最新诊断学胸部和肺体格检查(1)课件PPT.ppt 126页

'诊断学胸部和肺体格检查(1) 第一节胸部的体表标志 Chest指颈部以下和腹部以上的区域。胸骨肋骨骨性支架脊柱胸膜肌肉胸廓皮肤 胸骨角（louis角）标志：肋骨和肋间隙顺序（第2肋骨）气管分叉心房上缘上下纵膈交界第4或第5胸椎水平 肋骨肋间隙肩胛骨肩胛下角棘突第7颈椎棘突 第7颈椎12对肋骨肩胛骨肋脊角后胸廓 二、垂直线标志 1前正中线(anteriormidline)2胸骨线（sternalline）3胸骨旁线(parasternalline)4锁骨中线(midclavicularline)5腋前线(anterioraxillaryline)6腋后线(posterioraxillaryline)7腋中线(midaxillaryline)8后正中线(posteriormidline)9肩胛线(scapularline) 三、自然陷窝和解剖区域1胸骨上窝（suprasternalfossa)2锁骨上窝(supraclavicularfossa)3锁骨下窝(infraclavicularfossa)4腋窝(anxillaryfossa)5肩胛上区(suprascapularregion)6肩胛下区(infrascapularregion)7肩胛间区(interscapularregion) 第二节胸壁、胸廓 一、胸壁 (一)静脉当上下腔静脉阻塞时可见胸壁静脉充盈或曲张。 (二)皮下气肿气体存积于皮下时，称为皮下气肿。见于：肺、气管、胸膜受伤时 (三)胸壁压痛(四)肋间隙 二、胸廓 前后径小于左右径比率1：1.5正常胸廓 胸廓前后径明显小于左右径瘦长体型者慢性消耗性疾病（一）扁平胸Flatchest (BarrelChest)胸廓前后径加大与左右径比为1:1COPD老年人矮胖体型（二）桶状胸 (三)佝偻病胸(rachiticchest)1漏斗胸(funnelchest)2佝偻病串珠(rachiticrosary)3鸡胸(pigeonchest)4肋膈沟(Harrison’sgroove) （四）胸廓一侧变形膨隆：大量胸腔积液气胸严重代偿性肺气肿平坦或下陷：肺不张肺纤维化广泛性胸膜增厚粘连 肺和胸膜 一、视诊内容：呼吸运动呼吸频率呼吸节律 (一)呼吸运动呼吸运动有两种类型：胸式呼吸——以肋间肌运动为主的呼吸腹式呼吸——以膈肌运动为主的呼吸男性及儿童：以腹式呼吸为主女性：胸式呼吸为主 胸式呼吸减弱、腹式呼吸增强腹式呼吸减弱、胸式呼吸增强吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难 (二)呼吸频率和深度正常成人静息状态下，呼吸频率12—20次/分呼吸与脉搏的比例为1：4 呼吸过缓：呼吸频率<12次/分见于麻醉剂或镇静剂过量颅内压增高 呼吸增快：呼吸频率>20次/分见于发热、疼痛、甲亢及心衰等体温升高1℃，呼吸约增加4次/分。 （1）呼吸浅快：呼吸肌麻痹、严重鼓肠、腹水和肥胖，以及肺部疾病，（肺炎、胸膜炎、胸腔积液及气胸）（2）呼吸深快：Kussmaul呼吸 （三）节律潮式呼吸(Cheyne-Stokes"srespiration)间停呼吸(Biot"srespiration)机理：呼吸中枢的兴奋性降低见于：中枢神经疾病某些中毒 特点：呼吸运动呈波浪状增大或减小，并与呼吸暂停交替出现浅慢→深快→浅慢→停潮式呼吸 特点：呼吸与呼吸暂停交替出现，比较有规则，呼吸每次深度相等间停呼吸 二、触诊胸廓扩张度语音震颤胸膜摩擦感 两手置胸廓下份前侧胸壁拇指指向剑突胸廓扩张度 (—)、胸廓扩张度(thoracicexpansion)即呼吸动度一侧呼吸动度减弱：见于大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚、大叶性肺炎等双侧呼吸动度减弱：见于肺气肿、双侧胸膜炎及支气管肺炎等 (二)语音震颤(vocalfremitus)让受检查者发出声音，声波沿支气管，支气管，肺泡传到胸壁所引起振动，可以用手掌触及，又称为触觉语颤(tactilefremitus)，简称语颤。 语颤增强：(1)肺部炎性浸润：肺实变、肺梗塞(2)肺组织内有大空腔接近胸壁，且与支气管相通时 语颤减弱：(1)肺泡内含气过多：慢性阻塞性肺疾病；(2)支气管阻塞：阻塞性肺不张(3)胸腔积液、积气(4)胸膜显著增厚(5)胸壁皮下气肿 (三)胸膜摩擦感(pleuralfrictionfremitus)原理：胸膜上有炎症、纤维蛋白沉着或其它原因使胸膜变得粗糙，呼吸时壁层和脏层胸膜就会产生摩擦，触诊时就会感受到。 特点：以吸气末最为明显，屏住呼吸则消失最常见部位：胸廓下前侧部 见于：纤维素性胸膜炎肺梗塞胸膜肿瘤尿毒症严重脱水 三、叩诊(一)叩诊音的种类(二)正常肺部的叩诊音(三)肺下界叩诊(四)肺下界移动范围 清音实音浊音鼓音正常叩诊音分布 (二)肺部的异常叩诊音正常肺脏叩诊为清音，如在清音区出现浊音、实音、过清音或鼓音时，则为异常，提示肺、胸膜或胸壁有病理改变 浊音或实音：肺组织含气量减少肺内不含气的病变胸腔积液、胸膜增厚胸壁疾病：如水肿、肿瘤鼓音：肺内有空洞形成（腔径大于3~4cm，且靠近胸壁）气胸过清音：见于肺气肿 (三)肺下界叩诊两侧肺下界大致相同，平静呼吸时位于：锁骨中线——第6肋间隙腋中线——第8肋间隙肩胛下角线——第10肋间隙可有生理差异 临床意义：(1)肺下界降低：肺气肿腹腔内脏下垂(2)肺下界上升：肺萎缩膈肌上升 (四)肺下界移动范围又称肺下界移动度，代表膈肌移动范围。1检查方法 2正常值：6—8cm表示胸膜光滑肺组织弹性良好 3临床意义：移动范围<低于4cm，为动度减弱肺组织弹性减弱肺组织萎缩肺组织炎症水肿局部胸膜粘连胸腔大量积液、积气及胸膜广泛粘连时，患侧肺下界及移动范围不能叩出。膈神经麻痹时肺下界移动度亦消失 四、听诊(Auscultationoflungs) 听诊内容正常呼吸音（normalbreathsound）异常呼吸音（abnormalbreathsound）附加音（adventitioussounds）语音共振（vocalresonance)胸膜摩擦音（pleuralfrictionrub） (一)正常呼吸音1支气管呼吸音(bronchialbreathsound)2支气管肺泡呼吸音(bronchovesicularbreathsound)3肺泡呼吸音(Vesicularbreathsound)4)气管呼吸音(Trachealbreathsound） 支气管呼吸音：气管处支气管肺泡呼吸音：主支气管处肺泡呼吸音：小支气管﹑细支气管及肺叶处正常呼吸音的分布 支气管呼吸音(bronchialbreathsound)产生机理:支气管湍流特点：“ha-ha”音呼气强、高、长insp.exp.部位：喉部、胸骨上窝、背部第6－7颈椎和1、2胸椎附近 肺泡呼吸音(Vesicularbreathsound)产生机理:气流的变化，肺泡弹性变化特点：“fu-fu”吸气强、高、长insp.exp.部位：大部分肺野 支气管肺泡呼吸音(bronchovesicularbreathsound)特点：是支气管呼吸音和肺泡呼吸音的混合音，兼有二者的性质insp.exp.部位：肩胛间区第3、4胸椎和胸骨角处（胸骨两侧第1、2肋间隙） (二)异常呼吸音1异常肺泡呼吸音2异常支气管呼吸音3异常支气管肺泡呼吸音 1．异常肺泡呼吸音(1)肺泡呼吸音减弱或消失胸廓活动受限呼吸肌疾病呼吸运动支气管阻塞通气量压迫性肺膨胀不全肺泡弹性腹部疾病 (2)肺泡呼吸音增强运动代谢亢进呼吸运动严重贫血通气量酸中毒肺泡弹性部分肺疾病 (3)呼气音延长机制：肺泡弹性降低，小气道狭窄。支气管哮喘肺气肿 (4)断续性呼吸音(齿轮呼吸音)机制：小支气管狭窄，进入肺泡气体不均匀或小的炎症灶吸气音不连续，短促不规则间歇肺结核肺炎注意与断续性肌肉收缩附加音鉴别 (5)粗糙性呼吸音机制：支气管狭窄或不光滑气流进出不畅呼吸音杂乱或不清晰支气管炎肺炎早期 2．异常支气管呼吸音在正常肺泡呼吸音的部位听到了支气管呼吸音（管样呼吸音)支气管与病变部位相通见于：肺组织实变肺内大空腔压迫性肺不张 3．异常支气管肺泡呼吸音在正常肺泡呼吸音的范围内听到支气管肺泡呼吸音，称之。发生机理:范围较小实变部分较深见于：支气管肺炎肺结核大叶性肺炎初期或在胸腔积液上方肺膨胀不全 (三)啰音(rale)正常胸部听不到，但随呼吸音同时出现的附加音(adventitioussound)。干啰音湿啰音 1．干啰音dryrales（rhonchi）乐性啰音发生机理：空气通过狭窄的支气管腔发生湍流所产生的声响气流通过支气管时使管内的粘稠分泌物震动或移动而产生的声音分类：鼾音哨笛音 干啰音 特点：持续时间长音调较高吸、呼均可听见易变 临床意义：满布全肺野：弥漫性支气管炎、支气管哮喘、支气管肺炎、心源性哮喘。局部而较固定存在：是局限性支气管狭窄的特征，可见于支气管结核或肿瘤。 2湿啰音(moistrale)发生机理气体通过带有稀薄分泌物(如渗出物、粘液、脓液、血液)的支气管或空洞时，引起液体震动或水泡破裂产生的声音吸气时气流冲开粘着陷闭的小支气管或肺泡壁所产生的爆裂音 分类：粗湿啰音(coarserales)：大水泡音形成于大气管、主支气管内或空洞内“气管性肺泡性罗音”或“痰鸣音”中湿啰音(mediumrales)：中水泡音发生于中等口径的支气管细湿啰音(finerales)：小水泡音发生于小支气管捻发音(crepitus)发生于肺泡 特点：持续时间较短，且断续一次连续出现多个多在吸气相出现不易变中小可同时咳嗽后可出现或消失 临床意义：局限性湿啰音发生于局限性病灶靠近肺的边缘或肺尖听到响亮粗大的湿啰音是空洞的可靠体征两侧肺下野的湿啰音可见于肺淤血、支气管肺炎湿啰音满布肺野表示病变广泛 (四)语音共振(vocalresonance)又称听觉语音检查方法：与触觉语颤相似，只不过是以听诊器检查临床意义：同触觉语颤 增强:肺组织实变肺内巨大空腔压迫性肺不张减弱：支气管阻塞胸腔积液胸膜增厚肺气肿 语音共振增强可分为：支气管语音(bronchophony)耳语音(whispered)胸语音(pectoriloquy)羊鸣音(egophony) 四种语音均可见于肺实变，羊语音多见于胸腔积液上方受压肺区，耳语音对诊断肺实变及其范围价值更具重要意义。 (五)胸膜摩擦音(pleuralfrictionrub)发生原理：与胸膜摩擦感相似临床意义：同胸膜摩擦感，但较胸膜摩擦感更灵敏 第七节泄泻中医内科学—脾胃系病证 一、定义：泄泻是以排便次数增多，粪质稀溏或完谷不化，甚至泻出如水样为主症的病证。大便溏薄而势缓者称为泄大便清稀如水而势急者称为泻现临床一般统称泄泻。 二、历史沿革(一)病名1.濡泄：因水湿阻于胃肠，脾虚不能制水所致的泄泻。2.飧泄：泻下完谷不化。3.注下：大便如水样向下倾注。4.大肠泄：食已窘迫，大便色白，肠鸣切痛。5.溏泄：指泻下清稀垢秽。6.骛泄：指泻五水粪相杂，色青黑如鸭粪。7.滑泄：久泻不禁谓之滑泄。8.《难经》五泄：指胃泄、脾泄、小肠泄、大肠泄、大瘕泄。9.大瘕泄：大瘕泄者，里急后重，数至圊而不能便，茎中痛宋代以后统称为泄泻。 （二）治法李中梓在《医宗必读·泄泻》中提出了著名的治泻九法，全面系统地论述了泄泻的治法，是泄泻治疗学上的里程碑。淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩。叶天士在《临证指南医案·泄泻》中提出久患泄泻，“阳明胃土已虚，厥阴肝风振动”，故以甘养胃，以酸制肝，创泄木安土之法。 三、病因病机（一）、病因1．感受外邪2．饮食所伤3、情志失调4．病后体虚5．禀赋不足 病因病机 二、病机小结基本病机变化为脾胃受损，湿困脾土,肠道功能失司。病位在肠，脾失健运是关键，同时与肝、肾密切相关。病理因素与湿邪关系最大，但可夹寒、夹热、夹滞。生理情况下：1、脾主运化，喜燥恶湿2、大小肠司泌浊、传导3、肝主疏泄，调节脾运4、肾主命门之火，能暖脾助运，腐熟水谷病理情况下：若脾运失职，小肠无以分清泌浊，大肠无法传化，水反为湿，谷反为滞，合污而下，则发生泄泻。日久脾病及肾，肾阳亏虚，脾失温煦，不能腐熟水谷，可成命门火衰之五更泄泻。 为什么说脾虚湿胜是泄泻发生的关键？答案：因为脾主运化，为制水之脏，喜燥恶湿。而泄泻的发生有内因与外因两个方面。外因与湿邪关系最大，湿邪侵入，损伤脾胃，运化失常。所谓"湿胜则濡泄"。内因则与脾虚关系最为密切，脾虚失运，水谷不化精微，湿浊内生，混杂而下，发生泄泻。所以说脾虚湿胜是泄泻发生的关键。 四、诊查要点（一）诊断依据1．以大便粪质稀溏为诊断的主要依据,或完谷不化,或粪如水样，大便次数增多，每日3-5次以至十数次以上。2．常兼有腹胀、腹痛、肠鸣、纳呆。3．起病或急或缓。暴泻者多有暴饮暴食或误食不洁之物的病史。迁延日久，时发时止者，常由外邪、饮食或情志等因素诱发。 （二）病证鉴别1、泄泻与痢疾不同相同泄泻大便次数增加，粪质稀溏，甚则如水样，或完谷不化为主症。两者均为大便次数增多、粪质稀薄的病证痢疾腹痛、里急后重、便下赤白脓血为特征。 2．泄泻与霍乱泄泻大便稀溏，次数增多为特征，一般预后良好。两者均大便次数增多。霍乱上吐下泻并作的，来势急骤，变化迅速，病情凶险，起病时先突然腹痛，继则吐泻交作，所吐之物均为未消化之食物，气味酸腐热臭，所泻之物多为黄色粪水，或吐下如米泔水；常伴恶寒、发热，部分病人在吐泻之后，津液耗伤，迅速消瘦，或发生转筋，腹中绞痛。若吐泻剧烈，可致面色苍白，目眶凹陷，汗出肢冷等津竭阳衰之危候。 （三）、相关检查1、粪便检查比较重要，显微镜下粪检包括观察血细胞数及病原体；粪便培养可找出病原菌等。2、慢性泄泻可行结肠内窥镜、小肠镜检查；3、慢性腹泻可考虑做结肠钡剂灌肠及全消化道钡餐检查，以明确病变部位4、腹部B超或CT检查有助于胰腺病变、腹腔淋巴瘤等疾病的诊断。5、一些全身性疾病如甲亢、糖尿病、慢性肾功能不全等也可引起腹泻，可进行相关检查有助于明确诊断。 五、辨证论治（一）、辨证要点1、凡病势急骤，脘腹胀满，腹痛拒按，泻后痛减，小便不利者，多属实证；2、凡病程较长，腹痛不甚且喜按，小便利，口不渴，多属虚证。3、粪质清稀如水，腹痛喜温，完谷不化，多属寒湿之证；4、粪便黄褐，味臭较重，泻下急迫，肛门灼热，多属湿热证。5、久泻迁延不愈，倦怠乏力，稍有饮食不当，或劳倦过度即复发，多以脾虚为主；6、泄泻反复不愈，每因情志不遂而复发，多为肝郁克脾之证；7、五更泄泻，完谷不化，腰酸肢冷，多为肾阳不足。8、泄泻而饮食如常，说明脾胃未败，多为轻证，预后良好；9、泻而不能食，形体消瘦，或暑湿化火，暴泄无度，或久泄滑脱不禁，均属重证。 (二)治疗原则运脾化湿暴泻-----重在化湿，佐以分利，分别采用温化寒湿和清化湿热之法。久泻-----以健脾为先，或抑肝扶脾，或温肾健脾。 （三）、证治分类1、暴泻（1）、寒湿内盛证主证：泄泻清稀，甚则如水样，脘闷食少，腹痛肠鸣兼证：兼外感风寒，则恶寒，发热，头痛，肢体酸痛。舌脉：舌苔白或白腻，脉濡缓。证机概要：寒湿内盛，脾失健运，清浊不分。治法：散寒化湿。代表方：藿香正气散加减 代表方藿香正气散加减藿香、紫苏、白芷苍术、茯苓、半夏桔梗陈皮、木香、厚朴、大腹皮解表散寒化湿除满、健脾宽中散寒化湿 （2）．湿热伤中证主证：泄泻腹痛，泻下急迫，或泻而不爽，粪色黄褐，气味臭秽。兼证：肛门灼热，烦热口渴，小便短黄舌脉：舌质红，苔黄腻，脉滑数或濡数。证机概要：湿热壅滞，损伤脾胃，传化失常。治法：清热利湿。代表方：葛根芩连汤加减。 清热燥湿代表方葛根芩连汤黄芩、黄连、苦参、葛根车前草、茯苓增强利湿之效清热利湿 （3）．食滞肠胃证主证：腹痛肠鸣，泻下粪便臭如败卵，泻后痛减兼证：脘腹胀满，嗳腐酸臭，不思饮食舌脉：舌苔垢浊或厚腻，脉滑。证机概要：宿食内停，阻滞肠胃，传化失司。治法：消食导滞。代表方：保和丸加减。 代表方保和丸加减神曲、山楂、莱菔子、连翘茯苓、半夏、陈皮酒食肉食面食食热消食化积宽中除满 2、久泻（1）．脾胃虚弱证主证：大便时溏时泻，迁延反复，食少，食后脘闷不舒，稍进油腻食物，则大便次数明显增加兼证：面色萎黄，神疲倦怠舌脉：舌质淡，苔白，脉细弱。证机概要：脾虚失运，清浊不分。治法：健脾益气，化湿止泻。代表方：参苓白术散加减。 代表方：参苓白术散加减健脾益气化湿止泻人参、白术、茯苓、甘草、山药、莲子肉砂仁、陈皮、桔梗、扁豆、薏苡仁 （2）．肾阳虚衰证主证：黎明之前脐腹作痛，肠鸣即泻，完谷不化，腹部喜暖，泻后痛安，兼证：形寒肢冷，腰膝酸软舌脉：舌淡苔白，脉沉细。证机概要：命门火衰，脾失温煦。治法：温肾健脾，固涩止泻。代表方：四神丸加减。 代表方：四神丸加减补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸、附子、炮姜温肾健脾固涩止泻五味子、赤石脂、禹余粮 （3）．肝气乘脾证主证：每因抑郁恼怒，或情绪紧张之时，发生腹痛泄泻，腹中雷鸣，攻窜作痛，矢气频作，兼证：素有胸胁胀闷，嗳气食少，舌脉：舌淡红，脉弦。证机概要：肝气不舒，横逆犯脾，脾失健运。治法：抑肝扶脾。代表方：痛泻要方加减。 代表方：痛泻要方加减白术健脾补虚养血柔肝理气醒脾升清止泻白芍陈皮防风抑肝扶脾 六、预防调护1、起居有常，注意调畅情志，保持乐观心志，慎防风寒湿邪侵袭。2、饮食有节，宜清淡、富营养、易消化食物为主。3、急性泄泻病人要给予流质或半流质饮食。 【临证备要】“健脾”与“运脾”灵活应用。久泻不可利小便。不轻易用补、涩法。注意寒热夹错，虚实兼见需辨明标本。 选择题1．引起泄泻的病因病机，尽管复杂，但关键是（）A、肝脾不和B、脾虚湿胜C、寒邪内侵D、饮食不洁E、以上均非2．下列哪一项不是脾胃虚弱泄泻的特点？（）A、大便时溏时泻B、大便夹有完谷不化C、稍进油腻食物诱发D、面黄肢倦E、腰膝酸软3．下列哪一项不是实证泄泻的特点？（）A、病程短B、腹痛急迫拒按C、泻后痛减D、完谷不化E、起病急4．患者感受寒湿后，出现泄泻清稀如水样，腹痛肠鸣，脘闷食少，伴有恶寒发热，鼻塞头痛，肢体酸痛，苔白腻，脉濡缓，方选（）A、新加香薷饮B、藿香正气散C、胃苓汤D、香苏散E、纯阳正气丸 病案分析林某，男性，18岁。3天前因军训淋雨后，出现腹痛腹泻，大便呈水样，一日十余次。大便前腹中肠鸣。脘闷食少，小便清。伴有恶寒发热，头痛鼻塞，流清涕，四肢酸痛，苔白腻，脉濡缓。请写出中医诊断、证型、治法、方药、药量。 答案：中医诊断：泄泻　　证型：寒湿泄泻　　治法：解表散寒，芳香化湿。　　方剂：藿香正气散藿香12g、陈皮10gg、紫苏12、甘草5g、桔梗12g、茯苓15g、川朴8g、大腹皮15g、法夏10g、神曲10g、白芷12g、白术12g、生姜10g。'