最新诊断学-头颈部检查(1)课件PPT.ppt 107页

'诊断学-头颈部检查(1) 头颅（一) 头颅（二）头围：以软尺自眉间绕到颅后通过枕骨粗隆。新生儿：34cm出生后的前半年增加8cm出生后的后半年增加3cm第2年增加2cm第3～4年内约增加1.5cm第4～10岁共增加约1.5cm18岁可达53cm矢状缝和其他颅缝大多在出生后6个月骨化。前后囟门多在12～18个月内闭合。 颜面类型：椭圆形、方形、三角形面容与表情除面部器官本身的疾病外，许多全身性疾病在面部及其器官上有特征性改变。 眼眼的检查视功能：视力、视野、色觉、立体视外眼：眼睑、泪器、结膜、眼球位置、眼压检查眼前节:角膜、巩膜、前房、虹膜、瞳孔、晶状体内眼：眼球后部，包括玻璃体和眼底 眼 眼 眼的功能检查（一）视力(visualacuity)远距离视力表：病人距视力表5m远，两眼分别检查。能看清“1.0”行视标者为正常视力。如在5m处不能辨认0.1行视标者，应让病人逐步走近视力表，直至认出0.1行视标为止，并以实测距离(m)除以正常人能看清该行视标的距离(50m)记录其视力。数指：在1m处不能辨认0.1行视标者，则改为“数手指”。让病人背光而立，检查者任意伸出几个手指，嘱其说出手指的数目，记录为手指/距离(CF/cm)。手动：手指移近眼前到5cm仍数不清，则改为用手指在病人眼前左右摆动，如能看到，记录为手动/距离(HM/cm)。光感:不能看到眼前手动者，到暗室中用手电筒照被检眼，如能准确地看见光亮，记录为光感(LP)。 眼的功能检查（二）近距离视力表:通常指阅读视力。距视力表33cm处，能看清“1.0”行视标者为正常视力。近视力检查与远视力检查配合，可初步判断：屈光不正：包括散光、近视、远视老视器质性病变：白内障、眼底病变等 眼的功能检查（三）视野(visualfields）：是当眼球向正前方固视不动时所见的空间范围。检查方法为：患者与检查者相对而坐，距离约1m，两眼分开检查。检查者将其手指置于自己与患者中间等距离处，分别自上、下、左、右等不同的方位从外周逐渐向眼的中央部移动，如患者能在各方向与检查者同时看到手指，则大致属正常视野。色觉（colorsensation）：色弱:是对某种颜色的识别能力减低。色盲:是对某种颜色的识别能力丧失。先天性色盲：是遗传性疾病，伴性遗传，以红绿色盲最常见。男性发病率4.7%，女性发病率0.7%。后天性色盲：多由视网膜病变、视神经萎缩和球后视神经炎引起。立体视的检查视野的检查 外眼检查（一）眼睑(eyelids)睑内翻(entropion)：由于瘢痕形成使睑缘向内翻转，见于沙眼。上睑下垂(ptosis)：双侧睑下垂见于先天性上睑下垂、重症肌无力；单侧上睑下垂见于蛛网膜下腔出血、白喉、脑脓肿、脑炎、外伤等引起的动眼神经麻痹。眼睑闭合障碍:双侧眼睑闭合障碍可见于甲状腺功能亢进症；单侧闭合障碍见于面神经麻痹。眼睑水肿：常见原因为肾炎、慢性肝病、营养不良、贫血、血管神经性水肿等。 外眼检查（二）泪囊:请病人向上看，检查者用双手拇指轻压病人双眼内眦下方，即骨性眶缘下内侧，挤压泪囊，同时观察有无分泌物或泪液自上、下泪点溢出。结膜(conjunctiva):结膜分睑结膜、穹隆部结膜与球结膜三部分。翻转要领为：用示指和拇指捏住上睑中外1／3交界处的边缘，嘱被检查者向下看，此时轻轻向前下方牵拉，然后示指向下压迫睑板上缘，并与拇指配合将睑缘向上捻转即可将眼睑翻开。 翻转要领 外眼检查（三）结膜常见的改变为：充血时黏膜发红可见血管充盈，见于结膜炎、角膜炎；颗粒与滤泡见于沙眼；结膜苍白见于贫血；结膜发黄见于黄疸；若有多少不等散在的出血点时，可见于感染性心内膜炎;如伴充血、分泌物，见于急性结膜炎；若有大片的结膜下出血，可见于高血压、动脉硬化。除沙眼、春季卡他性结膜炎外，几乎所有的结膜炎症在下睑结膜的表现都比上睑结膜更明显！ 外眼检查（四）眼球(eyeba11)：注意眼球的外形与运动。(1)眼球突出(exophthalmos)：双侧眼球突出：见于甲状腺功能亢进症。患者除突眼外还有以下眼征：①stellwag征：瞬目(即眨眼)减少；②Graefe征：眼球下转时上睑不能相应下垂；③Mobius征：表现为集合运动减弱，即目标由远处逐渐移近眼球时，两侧眼球不能适度内聚；④Joffroy征：上视时无额纹出现。单侧眼球突出：多由于局部炎症或眶内占位性病变所致。 外眼检查（五）(2)眼球下陷(enophthalmos)：双侧下陷见于严重脱水，单侧下陷，见于Horner综合征和眶尖骨折。(3)眼球运动：实际上是检查六条眼外肌的运动功能。医师置目标物(棉签或手指尖)于受检者眼前30～40cm处，嘱病人固定头位，眼球随目标方向移动，一般按左一左上一左下，右一右上一右下6个方向的顺序进行，若有某一方向运动受限提示该对配偶肌功能障碍，并伴有复视(diplopia)。(4)眼内压减低：双眼球凹陷，见于眼球萎缩或脱水。眼内压可采用触诊法或眼压计来检查。触诊法是医生凭手指的感觉判断其眼球的硬度。检查时，让病人向下看(不能闭眼)，检查者用双手示指放在上睑的眉弓和睑板上缘之间，其他手指放在额部和颊部，然后两手示指交替地轻压眼球的赤道部，便可借助指尖感觉眼球波动的抗力，判断其软硬度。(5)眼内压增高：见于眼压增高性疾患，如青光眼。 眼球解剖图 眼前节检查（一）1．角膜(cornea)角膜表面有丰富的感觉神经末梢，因此角膜的感觉十分灵敏。检查时用斜照光更易观察其透明度，注意有无云翳、白斑、软化、溃疡、新生血管等。云翳与白斑如发生在角膜的瞳孔部位可以引起不同程度的视力障碍；角膜周边的血管增生可能为严重沙眼所造成；角膜软化见于婴幼儿营养不良、维生素A缺乏等；角膜边缘及周围出现灰白色混浊环，多见于老年人，故称为老年环(arcussenilis)。 眼前节检查（二）2．巩膜(sclera)巩膜不透明，又因血管极少，故为瓷白色。在发生黄疸时，巩膜比其他黏膜更先出现黄染而容易被发现。检查时，可让病人向内下视，暴露其巩膜的外上部分更容易发现黄疸。3．虹膜(iris)虹膜是眼球葡萄膜的最前部分，中央有圆形孔洞即瞳孔，虹膜内有瞳孔括约肌与扩大肌，能调节瞳孔的大小。 眼前节检查（三）4．瞳孔(pupil)瞳孔是虹膜中央的孔洞，正常直径为3～4mm。瞳孔缩小(瞳孔括约肌收缩)，是由动眼神经的副交感神经纤维支配；瞳孔扩大(瞳孔扩大肌收缩)，是由交感神经支配。对瞳孔的检查应注意瞳孔的形状、大小、位置、双侧是否等圆、等大，对光及集合反射等。(1)瞳孔的形状与大小：正常为圆形，双侧等大。病理情况下：瞳孔缩小：见于虹膜炎症、中毒(有机磷类农药)、药物反应(毛果芸香碱、吗啡、氯丙嗪)等。瞳孔扩大：见于外伤、颈交感神经刺激、青光眼绝对期、视神经萎缩、药物影响(阿托品、可卡因)等。双侧瞳孔散大并伴有对光反射消失为濒死状态的表现。一侧眼交感神经麻痹，产生Horner综合征:表现为该侧①瞳孔缩小；②眼睑下垂；③眼球下陷；④结膜充血；⑤面部无汗。 眼前节检查（四）(2)双侧瞳孔大小不等：常提示有颅内病变，如脑外伤、脑肿瘤、中枢神经梅毒、脑疝等。(3)对光反射：是检查瞳孔功能活动的测验。直接对光反射，通常用手电筒直接照射瞳孔并观察其动态反应。间接对光反射是指光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线，瞳孔扩大。(4)集合反射：嘱病人注视1m以外的目标(通常是检查者的示指尖)，然后将目标逐渐移近眼球(距眼球约5～10cm)，正常人此时可见双眼内聚，瞳孔缩小，称为集合反射(convergencereflex)。由于视物由远至近，也同时伴有晶状体的调节(accommodation)，因此，以上双眼内聚、瞳孔缩小和晶状体的调节三者又统称为近反射(nearreflex)。 集合反射 眼前节检查（五）眼底检查需借助检眼镜才能检查眼底。眼底检查一般要求在不扩瞳情况下检查，医师和患者都不戴眼镜。检查眼底主要观察的项目为：视神经乳头、视网膜血管、黄斑区、视网膜各象限。应注意:视乳头的颜色、边缘、大小、形状、视网膜有无出血和渗出物、动脉有无硬化等。视乳头水肿：常见于颅内肿瘤、脑脓肿、外伤性脑出血、脑膜炎、脑炎等引起颅内压增高时，其发生的原理是颅内压增高后影响视网膜中央静脉的回流。视乳头突出的高度可以屈光度(D)记录之。 耳 耳（一）耳是听觉和平衡器官，分外耳、中耳和内耳三个部分。1．外耳(1)耳廓(auricle)：注意耳廓的外形、大小、位置和对称性，是否有发育畸形、外伤瘢痕、红肿、瘘口、低垂耳等；观察是否有结节。(2)外耳道(externalauditorycanal)：注意皮肤是否正常，有无溢液。2．中耳观察鼓膜是否穿孔，注意穿孔位置。3．乳突(mastoid)外壳由骨密质组成，内腔为大小不等的骨松质小房，乳突内腔与中耳道相连。 耳（二）4．听力(auditoryacuity)检测方法为：在静室内嘱被检查者闭目坐于椅子上，并用手指堵塞一侧耳道，医师持手表或以拇指与示指互相摩擦，自1m以外逐渐移近被检查者耳部，直到被检查者听到声音为止，测量距离，同样方法检查另一耳。精测方法:是使用规定频率的音叉或电测听设备所进行的一系列较精确的测试。听力减退见于耳道有耵聍或异物、听神经损害、局部或全身血管硬化、中耳炎、耳硬化等。 鼻 鼻（一）1．鼻的外形视诊时注意鼻部皮肤颜色和鼻外形的改变。酒渣鼻(rosacea)、蛙状鼻、鞍鼻(saddlenose)。2．鼻翼扇动(nasalaleflap)见于伴有呼吸困难的高热性疾病(如大叶性肺炎)、支气管哮喘和心源性哮喘发作时。3．鼻中隔鼻中隔偏曲，鼻中隔穿孔。4．鼻出血(epistaxis)多为单侧，见于外伤、鼻腔感染、局部血管损伤、鼻咽癌、鼻中隔偏曲等。双侧出血则多由全身性疾病引起，如某些发热性传染病(流行性出血热、伤寒等)、血液系统疾病(血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、白血病、血友病)、高血压病、肝脏疾病、维生素C或D缺乏等。妇女如发生周期性鼻出血则应考虑到子宫内膜异位症。 鼻（二）5．鼻腔黏膜鼻黏膜肿胀——急性鼻炎鼻黏膜萎缩——慢性萎缩性鼻炎6．鼻腔分泌物 鼻窦 鼻窦 鼻（三）7．鼻窦(nasalsinus)鼻窦为鼻腔周围含气的骨质空腔，共四对，都有窦口与鼻腔相通。各鼻窦区压痛检查法如下：(1)上颌窦：医师双手固定于病人的两侧耳后，将拇指分别置于左右颧部向后按压，询问有无压痛。(2)额窦：一手扶持病人枕部，用另一拇指或示指置于眼眶上缘内侧用力向后向上按压。或以两手固定头部，双手拇指置于眼眶上缘内侧向后、向上按压，询问有无压痛。(3)筛窦：双手固定病人两侧耳后，双侧拇指分别置于鼻根部与眼内眦之间向后方按压，询问有无压痛。(4)蝶窦：因解剖位置较深，不能在体表进行检查。 口腔（一）口(mouth)的检查包括口唇、口腔内器官和组织以及口腔气味等。1、口唇口唇苍白见于贫血、虚脱、主动脉瓣关闭不全等；口唇颜色深红为血循环加速、毛细血管过度充盈所致，见于急性发热性疾病；口唇发绀为血液中还原血红蛋白增加所致，见于心力衰竭和呼吸衰竭等；口唇干燥并有皲裂见于严重脱水患者。口唇疱疹多为单纯疱疹病毒感染所引起；唇裂为先天性发育畸形。口唇有红色斑片，加压即退色，见于遗传性毛细血管扩张症；口唇突然发生非炎症性、无痛性肿胀，见于血管神经性水肿。口角糜烂见于核黄素缺乏症。口唇肥厚增大见于黏液性水肿(myxedema)、肢端肥大症(acromegaly)以及呆小病(cretinism)等。 口腔（二）2、口腔黏膜正常口腔黏膜光洁呈粉红色。如出现蓝黑色色素沉着斑片多为肾上腺皮质功能减退症(Addison病)。如见大小不等的黏膜下出血点或瘀斑，则可能为各种出血性疾病或维生素C缺乏所引起。若在相当于第二磨牙的颊黏膜处出现帽针头大小白色斑点，称为麻疹黏膜斑(Koplik斑)，为麻疹的早期特征。此外，黏膜充血、肿胀并伴有小出血点，称为黏膜疹(erathema)，多为对称性，见于猩红热、风疹和某些药物中毒。黏膜溃疡可见于慢性复发性口疮。雪口病(鹅口疮)为白色念珠菌感染。 口腔（三）3、牙(teeth)应注意有无龋齿、残根、缺牙和义齿等。如发现牙疾患，应按下列格式标明所在部位。上右8765432112345678左8765432112345678下1．中切牙2．侧切牙3．尖牙4．第一前磨牙5．第二前磨牙6．第一磨牙7．第二磨牙8．第三磨牙 口腔（四）4、牙龈(gum)正常牙龈呈粉红色。牙龈水肿见于慢性牙周炎。牙龈缘出血常为口腔内局部因素引起，如牙石等。牙龈的游离缘出现蓝灰色点线称为铅线，是铅中毒的特征。 口腔（五）5、舌(tongue)干燥舌舌体增大地图舌：发病原因不明,也可由核黄素缺乏引起。裂纹舌草莓舌：见于猩红热或长期发热病人。牛肉舌：糙皮病。镜面舌：缺铁性贫血、恶性贫血、慢性萎缩性胃炎。毛舌：真菌生长。舌的运动异常：震颤见于甲状腺功能亢进症；偏斜见于舌下神经麻痹。 牛肉舌地图舌镜面舌草莓舌 鼻咽喉矢状切面图 咽 6、咽及扁桃体(1)鼻咽(nasalpharynx)：位于软腭平面之上、鼻腔的后方。(2)口咽(oralpharynx)：位于软腭平面之上、会厌上缘的上方；前方直对口腔，软腭向下延续形成前后两层黏膜皱襞，前面的黏膜皱襞称为舌腭弓，后称为咽腭弓。扁桃体位于舌腭弓和咽腭弓之间的扁桃体窝中。咽腭弓的后方称咽后壁，一般咽部检查即指这个范围。咽部的检查方法：被检查者取坐位，头略后仰，口张大并发“啊”音，此时医师用压舌板在舌的前2／3与后1／3交界处迅速下压，此时软腭上抬，在照明的配合下即可见软腭、腭垂、软腭弓、扁桃体、咽后壁等。口腔（六） 口腔（七）扁桃体增大一般分为三度：不超过咽腭弓者为工度；超过咽腭弓者为Ⅱ度：达到或超过咽后壁中线者为Ⅲ度。(3)喉咽(1aryngealpharynx)：位于口咽之下，也称下咽部，其前方通喉腔，下端通食管，此部分的检查需用间接或直接喉镜才能进行。 扁桃体位置扁桃体位于舌腭弓和咽腭弓之间的扁桃体窝中: 扁桃体肿大分度图 口腔（八）(3)喉咽(1aryngealpharynx)：位于口咽之下，也称下咽部，其前方通喉腔，下端通食管，此部分的检查需用间接或直接喉镜才能进行。 口腔（九）7、喉(1arynx)位于喉咽之下，向下连接气管。喉为软骨、肌肉韧带、纤维组织及黏膜所组成的一个管腔结构。急性嘶哑或失音常见于急性炎症；慢性失音要考虑喉癌；喉的神经支配有喉上神经与喉返神经。 喉 口腔（十）8、口腔的气味口臭可由口腔局部、胃肠道或其他全身性疾病引起。局部原因：如牙龈炎、龋齿、牙周炎可产生臭味；牙槽脓肿为腥臭味；牙龈出血为血腥味。其他疾病引起具有特殊气味的口臭有：糖尿病酮症酸中毒患者可发生烂苹果味；尿毒症病人可发出尿味；肝坏死患者口腔中有肝臭味：肺脓肿患者呼吸时可发出组织坏死的臭味；有机磷农药中毒的患者口腔中能闻到大蒜味。 口腔（十一）9、腮腺(parotidgland)位于耳屏、下颌角、颧弓所构成的三角区内，正常腮腺体薄而软，触诊时摸不出腺体轮廓。腮腺肿大时可见到以耳垂为中心的隆起，并可触及边缘不明显的包块。腮腺导管位于颧骨下1.5cm处，横过嚼肌表面，开口相当于上颌第二磨牙对面的颊黏膜上。腮腺肿大见于：1．急性流行性腮腺炎2．急性化脓性腮腺炎3．腮腺肿瘤 颈部检查（NeckExamination) 颈部外形与分区正常人颈部直立，两侧对称。根据解剖结构，颈部每侧又可分为两个大三角区域。颈前三角:胸锁乳突肌内缘、下颌骨下缘与前正中线之间的区域。颈后三角:胸锁乳突肌后缘、锁骨上缘与斜方肌前缘之间的区域。 颈前三角、颈后三角 颈部姿势与运动正常人坐位时颈部直立，伸屈、转动自如。检查时应注意颈部静态与动态时的改变：如头不能抬起，见于严重消耗性疾病的晚期、重症肌无力、脊髓前角细胞炎、进行性肌萎缩等。头部向一侧偏斜称为斜颈(torticollis)，见于颈肌外伤、瘢痕收缩、先天性颈肌挛缩和斜颈。颈部运动受限并伴有疼痛，可见于软组织炎症、颈肌扭伤、肥大性脊椎炎、颈椎结核或肿瘤等。颈部强直为脑膜受刺激的特征，见于各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。 颈部的皮肤与包块1．颈部皮肤检查时注意有无蜘蛛痣、感染(疖、痈、结核)及其他局限性或广泛性病变，如瘢痕、瘘管、神经性皮炎、银屑病等。2．颈部包块检查时应注意其部位、数目、大小、质地、活动度、与邻近器官的关系和有无压痛等特点。如为淋巴结肿大，质地不硬，有轻度压痛时，可能为非特异性淋巴结炎；如质地较硬、且伴有纵隔、胸腔或腹腔病变的症状或体征，则应考虑到恶性肿瘤的淋巴结转移；如为全身性、无痛性淋巴结肿大，则多见于血液系统疾病；如包块圆形、表面光滑、有囊样感、压迫能使之缩小，则可能为囊状瘤；若颈部包块弹性大又无全身症状，则应考虑囊肿的可能；肿大的甲状腺和甲状腺来源的包块在作吞咽动作时可随吞咽向上移动，以此可与颈前其他包块鉴别。 （一）颈静脉1.正常：立位或坐位颈静脉不显露，平卧时可稍见充盈，充盈水平仅限于锁骨上缘至下颌角距离的下2/3以内。2.颈静脉充盈：30～45°的半卧时静脉充盈度超过正常水平，见于右心衰、心包积液、缩窄性心包炎，上腔静脉阻塞综合征。3.颈静脉搏动：见于三尖瓣关闭不全。颈部血管检查（一） （二）颈动脉颈动脉搏动：1.正常：正常安静时不明显。2.搏动增强：主动脉关闭不全，高血压，甲亢，严重贫血。颈部血管检查（二） 甲状腺（一）甲状腺(thyroid)位于甲状软骨下方和两侧，正常约15～25g，表面光滑，柔软不易触及。 甲状腺（二）（一）正常甲状腺 甲状腺（三）甲状腺检查法：1．视诊观察甲状腺的大小和对称性。正常人甲状腺外观不突出，女性在青春发育期可略增大。检查时嘱被检查者做吞咽动作，可见甲状腺随吞咽动作而向上移动。 甲状腺（四）甲状腺检查法：2．触诊(1)甲状腺峡部：甲状腺峡部位于环状软骨下方第二至第四气管环前面。站于受检者前面用拇指或站于受检者后面用示指从胸骨上切迹向上触膜，可感到气管前软组织，判断有无增厚，请受检者吞咽，可感到此软组织-在手指下滑动，判断有无长大和肿块。(2)甲状腺侧叶：前面触诊：一手拇指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，配合吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺。用同样方法检查另一侧甲状腺。后面触诊：类似前面触诊。一手示、中指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示、中指在其前缘触诊甲状腺。配合吞咽动作，重复检查。用同样方法检查另一侧甲状腺。 甲状腺的前面检查法甲状腺的后面检查法甲状腺（五） 甲状腺（六）甲状腺检查法：3．听诊当触到甲状腺肿大时，用钟型听诊器直接放在肿大的甲状腺上，如听到低调的连续性静脉“嗡鸣”音，对诊断甲状腺功能亢进症很有帮助。另外，在弥漫性甲状腺肿伴功能亢进者还可听到收缩期动脉杂音。 甲状腺（七）甲状腺肿大可分三度：不能看出肿大但能触及者为I度；能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者为Ⅱ度；超过胸锁乳突肌外缘者为Ⅲ度。 （三）甲状腺肿大的意义：1.甲亢2.单纯性甲状腺肿3.甲状腺癌4.慢性淋巴性甲状腺炎（桥本甲状腺炎）5.甲状旁腺腺瘤甲状腺（八） 气管（一）1.正常：居中2.检查方法：使颈部处于自然直立状态,医师将示指与环指分别置于两侧胸锁关节上,然后将中指置于气管之上,观察中指是否在示指与环指中间，或以中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移。 气管（二）3.气管移位：偏向健侧:见于胸腔积液、积气、纵隔肿瘤，单侧甲状腺肿大。偏向患侧：见于肺不张、肺硬化、胸膜粘连。 谢谢！ 咳嗽 病名咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆，发出咳声，或咳吐痰液的一种肺系病症。为肺系疾病的主要症候之一。就症状而论，有声无痰为咳，有痰无声为嗽。临床上往往痰声并见，难以截然分开，故以咳嗽并称。 沿革«内经»对咳嗽的成因、症状及证候分类、病理转归及治疗等进行了较为详细的论述。咳嗽之名始见于《素问•阴阳应象大论》：“秋伤于湿，冬生咳嗽”。《素问·咳论》提出了“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”的观点。《诸病源候论·咳嗽候》有十咳之称，除五脏咳外，尚有风咳、寒咳、久咳、胆咳、厥阴咳等。《景岳全书·咳嗽》中，首次执简驭繁地把咳嗽归纳为外感、内伤两大类，论述了外感咳嗽和内伤咳嗽的病理过程，丰富了辨证论治的内容。 在分类上，有繁有简，明李挻以因分证，《医学入门》曰咳嗽诸证，有风嗽、寒嗽、湿嗽、热嗽、郁嗽、劳嗽、食积嗽、气嗽、痰嗽、干嗽、血嗽、酒嗽、久嗽、夜嗽、天行嗽共15种；张景岳在《景岳全书》中提纲挈领提出咳嗽一证，“诸家立治太繁、以余观之，止惟二证，一曰外感，一曰内伤，而尽之矣。”以后医家多拥景岳之说，如叶天士亦云“咳嗽一证，有外感内伤之分，阴阳虚实之别。” 在病机上，《医贯》指出咳嗽与肺脾肾的关系，并强调肾的重要。提出“金实不鸣，金破亦不鸣”。《医学入门》提出咳嗽与瘀血的关系，云“瘀血则喉间常有腥气……肺胀满，即痰与瘀血碍气”。《医门法律》提出秋燥之说，制清燥救肺汤治燥热伤肺所致之干咳喘逆。 在辨证上，明戴复庵曰“风寒嗽者，鼻塞声重恶寒；火嗽者有声少痰面赤；劳嗽者，盗汗出多做寒热，肺胀嗽者，动则喘窒重；湿嗽者嗽动便有痰声，痰出嗽止。”张景岳曰：“外感之嗽其来暴；内伤之嗽其来徐。”清张璐曰“一嗽痰即出者，脾湿胜而痰滑也。连嗽十数声，痰不即出者，肺燥胜而痰涩也。”这些至今辨证时仍在沿用。 在治疗上，叶氏《临证指南医案》有咳为气逆，嗽为有痰，内伤外感之因甚多，不离乎肺脏为患，若因于风者，辛平解之；因于寒者，辛温散之，因于暑者，当与微辛微凉，苦降淡渗；因于湿者，有兼风、兼寒、兼热之不同，以理肺治胃为主；若因秋燥，则喻氏之义最精；因于火者，以甘寒为主。至于内因为病，有刚亢之威、木扣而金鸣者，当清金制木，佐以揉肝入络；若土虚而不生金，真气无所禀摄者，有甘凉，甘温二法。又因水虚痰泛，元海竭而诸气上冲者，则有金水双收，阴阳并补之治，或大剂滋镇摄，保固先天一炁元精。至于饮邪致嗽，另有专门、兼参可也。 病因病机外感：六淫之邪，从口鼻或皮毛而入，肺卫受侵，肺气壅遏不宣，清肃失常，痰液滋生，阻塞气道，引起咳嗽。刘完素《素问病机气宜保命集•咳嗽论》云“寒暑燥湿气火六气，皆令人咳嗽” 病因病机内伤：总由脏腑功能失调，内邪干肺所致，可分肺脏自病或他脏病及于肺。《素问·咳论》“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”1、肺脏虚弱因肺脏自病者多由肺原发疾病迁延不愈，肺脏虚弱，阴伤气耗，肺的主气功能失常，宣肃无权，气逆为咳。2、痰湿蕴肺饮食伤脾，运化不健，痰浊内生，上干于肺致咳；3、肝火犯肺肝郁气滞，郁而化火，熏灼肺脏，炼液为痰，痰火犯肺，引起咳嗽；4、肾脏亏虚肾气衰弱，气失摄纳，气化无权，水渍泛溢于肺，而发咳嗽。 诊断1、咳逆有声或伴喉痒咯痰。2、外感咳嗽多起病急，病程短，常伴恶寒发热等表证；内伤咳嗽多为久病，常反复发作，病程较长，常伴有其他脏腑失调的表现。听诊可闻及两肺呼吸音增粗，或伴有干湿啰音。血常规化验，胸部X线检查等，有助于诊断。 类证鉴别外感咳嗽与感冒：外感咳嗽虽有风寒、风热、风燥之别，但总以咳嗽为主证，而风寒、风热之感冒则以发热、恶寒、身痛等表证为主证，咳嗽只是一兼见症状。 类证鉴别1、内伤咳嗽与痰饮证：痰湿咳嗽当与饮证之饮犯胸肺及痰证之痰浊壅肺区别。此三者病机虽相似，但病情则有差别。饮犯胸肺及痰浊壅肺两证就全身症状而论远较痰湿咳嗽为重，其病程亦较之为长。饮犯胸肺者因肺气上逆，咳喘胸满，不能平卧，痰多白沫；痰浊壅肺可有热痰、湿痰、燥痰之不同，咳嗽喘满，气促不安。 类证鉴别2、肺虚咳嗽当与肺痨、肺痿相鉴别：严格讲肺痨、肺痿均属肺虚咳嗽之中，然肺痨咳嗽以咳嗽伴有消瘦、咳血、潮热、盗汗为特征，而肺阴虚咳嗽不一定都是肺痨；肺痿是因肺脏的慢性虚损所致的肺叶痿弱不用。临床以咯吐唾沫为主症，咳嗽并非必见。无论虚寒或虚热肺痿病情均较重，且病程长。 类证鉴别3、与喘证鉴别喘证也可以兼有咳嗽症状，但是主要以呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为特征。咳嗽日久不愈，可转变为喘证。4、与肺胀鉴别肺胀是多种慢性肺系疾病反复迁延而致，除咳嗽症状外，并有胸部膨满，喘咳上气，烦躁心慌，甚则肢体浮肿，面色晦暗等，病机为肺脾肾功能失调，痰浊、水饮与瘀血互结，病情缠绵，经久难愈。 辩证要点1、辨内伤外感：外感咳嗽多起病急，病程短，咳嗽之外兼有表证，属实证，治宜疏邪，宜通肺气，忌收敛。内伤咳嗽多起病慢，病程长，除咳嗽外兼脏腑内伤之证，属虚实夹杂或虚证，治宜按标本虚实调理脏腑、健脾、清肝、补肾，忌过辛散。 辩证要点2、辨寒热虚实：外感咳嗽以风寒、风热、风燥为主---多属实。内伤咳嗽痰湿痰热、肝火---多属实或虚实并见。从痰及咳而辨从四个方面进行。①痰之有无、性状、色泽、痰质稀稠、量之多少，有无气味。痰之有无：干咳无痰属燥属火。气味：痰甜为脾热；痰酸辣为肝气犯肺；痰咸为肾虚水泛。有痰又当详辨如下： 辨痰见图↗稀泡沫→风燥伤肺或风寒伤肺↗色白→粘泡沫→风热伤肺痰少↘色黄→粘稠→热伤肺（虚热或实热内伤或外感）↘粘块→老痰热甚或津亏（内伤多）↗水泡→痰湿阻肺↗色白→清稀→寒痰水饮阻肺痰多↘粘稠→寒湿有化热之势↘↗稀→湿热或风热色黄→粘稠→热伤肺（虚热或实热）↘脓样→火热伤肺（实热） 辨证要点②辨咳嗽声音：咳声重浊---多属风寒或夹湿；咳声粗亢---多属风热；咳声嘶哑---多属燥热；咳声如串、阵作---多属肝胆火旺；咳声低弱无力，时作时止，断续而咳---内伤，肺阴不足或肺气虚弱。 辨证要点③辨咳嗽发作时间：咳嗽新发，日夜不休---为外感；久咳绵绵不止---为内伤；冬重夏轻，遇风寒加重---为寒或阳虚；夏秋加剧---多为暑热秋燥。平旦咳多---内有痰饮。上午咳重---多胃中有火。午后咳重---为阴虚。 辨证要点④辨咳嗽兼夹症：咳而喉痒---多兼风邪；咳而多尿---见于肾气不固；咳兼骨蒸潮热颧红---为阴虚火旺。咳而疲极---兼气虚。咳声频连---多为燥热或肝火。 分型论治外感咳嗽1、 风寒袭肺症状：咳嗽新起，咳声重浊，痰稀色白，气急，常伴头痛鼻塞，流清涕，咽痒，肢体酸楚，恶寒发热，无汗等表证，舌苔薄白，脉浮或浮紧。治法：疏风散寒，宣肺止咳。方药：三拗汤合止嗽散加减。 分型论治2、风热犯肺症状：咳嗽频剧，咳声粗亢，咽喉疼痛，咳痰不爽，痰粘稠色黄，常伴有发热恶风，头痛汗出，口渴思饮，鼻流黄涕等表证，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。治法:疏风清热，宣肺化痰。方药：桑菊饮加减。 分型论治3、风燥伤肺症状：干咳喉痒，咳声嘶哑，无痰或痰少粘稠难出，或痰中带血丝，多伴有鼻咽干痛。发热。恶风。身痛等表证。舌尖红，苔薄黄而干，脉浮数或小数治法：疏风清肺，润燥止咳方药：桑杏汤加减 分型论治内伤咳嗽：1、痰湿蕴肺症状：咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多易出，痰白粘稠，因痰而嗽，痰出咳平，胸脘痞闷，呕恶，食少，神疲乏力，大便时溏，舌苔白腻，脉濡滑。治法：健脾燥湿，化痰止咳方药：二陈汤合三子养亲汤加减 分型论治2、痰热郁肺症状：咳嗽气息粗促，痰多稠黄，咯吐不爽，喉中有痰声，或咯痰有腥臭味，胸胁引痛或身热面赤，口干欲饮，舌质红，苔薄黄腻，脉滑数。治法：清热化痰，肃肺止咳方药：清金化痰汤加减 分型论治3、肝火犯肺症状：上气咳逆，阵咳无痰或少痰，咳引胸胁胀痛，面赤喉干，口干而苦，症状可随情绪波动而增减，舌边尖红，苔薄黄少津，脉弦数治法：清肺泻肝，化痰止咳方药：泻白散合黛蛤散加味 分型论治4、肺阴亏耗症状：久咳干咳，咳声短促，痰少粘白或痰中夹血，或声音逐渐嘶哑，口干咽燥，午后潮热，颧红盗汗，手足心热，心烦失眠，神疲消瘦，舌质红，少苔，脉数或细数。治法：滋阴润肺，化痰止咳方药：沙参麦冬汤加减 治咳六法—宣降温清润敛1、“宣”：宣法指用宣散发表，宣疏肺气，以及宣郁理气、宣通壅滞等方药治疗咳嗽的方法。常用药物一般有麻黄、桂枝、杏仁、荆芥、苏叶、防风、桔梗、牛蒡子、射干、马勃等。2、“降”：降法指用肃降肺气，降气化痰，降火肃肺、肃肺祛瘀等方药治疗咳嗽的方法。常用药物一般有苏子、杏仁、桃仁、旋复花、白前、沉香、半夏、枇杷叶、瓜蒌、槟榔、莱菔子、葶苈子、青朦石等。 3、“温”：温法指用温肺理气，温肺化痰，温阳化饮，温中化痰，温肾纳气等方药治疗咳嗽的方法。常用药物一般有白芥子、干姜、桂心、薤白、附子等。4、“清”：清法指用清肺化痰，清肺泻火，清暑益肺等方药治疗咳嗽的方法。常用药物一般有桑皮、栀子、生石膏、寒水石、黄芩、知母、青黛、滑石、板蓝根、大青叶、鱼腥草、锦灯笼等。 5、“润”：润法是运用生津润肺、滋阴润肺，润燥化痰等方药治疗咳嗽的方法。常用药物一般有麦冬、沙参、阿胶、天冬、梨及梨皮，生地、元参、杏仁泥、柿霜等。6、“敛”：敛法是用敛肺补气，敛肺化痰等方药治疗咳嗽的方法。常用药物一般有五味子、乌梅、马兜铃、柯子、白果、白芨等。 思考题1、咳嗽的基本病因、病机是什么？为什么内伤咳嗽的主要病理因素为“痰”与“火”？2、如何辨别外感咳嗽与内伤咳嗽？3、咳嗽治疗原则是什么？为何故治疗咳嗽不能单纯地“见咳止咳”？4、风寒、风热、风燥咳嗽，痰湿蕴肺、痰热郁肺、肝火犯肺、肺阴亏耗等证候的主症、治法、主方是什么？如何加减变化？ 课后参考学习1、中华医学会呼吸病学分会哮喘学组．咳嗽的诊断与治疗指南(2009版)．中华结核和呼吸杂志．2009：32（6）2、慢性咳嗽病中医诊疗方案（试行）.24个专业105个病种中医诊疗方案.国家中医药管理局医政司.2011年'