最新经颅磁刺激在精神分裂症中的研究和治疗应用_PPT课件课件PPT.ppt 78页

'经颅磁刺激在精神分裂症中的研究和治疗应用_PPT课件 据世界卫生组织估计，全球精神分裂症的终身患病率大概为3.8‰-8.4‰美国的研究，终身患病率高达13‰我国1994年调查数据，城市地区患病率7.11‰，农村4.26‰。FredmanCP,etal.ECTHandbook1995AmericanPsychiatricAssociationTaskForceonECT.WashingtonDC:APA2001WagnerKJetal.CNSDrugs2005;19(9):745-758精神分裂症的流行学调查 病理形态学研究结构性CT、MRI发现：脑萎缩，脑体积↓，侧脑室↑，额叶、颞叶、基底节、丘脑尤为突出功能性MRI、PET证实：上述部位脑组织代谢异常，神经元退行性变、可塑性↓。前额叶血流↓与阴性症状；前额叶皮质和颞叶血流和葡萄糖及氧代谢↓ TMS常用的研究方法目前已经有多项研究从不同角度,采用TMS对正常和异常人类脑组织的多种功能开展了研究。皮层刺激反应阈值运动阈值 皮层刺激TMS主要用于对皮层运动区的刺激,这是由于在运动皮层进行刺激后,可以引起外周肌肉的收缩,从而能够记录到清晰的易于测量的信号,并进行分析。反应阈值MEP的波幅静息期(SP)成对脉冲反应(ppTMS) 反应阈值当给予运动皮层一个足够强度的刺激后可以在其支配的肌肉上产生运动诱发电位(MEP)通过常规的肌电图仪观察到或记录下来进行测量产生反应所需要的刺激强度(MT) 运动阈值(motorthresholds,MT)运动阈值测定拇短展肌（APB）松弛状态下刺激运动皮层，在l0次刺激中，有5次所诱发MEP波幅>50uV的最低刺激强度为皮层运动阈值。 运动阈值(motorthresholds,MT)MT主要用于评价皮质脊髓束的兴奋性，脊髓损伤或脑卒中导致皮质脊髓柬受损后运动闽值将明显升高。卒中的急性期如MEP无法诱发，则预示神经功能严重受损。低闽值表示皮质脊髓束的高兴奋性，如特发性癫痫、强迫观念及早期的肌萎缩侧索硬化症等。 MEP的波幅当TMS以适当的刺激强度作用于运动皮质时，可在对侧肢体肌肉记录到MEPs。如周围神经完整，则MEPs波幅反映皮质脊髓束的完整性及运动皮质和a前角运动神经元的兴奋性。以上结构如存在异常则MEPs波幅减小。MEP波幅与刺激强度有关,随着刺激强度的增加,MEP波幅相应增高,但是二者之间并非线性关系 静息期(SP)TMS诱发出MEP后，当嘱受试者收缩同一目标肌肉时，肌电图显示肌肉活性下降，这段时期称静息期。表现为对侧目标肌肉自主收缩活性受到抑制，即从记录到磁刺激MEP后该肌肉恢复肌电图活性的时间间隔。静息期主要经胼胝体传导通路调节。如胼胝体联合病变则静息期延迟或消失。 成对脉冲反应(ppTMS)ppTMS是指通过同一个刺激线圈给出一对刺激,前者为阈下刺激,后者为阈上刺激根据两次刺激之间间隔期(ISI)的不同,成对刺激所诱发的反应可以增强(易化),也可以减弱(抑制)当ISI较短(1～6ms)时,产生刺激反应为抑制ISI介于8～20ms时则通常产生易化，用于对疾病状态下兴奋和抑制环路功能的研究。 两种成对刺激与兴奋性 皮层和局部连接采用TMS的方法对不同皮层区域之间的联系进行研究通过对运动皮层的刺激形成跨胼胝体抑制是其中最为成熟的技术之一可以用于研究运动皮层和小脑之间的联系。采用这种方法,在小脑给予一个可调节刺激,大约可以使皮层活动抑制50%。 皮层可塑性是指大脑对重复刺激产生反应的一种方式,可能是突触或细胞水平发生改变的结果皮层可塑性的变化也可以通过重复TMS(rTMS)来进行研究在这些试验中,采用rTMS持续刺激一段时间,从而在相应皮层区域引起可塑性的变化 TMS在分裂症研究中的应用组织病理学研究提示分裂症患者可能存在神经兴奋或抑制功能异常。 皮层兴奋性研究结果MEP波幅高；MEP的潜伏期短，Puri等发现未用药的患者，运动诱发电位(MEP)的潜伏期短于对照者。MT降低，Eichhammer等(2004)发现分裂症患者MT显著低于正常对照者。 皮层抑制性研究近期的研究发现分裂症患者存在皮层抑制功能的损害研究测定的主要指标为SP、ppTMS抑制、跨胼胝体抑制和小脑抑制。 静息期(SP)Fitzgerald等(2002)的三项研究均发现服药的分裂症患者与对照者相比SP显著缩短Daskalakis等(2002)观察到未服药的分裂症患者,SP显著短于服药的分裂症患者。 ppTMS抑制Pascual(2002)和Daskalakis(2002)发现分裂症患者较对照者ppTMS抑制减弱,并且精神症状越重,抑制的程度越低Fitzgerald等(2002)未发现两者间存在显著差异。 跨胼胝抑制Daskalakis等(2002)发现未服药的分裂症患者跨胼胝体抑制程度显著低于对照者Boroojerdi等(1999)也观察到服药的分裂症患者跨胼胝体抑制的潜伏期及持续时间均长于正常对照。 小脑抑制Daskalakis等(2005)采用ppTMS抑制的方法观察分裂症患者的小脑抑制功能结果发现分裂症患者较正常对照者小脑抑制功能缺乏这种缺乏可能与分裂症患者小脑功能异常或小脑—丘脑—皮质连接功能障碍有关 TMS治疗前后MEP和MT的变化Oxleg等(2004)发现rTMS刺激后,分裂症MEP波幅显著增高,对照组显著降低，MT在分裂症组显著降低,对照组显著增高这种异常可能与分裂症患者运动皮层的抑制性减弱有关。Fitzgerald等(2004)也得出了类似的结果。研究均表明,rTMS引起的皮层可塑性反应,在分裂症患者中显著降低。 TMS在分裂症治疗中的应用 TMS治疗参数：刺激频率：高频TMS(>1Hz)能增强皮层兴奋性,低频TMS(≤1Hz)则减弱皮层兴奋性刺激强度：高强度可使皮层兴奋性增强刺激持续时间长：可使皮层兴奋性增强 精神分裂症病理基础阴性症状与前额叶皮质活动减弱有关,因此对前额叶皮质进行高频刺激可用以改善阴性症状幻觉与颞顶叶活动增强有关,因此对颞顶叶进行低频刺激可治疗幻听 rTMS治疗精神分裂症的阴性症状部位：左侧前额叶背外侧皮质频率：5-20Hz强度：80-120%MT刺激总量：每日刺激总数1000～1600个治疗时间：10-20天。 左侧前额叶背外侧区（DLPFC）定位APB-MCLeftsideDLPFC5cmMotorcortexlocalizationwithMEPcontrolandgetthehighestamplitudewiththelowestpower(motorthreshold).Movethecoil5cminfrontFixthecoiltothearmPatient’sheadmustbestabilizedDLPFC:DorsolateralPrefrontalCortexMEPrecordingRecordingMEPonRightAPB 研究设计1.研究组别：3组，每组17例患者2.10Hz刺激组（每天1000个脉冲），1Hz刺激组（每天100个脉冲），对照组3.每天刺激1回，共计20回，持续4周4.抗精神病药物治疗维持rTMS治疗阴性症状疗效 rTMS对阴性症状无效研究1999年Klein等入组33例患者,rTMS刺激右侧前额叶,1Hz,110%MT,共刺激1200次,结果与伪刺激组(n=15)相比,治疗组(n=16)所有临床评定量表包括PANSS、BPRS均无显著性差异。Holi等用rTMS治疗22例慢性精神分裂症患者,共刺激10000次(LDLPFC,10Hz,100%MT),发现治疗组与伪刺激组PANSS评分均有改善,组间无明显差异。 rTMS治疗精神分裂症的幻听症状效果 背景大约有50%—70%的精神分裂症患者会出现幻听大约有25%—30%的精神分裂症患者的幻听抗精神病药物是难治的，导致功能残疾，产生行为失控和暴力行为，并且还可导致高达25%的患者出现严重的自杀企图，因此，迫切需要开发新的治疗方法 rTMS治疗精神分裂症作用机制阴性症状可能与前额叶功能降低有关,高频rTMS(>1Hz)可能提高局部脑区的血流量及代谢水平,增加神经元的兴奋性,对皮质有激活作用,升高伏隔核细胞外多巴胺浓度,可改善阴性症状。幻听可能与颞叶皮层活动过强关,rTMS(≤1Hz)可能减少局部脑区的血流量及代谢水平,降低直接刺激脑区及功能相关脑区的皮质兴奋性,降低伏隔核细胞外多巴胺浓度,能够改善幻听症状。 rTMS治疗精神分裂症作用机制近年来影像学研究显示,幻听是一种特定的分散的脑结构异常,累及处理听觉信息和言语的额颞叶网络脑区的改变幻听的严重程度与额、顶、颞脑区的体积减小显著相关；伴幻听的精神分裂症患者左侧颞顶叶听觉-言语联络皮质和丘脑、海马及纹状体区域血流活动加强幻听的功能连接研究表明,精神分裂症患者存在额颞叶之间的联系异常,主要是左背侧前额叶(DLPFC)与左侧内/上颞叶皮层之间的功能相关系数降低。精神分裂症幻听与额叶兴奋性增加和额颞叶联络异常有关。推测rTMS可能通过影响皮质的兴奋性改善幻听症状。 TMS治疗幻听参数刺激部位刺激量RMT频率Hz串时间s串间歇s脉冲总数（个）治疗时间m（分钟）次/周疗程周左颞顶叶TP30.8-1.10.5-1102-5～1000～2051-4 A=2.5cmandB=1.5cmaresuggestedasstandardpositioningprocedure1Hz,1800pulses,30minutestotalduration低频TMS治疗幻听刺激部位T3刺激点：T3上2.5cm，向后1.5cm DepressionPatientswithabnormalitiesintheDLPFC(F3/F4)5cmanteriortotheoptimalsiteofamotortwitchinahandmuscle10Hz,2son,8soff,100trains,90-110%MTDLPFC脑电图位置F3,F4 rTMS治疗精神分裂症的幻听症状部位：左颞顶叶皮质频率：0.3-1Hz强度：80-100%MT刺激总量：每日刺激总数600-1000个治疗时间：10-20天。 rTMS治疗精神分裂症的幻听症状临床效果Hoffman等（2005）对50例右利手、每天至少有5次幻听的精神分裂症患者行rTMS(1Hz，90％MT)刺激左颞顶叶皮层治疗后发现幻听评定量表（AHS）、临床大体评定量表(CGI)及幻听的频率均比假刺激组明显降低，且没有明显的神经认知损害。 北京大学精神卫生研究所报告 实施方案 解放军102医院临床研究 北京大学精神卫生研究所报告 阴性结果2004年Mclintosh采用交叉设计,分别入组16例rTMS治疗5天,强度为90%MT,结果两研究均未发现真刺激组幻听改善优于伪刺激组。2005年Lee将精神分裂症患者分为三组,分别进行左侧颞顶叶皮质刺激(n=13)、右侧颞顶叶皮质刺激(n=12)以及伪刺激(n=14),采用100%MT,共刺激12000次,治疗10天,结果显示与对照组相比,两个真刺激CGI评分明显改善,而幻听评分无明显变化。 rTMS治疗精神分裂症后抑郁方法：随机对照研究，精神分裂症后抑郁患者86例，分为两组，在抗精神病药物种类及剂量不变的前提下，观察组给予右前额叶背外侧区(DLPFC)2周共10次(1Hz)rTMS刺激，对照组假rTMS刺激。结果：观察组治疗后HAMD评分有明显下降，而对照组治疗前后无明显变化。两组未见严重不良反应．均完成试验。结论：低频rTMS治疗精神分裂症后抑郁，疗效肯定且安全。耿彩虹（2011） 其它应用Yu(2002)对5例长期服用典型神经阻滞剂的慢性分裂症患者给予经左侧前额叶的10HzrTMS,连续刺激5天后发现患者的认识功能明显改善,血清催乳素水平下降25-50%。Grisaru(1998)和Saba(2002)还各报道1例紧张症患者经左侧前额叶的rTMS治疗后获得完全缓解。 TMS的安全性（一）TMS治疗精神分裂症尚未见明显的并发症,轻度头痛是最常见的不良反应Rosa总结分析了数千例，6例出现一过性痫性发作。临床应用时应注意：颅脑肿瘤、卒中、炎症、严重创伤、颅高压、特发性癫痫、未加控制的癫痫、近期服用三环类镇静安眠等降低痫性发作阈值药物、严重酗酒及使用神经兴奋性药物者当连续刺激时间>10秒、间隔时间<1秒、频率>10Hz、强>100%MT时容易诱发癫痫。必要做时要配备所有抢救设施。 TMS的安全性（二）受试者和操作者应戴耳罩以保护听力温度高时可致皮肤烧伤研究显示rTMS未见认知损害,反而可增强学习认知能力。 小结TMS现已用于运动皮层的兴奋性和抑制性研究,并已发现分裂症患者存在皮层抑制功能障碍。用经颞顶叶的低频TMS治疗幻听有效。经左侧前额叶的高频TMS治疗阴性症状有效。TMS是一种无创、无痛、安全性高的新技术。 六、未来的研究方向将TMS与功能性脑影像研究相结合,针对不同的靶症状(认知、阴性症状和阴性症状),选择特定的脑区进行刺激,将有可能使TMS成为治疗分裂症的有效方法。 谢谢！ 期货交易主讲： 目录操作方式期货交易发展历史期权交易原理期货交易的特点期货开户流程常用期货交易方法期货交易开户必须具备的条件期货交易流程期权履约期货交易的法律性质期货交易主要当事人期货交易的欺诈问题期货交易的风险 期货定义所谓期货，一般指期货合约，就是指由期货交易所统一制定的、规定在将来某一特定的时间和地点交割一定数量标的物的标准化合约。这个标的物，又叫基础资产，对期货合约所对应的现货，可以是某种商品，如铜或原油，也可以是某个金融工具，如外汇、债券，还可以是某个金融指标，如三个月同业拆借利率或股票指数。期货交易是市场经济发展到一定阶段的必然产物。 操作方式期货合约的买方，如果将合约持有到期，那么他有义务买入期货合约对应的标的物；而期货合约的卖方，如果将合约持有到期，那么他有义务卖出期货合约对应的标的物（有些期货合约在到期时不是进行实物交割而是结算差价，例如股指期货到期就是按照现货指数的某个平均来对在手的期货合约进行最后结算）。当然期货合约的交易者还可以选择在合约到期前进行反向买卖来冲销这种义务。 期货交易发展历史期货交易是从现货交易中的远期合同交易发展而来的。在远期合同交易中，交易者集中到商品交易场所交流市场行情，寻找交易伙伴，通过拍卖或双方协商的方式来签订远期合同，等合同到期，交易双方以实物交割来了结义务。交易者在频繁的远期合同交易中发现：由于价格、利率或汇率波动，合同本身就具有价差或利益差，因此完全可以通过买卖合同来获利，而不必等到实物交割时再获利。为适应这种业务的发展，期货交易应运而生。期货交易是投资者交纳5%-10%的保证金后，在期货交易所内买卖各种商品标准化合约的交易方式。一般的投资者可以通过低买高卖或高卖低买的方式获取赢利。现货企业也可以利用期货做套期保值，降低企业运营风险。期货交易者一般通过期货经纪公司代理进行期货合约的买卖，另外，买卖合约后所必须承担的义务，可在合约到期前通过反向的交易行为（对冲或平仓）来解除。期货交易是商品生产者为规避风险，从现货交易中的远期合同交易发展而来的。在远期合同交易中，交易者集中到商品交易场所交流市场行情，寻找交易伙伴，通过拍卖或双方协商的方式来签订远期合同，等合同到期，交易双方以实物交割来了结义务。交易者在频繁的远期合同交易中发现：由于价格、利率或汇率波动，合同本身就具有价差或利益差，因此完全可以通过买卖合同来获利，而不必等到实物交割时再获利。为适应这种业务的发展，期货交易应运而生。 期权交易原理买进一定敲定价格的看涨期权，在支付一笔很少权利金后，便可享有买入相关期货的权利。一旦价格果真上涨，便履行看涨期权，以低价获得期货多头，然后按上涨的价格水平高价卖出相关期货合约，获得差价利润，在弥补支付的权利金后还有盈作。如果价格不但没有上涨，反而下跌，则可放弃或低价让看涨期权，其最大损失为权利金。看涨期权的买方之所以买入看涨期权，是因为通过对相关期货市场价格变动的分析，认定相关期货市场价格较大幅度上涨的可能性很大，所以，他买入看涨期权，支付一定数额的权利金。一旦市场价格果真大幅度上涨，那么，他将会因低价买进期货而获取较大的利润，大于他买入期权所付的权利金数额，最终获利，他也可以在市场以更高的权利金价格卖出该期权合约，从而对冲获利。如果看涨期权买方对相关期货市场价格变动趋势判断不准确，一方面，如果市场价格只有小幅度上涨，买方可履约或对冲，获取一点利润，弥补权利金支出的损失；另一方面，如果市场价格下跌，买方则不履约，其最大损失是支付的权利金数额。 期货交易的特点1．以小博大。期货交易只需交纳5-10％的履约保证金就能完成数倍乃至数十倍的合约交易。由于期货交易保证金制度的杠杆效应，使之具有“以小博大”的特点，交易者可以用少量的资金进行大宗的买卖，节省大量的流动资金。2．双向交易。期货市场中可以先买后卖，也可以先卖后买，投资方式灵活。3．不必担心履约问题。所有期货交易都通过期货交易所进行结算，且交易所成为任何一个买者或卖者的交易对方，为每笔交易做担保。所以交易者不必担心交易的履约问题4．市场透明。交易信息完全公开，且交易采取公开竞价方式进行，使交易者可在平等的条件下公开竞争。5．组织严密，效率高。期货交易是一种规范化的交易，有固定的交易程序和规则，一环扣一环，环环高效运作，一笔交易通常在几秒种内即可完成。 期货开户流程 常用期货交易方法1.保持对于看好品种的中线持仓.2.对上述品种的轻量级日内惯性操作，一般连跌两波后做多，冲一波平仓；或连升两波做空，跌一波平仓。当出现意外情况如出现单边行情，或者止损，或者换月反向开仓，并根据实际情况进行远近的选择及多空配比。3.对于可能转势的品种如天胶，先选择顺势开仓，在获利情况下可当日平仓，如未获利，则在收盘前换月锁仓。4.对于新进入视野的品种如玉米，先小规模做多，一但有方向感则立即增仓。5.做短的品种最好选择隔月价差较大的品种，以便在不利情况发生时换月锁仓。6.在技术上重视通道对于该品种的牵引作用及通道有效性及有效期问题。7.不论当日交易顺利与否，在收盘前尽量将保证金控制在2/3以下。如有对冲头寸，则剔除对冲因素的保证金应控制在1/2至2/3之间。8.不能只关注一类品种，这样可能会失去全局感。9.不论出现什么情况，都必须以最快的速度适应价格及方向的改变，绝不吊死在一棵树上。10.一般来说，不主观判定短线上涨和下跌目标，顺势而为，但不排斥对中期的价格认识。11.适当运用K线组合的知识，但不作为唯一的操作依据。12.远离无趋势品种，尤其是与工业及新能源产业无关的品种。13.对于方向明确的商品,敢于立即介入。14.风险与收益并存，要获利就必须敢于冒险，前提是在操作前尽可能多地了解介入品种的基本面及技术特征。 期货交易开户必须具备的条件客户期货开户必须具备的条件：1、符合国家法律法规和政策规定的入市交易资格；(必须为中华人民共和国国籍，港澳台同胞暂时无法交易国内期货)2、有从事交易必需的资金或资产（交易股指期货最低入市资金五十万，如交易商品期货则最低开户资金一万）；3、开户人和交易执行人须年满18岁且具有完全民事行为能力。客户期货开户须提供的证件或资料：1、自然人开户（普通投资者）：本人身份证原件以及银行卡；开户人本人必须现场开户。2、法人开户（机构投资者）：开户单位的《企业营业执照》副本，法定代表人、指令下达人、资金调拨人的身份证以及《税务登记证》。 期货交易流程一旦你选定了某一个合适的经纪公司，下一步就是开一个期货交易帐户。所谓期货交易帐户是指期货交易者开设的、用于交易履约保证的一个资金信用帐户。开户工作很简单，而且经纪公司将会非常热心地提供有关帮助。风险揭示签署合同申请编码存入交易保证金 期权履约期权的履约有以下三种情况1、买卖双方都可以通过对冲的方式实施履约。2、买方也可以将期权转换为期货合约的方式履约（在期权合约规定的敲定价格水平获得一个相应的期货部位）。3、任何期权到期不用，自动失效。如果期权是虚值，期权买方就不会行使期权，直到到期任期权失效。这样，期权买方最多损失所交的权利金。 期货交易的法律性质期货交易的法律性质问题是研究期货交易首先需要解决的问题。对这个问题有两种主张，第一种观点认为期货交易属于传统的货物买卖合同关系的范畴，虽然它带有某些特殊性；另一种观点则认为期货交易显著区别于传统的货物买卖，已不能归入货物买卖关系的范畴。从期货交易与传统货物买卖的如下比较即可看出，用普遍性与特殊性来比喻传统的货物买卖与期货交易的关系已经很不恰当了。?第一，目的不同。第二，合同成立方式不同。第三，交易的场所不同。第四，合同标的物不同。第五，合同标准化程度不同 期货交易主要当事人1.期货交易所2.期货经纪商3.期货投资者（客户） 期货交易的欺诈问题欺诈问题是期货交易中一个十分复杂的问题。期货交易中，欺诈的主体十分广泛，并且贯穿于整个交易过程，形态复杂多样。司法实践中对欺诈行为的认定更多的是套用合同欺诈的理论和原则，缺乏适用于认定期货交易欺诈的一定标准。期货交易中的欺诈，从主体区分，可分为期货经纪商的欺诈、期货顾问商的欺诈、期货投资基金管理组织的欺诈；从交易过程划分，可分为客户进入期货交易市场以前的欺诈和客户进入期货交易市场以后的欺诈；从具体表现形态上，可分为发布片面强调从事期货交易获得的可能性、不充分说明存在的风险的广告或宣传；向期货投资者作获利的保证，或与其约定分享利润或分担亏损，以吸引客户；提供的市场行情、交易报告书、结算报告书等文件中，有虚假或容易使人误解的记载或陈述，隐瞒重要事项等等。期货交易中的欺诈从其性质上来说是一种民事欺诈，但与一般民事欺诈相比，又有自己的特点，在认定上应有别于一般民事欺诈。一般民事关系双方当事人的地位是平等的，而在期货交易中双方当事人的地位并不对等，这尤其表现在客户与期货经纪商、期货顾问商、期货投资基金管理组织的关系上。对于客户来说，期货交易是一个陌生且复杂的领域，而对方则是由专业人士组成的有雄厚经济实力的专业性组织，双方地位明显不对等。根据保护弱小一方的法律原则，法律应倾向于保护客户利益，而对经纪商、顾问商、投资基金管理组织的行为加以严格限制。表现在欺诈问题上，法律应让经纪商、顾问商、投资基金管理组织承担更多的诚实信用义务和勤勉义务，这几类组织应对任何捏造虚假事实、隐瞒真相以至引人误解的行为承担责任。 期货交易的风险一、经纪委托风险二、流动性风险三、强行平仓风险四、交割风险五、市场风险 谢谢'