最新阑尾炎【教学用】课件PPT.ppt 46页

'阑尾炎【教学用】 阑尾炎外科教研室赖俊铭 阑尾动脉：【是无侧枝的终末动脉，是回结肠动脉的分支】静脉回流途径：阑尾静脉→回结肠动脉→肠系膜上静脉→门静脉粘膜深部有噬银细胞，是阑尾发生类癌的解剖学基础。知识联系： 急性阑尾炎是各种急腹首位。1886年Fitz首先命名，1889年McBurney提出外科治疗本病观点，死亡率<0.1％。概况 二、病因阑尾腔梗阻：胃肠道疾病的影响：细菌的侵入： 三、病理及临床类型急性单纯型阑尾炎：阑尾腔梗阻→内压↑→粘膜、肌层、浆膜炎症→阑尾轻度肿胀，少量渗出。轻度肌紧张、右下腹疼痛、压痛、反跳痛、体温和白细胞计数增高。临床表现： 2.急性化脓性阑尾炎：亦称【蜂窝组织炎性阑尾炎】阑尾肿胀明显、脓性渗出物多。右下腹压痛、反跳痛和肌紧张均加重，出现全身症状。临床表现： 3.坏疽及穿孔性阑尾炎：阑尾管壁坏死或部分坏死、穿孔，可以引起弥漫性腹膜炎。临床上症状和体征加重、腹痛范围扩大、腹膜刺激征状更加明显，全身中毒症状加重。临床表现： 4.阑尾周围脓肿：大网膜可移至右下腹部包裹粘连、出现炎性肿块，腹膜炎局限在右下腹时，形成阑尾周围脓肿。右下腹痛性肿块、位置固定、亦有全身感染症状。临床表现： 四．临床表现（一）症状1.腹痛转移性右下腹痛：70～80％，另外部分一开始即为右下腹痛。·隐痛――单纯型阑尾炎阵发性剧痛和胀痛――化脓性阑尾炎持续性――坏疽性阑尾炎持续性加重腹痛――腹膜炎。腹痛性质： ·特殊异位阑尾炎腹痛：盲肠后位阑尾炎侧腰部疼痛；盆位阑尾炎疼痛在耻骨上区；肝下阑尾炎疼痛在右上腹；左侧腹阑尾炎在左下腹疼痛。 2.胃肠道症状：恶心、呕吐、腹胀、便秘和腹泻盆腔阑尾炎→刺激膀胱→排便里急后重和尿痛弥漫性腹膜炎→肠麻痹3.全身中毒症状 （二）体征1．右下腹固定压痛：是阑尾炎最重要的体征。常位于McBurneyPoint。2．腹膜刺激征：腹肌紧张、反跳痛和肠鸣音减弱或消失――炎症扩展到腹膜壁层。3．其它协助诊断方法：①结肠冲气试验（RovsingT）②腰大肌试验：阳性说明阑尾位置较深或后位靠近腰大肌。③闭孔内肌试验：提示阑尾位置较低、靠近闭孔内肌。④直肠指检：盆位阑尾或炎症已经波及盆腔时，指检直肠右前方触痛，如有盆腔脓肿时，可以触及痛性肿块。 （三）实验室检查1.WBC、DC↑2.盲肠后位阑尾炎可刺激邻近右输尿管，尿中出现RBC/WBC。 五、鉴别诊断（一）妇科疾病1.宫外孕：·停经史·急性失血症状·腹腔内出血体征、宫颈举痛，穿刺有血。2.卵巢滤泡、黄体破裂：症状同上在滤泡期或黄体期出现3.卵巢囊肿扭转：急性腹痛腹部肿块4.急性输卵管炎、急性盆腔炎：·脓性白带·盆腔对称性压痛·后穹隆穿刺有炎症、G-杆菌。 （二）胃十二指肠溃疡穿孔·消化性溃疡病病史·上腹及右下腹均有压痛，腹肌板样强直·肠鸣音消失·诊断性腹穿，X线膈下游离气体。（三）右侧输尿管结石·绞痛向会阴部放射、血尿·尿中RBC·X线（KUB）可资鉴别 （四）急性肠系膜淋巴结炎·儿童多发、有上呼吸道感染史·压痛偏内侧，压痛不固定，随体位变化。（五）其它·右侧肺炎·胆道感染·回盲部肿痛·慢性炎性肠病。 六．治疗．手术切除，视情况作引流；．．非手术治疗：①局限单纯型阑尾炎；②阑尾脓肿；③轻型化脓性阑尾炎。阑尾脓肿：无局限趋势、应切开引流，视情况切除阑尾。已局限者行保守治疗。 七．并发症（一）局限阑尾炎的并发症脓肿：·阑尾周围脓肿·盆腔、膈下、肠间隙脓肿·B超定位及手术切开引流。内、外瘘形成：·小肠、结肠、膀胱、阴道或腹壁穿破形成瘘；·瘘管造影或GI、钡灌判断走形和范围；·扩开引流或切除瘘管。门静脉炎（pyleophlebitis）：·肝肿大、压痛、黄疸、畏寒、高热；·感染性休克、败血症；·细菌性肝脓肿。 （二）阑尾切除术并发症1.切口感染：手术污染、存留血肿、异物、引流不畅；术后2～3天体温↑、切口局部胀痛或跳痛，局部红肿与压痛；扩开引流，清除异物。2.腹膜炎、腹腔脓肿：残端缝线脱落；腹腔内残留血肿感染；术后体温持续升高，腹痛、腹胀、全身中毒症状；按腹膜炎原则加以处理。 3.出血：·阑尾系膜结扎松脱引起腹腔内大出血；·阑尾残端结扎线松脱、出血进入盲肠肠管内，出现下消化道出血；处理：输血，必要时手术探查。4．粪瘘：原因：·结扎线脱落；·盲肠壁损伤；·盲肠原有结核、肿瘤；·引流物压迫。非手术治疗闭合；不闭合行瘘管切除术。 5．阑尾残株炎：·阑尾残株>1cm，术后仍表现阑尾炎症状；·症状重时再次切除阑尾残株。6．粘连性肠梗阻：非手术治疗不愈时可以行手术治疗。 特殊类型阑尾炎 新生儿阑尾炎早期表现非特殊性、仅有厌食、呕吐、腹泻和脱水，发热和白细胞升高不明显；穿孔率高，80％，死亡率高；右下腹压痛和腹胀体征；及早手术治疗。 小儿阑尾炎病情发展快、重、早期即出现高热、呕吐；右下腹体征不明显，很少有局部明显压痛和肌紧张；穿孔率可达30％，并发症及死亡率高；早期手术。 妊娠期急性阑尾炎因子宫将盲肠上推，网膜不易包裹，腹肌伸直，故压痛和肌紧张等体征不明显；腹膜炎易扩散；急性阑尾炎单纯型可行保守治疗，化脓性及穿孔应行手术治疗；在临产期可在行剖腹产时行阑尾切除术。 老年人急性阑尾炎症状隐蔽，体征不典型；加杂病症多；及早期手术治疗。 谢谢！ 第一节鼻疔 [目的要求]1．熟悉鼻疔的定义，鼻疔的症状特点。2．熟悉鼻疔的病因病机，疔疮走黄的发病机理。鼻疔的预防与调护措施。3．掌握鼻疔及疔疮走黄的诊断，不同阶段的辨证治疗，外治法，成脓后的处理原则。 [重点及难点提示]重点：掌握鼻疔的症状特征，对邪毒外袭、火毒上攻和火毒炽盛、内陷营血两型主证、治法、方药要有明确认识。难点：注意禁忌早期切开引流及挤压、挑刺、灸法等，避免发生疔疮走黄之危证。 一、概述1、定义：鼻疔是指发生在鼻尖、鼻翼及鼻前庭部位的疖肿。以局部红肿疼痛，呈粟粒状突起，有脓点为特征。若因邪毒壅盛，正气虚弱，以致邪毒内陷，可转为疔疮走黄的重证。2、现代医学病名：相当于西医学的鼻疖。3、糖尿病人、抵抗力低者易发本病。 二、病因病机1.邪毒外袭，火毒上攻　①因挖鼻、拔鼻毛损伤肌肤或毛根，风热邪毒乘机而入，内犯于肺，郁而化火，内外邪毒壅聚鼻窍而致病。②恣食膏梁厚味、辛辣炙搏、肺胃积热，以致火毒结聚，循经上犯鼻窍而为病。2.火毒炽盛，内陷营血　正气虚弱，火毒势猛，以致邪毒内陷，入犯营血及心包，而成疔疮走黄之危候。 三、诊断1.病史：多有挖鼻或拔鼻毛史，部分病人可有消渴病史。2.主证：鼻部疼痛，成脓时有跳痛，全身可伴有发热、头痛、便秘、周身不适等症状。3.检查：鼻前庭或鼻尖、鼻翼处丘状隆起，周围发红发硬，成熟后，顶有黄白色脓点。病情重者，可引起同侧上唇、面部、下睑等处肿胀。如疔疮走黄，则见疮头紫暗，顶陷无脓，根脚散漫，鼻肿如瓶，目胞合缝等。 四、鉴别诊断本病应注意与鼻疳相鉴别。 五、辨证及治疗（一）分型论治1.邪毒外袭，火毒上攻症见：（1）病初表现为外鼻部局限性潮红，继则渐次隆起，状如粟粒，渐长如椒目，周围发硬，焮热微痛。（2）3～5天后，疮顶现黄白色脓点，顶高根软。（3）一般全身症状不明显，或伴头痛、发热、全身不适等症，舌质红，苔白或黄，脉数。治则：清热解毒消肿止痛方药：五味消毒饮加减 2.火毒炽盛，内陷营血症见：疮头紫暗，顶陷无脓，根脚散漫，鼻肿如瓶，目胞合缝，局部红肿灼痛，头痛如劈。可伴有高热、烦躁、呕恶、神昏谵语，痉厥、口渴、便秘等症，舌红绛，苔厚黄燥，脉洪数。治则：泻热解毒清营凉血方药：黄连解毒汤合犀角地黄汤加减 （二）外治法1.外敷　脓未成者用紫金锭、四黄散等水调敷患处。2.排脓　脓成顶软者用尖刀片挑破脓头，小镊子钳出脓头或吸引器吸出脓栓。切开时不可切及周围浸润部分，且忌挤压。 六、预防与调护①禁忌早期切开引流及挤压、挑刺、灸法，以免脓毒扩散，入侵营血，内犯心包，引起疔疮走黄之危证。②注意休息，忌食辛辣炙煿肥甘厚腻之品，多吃蔬菜、水果，多饮水，保持大便通畅。③戒除挖鼻及拔鼻毛之恶习，积极治疗各种鼻病，保持鼻部清洁，以防染毒。④对屡次发作者，应加强身体锻炼，加强营养，提高机体抗病能力。⑤患消渴病者，应积极治疗。 七、预后及转归1、及时恰当治疗，预后良好。2、若治疗不当，可致疔疮走黄，甚则危及生命。 八、病例分析姜某，男，54岁，干部。主诉：右侧鼻孔疼痛6天，伴右侧面部、唇部肿痛2天。现病史：该患于6天前因挖鼻后出现右侧鼻孔隐痛，未经治疗，后来疼痛逐渐加重，昨天开始右侧面部及唇部肿痛，且发热，头痛不适，口渴，大便秘结，小便黄。检查：体温37.8℃，右鼻前庭底壁局限性红肿，未见脓头，明显触痛，右侧上唇及面颊部肿胀，有触痛，双侧鼻腔检查未见异常。舌质红，苔黄，脉数。请说出证候分析、诊断、证型、治法、代表方及外治法。 九、思考题1.如何诊断疔疮走黄？2.简述鼻疔的预防与调护？3.如何运用外治法治疗鼻疔？'