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'设计色彩---平面性色彩归纳 惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治第十六伤寒金匮教研室张建荣 惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治第十六本篇论述惊悸、吐血、衄血、下血、瘀血等病，胸满仅是瘀血所致症状。上述病证均与心和血脉有密切联系，故合篇讨论。第一节惊悸惊悸指惊与悸，是两种不同的病证。【原文】寸口脉动而弱，动即为惊，弱则为悸。⑴动即为惊—动脉即脉象形似豆粒转动，脉短促滑数，搏动部位小，节律不均匀；惊，即惊恐，惊既指原因又指症状，是突然遭受外界意想不到的强烈刺激致心主神明和主血脉的功能紊乱，出现一时性精神不定，卧起不安，脉动摇不宁的症状。正如《素问·举痛论》云：“惊则心无所依，神无所归，虑无所定，故气乱也。”弱则为悸—弱，脉细弱无力；悸，即心悸，是自觉心中悸动不安，为气血素虚，心神失养，血脉失充，属慢性持久之疾。寸口脉动而弱—寸口脉动与弱并见，即惊与悸并见，是由心之气血已虚，而又被惊恐所触发，其症既有较持久的心动悸不安象，又有坐卧不宁，神不附体的惊恐象。 另外，大卒惊恐若多次受之，致气血逆乱，日久亦可致虚，形成心悸。所谓“大惊失血”，“惊则气下”，即因惊致虚。《灵枢·口问》有：“大惊卒恐，则血气分离”的记载。从临床看：有人受惊后面色苍白，气血一时不能恢复，甚至日久不能复原，最终导致悸证产生。本篇对惊悸治疗仅讨论了火劫致惊与水饮致悸两型 1.火劫致惊【原文】火邪者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。(12)【主症】可见心悸，惊狂，卧起不安，脉动摇不宁。【病因病机】为医者用火劫(如艾灸、热熨、熏蒸、温针等)发汗，损伤心阳而致惊。火劫发汗应用之得当，本证汗后损伤心阳，必乃发汗太过或误汗所致。汗为心液，汗出过多，心阳必随汗液耗损，心阳虚则不能养神，使神气浮越；同时心阳虚则痰浊易凝聚阻塞心窍，影响神明鉴照，故见心悸，惊狂不安等症。《伤寒论》112条对此证论述较全面，如云：“伤寒，脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤主之。”【治法】温通心阳，镇惊安神，祛除痰浊。【方药】桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤【方析】本方用桂枝汤去酸敛阴柔之芍药，使桂枝与甘草相合，以辛甘化阳，温通心阳；生姜、大枣协助桂枝、甘草温复心阳；加牡蛎、龙骨镇惊安神；蜀漆涤除痰浊。临床亦可用远志、石菖蒲代替蜀漆。 【临床应用】张某，女，18岁，聋哑人。l988年9月18日诊。其母代诉：言其两天前独身一人串亲戚，路遇一疯子追赶受惊，回家后惊哭不已，夜卧不能入寐。刻诊：精神稍差，面色苍白，两眼显示出惊恐神态，舌淡苔薄，脉短促结代。查：心率84次／分，律不齐，未闻及杂音，两肺(－)。证属惊悸：治宜温心阳，养心血，安神定志。处方桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤加减：桂枝12g，炙甘草9g，龙骨30g，牡蛎30g，磁石30g，枣仁20g，柏子仁10g，当归10g，生地20g，阿胶12g(烊化)，党参10g，大枣6枚，生姜3片。2剂，水煎服。数日后见其母，询问其女病情，云其2剂药尽，神志睡眠恢复如常。(编者验案) 2.水饮致悸【原文】心下悸者，半夏麻黄丸主之。(13)【主症】心下悸动。或伴气喘，呕逆，舌淡苔滑，脉沉弦等症。【病因病机】水饮停于心下，上凌于心，使心阳遏阻，肺气郁闭，故见心下悸动等症。【治法】散饮降逆，宣发郁阳。【方药】半夏麻黄丸【方析】方中半夏和胃降逆散饮结；麻黄宣肺散饮开通心阳；炼蜜和丸，可制约半夏辛燥，麻黄辛散，防其耗伤心阳，且服量较小，以图缓治。因本证为饮邪遏阻心阳与肺气，故用半夏、麻黄一降一宣以散饮结宣阳气，而不用桂枝、茯苓温化痰饮。宣降通阳法治疗水饮致悸，是独树一帜，不可忽视的法则。【讨论】水饮致悸除用半夏麻黄丸外，还可用茯苓桂枝甘草汤、苓桂术甘汤、五苓散等方。对气血不足，心脉失于充养的心悸证，可用《伤寒论》炙甘草汤(炙甘草、生姜、人参、生地黄、桂枝、阿胶、麦门冬、麻仁、大枣)治疗。 第二节吐血衄血下血吐血、衄血、下血均属出血性疾病，是本篇讨论的重点。吐血是血从口中吐出，其中还包括咯血；衄血，主要指鼻出血；下血，指大便出血，有近血和远血之分。一、病因病机、治疗禁忌、预后【原文】师曰：夫脉浮，目睛晕黄，衄未止。晕黄去，目睛慧了，知衄今止。(2)又曰：从春至夏衄者太阳，从秋至冬衄者阳明。(3)衄家不可汗，汗出必额上陷，脉紧急，直视不能眴，不得眠。(4)病人面无色，无寒热。脉沉弦者，衄；浮弱，手按之绝者，下血，烦咳者，必吐血。(5)夫吐血，咳逆上气，其脉数而有热，不得卧者，死。(6)夫酒客咳者，必致吐血，此因极饮过度所致也。(7)寸口脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，寒虚相击，此名曰革，妇人则半产漏下，男子则亡血。(8)亡血不可发其表，汗出即寒慄而振。(9) 二、证治1.虚寒吐血【原文】吐血不止者，柏叶汤主之。(14)【主症】吐血日久不止。此并非势如泉涌的大吐血，指时吐时不吐，时好时坏，血色淡红或黯紫，伴精神萎靡不振，面色苍白少华，舌淡，脉缓弱无力。【病因病机】为中气虚寒，血不归经随胃气上逆而吐。吐血多源于胃，吐血日久不止，是属慢性吐血，为中气已虚，不能统摄阴血，血不内守而吐。【治法】温中止血。【方药】柏叶汤【方析】方中柏叶苦涩微寒，其清降之性，可直折气血上逆之势，以收敛止血；干姜苦涩温，艾叶苦辛温，二药能温复中焦阳气，以统摄离经之血归源，并能兼制柏叶苦寒之性；马通汁微温，既能引血下行，又能止血。前3味药炒炭，药性则由辛温变为苦温，可达温而不散，止而不凝的效果。如无马通汁可用童便代替。 【临床应用】管氏指出：历代对肺结核患者，均认为属热者十居其六七，故其施治常法多主张用清肺、清热、益气、祛瘀等，方药多主张用清凉、收涩之品，作为止血。管氏曾用温通血道，引血归经的柏叶汤为主加阿胶，个别病例加丹皮、法夏，共治疗8例肺结核，初步获得较满意的疗效。管氏认为：童便味咸走血，性寒除热，合侧柏叶可引血下行故道，合阿胶则增强益阴，并滋姜艾过于辛燥。本方能使上逆之势得平，妄行之血得止，开源辟流，疏经通络，寓止血于行血之中，无瘀血残留之弊。[管其健.柏叶汤治疗肺结核咯血的体会.新中医，1975，﹙4﹚：35] 2.实热吐血【原文】心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。(17)【主症】心烦不安，吐血，衄血，伴面赤舌红，烦渴便秘，尿赤，脉数有力。【病因病机】为心阴不足，心火亢盛，迫血妄行。心火亢盛，内扰神明，则心烦不安。火热盛灼伤脉络，迫血妄行则见吐血，衄血等症。【治法】清热泻火，凉血止血。【方药】泻心汤【方析】方中大黄、黄连、黄芩皆大苦大寒之品，可直清心火，心火清，则血脉之热解除，故吐血、衄血自止。方名“泻心”，实则是泻心火，对此证直泻心火即能取间接止血之效。另外，心与小肠相表里，大黄可通腑泻实，釜底抽薪，以熄燎原之势，吐衄之血自然肃降。病案：孙某，男，21岁，学生，1993年4月28日诊。鼻衄3天，病初有医给“止血宝”，鼻衄不见好转。刻诊：患者两颧红赤如醉汉，舌赤苔薄黄略燥，脉大而数，证属：心火亢盛，迫血妄行。治宜清热降火。处方：黄连8g，黄芩12g，大黄10g，生地黄30g，白茅根30g，牛膝10g，仙鹤草10g，茜草l0g。3剂，水煎服。因患者无条件煎药，当时嘱其用开水将药浸泡广口罐头瓶内饮服。月余追访，言其服药1剂未完，鼻衄即止。(编者验案)。 3.虚寒便血凡先便后血，血来自直肠以上部位的称远血。【原文】下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之。(15)【主症】先有粪便而后有下血。血色较紫黯，或血液混同于粪便之中呈黑便。大便或软或溏泄，腹中冷痛或隐痛，喜按及热熨，短气乏力，舌淡白，脉虚弱。【病因病机】为中焦阳气不足，脾气虚弱，不能统摄血液，致血不归经而下泄。远血来自部位较远，属慢性胃肠道出血，因属中焦虚寒，故其表现既有气虚象，又有阳虚象。【治法】温脾摄血。【方药】黄土汤【方析】黄土—辛温，入脾胃，温中涩肠止血为主药(亦可用赤石脂代黄土)。附子—温阳健脾摄血；干地黄、阿胶—滋阴养血止血；甘草—甘缓和中；黄芩—苦寒坚阴，可佐制黄土，附子以防温燥动血。本方配伍，刚中有柔，柔中显刚，刚柔相济，苦寒反佐，方性平和，温阳而不致伤阴动血，滋阴而不影响温脾摄血之主旨，君臣主次有序，佐使巧妙得当，实方中之良方矣。 4.湿热便血凡先血后便，血来自直肠至肛门附近的称近血。【原文】下血，先血后便，此近血也，赤小豆当归散主之。方见狐惑中。(16)【主症】先下血而后有粪便。或大便秘结，血色呈鲜红样；或脓血混杂而下。【病因病机】为湿热蕴结大肠所致。若湿热灼伤脉络，则迫血妄行；或患痔疮，大便秘结，便时因用力过甚，致脉络损伤而下血。若湿热熏蒸日久，致肛肠局部血肉脉络腐败化脓，则便时脓血混杂而下。【治法】清热利湿，活血止血。【方药】赤小豆当归散：【方析】方中赤小豆清热解毒渗湿，兼以调补脾胃；当归养血活血止血；浆水清凉泄热，用其冲服散剂可助赤小豆清利湿热。 【讨论】柏叶汤与泻心汤治吐血，为一温一清之剂，但均为治本之方，从此两方可看出，止血之法，不一定皆用止血之药，治其本即可间接达到止血之目的。黄土汤治疗中焦脾气虚寒的远血，属温补之剂；赤小豆当归散治疗下焦肛肠湿热所致的近血，属清利之剂，故本篇治疗下血方亦为一温(补)一清(利)之利，仍为治本之方。上焦—吐血、衄血：泻心汤血证中焦—吐血：柏叶汤；远血：黄土汤下焦—近血：赤小豆当归散出血病证的发生与涉及脏腑，虽然较复杂，但均可用《灵枢·百病始生》所谓的“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血；阴络伤则血内溢，血内溢则后血”加一概括，即吐血、衄血属阳络伤，下血属阴络伤。本篇对出血的寒、热、虚、实证候，作了较详细的论述，在治法方面相应地提出了温、凉、补、泻四法，基本奠定了出血证的治疗法规。本篇治疗出血4首方剂，都是从治本着手，间接达到止血之目的，在临床上可根据出血的程度，适当加一些止血行血药，效果将更好。 第三节瘀血瘀血为血脉气血运行不利而凝瘀，或离经之血未能消散而瘀。1.瘀血阻滞【原文】病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血。(10)【主症】唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，胸满，或腹不满，其人言我满，脉微大来迟。唇痿舌青指口唇枯萎少华，舌体青紫，或有瘀班，或舌下络脉屈曲结块隆起。本证无寒热现象。【病因病机】为瘀血积滞于里，血脉运行阻滞。口唇枯萎少华—瘀血内阻，新血不能外荣。《难经·二十四难》云：“手少阴气绝，则脉不通；脉不通则血不流；血不流则色泽去。”舌色青紫—舌为心之苗，心主血脉，血脉瘀阻不通，故舌色青紫有瘀斑。口燥，但欲漱水不欲—血瘀津不行，津液不能上濡，故口燥，其口燥特征是含水于口中而不欲咽下，只起到对口舌局部濡润作用，因属瘀阻血分，并非津亏或气分有热，所以饮水量不多。胸满或腹不满，其人言我满—但外形并无胀满现象，为瘀血阻滞经隧，气机痞塞。脉微大来迟—瘀血致血脉流通不畅利，即脉象稍近于大脉，但来势坚涩迟缓不流利。因本证非外感所致，故无寒热。【治法】活血化瘀。【方药】参考应用其他章节活血化瘀方药。 2.瘀血化热【原文】病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也，当下之。(11)【主症】病者自觉身热，心烦胸满，口干燥而渴，其脉反无热，与一般内热证有别。【病因病机】“此为阴伏，是瘀血也”，血脉瘀血结滞不散，日久而化热，热邪伏于血分。瘀血化热伤阴，故自觉身热；心烦胸满，为瘀滞化热，热则烦，滞则满；口干燥而渴。其脉反无热，是气分无热，乃局部血脉瘀阻化热。【治法】攻下瘀血。【方药】参见其他章节活血逐瘀方。 【讨论】本篇对瘀血症状与病机作了较全面的描述，同时也提出了治法，但尚未指出具体治疗方药。《金匮要略》有关瘀血病证与治疗广泛贯穿全书各个篇章，尤其妇人病三篇涉及内容更为全面。在症状方面本篇提出的典型症状有：唇痿舌青（紫绀），口燥但欲漱水不欲咽，自觉胸满、或腹不满，其人言我满，脉微大来迟。除此，其他篇章还涉及以下特征，如刺痛、肿块、出血、肌肤甲错、身痛如被杖等。有关《金匮》其有代表性活血化瘀方补之于后，以供临床参考：⑴温经活血法：温经汤；⑵行气活血法：旋覆花汤、枳实芍药散；⑶补气活血法：黄芪桂枝五物汤；⑷破瘀逐水法：大黄甘遂汤；⑸活血利湿法：当归芍药散；⑹化瘀消癥法：桂枝茯苓丸、大黄蛰虫丸；⑺活血止血法：王不留行散；⑻活血祛风法：红蓝花酒方；⑼解毒、活血、散瘀法：升麻鳖甲汤、大黄牡丹汤；⑽攻逐瘀血法：抵当汤、下瘀血汤；'