最新纵隔淋巴结新分区CT【丁香园】课件PPT.ppt 65页

'纵隔淋巴结新分区CT【丁香园】 一、背景材料 在过去的10年里，肺癌分期的区域淋巴结分组标准一直是两套系统共用：AJCC（美国癌症协会）标准ATS（美国胸科学会）标准 （二）、ATS分类法1983年，ATS在AJCC分类法的基础上作了改进，提出新的胸内淋巴结分类法，即ATS标准。 ATS法与AJCC法的主要不同点1、取消最上纵隔组和肺门组，前者并入气管旁组，后者改名为气管支气管组和支气管周围组2、增加锁骨上组3、明确第4组和第10组的界限4、取消了肺韧带组，将其纳入食管旁组5、将12、13组取消，与11组总称为肺内淋巴结组 （三）、1996JACC-UICC标准的诞生长期以来，JACC和ATS标准同时使用，在影像学及临床诊断中有时不免会产生混乱。1996年，AJCC参照ATS标准，对原来的JACC标准进行修改，提出胸内淋巴结的14组新分类法，该标准同年在国际抗癌联盟（UICC）大会通过，此即1996JACC-UICC分类标准。1997年，获得国际TNM分期委员会正式确认，成为国际权威标准。 1996年新标准由于使用了CT上较明显的解剖结构作为分界标记，因而在横断面的CT图像上淋巴结的定位更为容易和准确。 本文的目的：使放射科医师熟悉肺癌区域淋巴结分类新标准重点：如何将新标准应用于肺癌的螺旋CT评价 二、1996JACC-UICC胸部淋巴结分组标准 （一）1996AJCC-UICC淋巴结分组上纵隔淋巴结1最上纵隔2上气管旁3血管前和气管后4下气管旁（包括奇静脉淋巴结）主动脉淋巴结5主动脉下（主-肺动脉窗）6主动脉旁（升主动脉或膈神经旁）下纵隔淋巴结7隆突下8食道旁（隆突水平以下）9肺韧带N1淋巴结10肺门11叶间12叶13段14亚段 上述淋巴结中，上纵隔淋巴结（第1-4组）、下纵隔淋巴结（第7-9组）和主动脉淋巴结（第5-6组）属N2淋巴结第10-14组属N1淋巴结以纵隔胸膜反折点作为N1淋巴结、N2淋巴结的分界 （二）、1996标准淋巴结分组示意图 ＣＴ判断胸部淋巴结的位置CT在判断淋巴结所在位置及大小上有重要作用，在CT图象上可根据假定的6条解剖上的水平线，方便地把所见到的淋巴结归入胸部淋巴结图中的14个区中。1,左头臂静脉上缘；　2,主动脉弓上缘；3,右上叶支气管开口上缘；4,左上叶支气管开口上缘；5,气管隆突角；6,右中叶支气管开口上缘。 （三）、1996JACC-UICC分组标准 ＣＴ判断胸部淋巴结的位置第1线以上为1区，第1、2线之间气管旁为2区，血管前、气管后为3区；第2、3线间之中线右侧为4R区；第2、4线间之中线左侧为4L区；第5线以下至中叶开口处之隆突下为7区；第6线以下为8区。 ＣＴ判断胸部淋巴结的位置第2线下方升主动脉、主动脉弓或无名动脉前、外侧者为6区；在主肺动脉窗内靠外侧者属5区、靠内侧者属L4区；其余各区根据各别的解剖也很容易辨别。 第1组最上纵隔淋巴结淋巴结位于左头臂静脉上缘水平线上方（左图线1），即位于左无名静脉向上、向左行走跨越气管前方的中线处该静脉上缘水平以上 第2组上气管旁组淋巴结淋巴结位于主动脉弓（线2）上缘水平线以上，前述线1以下，即线1和线2之间。 第3组血管前（3A）气管后（3P）组位于中线的淋巴结应属于同侧的淋巴结 第4组下气管旁组淋巴结右侧：位于线2与线3（右上叶支气管上缘和右主支气管相交处水平线之间，气管中线的右侧左侧：位于线1与线3（左上叶支气管上缘和左主支气管相交水平线），气管中线之左侧 第5组主动脉弓下淋巴结（主肺动脉窗淋巴结）淋巴结位于动脉韧带、主动脉和左肺动脉的外侧，左肺动脉第一分支的近侧，并位于胸膜反折点以内。 第6组主动脉弓旁淋巴结（升主动脉、膈神经）淋巴结位于线1以下，升主动脉、主动脉弓及无名动脉的前方或外侧。 第7组隆突下淋巴结淋巴结位于气管隆突下方，但和肺内的下叶支气管和动脉不相连。 第8组食管旁淋巴结隆突水平以下，淋巴结位于食道两侧，邻近食道壁，不包括隆突下淋巴结。 第9组肺韧带淋巴结淋巴结位于肺韧带内，包括位于下肺静脉后壁和下部的淋巴结。 第10组肺门淋巴结指叶近端部淋巴结，位于纵隔胸膜反摺外，右侧还包括邻近中间段支气管的淋巴结。X线上，肺门和叶间淋巴结增大均可使肺门阴影增大。 第11组叶间淋巴结淋巴结位于叶支气管之间。 第12组叶淋巴结淋巴结邻近远侧叶支气管。第13组段淋巴结淋巴结邻近段支气管。第14组亚段淋巴结亚段支气管周围淋巴结 淋巴瘤:两侧内乳淋巴结肿大 胸部淋巴结分布图上述14区中的1至4区为上纵隔淋巴结，5、6区为主动脉淋巴结，7至9区为下纵隔淋巴结，它们均位于纵隔内，属于N2淋巴结，当有对侧或锁骨上淋巴结时为N3淋巴结。10至14区淋巴结都位于纵隔胸膜反摺外，属于N1淋巴结, 胸部淋巴结分布图10区为肺门淋巴结，11至14区为肺内淋巴结，当胸片上见到肺门增大时可能为10和11区淋巴结共同增大结果。除1、7、8、9区外，其它各区都要分为右（R）和左（L）侧，位于中线上的不分侧别的淋巴结（如3区）则认为是与原发肿瘤同侧的淋巴结。 三、1996AJCC-UICC胸内淋巴结分组标准的CT实例 病例资料女性，75岁。直肠癌全身广泛转移左图为CT扫描图像层面示意图 图中英文缩写Ao：主动脉(aorta)APB：尖后段支气管(apicalpost.Bron.)AV：奇静脉(azygosvein)BA：头臂动脉(brachiocephalicartery)Es：食管(esophagus)LA：左心房(leftatrium)LAr：动脉韧带(lig.arteriosum)LBV：左头臂静脉(L.brachiocephalicA)LCCA：左颈总动脉(LcommoncarotidA)LIPV：左下肺静脉(L.inf.pulmonaryV) 图中英文缩写LMB：左主支气管(L./mainbronchus)LPA：左肺动脉(leftpulmonaryA)LSA：左锁骨下动脉(L.subclavianA)LSPV：左上肺静脉(L.superiorPul.V.PA：肺动脉(pulmonaryartery)PM：肺内转移瘤(pul.Metastasis)RBV：右头臂静(R.BrachiocephalicVRCCA：右颈总动脉(commondcarotid)RIJV：右颈内静脉(internalcarotidV)RIPV：右下肺静脉(inf.pulmonaryV 图中英文缩写RMB：右主支气管RMB-BI：中间段支气管RPA：右肺动脉RSIV：右上肋间静脉RSPV：右上肺静脉SPR：心包上隐窝SVC：上腔静脉T：气管TG：甲状腺 临床应用中需注意：13A和6区分界？23P和7区分界？34R和10R区分界？410L和5区分界？59和8区分界？68区的下界？7位于气管正中线的淋巴界分区？8胸内淋巴结肿大的标准？ 谢谢！ 重金属是否对人体有作用报告人：冯治朋专业：中药学 重金属的定义重金属原义是指比重大于5的金属(一般来讲密度大于4.5克每立方厘米的金属)，包括金、银、铜、铁、铅等，重金属在人体中累积达到一定程度，会造成慢性中毒。对什么是重金属，其实目前尚没有严格的统一定义，在环境污染方面所说的重金属主要是指汞(水银)、镉、铅、铬以及类金属砷等生物毒性显著的重元素。重金属不能被生物降解，相反却能在食物链的生物放大作用下，成千百倍地富集，最后进入人体。重金属在人体内能和蛋白质及酶等发生强烈的相互作用，使它们失去活性，也可能在人体的某些器官中累积，造成慢性中毒。 中药中的重金属中药中存在的重金属一般包括铅、汞、镉、铜、锑、锡、铬、镍、铁、锌、钨等。砷虽不属于重金属，但来源及危害与重金属相似，故通常列入此行列。 重金属的危害不同重金属作用于人体不同系统或部位，表现的中毒症状不同。如铅（Pb）对神经系统、消化系统和骨骼造血功能等都有危害；镉（Cd）可抑制肝细胞线粒体氧化磷酸化过程，使组织代谢发生障碍，对人有致畸、致癌、致突变作用。镉中毒会造成肝、肾、骨等病变，日本曾有食用镉米造成骨痛病之实例；砷对细胞中的巯基有很大亲和力，与人体内含巯基的酶结合，从而使酶失活，亦引起广泛的神经系统病变等；汞（Hg）被吸收蓄积当血液中含量达200μg/L时，则严重影响人的中枢神经系统导致听力减退、语言失控、四肢麻痹甚至痴呆[1]。 中药中重金属污染的主要来源1.处方性重金属以治疗为目的,在处方中加入了重金属的矿物药,如朱砂含硫化汞（HgS）或含此类矿物药的成方制剂，如安宫牛黄丸、磁朱丸、天王补心丹等，国际上常以重金属含量超标设置种种进口限制。王金华等[2]研究了安宫牛黄丸中朱砂和雄黄主要成分硫化汞和硫化砷经胃肠给药后的吸收情况，认为构成朱砂和雄黄的主要成分硫化汞和硫化砷既不被体内吸收，又无任何药理活性，仅少量可溶性汞和砷才是安宫牛黄丸朱砂和雄黄的药理毒理学的活性部分值得学者进一步探讨。2非处方性（外源性）重金属污染本身不含重金属的常用中药，由于种植环境贮存运输炮制加工及制剂生产过程等因素导致重金属污染，对中药外源性重金属的污染则应严格控制。 重金属的作用铁:参与氧的运转，交换及组织呼吸。二价铁离子。铜:与铁相互作用形成胶原蛋白，增强血管弹性。锌:是70多种酶代谢的必需物质，能促进生长、增强食欲等，如葡萄糖酸锌口服液。铬:加强胰岛素对糖的和脂类的作用。三价铬离子。钴:是维生素B12的成分参与造血。锰:是过氧化物和焦葡萄酸盐羟基酶的组分，参与糖代谢。钒:控制ATP酶和磷转化酶及钠泵。 朱砂的作用【性味与归经】甘，微寒;有毒。归心经。【功能与主治】清心镇惊，安神，明目，解毒。用于心悸易惊，失眠多梦，癫痫发狂，小儿惊风，视物昏花，口疮，喉痹，疮疡肿毒。【用法与用量】0.1〜0.5g，多入丸散服，不宜入煎剂。外用适量。【注窻】本品有毒，不宜大量服用，也不宜少量久服；孕妇及肝肾功能不全者禁用【贮藏】置干燥处。 朱砂的来源本品为硫化物类矿物辰砂族辰砂，主含硫化汞（Hgs)。釆挖后，选取纯净者，用磁铁吸净含铁的杂质，再用水淘去杂石和泥沙。 朱砂性状鉴别【性状】本品为粒状或块状集合体，呈颗粒状或块片状„鮮红色或暗红色，条痕红色至褐红色，具光泽。体重，质脆，片状者易破碎，粉末状者有闪烁的光泽。气微，味淡。【鉴别】（1)取本品粉末，用盐酸湿润后，在光洁的铜片上摩檫，锏片表面显银白色光泽，加热烘烤后，银白色即消失。(2)取本品粉末2g，加盐酸-硝酸（3:1)的混合溶液2ml使溶解，蒸干，加水2ml使溶解，滤过，滤液显汞盐（通则0301)与硫酸盐（通则0301)的鉴别反应。 朱砂的检查和含量测定【检査】铁取本品lg，加稀盐酸20ml，加热煮沸10分钟，放冷，滤过，滤液置250mi容量瓶中，加氢氧化钠试液中和后，加水至刻度。取10ml,照铁盐检查法（通则0807)检查，如显顏色，与标准铁溶液4ml制成的对照液比较，不得更深(0.1%)。【含量澜定】取本品粉末约0.3g，精密称定，置锥形瓶中，加硫酸与硝酸钾1.5g，加热使溶解，放冷，加水50ml，并加1%髙锰酸钾溶液至显粉红色，再滴加2%硫酸亚铁溶液至红色消失后，加硫酸铁铵指示液2ml，用硫氰酸铵滴定液(0.lmol/L)滴定。每lml硫氰酸铵滴定液（0.lmol/L)相当于11.63mg的硫化汞（HgS)。本品含硫化汞（HgS)不得少于96.0%。 朱砂的饮片【炮制】朱砂粉取朱砂，用磁铁吸去铁屑，或照水飞法(通则0213)水飞，晾干或40°C以下干燥。本品为朱红色极细粉末，体轻，以手指撮之无粒状物，以磁铁吸之，无铁末。气微，味淡n照上述〔鉴别〕（1)、（2)和〔检查〕项下试验，应显相同的结果。可溶性汞盐取本品lg，加水10ml，搅匀，滤过，静置，滤液不得显汞盐（通则0301)的鉴别反应。取本品约0.20g，精密称定，照上述〔含量测定〕项下的方法测定，含硫化汞（HgS)不得少于98.0%. 含朱砂的中成药朱砂是一味传统中药，用于安神、镇静。在中成药中，含有朱砂的品种占10%;在儿科中成药中，含朱砂的品种20.32%。据国内学者调查，含朱砂的中成药有60种以上，如朱砂安神丸、冠心苏合丸、牛黄清心丸、牛黄镇惊安宫牛黄、柏子养心丸、再造丸、跌打丸、天王补心丹、七厘散、小儿回春丸、小儿至宝丸、小儿百寿丹、小儿太极丸、小儿牛黄散、小儿保安丸、婴儿乐、惊风散、小儿祛痰定惊丸等。（三九医药健康网）这些药物并不是不能使用，但在应用时一定要注意预防朱砂类药物的危害：1.不要认为中药安全、无毒，是药三分毒，朱砂的毒性严重。2.应对症下药，用药宜少而精。3.有病要去医院诊治，不要自以为是购药进行治疗。4.不要盲目相信广告和他人的宣传而长期滥用药物。 朱砂的现代研究观察含与不含朱砂、雄黄的安宫牛黄丸(简称全方与简方)对内毒素脑损伤大鼠皮层脑电图作用的差异,探讨两者对脑功能影响的区别,评估朱砂、雄黄在安宫牛黄丸“醒脑开窍”中发挥的作用。结论:全方和简方对慢波的作用相似,使慢波(δ波)的活动减少,全方高剂量可使快波(β波)活动增加,对内毒素脑损伤有明显的脑电激活作用,简方的作用不明显。这一差异的产生可能是朱砂、雄黄的去留所致。（含与不含朱砂、雄黄的安宫牛黄丸对内毒素脑损伤大鼠皮层脑电图的影响朱坤杰,孙建宁，张硕峰,冯淑怡） 朱砂的现代研究李钟文等给家兔口服朱砂鼠朱砂安神丸及去朱砂之安神丸，观察了不同方剂对氯仿淑肾上腺素和草乌注射液所致心律失常的对抗作用。发现朱砂安神丸药效远强于去朱砂之安神丸肯定了朱砂在处方中君药的地位。（李钟文,董桂兰,蒋传富朱砂及朱砂安神丸镇心安神功效的研究机制，中国中药杂志朱1993） 结语综上所述，朱砂及其制剂对人体是有作用的，只是要对症下药，用量要少，时间要短。切勿自行购买，要去医院诊治。'