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  • 2022-04-29 14:20:48 发布

最新结核性腹炎病人护理课件PPT.ppt

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'结核性腹炎病人护理 第十二节结核性腹炎结核性腹膜炎是由结核杆菌引起的慢性、弥漫性腹膜炎症。◆病因与发病机制本病是由于结核杆菌感染腹膜引起,常继发于肺结核或体内其他部位结核病。常表现为三种基本的病理类型:渗出型、粘连型、干酪型。◆临床表现以急性腹痛、高热为主要表现。1、症状(1)全身症状结核病的毒血症状,主要是发热和盗汗。 (2)腹部症状1)腹痛、腹胀2)腹泻、便秘2、体征(1)病人呈慢性病容(2)腹部压痛与反跳痛(3)腹壁柔韧感是结核性腹膜炎的临床特征,是由于腹膜慢性炎症、增厚、粘连所致。(4)腹部包块(5)腹水腹水超过1000ml时可出现移动性浊音。3、并发症腹梗阻多见。 第十三节上消化道大量出血上消化道出血是指Treitz韧带以上的消化道,包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血,以及胃空肠吻合术后的空肠变出血。上消化道大量出血一般指在数小时内失血量超过1000ml或循环血容量的20%,主要临床表现为呕血和(或)黑便,常伴有血容量减少而引起急性周围循环衰竭,严重者导致失血性休克而危及病人生命。 ◆病因常见的有道化性溃疡、急性胃粘膜损害、食管胃底静脉曲张破裂和胃癌。1、上胃肠道疾病(1)食管疾病和损伤(2)胃、十二指肠疾病(3)空肠疾病2、门静脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂出血。(1)肝硬化(2)门静脉阻塞 3、上胃肠道邻近器官或组织的疾病(1)胆道出血(2)胰腺疾病(3)其他主动脉瘤、纵隔肿瘤等4、全身性疾病(1)血液病(2)尿毒症(3)血管性疾病(4)结缔组织病(5)应激性溃疡(6)急性传染性疾病 ◆临床表现1、呕血与黑便是上消化道出血的特征性表现。出血部位在幽门以上者常有呕血和黑便,在幽门以下者可仅表现为黑便。柏油样黑便,粘稠而发亮,是因血红蛋白中铁与肠内硫化物作用形成硫化铁所致。2、失血性周围循环衰竭出现头昏、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥等一系列组织缺血的表现。a、出血性休克早期,予以及时抢救,否则血压将迅速下降。b、呈现休克状态时,出现面色苍白、口唇发绀、呼吸急促,皮肤湿冷,呈灰白色、烦躁不安、意识模糊等症状;休克时尿量减少。 3、发热可能与循环血容减少,急性周围循环衰竭,导致体温调节中枢功能障碍有关。4、氮质血症可分为肠源性、肾前性和肾性氮质血症。上消化道大量出血后,肠道中血液的蛋白质消化产物被吸收,引起血中尿素氮浓度增高,称为肠性氮质血质。5、血象贫血程度取决于失血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状态等因素。◆实验室及其他检查1、实验室检查站有助于估计失血量及动态观察有无活动性出血、判断治疗效果及协助病历诊断。2、内镜检查明确出血的病因诊断,同进对出血灶进行止血治疗。3、X线钡剂检查4、其他 ◆诊断要点注意区别和考虑以下几点:1、除外口、鼻、咽喉部出血时吞下血液所致者。2、与服用某些药物以鉴别。3、呕血与咯血的鉴别。4、直肠指检。 ◆治疗要点迅速补充血容量,纠正水电解质失衡,预防和治疗失血性休克,给予止血治疗,同时积极进行病因诊断和治疗。(一)补充血容量尽早输入全血,以尽快恢复和维持血容量及有效循环。(二)止血措施1、非曲张静脉上消化道大量出血的止血措施消化性溃疡出血最常见。(1)药物止血 1)抑制胃酸分泌临床常用H2受体拮抗剂或质子泵阻滞剂,常用药物:西咪替丁、雷尼替丁。2)口服药物止血去甲肾上腺素8mg加入100ml水中分次口服,也可经胃管滴注入胃。其他止血剂有凝血酶、立止血等。(2)内镜直视下止血激光光凝、高频电凝等(3)手术治疗2、食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施(1)药物止血1)血管加压素其作用机制是收缩内脏血管,从而减少门静脉血流量,降低门静脉及其侧支循环的压力,以控制食管胃底曲张静脉的出血。2)生长抑素 (2)三腔或四腔气囊管压迫止血(3)内镜直视下止血a、注射硬化剂至曲张的食管静脉;b、用圈套结扎曲张静脉;c、同时使用两种方法。有效防止早期再出血,是目前治疗本病的重要止血手段。(4)手术治疗 再见 阿尔茨海默病与血管性痴呆的关系和鉴别 痴呆是一个较为常见的获得性临床综合征,是指在意识清楚的背景下呈现的一种以记忆障碍为主的全面认知功能损害状态。老年(≥65岁)和老年前期(55~64岁)是痴呆的高发人群。临床上,可以导致痴呆发生的疾病有许多,阿尔茨海默病(AD)和血管性痴呆(vasculardementia,VD)最为常见,约占90%。目前,这两大疾病主要依靠临床诊断,而病理活检和尸检是确诊的惟一途径。 临床上,导致痴呆的疾病很多,大体上有如下7大类:①神经炎斑或者老年斑(SP)和神经原纤维缠结(NFT);②神经退行性疾病,例如帕金森病相关性痴呆、弥漫性路易小体病、匹克氏脑萎缩、进行性核上性麻痹、多系统硬化等;③多发性梗死性脑病(MIE)、重要部位和细小血管梗死性痴呆;④混合性痴呆(MIX);⑤朊病毒性脑病或传染性海绵状脑病;⑥正常压力脑积水;⑦各种器质性脑病,例如颅内肿瘤、颅内感染、酒精性和代谢性脑病。 临床上,关于痴呆综合征的诊断标准有多个,其中美国精神病协会(APA)的精神障碍诊断和统计学手册(DSM)标准因为可操作性强、利于病因学分类等特点,为普遍采用。具体内容如下: 1.包括如下两个方面的认知功能障碍:(1)记忆障碍:①近(短期)记忆障碍;②远(长期)记忆障碍。(2)至少具备下列1项认知功能损害:①失语;②失用;③失认;④抽象思维或判断能力损害,包括计划、组织等能力。2.上述两种认知功能的损害明显地影响了个人的职业和社交活动;或者说,与以往比较存在明显的减退。3.不只是发生在谵妄病程中。4.上述损害不能用其他的精神疾病来解释。 AD与VD在临床上不易区分,但两者的发病机制不同,治疗与预后也不相同。在实际工作中,如何对痴呆病人及时作出初步诊断,具有重要的临床意义。 AD与VD的发病机制与特点 一、阿尔茨海默病的病理机制特点AD作为一种神经退行性变疾病,确切的病因和病理机尚不清楚。“淀粉样物质启动———瀑布理论”假说认为,与遗传和年龄相关的淀粉样前体物质的异常代谢过程是AD发生的关键,它触发了一系列的病理过程,导致了脑内淀粉样结构的增加、神经元和神经突触的缺失、血管空泡样退行性变,胶质化、神经炎斑、神经原纤维缠结、淀粉样血管病变。这些病变的积累,可以明显地导致脑化学和脑结构的病理性改变,从而引起功能损害。大多数研究认为,这些病理改变早期集中在海马和基底前脑部位,选择性影响与记忆密切相关的中枢胆碱能系统的功能。 二、血管性痴呆的病理机制特点1、大约30%~40%的患者具有脑梗死样的神经病理变化。2、大约12%~20%是多发性梗死性痴呆(MID)。3、16%~20%是VD与AD的混合状态,即混合性痴呆 VD的分类:①脑微血管病变性痴呆(SMVD),约占VD病理中的41.3%,主要神经病理改变是皮层下动脉硬化性脑病,还有一些较为少见的临床病理现象,例如多发性腔隙状态、多发性皮层-皮层下微小梗死和颗粒状皮层脑萎缩。 ②典型性多发性梗死性脑病(MIE),约占VD的40%,损害主要累及大脑半球和基底节区域。③关键部位梗死性痴呆(SID),约占VD的20%,主要涉及双侧或单侧大脑半球,多发性梗死灶出现在双侧丘脑内核、丘脑和纹状体、丘脑和脑干以及丘脑和海马等结构。④混合性痴呆,其中最为常见的临床病理现象是AD与多发性梗死性脑病共存,约占混合性痴呆的70%,其次是AD与关键部位梗死性痴呆的共存,占17%,其他的形式为13%。 阿尔茨海默病和血管性痴呆的临床鉴别诊断 一般地,AD的发生和发展带有一定的隐匿性,呈一个渐进性恶化的病程,以记忆障碍为主的广泛性认知功能下降较为明显,早期较少出现局灶性神经系统症状和体征,促成心脑血管疾病发生、发展的危险因素不突出。相应地,以脑供血障碍导致的脑损害为基础的VD,就呈现出与AD不一样的临床特点。在VD和AD的临床鉴别中发挥重要作用的哈金斯基缺血量表(Hachinskiischemicscale,HIS)罗列的条目有利于我们理解两者在临床特点上的差异(表1)。 HIS评分≤4分的痴呆患者提示AD的可能性大,≥7分的痴呆患者提示VD的可能性大,介于4~7分者混合性痴呆的可能性较大。 除此以外,一些人口学、神经精神症状、实验室异常等方面的特点亦有助于临床上两者的鉴别,内容见表2。 AD的临床症状特点AD的病程特点是逐渐起病,一般亲属很难确定病人发病的具体时间。认知功能全面减退:AD的认知功能减退常常累及多个方面,同一个病人一般至少有3项以上的认知功能减退,最常见的认知功能障碍是记忆力减退、计算力差、抽象思维能力下降,这些症状常常是疾病的早期症状。随着疾病的发展,病人逐步出现理解判断力下降、定向力障碍、失语、失用及失认等。非认知功能常常受损:如情感障碍、人格变化、行为异常及知觉异常。情感障碍的表现多种多样,但以抑郁为多见。当病人有情感障碍时,常常为2种以上的情感异常同时存在。人格变化以主动性减退为多见。行为异常以无目的徘徊为常见。知觉异常以妄想多见。 VD的临床症状特点起病突然:多数病人起病较急,亲属一般能说出病人患病具体时间,病情加重常常与反复患脑血管病有关。部分认知功能减退:同AD一样,VD的认知功能障碍也是记忆力减退和计算力减退为主要临床表现,但定向力下降、抽象思维能力下降则不象AD那样常见。非认知功能较少受损:病人可以表现有情感障碍,表现为抑郁、激惹、焦虑、情感反应迟钝等。在同一病人中,很少有2种以上的情感反应异常同时存在。病人有行为异常,表现在反应迟钝,对他人有言语及躯体攻击行为。人格变化表现为淡漠。知觉异常较少见。 总结除在发病特点上表现不同外,两种疾病的共同特点都是认知功功能的减退,但在认知功能减退的内容上,存在着一定的差别。AD是全面减退;VD减退是部分的。除认知功能以外,在非认知功能方面,AD的情感反应、精神症状等方面的异常明显多于VD。 AD的治疗药物治疗以改善认知缺损的促认知药和针对精神行为症状的药物治疗为主:(一)提高认知功能的药物1.胆碱酯酶抑制剂:是治疗AD的首选药。例如:多奈哌齐(安理申)重酒石酸卡巴拉汀(艾斯能)石杉碱甲(哈伯因、双益平) 2.谷氨酸受体阻断剂:谷氨酸系统与学习和记忆有关。阻断谷氨酸受体对神经元有保护作用。例如:盐酸美金刚3.抗氧化剂:在衰老过程中,脑组织物质和能量代谢异常可导致大量自由基产生,而自由基可损害线粒体。抗氧化剂能清除自由基,保护神经细胞免受自由基的神经毒作用。例如:维生素E银杏叶制剂 VD的治疗(1)原发病的治疗(2)改善脑功能:钙自身平衡失调学说:钙与学习、记忆密切相关年龄越大,钙内流紊乱越重,脑功能损害越重钙自身稳定有利于神经原发育及神经可塑性关键因素钙内流增加是老人痴呆一个重要动因 尼莫地平等钙离子拮抗剂应用:有利于神经可塑性,促进再生一些国内外报道:改善记忆和痴呆独特的双重作用:同时作用于脑血管和中枢神经元,透过血脑屏障,特异性与海马等皮质神经元(学习、记忆)受体可逆结合,改善脑功能(3)目前广泛应用脑功能代谢药、都可喜、脑复康等'