最新结核病的预防与控制(1)课件PPT.ppt 32页

'结核病的预防与控制(1) 结核病（Tuberculosis）是由结核分支杆菌感染引起的慢性传染病，可累及全身各个器官，引起肺结核、结核性胸膜炎、结核性脑膜炎、结核性腹膜炎和肠结核等，但以肺结核为常见。 一、病原学结核病的病原菌为结核分枝杆菌，通常又称结核杆菌，分为人型、牛型、非洲型和鼠型4类，对人有致病性的主要是人型。结核的免疫属于传染免疫，又称有菌免疫。即只有当细菌在体内存活时才有免疫力。 四、结核病的流行病学传染源：并非所有的结核病人都是传染源，仅痰涂片阳性的肺结核病人才是主要传染源。传播途径：主要通过排菌病人咳嗽传染，传染程度受排菌量、咳嗽症状和接触密切程度有关。易感者：未受过感染的人，即OT（-），大多数是儿童。易患者：指人群中某些易患结核病的人，如矽肺病人、糖尿病人、胃切除者、正在用皮质激素治疗或抗癌药物治疗者，这些人过去曾感染过结核，结核菌素试验反应阳性，因罹患上述某一种病而使免疫力明显降低，使体内潜伏的结核杆菌又重新繁殖复燃而发病。 五、免疫预防 （一）卡介苗简介1882年德国科赫发现结核病的病原菌是结核杆菌-----1896年正式命名为结核分枝杆菌。1891年，Koch氏现象的发现提示可以用人工免疫的方法来促使机体对结核病产生免疫力。1907年卡美特介云中国1978年纳入儿童计划免疫卡介苗巴斯德理论培养、减毒 （二）免疫程序及补种原则免疫程序：卡介苗接种的主要对象是新生婴幼儿。卡介苗接种被称为“出生第一针”，所以在产院、产科出生的新生儿一出生就应接种。补种原则：未接种卡介苗的3月龄以下儿童可直接补种，3月龄～3岁儿童对结核菌素（PPD）试验阴性者可补种，4岁以上儿童（含4岁）不予补种。已接种卡介苗的儿童，即使卡痕未形成也不再予以补种。 结核菌素试验结核菌素试验是应用结核杆菌素来测定机体对结核杆菌是否有过敏反应的一种皮肤试验，亦即判定患者是否受过结核杆菌感染的一种方法。常用的结核杆菌素有两种，一种为旧结核菌素（Old-tuberculin，OT），它含有甘油和其他杂质，可引起非特异性反应。使用较多的纯蛋白衍生物的结核菌素（PPD）亦由结核杆菌培养液制成，因杂质少，无非特异性反应。 试验方法是皮内注射法，以PPD5个单位注射于左前臂内侧皮内，使局部形成皮丘，48～72小时观察反应。红肿硬结者超过5mm为阳性，≥15mm为强阳性。1、阳性：表示机体感染过结核杆菌或接种过BCG，但强阳性者可能有活动性结核，应进一步确诊。2、阴性：提示没有结核菌感染。但仍要排除下列情况：①结核菌感染后需4～8周变态反应才能充分建立；所以在变态反应前期，结核菌素试验可为阴性。②应用糖皮质激素等免疫抑制剂者、营养不良以及麻疹、百日咳病人，结核菌素反应可暂时消失。③严重结核病和各种危重病人对结核菌素无反应。④其他如淋巴免疫系统缺陷（白血病、结节病）病人和老年人的结素反应也常为阴性。 （三）接种方法疫苗稀释：用灭菌的1ml注射器将随疫苗附发的稀释液加入冻干皮内注射用的BCG安瓿中（稀释液应有足够的附加量，以保证吸出量与标示量一致），放置1min，摇动安瓿使之溶化后，用注射器来回抽取数次，使充分混匀。每支安瓿自稀释时起，必须在30min内用完，以防污染。接种方法：先用75%乙醇消毒上臂外侧三角肌中部的皮肤，然后用灭菌的1ml蓝心注射器吸取摇匀的疫苗，每人在上臂三角肌外下缘皮内注射，严禁注入皮下。注射时针尖稍向下压与皮肤平行刺入皮内。注射0.1ml，可见一带汗毛孔的圆凸丘疱。 （四）接种禁忌已知对该疫苗的任何成分过敏者。患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。妊娠期妇女。湿疹或其他皮肤病患者。出生体重<2500g的早产儿暂缓接种 （五）卡介苗接种注意事项严禁皮下或肌内注射！！接种卡介苗的注射器应专用，不得用作其他注射，以防止产生化脓反应。以下情况者慎用：家庭和个人有惊厥史者，患慢性疾病者、有癫痫史者，过敏体质者，哺乳期妇女。开启疫苗瓶和注射时，切勿使消毒剂接触疫苗。疫苗瓶有裂纹、标签不清或失效者、疫苗复溶后出现浑浊等外观异常者均不得使用。 疫苗开启后应立即使用，如需放置，应置2℃~8℃，并于半小时内用完，剩余均应放弃。应备有肾上腺素等药物，以备偶有发生严重过敏反应时急救用。接受注射者在注射后应在现场观察至少30分钟。注射免疫球蛋白者，应至少间隔1个月以上接种本品，以免影响免疫效果。严禁冻结。使用时应注意避光。 （六）接种后可能出现的不良反应及处理一般不良反应接种后2周左右，局部可出现红肿浸润，若随后化脓，形成小溃疡，一般8-12周后结痂。一般不需要处理，但要注意局部清洁，防止继发感染。脓疱或浅表溃疡可涂1%甲紫（龙胆紫），使其干燥结痂，有继发感染者，可在创面撒布消炎药粉，不要自行排脓或揭痂。局部脓肿和溃疡直径超过10mm及长期不愈（大于12周）应及时诊治。淋巴结反应，接种侧腋下淋巴结（少数在锁骨上或对侧腋下淋巴结）可出现轻微肿大，一般不需处理；对于中度发热反应或发热时间超过48小时者，可给予对症处理。接种疫苗后可出现一过性发热反应，其中大多数为轻度发热反应，持续1~2天后可自行缓解，一般不需处理；对于中度发热反应或发热时间超过48小时者，可给予对症处理。 罕见不良反应严重淋巴结炎反应，在临床上分为干酪性、脓肿型、窦道型等。接种处附近如腋下、锁骨上下或颈部淋巴结强反应，局部淋巴结肿大软化形成脓疱，应及时诊治。复种时偶见瘢痕疙瘩。极罕见不良反应骨髓炎过敏性皮疹和过敏性紫癜 六、卡介苗接种的现今认识BCG于1921年首次用于免疫人群，已累计接种30多亿人次。虽然BCG是目前使用最古老的疫苗，但也是争议最大的疫苗。目前已证实，接种BCG既不能预防原发性结核杆菌感染、又不能预防大量传染性肺结核病例，因此不能明显降低社区中的结核病传播。接种BCG的最显著的作用是对儿童期结核性脑膜炎和粟粒性结核病有明显预防作用。WHO认为，尽管BCG效果多变，但由于结核杆菌对多种药物出现耐药性，使治疗方案复杂化，而且在大多数贫困国家，大多数人在经济上无法负担对抗多种药物结核杆菌感染的治疗。因此，BCG仍是控制结核病的一个重要措施。我国是结核病发病较高的国家，因此仍需要对新生儿接种BCG。 亚临床甲状腺功能亢进症的防治一、亚临床甲状腺功能亢进症（SH）的概念二、分类及临床表现三、发病机制四、防治亚临床甲状腺功能亢进症20 概念亚临床甲状腺功能亢进症(SH)是一种特殊类型的甲状腺功能亢进症，需在排除其它能够抑制促甲状腺素(TSH)水平的疾病的前提下，依赖实验室检查结果才能诊断，即血清游离三碘甲腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）正常，但是TSH减低。诊断SH应排除引起暂时性TSH降低的其他原因亚临床甲状腺功能亢进症21 分类及临床表现一、依据病因分类：√内源性亚临床甲亢：在各种甲状腺病基础上发生的亚临床甲亢为内源性甲亢。常见于Graves病(GD)早期，GD经治疗后恢复过程中的一个阶段或Graves眼病、自主性甲状腺功能腺瘤、多结性甲状腺肿。亚临床甲状腺功能亢进症22 分类及临床表现√外源性亚临床甲亢：由于替代补充或抑制治疗而摄入较大量L-T4引起的亚临床甲亢为外源性亚临床甲亢。常见于甲状腺结节、甲状腺肿、甲状腺瘤及甲减替代治疗者。亚临床甲状腺功能亢进症23 分类及临床表现二、临床表现亚临床甲亢症状多不明显或非特异性。可能有轻微的精神症状或情绪紊乱。无论何种亚临床甲亢对心血管系统及骨骼均有负面影响，易引起房颤、左心室肥大，影响心脏收缩和舒张功能，也可导致骨折。亚临床甲状腺功能亢进症24 发病机制一、GD临床经抗甲状腺药物治疗，大部分患者在血清甲状腺激素水平恢复正常60-90天后，TSH水平也恢复正常，但临床发现有部分患者的TSH水平长期受到抑制，需数月或更长的时间才能恢复。一般认为这种现象是由于垂体—甲状腺轴的平衡恢复延迟所致。而近年来的研究认为这种现象与GD患者体内存在的TSH抗体受体（TRAb）有关。亚临床甲状腺功能亢进症25 二、GD是一种原因不明的自身免疫性甲状腺疾病，目前认为本病是在遗传基础上，有应激因素参与而发生的自身免疫性疾病。虽然遗传的方式尚不能确定，但对能诱发本病的各种应激因素则认识比较一致。应激状态下，机体内分泌系统会发生一系列变化，主要是通过下丘脑—垂体—肾上腺皮质轴和交感肾上腺髓轴调节免疫应答。亚临床甲状腺功能亢进症发病机制26 发病机制三、躯体和精神刺激作用于神经系统，可通过内分泌反应，产生各种激素或应激免疫调节因子，对免疫系统和全身器官组织的功能进行调节。而病毒、毒素、肿瘤、异性蛋白等刺激作用于免疫系统，产生各种细胞因子和免疫反应激素，也可作用神经内分泌系统，起到激发或调节作用，后者再作用于全身组织器官，动员各种功能活动对刺激作出反应。这就是应激反应与免疫反应之间的相互作用。亚临床甲状腺功能亢进症27 发病机制四、在应激状态下，可通过消弱抑制性T淋巴细胞的激活，从而诱发自身免疫性疾病。自身免疫性内分泌病绝大多数引起有关内分泌细胞的损伤，发生功能低下，只有GD例外，因为出现的自身抗体（甲状腺兴奋性抗体TSAb）所针对的抗原为甲状腺细胞表面的TSH受体，后者被TSAb激活可引起甲状腺细胞增生及功能亢进。应激状态下，下丘脑—垂体—甲状腺的激活，导致血中甲状腺激素的升高。应激使大鼠血清TSH浓度急剧降低。手术应激使人血清TSH暂时急性降低，并使血清TSH在夜间增高的现象消失。亚临床甲状腺功能亢进症28 发病机制下丘脑的内分泌功能又受神经系统其它部位的影响。下丘脑和更高极的中枢神经及周围的感觉神经都有广泛的联系。过于强烈或过于持久的应激原，例如不良情绪和有害的精神刺激，过度而持久的精神紧张、忧虑、恐惧、盛怒、激动等，是诱发GD的重要因素。精神方面的刺激因素能够改变甲状腺功能和机体免疫系统的正常调节，促使GD的发生。精神压力诱发GD是神经内分泌免疫系统之间相互作用的结果。亚临床甲状腺功能亢进症29 防治初级干预：健康教育是防止亚临床甲亢的首要和基础措施。应激可引起甲亢，亚临床甲亢病人甲状腺本身已有缺陷，健康教育的主要目标是消除亚临床甲亢病人的应激原。其主要内容有：√避免不良情绪和有害精神刺激√避免过度而持久的精神紧张√避免各种意外的躯体性严重伤害√对于精神压力大或长期忧郁、抑郁的病人建议找心理咨询师咨询√健康的生活方式√不吃含碘丰富食物√定期复查亚临床甲状腺功能亢进症30 防治二级干预：药物干预。√外源性亚临床甲亢是由于L-T4过量所致，故调整L-T4剂量可使TSH正常。√内源性亚临床甲亢是经过初级干预即健康教育后效果不显著的病人，当THS<0.1mU/L，有心脏病危险、骨质疏松或甲亢的临床表现时，专家推荐治疗方法为：1、早期GD、GD治疗后持续阶段用小剂量抗甲状腺药物治疗；2、自主性甲状腺功能瘤、多结性甲状腺肿可手术治疗。亚临床甲状腺功能亢进症31 谢谢大家32'