最新结核病合并肝损伤诊治1课件PPT课件.ppt 107页

'结核病合并肝损伤诊治1课件 病例简介现病史：患者李某，女，29岁。患者于2个月前在当地县医院诊断为“血行播散性肺结核”，转诊至省级医院。予“异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇”抗结核治疗。用药40天，周身出现皮疹，伴乏力、尿黄、腹胀，进食后加重，再次就诊于省级医院。 病例简介体格检查：一般情况可，皮肤、巩膜黄染，未见肝掌、蜘蛛痣。肝、脾未触及，无腹壁静脉曲张及移动性浊音。以药物性肝损伤收入院。化验检查：肝功能：ALT：1409IU/L，AST：1686IU/L，TBIL：46μmol/L。病例简介 病例简介病例简介治疗2天复查：肝功能：ALT：814IU/L，AST：113IU/L，TBIL：213μmo/L，A/G：31/11.98。凝血指标：PT、PTA均测不出。患者未见明显出血倾向。给予患者人工肝治疗，目前仍在治疗观察中。 1.本例患者肝功能损伤是何原因？2.患者乙肝五项抗-HBs阳性，是否合并乙肝感染？3.抗结核药物停用是否合理，今后治疗应如何考虑？ 结核病（肺结核）与肝功能损伤在临床上十分常见。结核病由特殊的病原引起，而肝功能损伤则由多种病因诱发。虽两者发病原因有所不同，但有时都与感染者的免疫状态密切相关。多数情况下以单一的发病形式为主，但两者合并发生的情况也并非少见。 因两者的治疗方案截然不同，且各病治疗药物有时会加重另一种疾病所造成的损伤，影响彼此间的恢复。因此，对于两者合并存在的状态和预后应与足够的重视，并给与恰当的处理。 药物性肝损害结核病合并肝损害治疗结核病与其它肝病并存主要内容 1.由药物本身的特性和部分患者不规范用药导致。2.此类患者临床发病率越来越高。3.抗结核药就是其中较为常见的一类，在治疗初期和在治疗过程中都可能见到。4.因临床病情差异较大，严重程度及临床预后有很大不同。药物性肝损害概述 其它肝炎90％药物性肝损害10％其它肝炎60％药物性肝损害40％（50岁以上人群）（一般人群）药物性肝损害流行病学 药物性肝损害急性慢性依病程分肝细胞型胆汁淤积型依病理表现分药物性肝损害临床分型混合型 1.轻～中度肝损伤：表现为肝功能轻、中度异常，ALT和AST轻／中度升高，无或有轻度黄疸出现。多数患者无症状（亚临床型）或仅有轻度的消化道症状，如：食欲不振、腹胀、肝区不适等，可伴有发热、皮疹等过敏表现。药物性肝损害表现类型 2．重度肝损伤：患者有明显的消化道症状，表现为高度厌食、乏力；伴精神及神经系统症状；皮肤、巩膜重度黄染；肝功能重度受损（胆红素超过正常标准数倍并进行性加重常伴淤胆表现）；ALT明显升高或不高，可出现胆－酶分离表现；并有凝血功能改变（凝血酶原时间延长、凝血酶原活动度下降），进而表现为皮肤、粘膜及脏器出血。通常称为重型肝病。 有文献报告，如原有乙、丙肝病毒感染者，在抗结核治疗中，药物损伤介导出现强烈的免疫反应，激活病毒复制，从而肝脏遭受病毒和药物的双重打击，因此诱发重度肝损伤。药物性肝损害发病机制 1.药物在肝内进行代谢：药物中间代谢产物药物代谢机制-1最主要：细胞色素P450药物代谢酶（第二相）氧化、水解结合葡萄糖醛酸或其它氨基酸水溶性终产物（第一相）排出体外 药物代谢机制-2药物本身或其代谢产物抑制细胞膜上的K+/Na+-ATP酶活性，干扰肝细胞的功能选择性破坏细胞成分大分子物质共价结合干扰细胞特殊代谢途径诱导免疫变态反应肝损伤 特点:①可预测；②肝脏损害的程度与药物剂量大小和疗程有关；③可复制动物模型；④发病率高。药物毒性肝损伤 其特点：①与免疫机制有关，不可预测；②肝损害较弥漫，与用药量、疗程无关;③不能复制动物模型;④发病率较低，常见药物有利福平、苯妥英钠、阿奇霉素等。药物免疫肝损伤 严重的肝损害常造成部分抗结核药物的停用甚或抗结核结核的化疗中断,从而使疗程延长，并可能造成因用药不规范所致的继发性耐药[1]。肝损伤严重者甚至导致死亡。具有特殊危险因素的病人更应增加复查的次数，防止严重肝损害的发生,保证抗结核疗程完成[2][1]顾瑾,肖和平.甘平胶囊治疗抗结核药物所致肝功能异常的疗效[J].临床肺科杂志,2006,11(5):587-588.[2]于海宁.抗结核药物致肝损害情况分析[J].广州医药,2007,38(1)59-60.药物性肝损害结核肝损危害 药物性肝损害高危人群高龄营养不良肝病史血行播散性肺结核结核病复发嗜酒 肝损是抗结核药物不良反应第一位夏愔愔,詹思延.国内抗结核药物不良反应发生率的综合分析[J].中华结核和呼吸杂志,2007,3(6):419-423. 根据ALT确定肝损程度40U/L200U/L轻度肝损害中度肝损害重度肝损害于海宁,孔群爱.抗结核药物致肝损害情况分析[J].广州医药,2007,38(1):59-60. 1.乙肝病毒携带者：我国为乙肝高发区，乙肝携带率目前为7.18%，特别是母婴传播所致感染者人数较多，多数感染者最初表现为乙肝携带状态。即患者无明显症状，乙肝五项为大三阳（HBsAgHBeAg抗-HBc阳性）、乙肝病毒基因（HBVDNA较高）、肝功能一般正常。结核病与此种患者并存是较为多见的。结核病与其他肝病并存一、病毒性肝炎 也可见到与丙型肝炎并存状态。患者抗-HCV阳性，HCV-RNA高于检测水平线以上，肝功能正常，患者无明显临床症状，酷似乙肝病毒携带状态。 2.急性肝炎主要见于甲型肝炎和戊型肝炎。两者均为消化道传播，有消化道症状和肝功能的异常，如转氨酶和/或胆红素升高。甲型肝炎多见于儿童或青年患者，血清抗-HAVIgM阳性可确诊；戊型肝炎成年人多见，血清抗-HEVIgM阳性确定诊断。与急性乙肝或急性丙肝并存十分少见。 3.慢性活动性肝炎患者常出现多种消化道症状肝功能检测有多种异常（ALT升高、AST升高、胆红素升高）乙肝五项既可表现为大三阳(HBsAg、HBeAg、抗-HBc阳性)，也可表现为小三阳(HBsAg、抗-Hbe、抗-HBc阳性)。病毒复制指标(HBV-DNA均为阳性)。患者可能已进行过治疗或正在进行治疗中。也可出现在丙肝患者。 4.重症肝炎(急、慢性肝衰竭)患者常有三高、一低的表现(高度腹胀、高度乏力、高胆红素及低蛋白血症)；凝血功能异常可致出血倾向及神经精神症状；肝功能绝大多数指标均异常；病毒指标可正常或异常。此种情况多见各种病因所致肝硬化或肝癌患者（病因可能多种多样）。 自身免疫性肝病发病率不断增高，主要是由于大家认知程度增高和诊断技术的提高和普及。自免肝主要见于自身免疫性肝炎(AIH)、原发性胆汁性肝硬化(PBC)、硬化性胆管炎(PSC)。其中自身免疫性肝炎多见于青、中年女性患者，因此与结核病并存临床上更常见。结核病与其他肝病并存二、自身免疫性肝病 自身免疫性肝病的诊断依据：1.参考临床病史、症状、体征、肝活检等相关资料；2.自身抗体的检测--不同自免肝有各自的自身抗体谱出现。3.需要注意的是：药物性肝损伤也会诱导自身免疫现象，有时也出现某些自身抗体。应注意鉴别。 药物性肝损伤DILI介导类型非免疫免疫自身免疫性肝炎AIH诱因药物遗传、病毒、环境自身抗体阳性 肝损伤伴自身抗体阳性----临床表型AIH合并DILI药物诱导的AIH免疫介导的DILI(具有自身免疫的特点) AIH与DILI组织学比较组织学表现AIH(N=28)DILI(HC)DILI(CS)N=19PValueVersusAIHN=16PValueVersusAIH界板炎3.6±0.72.8±1.30.0301.9±1.60.0002多小叶融合坏死2.8±2.82.1±2.60.3830.6±1.50.006灶状坏死3.6±0.73.1±1.00.0492.4±1.40.002门脉炎症2.1±0.81.6±0.50.0301.4±0.60.007纤维化1.9±1.41.6±1.30.3781.1±1.30.052AIH典型表现界板炎100%100%—75%0.014*细胞浸润75.0%36.8%0.00931.3%0.005玫瑰花结75.0%41.1%0.02337.5%0.014AIH共性表现100%94.4%0.409*57.1%0.0008*P值：卡方（或Fisher精确检验）或秩和检验；AIH,自身免疫性肝炎;DILI,药物性肝损伤;HC肝细胞损伤;CS,胆管混合损伤.Hepatology，Volume54,Issue3,pages931–939,2，Sep.2011 AIH和DILI伴发的临床特点AIH合并DILI既往明确有AIH病史，偶然合并DILI，组织学通常表现为较严重的纤维化药物诱导的AIH患者既往无AIH病史，AIH由DILI诱发；通常对糖皮质激素治疗反应好，但免疫抑制治疗停止后容易复发，因而需要持续性的免疫抑制治疗；服药后有AIH的表现的初诊的DILI不能除外本病免疫介导的DILI临床表现、生化检查及组织病理学检查表现与AIH相似，可伴有嗜酸性粒细胞增多及皮疹，通常无严重的纤维化，糖皮质激素治疗反应好激素撤药后病情不易反复 脂肪性肝病分为酒精性与非酒精性两类。发病率在不断增高，与人们的饮食习惯和活动程度密切相关。患者可分别表现为单纯性脂肪肝、脂肪型肝炎、脂肪性肝纤维化、脂肪性肝硬化。依据不同情况出现临床症状和肝功能异常也有不同。结核病与其他肝病并存三、脂肪性肝病 肝纤维化是慢性肝炎向肝硬化进展的过渡期，可由多种病因所导致，临床症状和肝功能差异因人而异。结核病与其他肝病并存四、肝纤维化 如肝血管瘤、肝囊肿、原发性肝癌等。因肿瘤的良、恶性程度不同及临床病程差异较大，患者可有明显症状或无症状，肝功能异常情况也有较大差异。结核病与其他肝病并存五、肝脏良、恶性占位 抓主要矛盾，兼顾不同情况，促全面恢复。结核合并肝损害治疗原则 1.抗病毒药物(干扰素类、核苷及核苷酸类)干扰素类药物是用于乙肝和丙肝抗病毒治疗的基本药物。常用的有两种剂型(聚乙二醇干扰素和普通干扰素)。核苷类和核苷酸类药物用于乙肝治疗，常用的有(拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定、恩替卡韦、替诺福韦)。结核合并肝损害治疗选用药物 2.保肝降酶类药物：甘草酸类制剂(复方甘草酸苷、甘草酸单胺、甘草酸二胺等)。磷脂酰胆碱类药物(多烯磷脂酰胆碱、易善复)。水飞蓟素类(水林徍、水飞蓟宾)。谷胱甘肽类(还原型谷胱甘肽、硫普罗宁)。五味子类药物(双环醇、联苯双脂等)。结核合并肝损害治疗选用药物 3.退黄利胆药物（熊去氧胆酸，S—腺苷蛋氨酸，甲硫氨酸VB1注射液，硫酸镁制剂，退黄利胆口服液，茵栀黄，复方丹参注射液等）4.促肝细胞再生药物（促肝细胞生长素，肝水解肽等）5.免疫调节药物（胸腺素-α1，肾上腺皮质激素，硫唑嘌呤，骁息等）。结核合并肝损害治疗选用药物 研发历程甘草酸制剂 天晴甘平拥有两种卓越保肝成分 通用名：异甘草酸镁注射液商品名：天晴甘美天然甘草酸的手性差向异构体(α体甘草酸)镁盐，两种保肝成分的全新组合肝脏靶向性更高，作用更快快速抗炎，恢复肝功能更有效地防治各类肝损伤安全性更高天晴甘美 百赛诺®（双环醇片）百赛诺作用特点多层次保肝快速稳定降低ALT、AST适用于各类原因所致肝损伤显著改善肝组织损伤安全性好 保护肝细胞膜的完整性百赛诺对四氯化碳所致的离体大鼠肝细胞损伤有显著的保护作用,从而维护细胞膜的完整性。GengTaoLiu,Bicyclol:ANovelDrugforTreatingChronicViralHepatitisBandC,MedicinalChemistry,2009,5(1),29-43. 抑制胆固醇的合成，促进其排泌和转化促进胆酸排泌并抑制其重吸收拮抗疏水性胆酸细胞毒，保护肝细胞免疫调节炎症抑制清除自由基抗氧化作用机制熊去氧胆酸 促进内源性胆汁酸的排泌并抑制重吸收促进胆汁酸的排泌抑制胆汁酸重吸收 UDCA的含量升高疏水性胆酸含量下降组成改变改变胆汁酸的组成膜稳定作用稳定细胞膜UDCA甾体核膜无极性区结合UDCA疏水胆酸无毒微胶粒拮抗细胞毒拮抗细胞毒包裹稳定肝细胞，拮抗疏水性胆酸细胞毒 抑制合成速率UDCA甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制合成速率下降提高胆汁磷脂的含量胆固醇溶解成微胶粒溶石利胆促排泄、抑吸收保护肝细胞促胆固醇转化、排泄抑制胆固醇重吸收溶胆固醇结晶抑制肝脏胆固醇的合成，促进其转化和排泄 134使PBC患者自身淋巴免疫功能正常化直接与糖皮质激素受体结合发挥免疫调节作用2抑制IL-2、IL-4、干扰素IFN和肿瘤坏死因子TNF的产生提高IL-10、IL-12的水平免疫调节 硫氨基酸衍生物，肝细胞转甲基中起重要作用膜磷脂甲基化可恢复肝细胞膜结构流动性和Na＋-K＋-ATP酶活性促进胆酸转运，具有解毒和细胞保护作用肝病时内源性SAMe合成减少，导致谷胱甘肽减少或耗竭补充外源性SAMe对肝内胆汁淤积有防治作用S-腺苷蛋氨酸(SAMe) 转甲基途径腺苷蛋氨酸甲基HHH质膜磷脂CH3转甲基激素神经递质药物核酸C 转硫基途径解毒胆汁酸硫化与胆汁酸结合硫酸盐牛磺酸谷胱甘肽半胱氨酸高胱氨酸半胱蛋氨酸腺苷高胱氨酸腺苷蛋氨酸CH3 1.抗结核治疗初期，一般应用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺作为核心治疗的为多。上述药物对肝脏影响较大。如有可能尽量选用对肝脏影响相对较小的药物。2.治疗的同时，可预防性应用一些对肝细胞有保护作用的药物。高危人群，整个治疗周期可能全程都要应用保肝药物。结核合并肝损害治疗抗结核治疗 国际指南建议ALT＞5倍或ALT＞3倍，但有明显肝损伤临床症状和体征者，应考虑停药。在应用强效保肝药物的同时，还应密切观察患者病情变化，定期检测，及时做进一步处理。结核合并肝损害治疗抗结核治疗 未达到上述停药标准，无临床症状，只有血清ALT的轻度升高，无黄疸或黄疸略有升高的患者，可在应用前述保肝降酶退黄药物的基础上，继续抗结核治疗。同时密切监测患者肝功能的变化，依据其变化随时调整治疗方案。结核合并肝损害治疗轻度肝损伤 治疗原则：加强支持疗法，蛋白、血浆、凝血因子的补充。强效的保肝降酶退黄药物，应用四代甘草酸制剂及熊去氧胆酸、S—腺苷蛋氨酸为主。保护残存的肝细胞，刺激肝细胞再生，大剂量应用促肝细胞生长素等药物。调整好患者内环境，注意出入量、电解质平衡，并保护好患者重要脏器的功能。结核合并肝损害治疗重度肝损伤 1.病毒携带者合并如为乙肝病毒携带者，其ALT低于血清正常值，通常继续抗结核治疗，乙肝暂不考虑治疗，因其未达到治疗标准（ALT超过血清正常值2～3倍以上或肝组织炎症＞2级、肝纤维化＞2期以上者）。因此类患者仍处于免疫耐受期，过早治疗很难见效。结核合并肝损害治疗合并其他肝病 即使部分患者在抗结核治疗中，出现ALT升高，一般认为是药物损伤所致，并非患者的免疫反应所引起，一般仍不做抗病毒治疗。如为丙肝患者，病毒载量高于正常值，ALT水平不高者（指南界定，不考虑ALT水平，只要丙肝患者病毒载量高者，都要进行治疗）是否治疗，则要权衡利弊，依据病人情况作出决定。 2．合并急性肝炎：如果合并甲型肝炎或戊型肝炎，治疗重点在于保肝、恢复其肝功能。两者均不用抗病毒治疗。通常情况下，半年左右即可恢复，一般不会形成慢性感染。抗结核治疗与否视其肝功能损伤程度，轻者可同时抗结核治疗。 3．与慢性活动性肝炎合并：患者有病毒复制和一定程度的肝功能损伤，提示患者处于免疫清除期。应在抗结核治疗和保肝治疗的同时，考虑抗病毒治疗。抗病毒药物选择干扰素或是核苷（酸）类，应依据患者病情和意愿，权衡利弊后，再考虑应用。 关于干扰素应用的注意事项：干扰素因其具有直接抗病毒、免疫调节、抗增殖的药理作用，广泛用于乙肝、丙肝的抗病毒治疗。但结核病合并活动性乙、丙肝，干扰素应用要慎重。结核伴空洞和重型结核病患者，因干扰素抗增殖和较多的副作用影响结核病的恢复，一般不用干扰素，以核苷（酸）类药物更为适宜。 4．合并重型肝炎（急、慢性肝衰竭）：治疗原则同药物引起的重型肝病，应停用所有的抗结核药物，全力治疗肝功能衰竭。与药物性引发的重型肝损伤不同点主要在原发病治疗（即病因治疗不同）。 5．合并自身免疫性肝病：无论何种自身免疫性肝病（AIH、PBC、PSC）的治疗，免疫抑制剂特别是肾上腺皮质激素应用要特别慎重，尽量避免其降低机体免疫力，加重感染，延缓疾病恢复等严重副作用；病情需要者，可考虑其它药物如硫唑嘌呤、骁息等。 自身免疫性肝病以应用保肝、降酶、退黄等药物进行对症治疗为主。主要应用熊去氧胆酸、S-腺苷蛋氨酸为主。保肝降酶应以为3～4代甘草酸制剂如异甘草酸镁、双环醇等药物。依病情和机体状况考虑免疫抑制剂的应用。 6.合并酒精性和或非酒精性肝病：原则为综合治疗。如戒酒，非酒精性应关注其它相关因素（如高血糖、高血脂、肥胖等）并给与对症治疗。同时还应注意饮食调控，参加有氧运动等辅助治疗。保肝治疗以应用水飞蓟素、磷脂酰胆碱等药物为宜。 7.合并良、恶性肿瘤：合并肝囊肿、血管瘤等良性肿瘤，无症状者暂不治疗，定期观察，依据症状再做进一步治疗。恶性肿瘤则应考虑手术、射频、肝动脉化疗栓塞等及时处理。 小结1抗结核病治疗中可引发肝损伤临床较为常见，应加强重视。2药物性损伤和与各种肝病并存现象为两种主要表现形式。3肝损伤程度轻重不一，尤其要重视重度肝损伤的早期识别和处理。4治疗上要抓主要矛盾，两者兼顾，用药慎重，综合平衡。 谢谢聆听 第一节神经系统与感觉系统一、神经系统神经系统是人体的主导系统，全身各器官、系统均在神经系统的统一控制和调节下互相影响、互相协调，以保证人体的统一及其与外界环境的相对平衡。（一）神经组织神经组织主要由神经细胞（神经元）和神经胶质构成。 神经元是一种特殊类型的细胞，在形态上与其他组织细胞很不相同，是具有突起的细胞，由细胞体和突起组成。神经元根据它的特性分为：传出神经、中间神经、传出神经以及兴奋神经、抑制神经。神经胶质是神经元的辅助成分。主要由胶质细胞组成。神经元具有接受刺激、传递信息和整合信息的功能。1.神经元 神经元之间的连接处称为突触。它是一个神经元轴突末梢与别的神经元的细胞体或树突相接触的地方。神经元之间通过突触形成一个庞大的、复杂的神经网络。2.突触传递 （二）神经系统的基本结构神经系统是由包括脑和脊髓的中枢神经以及遍布全身各处的周围神经所组成。1.中枢神经系统中枢神经系统包括脑和脊髓。脊髓是中枢神经的初级部分。位于脊柱的脊椎管内，其上端进入颅腔扩展为大脑的一部分---延髓。脊髓有两个功能：一是通过上行和下行神经束，把来自外周感受器的冲动传至脑，同时把脑发出的冲动传到周围神经；二是实现一些基本的躯体反射和内脏反射活动，如血管张力反射等。 脑又分为延髓、脑桥、中脑、间脑、小脑和大脑半球等部分。（1）延髓。延髓下接脊髓上连脑桥。来自头部、躯体与内脏的大部分感受器的神经冲动都经由延髓传至大脑。它同时又是调节循环、呼吸、肠胃蠕动、唾液与汗腺分泌等活动的中枢。它的前庭核是躯体运动反射调节的重要中枢。（2）脑桥、中脑、小脑、。脑桥也有上行下行的传输通路。中脑是上行下行神经传导主要通路的集中处。小脑位于脑桥后面。小脑的主要功能是调节肌肉紧张度、躯体运动和维持躯体姿势与平衡。 （3）间脑。间脑位于大脑两半球之间，主要包括丘脑和下丘脑。丘脑是很重要的感觉中枢。下丘脑控制植物性神经系统的活动。它的主要功能是调节内脏和内分泌系统，是饥、渴、性活动的中枢，也是情绪反应的中枢。（4）大脑半球。大脑从外形上分左右两个半球，，以宗裂沟为界，故称大脑半球。 周围神经系统指脑和脊髓以外的神经系统。它包括脊神经和脑神经。脑神经发自脑干，共12对，脊神经发自脊髓，共31对。人体各部位的功能可分为两类，即躯体性功能和内脏性功能。躯体性功能指躯体骨骼肌功能和感官活动功能。内脏性功能指内脏活动功能。与此两类功能相应，神经系统也可分为两类，即躯体性神经系统与植物性神经系统(与内脏性功能对应)。2.周围神经系统 二、感觉系统（一）视觉视网膜是眼睛的感光部分，内有两种感光细胞杆状细胞和锥状细胞。视网膜上感光细胞的分布直接决定着该部分网膜的感光特性。中央处具有最敏锐的物体细节和颜色辨别能力。离中央越远，视敏度和辨色能力越低。视觉是所有感觉中神经数量最多的感觉器，其优点是：可在短时间内获取大量信息；可利用颜色和形状传递性质不同的信息；对信息敏感，反应速度快；感觉范围广，分辨率高；不容易残留以前刺激的影响。但也存在容易发生错视、错觉和容易疲劳等缺点。 （二）听觉听觉系统主要包括耳、传导神经与大脑皮层听区等三个部分。听觉器官可分为外耳、中耳、内耳三部分。声音的声压必须超过某一最小值，才能使人产生听觉。因此。能引起有声音感觉的最小声压级称为听阈。不同频率的声音听阈不同。 (三)平衡觉人对自身姿势和空间位置变化的感觉称为平衡觉。它的外周感觉器官是前庭器官。机体在进行直线运动或旋转运动时，速度的变化会引起前庭器官中感受器的兴奋。这类感受器的兴奋对于机体运动的调节以及平衡的维持具有特殊作用。机体静止时，也同样通过这类感受器来感受机体，特别是头部的空间位置。影响平衡觉并导致失去平衡的原因有：酒精、年龄、恐惧、突然的运动、热压、异常姿势等。了解上述现象，可使管理人员更好地进行作业安排，减少安全事故。 (四)味觉味觉是溶解性物质刺激口腔内味蕾而发生的感觉。味觉的感受器是味蕾，分布于口腔粘膜内，主要分布于舌的背面，特别是舌尖部和舌的侧面。儿童的味蕾较成年人分布广泛，老年人的味蕾数量，由于萎缩而减少。味觉有甜、酸、苦、咸四种，称为四原味。其他味觉都是由这四种相互配合而产生的。味觉的反应速度很慢，恢复原状也需要时间。当一种有味物质进入口腔后，需要1s才能有感觉，而恢复原状则需要10s至1min以上，或更长。 (五)嗅觉和肤觉鼻腔上端的嗅黏膜是嗅觉感受器，其上分布着嗅觉细胞。嗅觉细胞受到刺激时，产生神经冲动，上传到嗅觉中枢而引起嗅觉。人的嗅觉灵敏度用嗅觉阈表示，即能引起嗅觉的气体物质的最小浓度。皮肤感觉系统的外周感受器存在于皮肤表层。这些感受器受刺激时引起的神经冲动，经过传入神经达到大脑皮层的相应区域，而产生各种肤觉，包括触、压、振、温和痛等感觉。 第二节肌肉、骨骼与供能系统一、肌肉组织及其工作特征肌肉是人体四种组织中数量最多的组织。人做任何动作，都要依靠肌肉的收缩与舒展。肌肉收缩有向心收缩、离心收缩、等长收缩等形式。前两种收缩是实现人体各种运动所必需的，它们是动力性的，总称为动力性收缩。等长收缩则是静力性收缩。(1)向心收缩。当肌肉收缩产生的张力大于外加阻力时，肌肉缩短并牵拉着骨杠杆作向心运动，故称向心收缩。 (2)离心收缩。当肌肉收缩时产生的张力小于外力时，肌肉被拉长。(3)等长收缩。肌肉收缩产生张力但长度保持不变时的收缩形式称为等长收缩。肌肉收缩的速度与肌肉收缩的张力有关。肌肉收缩的张力大小又同肌肉收缩前的长度(又称初长度)有关。初长度短于“静息长度”时，收缩时的张力随肌肉初长度的增长而线性地增大。 肌肉收缩时的张力与收缩速度之间也存在着有规律的关系。增加肌肉的负荷时，肌肉收缩张力增大，但肌肉收缩的速度减慢，肌肉缩短的长度减小。当负荷张力增大到一定限度后，肌肉不能再缩短，收缩的速度为零。若负荷减小，肌肉收缩的速度与短缩的长度又大。当肌肉收缩初长度达到约相当于静息长度时，张力达到最大，此时的初长度称为最适初长度。肌肉长度若超过这个最适初长度，收缩张力迅速下降。 二、骨骼系统（1）骨及骨骼。人体内有206块骨。其中有177块直接参与人体运动。人体骨骼系统可分成颅骨、躯干骨、四肢骨三大部分。右图是人体骨骼系统结构图。（2）关节。人体四肢骨之间普遍由关节连结。关节的功用主要在于它可使人的肢体有可能作屈伸、环绕和旋转等运动。在关节中有四类神经末梢，向中枢提供关节位置变化的信息、关节活动速度的信息、关节实际位置的信息及感受痛觉的信息。 三、人体活动能源各种人体活动都需要能量。能量的供给通过体内能源物质(糖、糖元、脂肪、蛋白质)的氧化或酵解来实现。通常将能源物质转化为热或机械功的过程称为能量代谢。（一）人体活动的直接能源人的肌肉．神经元和其他细胞活动的能源直接来自细胞中的贮能元——三磷酸腺苷(ATP)。肌肉活动时，肌细胞中的ATP与水结合，在ATP酶的催化下迅速分解成二磷酸腺苷(ADP)和无机磷(Pi)，并释放29.3kJ的能量。ATP+H2O→ADP+Pi+29.3kJ/mol 人体补充ATP的过程称为产能或供能。人体有三个供能系统，即磷酸原(ATP-CP)系统、乳酸能系统和有氧化系统。（1）磷酸原(ATP-CP)系统。ATP—CP系统又称非乳酸能系统。肌肉细胞中的ATP由细胞内的二磷酸腺苷(ADP)和磷酸肌酸(CP)这两种高能磷化物合成。每1mol的CP分解时可合成1molATP。反应方程。（二）人体活动的供能系统 （2）乳酸能系统。该系统的能量来自糖元的酵解。糖元酵解时产生的能量供应给ADP，再合成ATP。（3）有氧氧化系统。有氧氧化供能系统是指糖或脂肪在氧的参与下分解为二氧化碳和水，同时产生能量，使ADP再合成ATP后向肌肉或其他细胞提供活动能量。综上所述可知，三种能量系统产能过程各有特点，它们在人体活动中也有不同的作用。表2-1是对三种能量系统供能特点的比较。 （二）能量消耗的测定测定方法有直接法、间接法和相关估算法等。（1）直接法直接法是利用各种热量计，测定在绝热室内流过人体周围的冷却水生温情况，直接测量人体在一定时间内散发的热量。由于操作复杂，而且需要大型热量计，实际测量中不便应用。间接法是通过测定人体耗氧量（L/min），再乘以氧热价（KJ/L）来计算能量消耗的方法。 （2）间接法间接法又可分为闭合式和开放式两类。闭合式是人对着一个密闭的装置作呼吸。开放式测定法是让人体从空气中直接吸气，将呼出气体收集起来，然后对收集的气体进行成分分析。使用间接法测定能耗，工作量很大。为了解决这一问题，在准确性要求不是很严格的场合，可用某些容易测定的生理指数来估计人体的能耗。例如，心率就是一个较常用的估算指标。 第三节呼吸、消化和循环系统一、呼吸系统呼吸系统是从鼻经气管到肺部器官的总称。呼吸系统的功能是使空气中的氧进入肺，并在肺部与血液之间进行氧和二氧化碳的交换，再将血液中的二氧化碳排放到空气中。肺是呼吸系统中重要器官，主要功能是通气和换气。肺通气量是衡量肺功能的重要生理指标，是指单位时间内吸入（或呼出）的气体量。人体活动时，肺通气量随活动负荷增加而增大。安静休息时，肺通气量约为6～7L/min,剧烈活动时可达安静时的10～20倍。 二、消化系统消化系统包括口腔、食道、胃、十二指肠、小肠和大肠等消化器官，以及消化过程所必需的分泌酶的唾液腺、肝脏、胰腺等器官。消化系统对食物的消化有两种方式，一种是通过消化道肌肉的收缩活动，将食物磨碎，并使食物与消化液充分混合，以及将食物不断向消化道下方推送。另一种是通过消化腺分泌的消化液完成的。消化液中含有消化酶，可使食物变成可吸收的小分子物质。 三、循环系统循环系统由心脏和密布全身的血管组成。心脏分为左右心房和左右心室四个腔室。血管分为动脉血管、静脉血管和连接它们的毛细血管等三大部分。循环系统的运行，可分为小循环(肺循环系统)和大循环(体循环系统)。小循环是由心脏向肺输送低氧血液，再从肺部吸收高氧血液的系统。大循环是将高氧血液带到全身，再将低氧血液收集到肺部的系统。 第四节脑力劳动与神经紧张型作业的生理变化特点随着科学技术的发展和社会进步，生产过程自动化程度日益提高，大量繁重体力劳动和职业危害较严重的工种将逐步被机器人所取代，体力劳动的比重和强度将不断减小，而需要智力和神经紧张型的作业越来越多。脑的氧代谢较其它器官高，安静时约为等量肌肉耗氧量的15～20倍，占成年人体总耗氧量的10％。由于脑的重量仅为体重的2.5％左右，大脑即使处于高度紧张状态，能量消耗量的增高也不致超过基础代谢的10％。 脑力劳动时心率减慢，但特别紧张时，可引起舒张期缩短而使心跳加快、血压上升、呼吸频率提高、脑部充血而四肢及腹腔血液减少，脑力劳动时，脑电图的频率加快。 第五节人的心理因素一、性格性格是指一个人在生活过程中所形成的对现实比较稳定的态度和与之相适应的习惯行为方式。如认真、马虎、负责、敷衍、细心、粗心、热情、冷漠、诚实、虚伪、勇敢、胆怯等就是人的性格的具体表现。性格是一个人个性中最重要、最显著的心理特征。它是一个人区别于他人的主要差异标志。人的性格构成十分复杂，概括起来主要有两个方面，一是对现实的态度，二是活动方式及行为的自我调节。 二、能力（一）能力及其分类能力是指那些直接影响活动效率，使活动顺利完成的个性心理特征。能力可进行以下分类。性格可分为先天性格和后天性格。先天性格由遗传基因决定，后天性格是在成长过程中通过个体与环境的相互作用形成的。 (1)一般能力和特殊能力。一般能力包括观察力、记忆力、抽象概括能力、感觉能力、想象能力和创造能力等。特殊能力是指在某种特殊活动范围内发生作用的能力，它是顺利完成某种专业活动的心理条件。（2）模仿能力和创造能力。是指通过观察别人的行为、活动来学习各种知识，然后以相同的方式做出反应的能力。模仿是人类一种重要的学习能力。创造力是指产生新的思想和新的产品的能力。 （3）认知能力、操作能力和社交能力。认知能力是人脑进行信息加工、存储和提取的能力，如观察力、记忆力、想象力等。操作能力是指人操纵自己的身体完成各项活动的能力，如劳动能力、实验操作能力等。社交能力是人们在社交活动中表现出的能力，如组织管理能力、解决纠纷能力、判断决策能力等。 （二）能力的影响因素（1）素质。身体素质包括人的感觉系统、运动系统和神经系统的自然基础和特征。遗传对智力的影响主要表现在身体素质上。（2）知识。人类知识是人脑对客观书物的主观表征，是活动实践经验的总结和概括。（3）教育。人的发展能力与系统学习和掌握知识技能是分不开的，良好的教育和训练是能力发展的基础。 （4）环境。是指自然环境和社会环境两方面。研究表明，丰富的环境刺激有利于能力的发展。（5）实践活动。人的各种能力是在社会实践活动过程中最终形成的。实践活动是积累经验的过程，因此对能力的形成和发展起着决定性作用。（6）主观努力程度。一个人积极向上、刻苦努力，具有强烈的求知欲和广泛的兴趣，能力就会得到发展。相反，能力不可能得到很好的发展。 三、动机（1）动机的含义及功能。动机是由目标或对象引导、激发和维持个体活动的一种内在心理过程或内部动力。动机是一种内部的心理过程，不能直接观察，但可通过任务选择、努力程度、对活动的坚持性和言语表达等外部行为间接推断出来。从动机和行为的关系分析，动机具有激发、调节、维持和停止行为的功能。即动机能推动个体产生某种行为，并使行为指向一定对象或目标；同时，动机也具有维持作用，表现为行为的坚持性。 （2）动机与需要。需要是有机体内部的一种不平衡状态，它表现为有机体对内部环境或外部环境条件的一种稳定的需求，并成为机体活动的源泉。人的某种需要得到满足后，不平衡会暂时得到解除，当出现新的不平衡时，新的需要又会产生。人的动机是在需要的基础上产生的。当某种需要没有得到满足时，就会推动人们去寻找满足需要的对象，从而产生活动动机。当需要推动人们去活动引向一个目标时，需要就成为人的动机。 （3）动机与工作效率。动机与工作效率的关系主要表现为动机强度与工作效率的关系上。人们普遍认为，动机强度对行为影响越大，效率越高，反之，动机强度越低，效率越低。但心理学研究表明，中等强度的动机有利于任务的完成，工作效率最高，一旦动机超过这个水平，对行为反而产生一定的阻碍作用。'