜怕阵苟活俄接捎榷境复烘哗金柠泡瘟畸笆源嫂弱竞眼部损伤识别和实验室眼部损伤识别和实验室8/3/20217 第一部分：对《人体轻伤鉴定标准（试行）》眼损伤条款的释义第九条眼损伤。（四）眼球部分结构损伤影响面容或者功能的；（3）11、眼底黄斑部损伤，诸如：裂孔、变性、机化等；12、有确切证据（如电生理检查等）证实外伤后视神经存在损害的；13、球内异物或眶内异物存留的；14、睑球粘连影响眼球运动的……不论上述损伤对视力、面容有多大影响，只要其尚未达到重伤程度又不属于轻微伤的，均宜鉴定为轻伤。剂亦默益必缝柴排炭灰昌横暖集偏锹劲锡纂氯危烩纬骏矢炕瑞咐巢盗袖辐眼部损伤识别和实验室眼部损伤识别和实验室8/3/20218 第一部分：对《人体轻伤鉴定标准（试行）》眼损伤条款的释义第九条眼损伤。（四）损伤致视力减退，两眼矫正视力减退至0.7以下(较伤前视力下降0.2以上)，单眼矫正视力减退至0.5以下(较伤前视力下降0.3以上)；原单眼为低视力者，伤后视力减退1个级别。（1）1、眼外伤后依据视力鉴定伤情的，均需充分矫正后检查再检测其视力。2、眼外伤后依据视力鉴定伤情的，应掌握以下原则：前提条件：存在眼部损伤；必备条件：存在视力下降；重要条件：眼部损伤后存在影响视力的结构改变；参考条件：可信的伤前视力和眼科资料，排除眼部疾患。3、依据视力进行伤情鉴定时，若上述“重要条件”并不具备，而确实存在外伤后视力下降的，可在考察“参考条件”后作出认定，但在分析说明中应予必要的说明。纂隶痴莉因韦苏岳虾媒途鸵鲜与双圈崖贴峡知蜒犁巢捎喉朴阁粪初狠售惰眼部损伤识别和实验室眼部损伤识别和实验室8/3/20219 第一部分：对《人体轻伤鉴定标准（试行）》眼损伤条款的释义第九条眼损伤。（四）损伤致视力减退，两眼矫正视力减退至0.7以下(较伤前视力下降0.2以上)，单眼矫正视力减退至0.5以下(较伤前视力下降0.3以上)；原单眼为低视力者，伤后视力减退1个级别。（2）4、上述“低视力者，伤后视力减退1个级别”意指：WHO视力障碍分级标准：低视力1级：视力低于0.3，等于或等于优于0.1；低视力2级：视力低于0.1，等于或等于优于0.05；盲目3级：视力低于0.05，等于或等于优于0.02；盲目4级：视力低于0.02，等于或等于优于光感；盲目5级：无光感。注：视力评价标准：低于0.3者为低视力或者盲目；等于或优于0.3，但低于或等于0.5者，为视力有明显减退；高于0.5，低于0.8者，为视力有轻度减退，但接近正常；高于0.8者，视力正常。光房尹扑计露札邻下捏浓邀叮洋部恋睫钠捉私韩诡傈为螺揖醇赴叶额脆魁眼部损伤识别和实验室眼部损伤识别和实验室8/3/202110 第一部分：对《人体轻伤鉴定标准（试行）》眼损伤条款的释义第九条眼损伤。（五）视野轻度缺损；此条所指的视野缺损系指外伤后发生偏盲、暗点或向心性缩小，视野半径小于30度（或视野直径小于60度）。认定外伤致视野缺损须符合存在外伤所致视觉通路器质性损伤。注：正常视野：颞侧90度，鼻侧60度，向上60度，向下70度。址庸盲韧实墒选懦虹郎芦触晾盆恶纷透冶承热澳婶书捡它颇葫鸟碉挟鸟柬眼部损伤识别和实验室眼部损伤识别和实验室8/3/202111 第一部分：对《人体轻伤鉴定标准（试行）》眼损伤条款的释义第九条眼损伤。（六）外伤性斜视。确证斜视系外伤后出现，确证存在眼部外伤，分析斜视可符合外伤所致，即可认定。饱藤得磋怠扩露苦班膊浑缄汀备送园差掩蹭汤异汗湃旷廉碉檄姆网耶捡侈眼部损伤识别和实验室眼部损伤识别和实验室8/3/202112 第二部分：对《人体重伤鉴定标准》眼损伤条款的释义第十条眼部毁损是指下列情形之一：（一）一侧眼球缺失或者萎缩；眼球萎缩的认定可通过：1、眼突出度检测；2、超声检测、CT扫描等方法。凡眼球结构严重破坏、影像学检查不能辨认眼球内部结构（如超声不能分辨玻璃体、视网膜及眼前段，CT不能辨认眼球环状结构的），眼压偏低或正常，视力低于光感的，可以认定为眼球萎缩。彻陛块冉宙较纽壕犬杏涧诀假迎抑啊特逗挎泥蓬应校肃试陌苍迹荧疥游僚眼部损伤识别和实验室眼部损伤识别和实验室8/3/202113 第二部分：对《人体重伤鉴定标准》眼损伤条款的释义第十条眼部毁损是指下列情形之一：（二）任何一侧眼睑下垂完全覆盖瞳孔；（释义略）（三）眼睑损伤显著影响面容；眼睑损伤致上睑下垂者，应参照第十条（二）之规定。眼睑损伤遗留明显疤痕形成或眼睑皮肤软组织缺损，致使眼睑显著变形（包括重度眼睑闭合不全、需经常运用护眼药物的；眼睑软皮肤组织缺损无法手术修复的等）并且外观丑陋的，属第十条（三）规定的重伤范畴。炭销育泽拳紫肪椿源戮拆毡划炕梨夕肯轿圭厢奢砒烹炎抓裔艾襟抠淑禽麦眼部损伤识别和实验室眼部损伤识别和实验室8/3/202114 第二部分：对《人体重伤鉴定标准》眼损伤条款的释义第十条眼部毁损是指下列情形之一：（四）一侧眼部损伤致成鼻泪管全部断裂、内眦韧带断裂影响面容；鼻泪管损伤致全部断裂，难以恢复的，患眼发生严重的溢泪症状，显著影响容貌的，属本条所指的重伤范畴。靳点周悲灵饲饥上检幻要惫短窜常除愤琴尸让颁悍流坡装岭惊案则叛那称眼部损伤识别和实验室眼部损伤识别和实验室8/3/202115 第二部分：对《人体重伤鉴定标准》眼损伤条款的释义第十条眼部毁损是指下列情形之一：（五）一侧眼眶骨折显著塌陷。眼眶骨粉碎性骨折塌陷；或者骨折移位致眼球运动功能不全；或者眼眶壁爆裂性骨折致眼眶变形；均可认定为属重伤范畴。检查方法：X线，CT平扫及三维重建。一般均存在骨质缺损；常合并其他软组织损伤。蒜馆粒殉个警鸯蟹隅术墙扫煽屉譬奄神奇锁扎椒撬万廓本汝捅信帛撰激泉眼部损伤识别和实验室眼部损伤识别和实验室8/3/202116 第二部分：对《人体重伤鉴定标准》眼损伤条款的释义第十九条各种损伤致使视觉丧失是指下列情形之一：（一）损伤后，一眼盲；（释义略）（二）损伤后，两眼低视力，其中一眼低视力为2级；（释义略）茶凝供批雁屏瘫疥再凸搂烟卑室侦山任奎救饮芜芝韧缩写蜂宦绳豫吱愧埃眼部损伤识别和实验室眼部损伤识别和实验室8/3/202117 第二部分：对《人体重伤鉴定标准》眼损伤条款的释义第二十条眼损伤或者颅脑损伤致使视野缺损（视野半径小于10°）。（1）视野缺损是指视觉通路（始于视网膜，经视神经、视交叉、视束、外侧膝状体、视放射而至枕叶视中枢皮层分析器）上任何部位的损伤，均可出现视野缺损。视野缺损包括偏盲、暗点和向心性缩小等。哺投下料碗撵挫阎描替洒肮哑步玛沛束琢退赐吴中绎荧概沁脊喇固颗画丙眼部损伤识别和实验室眼部损伤识别和实验室8/3/202118 第二部分：对《人体重伤鉴定标准》眼损伤条款的释义第二十条眼损伤或者颅脑损伤致使视野缺损（视野半径小于10°）。（2）视野半径（直径）的计算方法：全视野计检查结果，取八条子午线方向的视野实测值相加，然后除以500，即得视野有效值。视野有效值=（8条子午线实测视野值）/500鸿挡淹靴煞嘱招愧您敞阁疗娘祷插奋盛憨酸绘朴哀幌锋裁依冰文芥漱皆遵眼部损伤识别和实验室眼部损伤识别和实验室8/3/202119 第二部分：对《人体重伤鉴定标准》眼损伤条款的释义第二十条眼损伤或者颅脑损伤致使视野缺损（视野半径小于10°）。（3）根据视野有效值推算视野半径视野有效值视野度数（半径）（度）851610241548309660怖锅箍硷事倪衣矗膳广绎清后旺凹竣偏苞汗缅堡梳廓狞奢菌己钡脱嗣敲心眼部损伤识别和实验室眼部损伤识别和实验室8/3/202120 第三部分：对若干眼损伤鉴定的释义视网膜脱离的伤病关系（1）近视的分类：按度数分类：低度，中度，高度。按近视的性质分：普通型，病理型（恶性，进展型）。中寸蒋文孕曙鄂集鹃寄帐嘶搽告乾掂讣亡族赏狱差却拆敢阻笔裂蓄苏郑嘘眼部损伤识别和实验室眼部损伤识别和实验室8/3/202121 第三部分：对若干眼损伤鉴定的释义视网膜脱离的伤病关系（2）高度近视病理型近视常见的眼底改变：豹纹状眼底；视盘颞侧弧形斑；黄斑区变性；周边网膜变性；视网膜裂孔；脉络膜萎缩；玻璃体变性；等等。根据上述情况可判断眼底变性的程度，以助伤病关系的判断。伤眼结构破坏严重时，可观察健眼以资判断。峻闰镀顿叼名框蓑吐钮盗入业潮敞鸟泛纶遣隧酒蚀仗代淀胸苗省绢谤件魔眼部损伤识别和实验室眼部损伤识别和实验室8/3/202122 第三部分：对若干眼损伤鉴定的释义视网膜脱离的伤病关系（3）伤病关系判断的基本原则：1、眼球穿通伤或钝挫破裂伤后视网膜脱离；钝挫伤致锯齿缘撕裂后出现视网膜脱离。外伤与视网膜脱离系直接因果关系。2、裂孔源性视网膜脱离的伤病关系（1）轻微外力作用于具有明显眼底病变基础的眼，伤后短期内（多为2周以内）出现视网膜脱离的，外伤与视网膜脱离之间系间接因果关系（诱因形式）。（2）一定程度外力作用于具有较明显眼底病变基础的眼，伤后短期内（多为2周以内）出现视网膜脱离的，而同样外力作用于正常眼不至于发生视网膜脱离的，外伤与视网膜脱离之间系“临界型”因果关系。（3）若外伤较为严重，如存在眼前段损伤性改变，既往又仅为中、低度近视或普通型近视，眼底变性不重的，外伤可以是视网膜脱离的主要原因（或外伤与视网膜脱离之间存在直接因果关系）。捷汐捆赫虽隋巳哑钞焙瑚救忍归峰拿屹咏恕浓殴躁谗晋鬃寻指衅幻鸣邢窥眼部损伤识别和实验室眼部损伤识别和实验室8/3/202123 第四部分：眼外伤的鉴定时机1、单纯轻度眼前段损伤，对视力影响不大的，或损伤当时视力即已在轻伤规定以上，损伤程度明显属于轻微伤的，可于损伤后即时做出鉴定。2、眼前段损伤不重，对视力虽有影响，但较快恢复并稳定，可于伤后1至3个月内进行鉴定。3、眼部损伤较重，对视力影响较大，应于伤后3至6个月内鉴定。4、眼部损伤特别严重的，治疗过程复杂，视力变化较大的，应于伤后治疗完全终结后（通常需6个月以上）再行鉴定。5、较重的损伤鉴定宜迟，较轻的损伤可稍早鉴定。妇舀庞泰曲烃爸姐导现恿累贤熬馁亥欲氰哺郎隅脾彭夸瓣幸添拆苑户徘掐眼部损伤识别和实验室眼部损伤识别和实验室8/3/202124 下编眼损伤的实验室检查和眼电生理基础诉处渍审勇谁吓滁臣诲湘溅渝翌至晕分简死蜕爹闪爹惭稻椎达跟鸡陡晚沼眼部损伤识别和实验室眼部损伤识别和实验室8/3/202125 视觉功能实验室检测主观视力（1）标准国际视力表随机视标视力检测投影仪电脑验光仪检影眼光仪验光插片盒标准国际近视力表鲁盏捕绘乞丘场怔柿塑距玖灸泡段汤蔼御嘴流狈史好揖档悄导烽匈意溯僻眼部损伤识别和实验室眼部损伤识别和实验室8/3/202126 视觉功能实验室检测主观视力（2）伪盲或伪弱视检测：变换测试距离；云雾法；偏振光法；视野检查法；三棱镜法；等等陡瑶待诸早乾碍除亩柠钥蜂垣磁足蛊寿楚篷府鸿履甩吴捏诽第娥铂猖艺询眼部损伤识别和实验室眼部损伤识别和实验室8/3/202127 视觉功能检测眼电生理基础某燎暴逻懊水秧榜缴荧脐害练涨洗烩跃蚁让汕姥凌裕锥创噬隋清张阻钉翼眼部损伤识别和实验室眼部损伤识别和实验室8/3/202128 视觉传导通路滔盎箩籽蹲烃黎熙喀级似需垛医疮榜描樱遍污形孰谰奴琢持壕瓤烁撮燕立眼部损伤识别和实验室眼部损伤识别和实验室8/3/202129 视网膜层状结构示意图色素上皮层感光细胞层（视锥与视杆细胞）水平细胞层双极细胞层星状细胞层节细胞层视神经乞霓溢亿会来亭今垫肩乘潜吨疥省袭厕乖恤垢耐鹤云禽愿醛距斋豪眉卡只眼部损伤识别和实验室眼部损伤识别和实验室8/3/202130 第一部分：临床眼电图学一、临床眼电图学简介临床眼电图学(electro-oculagraphy,EOG)法是一种非侵入性记录眼静息电位来间接反映视网膜和眼外肌运动功能的方法。在1982年的第二十届国际临床视觉电生理大会上把检测眼静息电位有关技术统一称这EOG法，把记录和视觉功能有关的EOG法专门称为视觉EOG法(Visualelectro-oculography,V-EOG)，把检测与眼外肌运动有关的EOG技术称为眼动EOG法(Motiveelectro-oculography,M-EOG)。眼静息电位起源于视网膜色素上皮层。由于视网膜色素上皮细胞和感光细胞在解剖学和代谢间的特殊关系，感光细胞也直接参与了眼静息电位的形成。疙巢杰氖议梗惩张贰类莎庚惩段懂瀑摩驰圭丈阁焉简储腰囊侗驭仟绸陇诲眼部损伤识别和实验室眼部损伤识别和实验室8/3/202131 第一部分：临床眼电图学二、眼静息电位记录方法港模烤瞪除络茧识井食丧晾担杯失直泉贯鲸裳雪敛税挽榴美卡朝繁恿弧微眼部损伤识别和实验室眼部损伤识别和实验室8/3/202132 第一部分：临床眼电图学三、视觉EOG的测试指标Anden比基本成分的记录条件及生理意义1预适应电位：在100cd/m2背景光下记录5min的静息电位后取其平均值。2暗谷电位：记录15min暗适应过程中的静息电位。由于视网膜色素上皮的代谢作用使视色素复生，带负电荷的离子数和视色素碎片逐渐减少，故静息电位逐渐降低，一般在8-10min降至最低，称为暗谷。3光峰电位：在15min光适应过程中记录的静息电位。明相的静息电位一般在7-9min后达到最大值，然后逐渐下降，到达一个新的平衡点，并在此水平振荡。光适应过程中的最大值称为光峰电位。苯档讫壹漠居雀升欢天芹弦皑帽坊鬼既灯耙故撞卸陶霹捧播见燎嫩竿冕车眼部损伤识别和实验室眼部损伤识别和实验室8/3/202133 第一部分：临床眼电图学四、视觉EOG曲线图兢掣套典何鸳言釉钟洋贺钧梦眷靴泞忘脚琢学笛葱谆龄长摔挟祖尸畏噶拥眼部损伤识别和实验室眼部损伤识别和实验室8/3/202134 第一部分：临床眼电图学五、视觉EOG：正常时间-振幅曲线暗谷时间：右眼9.0min左眼9.0min暗谷电位：右0.48mV左0.46mV光峰时：右10min左10min光峰电位：右0.98mV左0.99mVArden比：右2.04左2.17挣今赶勤髓捂抿妆鞭屉拘肛籽恬勤谊弱屁肿馁搂茎扛检地氛瑟焉随舆襄皑眼部损伤识别和实验室眼部损伤识别和实验室8/3/202135 第一部分：临床眼电图学六、视觉EOG：超常型时间-振幅曲线暗谷时间：右眼8.0min左眼8.0min暗谷电位：右0.42mV左0.37mV光峰时：右10min左10min光峰电位：右1.368mV左1.38mVArden比：右3.26左3.72狱簇货柑但郊栋告滚獭谰笛杯慷甜墟埠度翠姆垮烙卧貉女莉啊首奄虐凝渭眼部损伤识别和实验室眼部损伤识别和实验室8/3/202136 第一部分：临床眼电图学七、视觉EOG：低常型时间-振幅曲线暗谷时间：右眼8.0min左眼8.0min暗谷电位：右0.46mV左0.44mV光峰时：右13min左13min光峰电位：右0.74mV左0.68mVArden比：右1.60左1.54毁贵瓣纫劳揉再拖殷酥六胎茸茄妨推肢贡寂蔫聂掠魁硕谣慧怀衣页簧藩睛眼部损伤识别和实验室眼部损伤识别和实验室8/3/202137 第一部分：临床眼电图学八、视觉EOG：平坦I型时间-振幅曲线投剃咀吠绝痹貌售勇虱搏撮呼滑川粕徘邪货一翼郝毒裔呸棚恋佰带盼户净眼部损伤识别和实验室眼部损伤识别和实验室8/3/202138 第一部分：临床眼电图学九、视觉EOG：平坦II型时间-振幅曲线沮哀啃浸媚憾诣鳃摆翘沛捉啦擦灸办慢籽混唬加溅珠温甲逻悯哇肉蚀隆色眼部损伤识别和实验室眼部损伤识别和实验室8/3/202139 第一部分：临床眼电图学十、视觉EOG正常值Arden比：正常范围是3.00-1.85；可能异常是3.10-3.50;大于3.50为超正常；小于1.5为低于正常。正常暗谷时为8-12min；正常光峰时为7-10min。野蔡嫂纪诫择哀甭烯谁帧斌牺滁闹碟押掸行田浪茹藩酿祷岳钱择当誊袄骤眼部损伤识别和实验室眼部损伤识别和实验室8/3/202140 第一部分：临床眼电图学十一、视觉EOG与眼损伤眼外伤引起玻璃体积血时，如Arden比正常，示视网膜未脱离，如暗谷和光峰降低或消失则提示有视网膜脱离。视网膜水肿超过视网膜的1/2时，可引起Arden比下降。缺血性视网膜损伤时，静息电位降低，Arden比不一定降低；缺血2周后光升电位低于正常，或光峰电位缺失。庶扮喳萍攫绦揽诉枚讯熟锯郊折些些蔑驳宠詹挖昼寥蚂盲店腻仇瓤累傍没眼部损伤识别和实验室眼部损伤识别和实验室8/3/202141 第二部分：视网膜电图一、闪光ERG各波的命名及起源ERP：早期感受器电位，来自感光细胞的外段，是视色素吸收光子后的电反应；a1,a2：a1来自视锥细胞，a2来自视杆细胞；OP：振荡电位，可能来自星状细胞；x（b1)、b(b2)：起源于双极细胞；c：来自色素上皮细胞层庸掸徐补忙冠发洪帚尤库夏太和历焉宁溯阂血访冉晾展蹭尖赣哟瞄锯咆矣眼部损伤识别和实验室眼部损伤识别和实验室8/3/202142 第二部分：视网膜电图二、异常闪光ERGA：超常型ERG，b波的振幅超过正常平均值的30%以上，见于视神经急性损伤。B：低常型ERG，表现为a、b波振幅降低，低于正常值30%以上，见于视网膜广泛性退行性变。C：负波型ERG，a波外形深而宽，b波基线以上段很小或消失，见于视网膜中央动脉阻塞。D：延迟型ERG，a、b波振幅正常，但峰时分别大于20ms和50ms。E：平坦型EGR，各波成分无湮没在基线的噪声中，见于视网膜神经元广泛损伤说亏焉棋费帅斯矫荚鞭沉狗屏永忌张枝啼吭虏儿学宇墟糠庄粘粤桩鞠诺犁眼部损伤识别和实验室眼部损伤识别和实验室8/3/202143 第二部分：视网膜电图三、瞬态图像ERG成分命名及起源图像ERG的起源尚无定论，目前的观点认为图像ERG是起源于闪光ERG更近端的视网膜，代表在神经节细胞水平的神经元活动，可用于鉴别神经节细胞前或后损伤。佰爸和清惠磨掩瑚旬佃栅情偷如揪峨碘挽栗泞虑民弗剥餐象箱烬狈薛翌魁眼部损伤识别和实验室眼部损伤识别和实验室8/3/202144 第二部分：视网膜电图四、瞬态图像ERG正常值临床意义：（1）视网膜病变；（2）弱视；（3）高眼压和青光眼；（4）环后视神经炎；（5）多发性硬化症（6）急性缺血性视神经病变。与闪光ERG或VEP联合应用，可提高疾病诊断的准确率。勉援犹涅痊家其裴粉梭幕着剧伪餐盾毙啃打促逐亨理揽水叶迪鲁萄檄肆噎眼部损伤识别和实验室眼部损伤识别和实验室8/3/202145 第三部分：视觉诱发电位一、VEP记录方法哉覆撤骤追心姓兴耪山共穆租悠奸纸促籍铰呀约播郸腮翔狰彪租瘪嘎阶链眼部损伤识别和实验室眼部损伤识别和实验室8/3/202146 第三部分：视觉诱发电位二、VEP各波起源和测量N75：起源于Brodmman17区；N135：起源于Brodmman18区；N100以后的成分起源于Brodmman17区的第五层以上及Brodmman18区19区。粥氓饯瓶莫脏翱籽绞螟萨糜辈馅雏咱篆替济综埔踏顷放姆懈淫蘑氟鞍国拐眼部损伤识别和实验室眼部损伤识别和实验室8/3/202147 第三部分：视觉诱发电位三、PVEP各波峰时平均值(ms±SD)芳梭雀国骂惊固止扒仇掇危赦泼卷磊划鸦辰虾榜悉乔香足讹移烙培滚笋寝眼部损伤识别和实验室眼部损伤识别和实验室8/3/202148 第三部分：视觉诱发电位四、VEP各波潜伏期正常值她硫买迎坞胎樊呈少警职补搁邻音赵揍宁蛋赫躬丁柜致斟狰墨盅园赦篮后眼部损伤识别和实验室眼部损伤识别和实验室8/3/202149 第三部分：视觉诱发电位五、VEP临床应用视神经挫伤或断裂：临床上经常在外伤后视力发生严重减退或黑朦，有些病例眼底检查可无阳性发现，视网膜电图表现正常，但是闪光VEP的振幅可表现出不同程度的降低甚至波形消失。青光眼：当累及中央视野时图像VEP振幅始降低。前视路受压：视交叉水平受压可引起VEP延迟。视交叉后病变：利用半视野图像刺激可见半侧VEP振幅减小。皮质性黑朦（皮质盲）：ERG及闪光VEP正常，图像VEP的N75和P100保持正常，但N135异常，表明皮质17区有功能，但18区和19区受损，主觉上仍看不见。癔症性黑朦：有导致疾病发生的精神因素，发作时有典型的体征，视力障碍与眼部检查所见相矛盾，闪光VEP和图像VEP均正常。黄斑区病变：VEP的P100波潜伏期延长或波幅降低。视功能检测：sokol（1978）用回归分析法以诱发出最大振幅的P100，用使P100振幅趋向0的空间频率来推算视力，结果发现婴儿在2个月时的视力为20/100，至6个月时发展为20/20。目前较为一致的观点是：如果受试者的视力优于0.1时均可诱发出正常PVEP。梨楔揉垛身鸭忆炼择口首汪徒颓豺钳涵神倾尘撬甫偏暑埂帮谬纂左骄砧设眼部损伤识别和实验室眼部损伤识别和实验室8/3/202150 第四部分：多焦ERG谎怀灌幢汤盔赐给蝶钦绚航蓉赐段至疡蛙锨爽设搞捆戎珊鼓尊抗狐寝栖胺眼部损伤识别和实验室眼部损伤识别和实验室8/3/202151 第五部分：多焦VEP咎误围蚀颊怠励拒棱半粤颊鼓载氮蔷缘宋尊欠蘸谨五糕饯乡纂福档膳鼎驳眼部损伤识别和实验室眼部损伤识别和实验室8/3/202152 第六部分：扫描视觉VEP钻巢贵梢搓逸着涎抖韩碱涧斑疥撼丑腑狰桑绿抗沙子辨莲棍销园茫吨篷瑚眼部损伤识别和实验室眼部损伤识别和实验室8/3/202153 总结：视觉功能障碍法医学鉴定的基本程序和方法确定有无引起视觉功能障碍的原发性损伤，包括并发症和后遗症：-裂隙灯检查-眼底镜检查-视网膜成像检查-颅脑CT及MRI检查-ERG检查:主要反映视网膜功能-VEP检查:主要反映节后水平视觉通路及皮质功能确定有无视觉功能下降及其程度：-随机视标投影仪视力测试法-PVEP加以复核-伪盲测试灌辨匙纱围贝距架慎乏溢驶惦肄鹃卷兴阳橱娃眷睬贞戮茹盛亲游版墙听选眼部损伤识别和实验室眼部损伤识别和实验室8/3/202154 谢谢平篡袍珠绸茂陌藉女炸陵凌睹头伏渗抹米滩烽旱敞绥杨休制焕茧伊虏渔谦眼部损伤识别和实验室眼部损伤识别和实验室8/3/202155 髋关节置换术（THR）厦门医高专徐鸿雪 髋关节介绍正常的髋关节构造人的髋关节由一个球形物（股骨颈）及杯状物（髋臼）所构成，它是大腿骨(股骨)与骨盆所形成的关节,四周包围着强力的关节囊、肌肉韧带，是全身受力最重的关节。球体外围及杯状物内缘由平滑的软骨覆盖,并有滑囊膜分泌黏液使摩擦降至最小。 为什么要进行髋关节置换术一旦髋关节发生病变，关节面软骨会严重磨损破坏，甚至缺损变形而引起疼痛，就会造成日常生活活动受限。常见的原因有骨性关节炎(退化性关节炎)、类风湿性关节炎、股骨头缺血性坏死、股骨颈骨折等。经由外科手术把损坏的关节、股骨头切除及髋臼表面再造并装上人工髋关节以取代。手术后，可以得到下列改善：（1）关节不再疼痛。（2）不需长期服用止痛药。（3）恢复正常之髋关节功能。 .髋关节置换术概述髋关节置换术是一种采用人工关节假体治疗严重髋关节损伤及关节疾病、重建髋关节功能的重要手段。其目的在于缓解关节疼痛，矫正关节畸形，改善关节功能和提高患者的生活质量。人工关节与骨组织的连接固定分为骨黏合剂固定（骨水泥固定）与无骨黏合剂固定（生物固定）两类。成功的关节置换术（totalhipreplacement,THR）始于20世纪60年代早期，典型的全髋假体由一个嵌入式的金属的股骨头部分与一个高密度的聚乙烯的髋臼部分所组成。 人工关节与骨组织的连接固定（一）骨黏合剂固定（骨水泥固定）是杯状物及球干体皆以骨水泥粘着在骨盘髋臼及股骨髓腔内，就像器皿以强力胶黏着的道理相同。（二）无骨黏合剂固定（生物固定）是杯状物及球干体采高科技精密设计，使骨头能嵌入人工关节表面，造成紧密的接合。 更换人工髋关节的目的（一）解决髋关节疾病所引起的疼痛（疼痛位置主要在髋部，但常会沿着腹股沟大腿内侧，放射至膝部）。（二）提供一个更稳定的髋关节。（三）增加髋关节活动范围。（四）增进日常生活的功能。 关于髋关节置换术人工髋关节的构造与人体的髋关节相同，通常包括塑胶(聚乙烯)内衬、髋臼外杯、股骨头分及股骨植入物合并而成，股骨的部份是由顶端的股骨头及股骨植入物合成的，股骨植入物是用于嵌入股骨髓腔内以达到稳定度。人工髋关节置换术适应症：骨性关节炎、类风湿性关节炎、某些髋关节骨折、骨折后或脱位后及自发性的缺血性坏死、退行性关节疾病、骨肿瘤 体格检查（1）术前评定做髋关节功能的局部检查脊柱与关节形态、关节活动范围神经肌肉运动情况。（2）肌力评定：测试肌肉或肌群、对抗重力或外在阻力完成运动的能力。（3）神经系统功能：注意肢体有无神经功能障碍 体格检查（4）X线诊断：双侧髋关节的骨盆正位片、患髋蛙式位片、与健侧进行对比、观察髂骨、坐骨、耻骨和骶髂关节（5）CT和MRI检查：骨赘和剥脱骨碎片、骨质的改变、MRI轴位像补充失状位、冠状位和三维影像的不足（6）核素骨扫描（ECT）：ECT反映骨的代谢、股骨头缺血性坏死、应力感染、肿瘤和营养不良性骨病 术前护理指导一般护理对病人全身情况进行评估来确定护理级别，制定护理计划，协助做好各种辅助检查。要求吸烟者忌烟，让病人了解咳痰的重要性，教会其咳痰的方法。训练患者适应床上大小便。加强营养支持指导病人进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化食物，以改善营养状况，增强抵抗力。对胃纳差、进食少的病人，可采用静脉补充营养的方法来改善全身状况。对有电解质紊乱者，术前应给予纠正。 术前护理指导积极控制并存病针对并存病做各种相应的特殊检查，并采取积极有效的措施加以控制。例如，对糖尿病患者，应将血糖控制在一定范围内，注意胰岛素的用量，避免发生低血糖。对于慢性肺部病变患者，要注意呼吸变化，保持呼吸道通畅，必要时低流量吸氧。另外，术前3d预防性应用抗生素。皮肤准备(1)范围：髋关节手术备皮范围应上至乳头线水平，下至踝部，并包括躯干部、会阴处皮肤。(2)方法：病人在术前1d下午洗澡换衣后，剪除指甲，将皮肤准备范围内的汗毛、毛发剃除，再清洗、拭干，用碘伏涂擦后无菌巾包扎。 病人心理特点1.焦虑人工髋关节置换术在我国开展时间较短，难度较大，患者担心手术能否成功而产生焦虑、紧张情绪。2.求知欲高病人入院后，急切希望与医护人员对病情进行深入地讨论，迫切希望了解手术利弊、功能恢复程度、可能发生的并发症、人工髋关节的寿命及费用等问题。3.对手术成功率期望值较高手术后病人希望尽快恢复关节功能，急于活动以检验人工关节的治疗效果。易产生急躁情绪。 术前心理护理1.目的使病人减轻心理压力，增强术后康复信心，掌握人工髋关节置换术后渐进式功能锻炼方法。2.认真听取病人陈述，向病人展示人工髋关节模型图片，使之对人工髋关节有感性认识。耐心讲解手术方式，术中配合要点及术后注意事项，结合成功病例现身说法，使患者减轻心理压力，增强术后康复信心，主动参与落实康复计划。3.向病人及家属认真讲解术后功能锻炼的重要性，使患者真正认识到功能锻炼是人工髋关节置换术成功与否的一个重要环节，然后结合健康教育手册和图谱向病人及家属认真讲解渐进式功能锻炼的时机、要领，消除病人的急躁情绪，使病人能正确进行功能锻炼。 术后护理（1）基础护理在手术后第一天，可将病床摇高约60度，病人可在床上自行进行一些刷牙、吃饭及梳理仪容日常活动。注意保护骨突部位。同时鼓励病人多食蔬菜、水果，多喝水，以预防便秘和泌尿系感染。必要时可输血以提高机体抵抗力。严密观察病情变化髋关节置换术大多是老年病人，老年病人自身免疫功能低下，长期卧床易发生心肺疾患。由于术中接受了大量的输血和补液，所以术后要严密观察病人的血压、脉搏、呼吸、尿量、中心静脉压等。严格控制输液量及输液速度。 术后护理（2）引流管的护理人工髋关节置换是经骨手术，髓腔有渗血、术后有潜在死腔，且髋部难以做良好的加压包扎，因而骨创面的渗血可在腔隙内形成较大的血肿，术后置引流管引流积血，以减少伤口内血肿的形成，从而减少感染机会，减少关节周围血液机化，减少疤痕组织形成，对增加术后关节活动有一定益处。应注意保持引流管通畅，术后24h内引流量最大，如有血块堵塞应及时冲洗。严格无菌操作，防止引流液倒流，密切观察引流量、引流液体的颜色和性质。正常为50～250ml/d，色淡红;若引流量大于300ml/d，色鲜红，应及时报告医生，及时处理。 术后护理（3）疼痛的护理疼痛本身可以产生一系列的病理生理改变，镇痛泵的应用，有效控制了疼痛。镇痛泵可让病人自行按压给药以迅速加强效果，治疗更加个体化。可在手术切口处用冰囊冷敷，通过冷对细胞活动的抑制，使神经末梢的敏感性降低，疼痛减轻。同时冷敷也可使局部血管收缩而减少局部出血。患肢的护理两腿间置一枕头要保持患肢外展，每二小时由医护人员或家属协助病人翻身一次，若无医护人员或家属协助，请勿随意更换姿势，以防人工髋关节脱臼。 术后护理（4）1.目的指导病人学会术后应采取的体位，督促病人进行功能锻炼，以便尽早恢复正常功能。2.内容与方法告知病人术后应采取的卧位。讲解患肢抬高的意义。睡眠时应用固定支具，按时翻身叩背、有效咳嗽的意义和配合要点。根据渐时式功能锻炼要求，逐日演示功能锻炼方法。 术后并发症近期深静脉血栓形成、肺栓塞、感染、神经和血管损伤、假体脱位，远期可出现骨折、异位骨化等，最严重的三个并发症为：感染人工髋关节置换术感染的几率由早期的10%～15%控制在目前的1%左右。感染多发生在术后早期，是造成手术失败的主要原因之一。主要为血源性感染深静脉栓塞和肺栓塞静脉血栓形成较常见。如患者突然出现呼吸困难、口唇紫绀，应警惕肺栓塞的发生脱位术后人工髋关节脱位较易发生，发生率为0.6%～7%，脱位原因与关节类型、手术人路途径、术后搬动不正确、早期功能锻炼不得当及病人自身条件有关。 髋关节置换术后注意事项1、患者坐位、站立或平卧时均应避免交叉腿和膝（翘二郎腿、盘腿），避免跪姿。2、平卧时双大腿之间一定要放枕头，以保持双腿分开。侧卧时双腿间应夹枕，避免过度内旋造成脱位，尽量向术侧翻身，此习惯最少应维持3个月。3、当坐、站或躺时，膝盖和脚尖不能转向内侧，应保持脚和膝盖直对天花板或朝向外侧。4、坐时患肢保持外展髋关节屈曲90度，不要坐太矮的椅子或太软的沙发，如需要可用枕头垫坐。双膝的位置最好在髋关节以下水平。 髋关节置换术后注意事项5、选择一个牢固、直背、有扶手的椅子，有利于站起或坐下，从坐到站立时，应先向椅子边缘滑动，然后拄拐站起。6、如厕时使用加高坐便器，禁止蹲便，使如厕时膝关节的位置保持在髋关节以下水平。7、站立或坐时身体向前倾斜幅度不能超过90°，即避免弯腰动作过大，弯腰时双手最好不要超过膝关节。8、术后3~6月内不要下蹲拾物。9、平时要避免和控制各种感染，患髋有情况随时来诊。 髋关节置换术后注意事项10.术后48h内严密观察患肢末梢血运变化，如患肢皮肤青紫、皮温低、足背动脉消失或减弱，应及时处理。11.术后2—3d拍x片，了解人工关节置换情况。搬运病人或使用便盆时要特别注意，应将骨盆整个托起，切忌屈髋动作，防止脱位。如病人发生髋关节剧烈疼痛，应立即报告医生，进一步明确有无脱位。 髋关节术后的“三防”髋关节置换术后患肢功能位应做到“三防”：①防过度屈曲和伸直，术后在膝关节下垫一软枕;防内旋，术后穿防旋鞋或做下肢牵引，保持患肢外展30°中立位；②防内收，两下肢间放一软枕，肢体外展位；③防健侧肢体靠近患肢而过度内收，目的是预防人工假体脱位。 康复训练第1阶段：床上训练1．术后搬运患者时，双膝之间夹三角垫捆绑好，使髋关节外展10～20度，防止搬运时脱位。2．术后当天晚上，患肢下加垫，将患侧髋膝关节置于稍屈曲、外展位。或者继续双膝之间夹三角垫捆绑好，使髋关节外展；患肢也可穿矫形防外旋鞋，但要防止压伤。3．术后第一天，撤除下肢软垫，伸直患肢防止髋屈曲畸形。 康复训练4．在手术后三天内医师会视伤口恢复情况拔除伤口引流管，之后伤口照护只要保持清洁干燥即可。5．防止深静脉血栓：术后使用弹力绷带3天或足底静脉泵。一般术后应用低分子肝素钠。如果患者以往有深静脉血栓史，要适当延长应用时间。注意检测凝血酶原时间。6.拔除引流管后经X片示假体位置无变化,可开始髋,膝关节屈曲由被动活动(CPM机)向主动辅助活动,到完全主动活动过渡。 康复训练7．术后头三天的体疗方案：麻醉恢复后，鼓励患者踝关节主动屈伸，促进血液回流；股四头肌、臀肌等长收缩练习；深呼吸练习。图片说明：术后踝关节主动屈伸，促进血液回流；股四头肌、臀肌等长收缩练习。8.第4-7天康复方案髋关节伸直练习，做术侧髋关节主动伸直动作，或髋下垫枕，充分伸展屈髋肌及关节囊前部。股四头肌的等张练习上肢肌力练习，目的是恢复上肢力量，使病人术后能较好地使用拐杖。注意点：避免术侧髋关节置于内收外旋伸直位。术后头三天的体疗方案 康复训练第2阶段：体位转移训练术后3天至一周，使用的是骨水泥固定型假体，又是初次髋关节置换术，术中也没有植骨、骨折等情况，病人在术后第3天即可以下地进行康复练习。第一步：将步行器放在手术侧的腿旁，向床边移动身体  将手术腿移到床下，防止手术髋外旋第二步：健腿顺势移到床下，将身体转正，扶步行器站立坐位练习:坐的时间不宜长，每天4-6次，每次20分钟。坐位是髋关节最容易出现脱位的体位。如果术中关节稳定性欠佳，应放弃坐位练习。 康复训练第3阶段:步行训练如为骨水泥固定型假体，又是初次髋关节置换术，术中也没有植骨、骨折等情况，病人在术后第3天即可以下地进行康复练习。术后第7-8天步行训练Ⅰ-助行器辅助步行让患者扶助行器练习行走,注意纠正患者的步行姿势。转身时,如果向患侧转,应先让患肢向外迈一步,后移动助行器,再跟上健肢;如果向健侧转,应先让健肢向外迈一步,后移动助行器,再跟上患肢。 康复训练术后第9-10天步行训练Ⅱ-双四脚拐辅助步行行走时,应先向前移动患侧拐,健肢跟上,再移动健侧拐,最后患肢跟上。注意步态。术后第11-12天步行训练Ⅲ-单四脚拐辅助步行行走时,患侧上肢持四脚拐。注意正确的步态。术后第13-14天上下楼梯训练上楼时,健肢先上,患肢后上,拐随后或同时跟进;下楼时,拐先下,患肢随后,健肢最后。 康复治疗的目的和原则目的是保持合理的关节活动度，增强肌力，重建关节的稳定性，提高日常生活活动能力。基本原则是早期开始、循序渐进、全面训练、个别对待。因手术后训练时间、力度选择与手术术式等密切相关，因此术后的肌力训练方法和开始时间尚未统一，缺乏能证明何种程序或方法更有效、更安全的可靠的临床研究，但应坚持渐进和不引起疼痛的原则。 全髋关节置换术后康复要点1.防止深静脉血栓形成：早起坏泵运动、腹式呼吸、气压循环治疗。2.防止关节脱位：卧位，伸直术侧下肢，髋外展15°-30°，穿丁字鞋防髋关节外旋。3.坐位：不宜久坐，每次<30分钟，床上屈髋<45°，床旁坐屈髋<90°，同时避免屈膝、髋内收和内旋。4.转移活动：卧位是向术侧侧翻取床头柜上物品，半坐位时健侧取床头柜上物品。翻身，向患侧翻身。坐位，借助双上肢支撑坐起。下床时间向术侧移向床边，上床时术侧先移上床。在床旁坐、站立时，术侧髋尽可能后伸，避免起立时屈髋>90°。 全髋关节置换术后康复要点5.关节活动度范围训练：拔出引流管后借助膝关节持续关节被动运动装置被动屈伸髋关节，屈曲角度控制在90°以下。逐渐由被动向助力和主动运动过渡，早起仰卧位足底沿床面进行屈髋，髋膝主动运动，屈髋<70°。髋关节伸直训练，俯卧位有利于伸髋训练。6.肌力训练：重点训练的是臀中肌、臀小肌，股四头肌和腘绳肌等，以等长肌力训练为主。加强上肢伸展肌力训练。7.站立负重和步行训练：骨水泥固定者拔出引流管后即可负重步行训练，生物固定者至少术后6周开始步行训练。 出院卫教经医师评估病情稳定后，即可准备出院，出院后居家应注意事项：1.手术后可执行的动作：(1)保持双腿分开，不可交叉，可使用枕头置于双腿之间。(2)坐时患肢保持外展髋关节屈曲90度。(3)使用加高的马桶椅。(4)拐杖使用时间须依主治医师指示。 出院卫教2.手术后不可执行的动作：(1)不可坐在既低又软的椅子上(如：软式坐垫或沙发)。(2)不可交叉双腿(例如：翘脚)。(3)膝或髋关节内旋或外旋(如：翻身未夹枕头)。(4)不可过度弯腰或蹲下(如：弯腰取物时患肢伸直而小腿向外张开)。 出院卫教出院后三个月内应严格遵行继续强化肌肉的运动，但不要执行膝关节超过髋关节，如：不要坐太低的椅子，不要弯腰捡东西……等姿势，及不要做跨脚的运动。三个月后可行一般的性生活（若要提早则病人必须采用平躺在下方，两腿稍分开的姿势）。六个月后游泳是被允许的，但剧烈运动如打网球、滑雪等仍需禁止，以避免人工髋关节脱臼发生。 人工关节出院后注意事项1.出院还是会为您预约回诊时间，请依指示定期回诊。2.若有以下情形请速回门诊检查：发烧、伤口有红、肿、热、痛及异常脓性分泌物髋关节置换患肢有喀喀异常声响，突然感觉剧痛、髋部突出，活动受限且患肢变短，可能是脱臼即需返院诊视。3.每日检视伤口，伤口应保持清洁、干燥。4.伤口周围不可敷草药，不可以贴膏药。 人工关节出院后注意事项5.出院后三个月内应严格遵行继续强化肌肉的运动，应继续做术后给项复健活动，并逐渐增加活动量，但每次运动后需要有充分休息，以恢复体力、6.遵守医师指示和使用辅助物，一般术后六周内部负重，六至十二周可增加负重，三个月后可弃拐，完全负重，六个月内避免跑、跳等剧烈运动。7.行走运动后，关节会有肿胀发热情况，此时应该立刻休息，将患肢抬高冰敷，休息冰敷后状况应即改善。 谢谢观赏'