重症肺炎合并低钠血症概述(完整版)课件PPT.ppt 77页

'重症肺炎合并低钠血症概述(完整版) 肺炎是儿科常见病、多发病，根据病情轻重，将其分为轻症肺炎和重症肺炎。轻症肺炎以呼吸系统症状为主，重症肺炎除呼吸系统外，其他系统受累明显，全身中毒症状重，而且由于发病急、病情重、病程长，如抢救不及时或治疗不当均可造成死亡 有以下情况者，可考虑为重症肺炎：1.呼吸困难与缺氧症状明显，且吸氧后症状不能缓解者2.有明显中毒症状（如嗜睡、昏迷、精神极度萎靡、频繁或持久的抽搐）3.有心力衰竭者4.肺部罗音密集，有支气管呼吸音及扣浊，X线阴影弥漫或明显大片阴影者5.严重合并症，如脓胸、脓气胸、中毒性脑病、败血症、中毒性麻痹等凡肺炎患儿具有上述的1项或1项以上者，均可诊断为重症肺炎 低钠血症临床症状的轻重有赖于血清钠浓度的高低和低钠血症发生的速度，主要表现为:1、细胞外液容量减少，表现为循环功能不良，如面色苍白、体温不升、四肢厥冷、皮肤发花等2.ADH释放增加，使水分在体内潴留或补低张液过多，致使细胞外渗透浓度降低，脑细胞水肿，颅内高压，表现为精神萎靡、烦躁、惊厥，甚至昏迷，中枢性呼吸衰竭。3.神经肌肉应激反应低下，表现为四肢肌张力降低，腱反射减退，心音低钝，肠鸣音低由于婴幼儿免疫功能低下，病情变化快而凶险 引起低钠血症的原因主要有：1.摄入少、丢失多：由于严重缺氧可导致胃肠道毛细血管渗透性增强，肠蠕动减慢而发生中毒性肠麻痹出现呕吐、腹胀，口唇发绀，使摄入钠量减少，伴有腹泻时从肠道失钠、失钾增多，引起低钠血症、低钾血症，部分患儿存在低钾血症，低钾时钠进入细胞亦可引起低钠血症 2.钠离子再分布：因低氧血症及二氧化碳潴留导致肾小动脉痉挛，引起水钠潴留，缺氧又使细胞膜通透性改变，钠泵功能失调，使钠离子进入细胞内，造成低钠血症3.合并心功能不全时，顾虑心肺负担而控制含钠液体的摄入，反复使用利尿剂促使钠离子排出增加；低钠可造成脑神经细胞水肿，使神经系统症状突出，易误诊为颅内感染或中毒性脑病或合并中毒性脑病时，考虑脑水肿而限制含钠液体的输入，使用渗透性利尿剂，使钠排出增多 4.抗利尿激素(ADH)增加：重症肺炎时，由于缺氧刺激压力感受器和丘脑下部促进ADH分泌增多，同时重症肺炎形成的胸腔内血容量减少，左心房及肺静脉张力下降，刺激位于左心房壁内的容量感受器及颈动脉窦的压力感受器，由迷走神经传入下丘脑的冲动减少，反射性引起ADH分泌增多，导致低钠血症； 另一方面使右心房压力急速增高,导致心房心钠素升高，抗利尿激素作用于肾远曲小管和集合管,使之对水的重吸收增强,血液稀释,血容量扩大引起稀释性低钠血症；心钠素则可抑制肾近曲小管和集合管对钠的重吸收,增强肾髓质的血流量和肾小管率,改变球管平衡,从而产生强大的利钠利尿效应 治疗上应根据病史、临床表现和血清钠、尿钠与渗透压测定结果，具体分析，综合治疗：重度低钠血症，即血钠≤120mmol/L，尤其有神经系统症状时，应缓慢适量静脉补钠并严格限制入水量，一般可选用3%氯化钠12ml/kg或等渗盐水40ml/kg，以每小时升高血钠1～2mmol/L速度为宜，每日血钠浓度上升值不超过12mmol/L，当血钠＞125mmol/L时神经系统症状可明显改善 轻度低钠血症即血钠121～130mmol/L，可选用0.9%氯化钠缓慢滴入，一般在24～48h内补足，最初8～12h滴速稍快，为每小时8～10mL/kg，无明显临床症状，可口服补充，同时限制入水量不管是轻症还是重症低钠血症，首次补钠时，均用计算量的一半，复查后再调整下一次用量 近年来越来越重视治疗低钠血症时所致的中枢神经系统并发症，对无症状的慢性低钠血症应避免纠正过快，若血钠纠正过快（每日＞12mmol/L），超过了脑细胞渗透性溶质恢复的速度，可引起细胞内脱水和脑损伤，因此一旦血钠上升至120mmol/L以上，则应停用高渗含钠液，单独限制液体摄入或补充适量的含钠液即可 ADH异常分泌所致的稀释性低钠血症患儿，应积极改善肺通气，使胸腔内压降低并纠正低氧血症和高碳酸血症，静脉补钠时量不宜过多，速度不宜多快，以免神经细胞受损，稀释性低钠血症在适当补充钠盐的同时，应严格限水，用脱水机促进排出 因此治疗重症肺炎合并低钠血症时应注意以下几个问题1.救治重症肺炎患儿应注意常规监测血钠，以便及早发现低钠血症，给予正确治疗，以提高危重患儿抢救成功率2.对轻度低钠血症，可仅使用0.9%氯化钠在1～2d内纠正3.对重度低钠血症，应使用3%的氯化钠纠正，同时应注意，首次用量应为计算量的一半，然后根据结果计算下一次用量，纠正低钠血症不可过快过急，以免血容量增加或血渗透压增高过多过快，出现脑出血、循环负荷过重等副作用 谢谢！ 第二章精神疾病的病因及症状学郎玮 学习目标１掌握常见精神疾病症状的概念２熟悉常见精神疾病症状的临床表现及其评估意义。３了解精神疾病的病因。 第一节　精神疾病的病因1.生物因素2.心理因素3.社会因素 1.生物因素1)遗传因素2)神经发育异常3)感染因素4)躯体疾病因素5)毒物 2.心理因素人格特征心理应激因素 3、社会因素①环境因素；社会上、环境中应激事件的影响。②文化因素：民族文化、社会风俗、宗教信仰、生活习惯等有着密切的关系 第二节精神疾病的症状学异常的精神活动通过人的外显行为如言谈、书写、表情、动作行为等表现出来，称之为精神症状。研究精神症状及其产生机制的学科称为精神障碍的症状学。它是精神科护理学的一个基本内容，为护理诊断的确立提供依据。 第二节精神疾病的症状学精神障碍的症状按心理的过程概括为：感觉障碍、知觉障碍、思维障碍、记忆障碍、智能障碍、情感障碍、意志、行为障碍、意识障碍 一感觉、知觉障碍感觉障碍知觉障碍 感觉障碍1感觉过敏对外界一般刺激的感受性增高。如感到阳光特别耀眼，声音特别刺耳，颜色显得不自然地格外清楚，普通气味异常刺鼻。常见：神经症、更年期综合症 感觉障碍2感觉减退对外界的一般刺激的感受性降低。如强烈的疼痛感觉不到，觉得外面的颜色变的暗淡，颜色看不清，严重时对刺激不产生任何反映称为感觉消失。常见：抑郁木僵 感觉障碍3感觉倒错对外界刺激产生与正常人不同性质或相反的异常感觉。常见：癔症 感觉障碍4内感不适指机体存在模糊的异常不舒适的感受。主观感到痛苦。如牵拉挤压游走蚁爬等。常见：神经症，精神分裂症，抑郁状态，脑外伤。 知觉障碍1错觉：对客观事物的歪曲的感知。绳看成蛇。某病人将对面阳台上的猫看成一只老虎。多见谵妄和精神分裂症 知觉障碍2幻觉：没有现实刺激而产生的虚幻的知觉。1）听幻觉：又称幻听，内容多种多样。最常见言语性幻听，声音清晰2）视幻觉：又称幻视，内容丰富多样，常见谵妄、精神分裂症 知觉障碍3）嗅幻觉：闻到一些难闻的不愉快的难闻的气味。[腐烂味农药味煤油味]常见于精神分裂如患者在妄想的支配下坚信他所闻到的气味是坏人故意放的----拒食。 知觉障碍4）味幻觉：幻味，病人尝到食物中有某种特殊的或奇怪的味道，因而拒食。见于精神分裂5）触幻觉：病人感到体表有一种奇怪的麻木感，刀刺感，电击感，虫爬感……） 知觉障碍6）内脏幻觉指病人感到自己的某一藏器或部分躯体内扭转、穿孔、破裂等多见于精神分裂，抑郁症 知觉障碍3感知综合障碍：指对事物本质能正确的认识，但对其部分属性如形状歪曲的知觉。病人感到外界事物的大小，形态，体积等发生变化。 3感知综合障碍１）视物变形症：２）空间感知综合障碍：３）非真实感４）自我感知综合障碍 二　思维障碍思维障碍：思维形式障碍思维内容障碍。 思维形式障碍１思维奔逸：思维活动量增多和转变快速。表现联想速度加快、语量增多、新的概念　不断涌现，内容丰富。常见于躁狂症 思维形式障碍２思维迟缓与思维奔逸相反，表现为思维活动显著减慢，联想困难，思考问题费力，语量少，语速慢，语音低沉，反应迟钝。常见抑郁症 思维形式障碍３思维贫乏：以思想内容空虚且概念词汇贫乏为特征，表现为沉默少语，交谈时内容空洞、单调，总是以不知道，忘了，来回答问题。是精神分基本特征之一。 思维形式障碍４病理性赘述：表现在叙述事物时对细节问题做不必要的、过分详细的描述，以致主题不突出，常见于癫痫、脑器质性障碍、精神分裂 思维形式障碍５思维松弛：联想范围松散，内容思维内容散漫，，表现为叙述无固定主题缺乏一定的逻辑联系，或多个话题之间毫无联系，使人感到交谈困难，对主题及用意不理解。见于精神分裂早期 思维形式障碍６思维破裂思维松弛的进一步加重，思维联想缺乏内在的连贯性、应有的逻辑性。如病人说鸡叫了，我非典，我看见他了。 思维形式障碍７病理象征性思维是形象概念与抽象思维之间的联想障碍。如以某些具体的概念、词句、事物或动作来表示某一抽象的概念，别人无法理解。如　把红色衣服放到蓝色衣服上面，说是共产党压倒国民党。常见于精神分裂 思维形式障碍８语词新作自创文字、图形、符号，并赋予自己理解的意义。多见于精神分裂青春型 思维形式障碍９逻辑倒错性思维逻辑推理非常荒谬、离奇古怪、缺乏逻辑，让人不理解。见于精分，偏执狂 思维形式障碍１０诡辩性思维思维内容空泛，长篇阔论，侃侃而谈，做漫无目的缺乏现实意义的议论，或貌似合理而实际无效的议论和叙述。多见于精分，人格障碍 思维形式障碍１１　持续语言：病人单调的重复某一概念，或对于不同的问题总是用同一个回答。癫痫性精神障碍，器质性精神障碍 思维形式障碍１２　重复语言：总是重复一句话的最后几个字或词，不因当时的环境影响而产生变化。如这是一个什么问题．问题．问题．．。多见于癫痫性精神障碍，脑器质性疾病。 思维形式障碍１３　刻板语言机械刻板重复某一无意义的词或句子。如总是重复‘给我做手术吧，给我做手术吧。’１４　模仿语言模仿周围人的说话，别人说什么，他就跟着说什么。 思维内容障碍最常见症状是妄想。妄想是一种在病理基础上产生的歪曲的信念、病态的推理和判断。特点是不符合事实，但病人坚信不疑，无法说服，也不能以亲身体验和经历加以纠正。 妄想分为１被害妄想２关系妄想３夸大妄想４罪恶妄想５疑病妄想6钟情妄想7嫉妒妄想8影响妄想9内心被揭穿感 １被害妄想病人无端坚信周围人对他不利，自己或亲人遭受迫害。如认为有人对他监视、打击、陷害、放毒。在妄想的支配下，可绝食、拒药、逃跑、自杀、自卫等。见于精分、偏执狂。 2关系妄想病人认为周围环境中与他无关的现象都与他有关甚至是针对他的。如别人一旁谈话，就是针对他；吐痰也是冲他而来的。见于精分。 3夸大妄想病人坚信自己有非凡的才智、至高无上的权力、巨额的财富、是伟大的发明家、名人后裔。见于躁狂症、精分。 4罪恶妄想病人毫无根据地坚信自己犯了严重错误或不可宽恕的罪恶，死有余辜，应受到严厉惩罚。为此拒食、自杀自首、要求自我改造。见于抑郁、精分。 5疑病妄想病人在无任何根据的情况下坚信自己患了某种严重的躯体疾病或不治之症。见于精分、抑郁、老年期精神障碍6钟情妄想坚信某异性钟情于自己，采取相应的行为整日追求纠缠对方，即使遭到对方严词拒绝仍毫不质疑。见于精分。 7嫉妒妄想无中生有的认为自己的配偶对自己不忠，有外遇，因此对配偶的东西加以检查，跟踪配偶。见于精分。8影响妄想认为自己的思维、情感、意志行为等精神活动受外力的干扰、支配、控制、操作。见于精分。 9内心被揭露感确信自己内心所想的事，未经语言表达却已经人皆知。病人不知道是怎么被人知道的，但确信已经满城风雨，众人均在议论他。见于精分。 三、注意障碍1注意增强2注意减退3注意涣散4注意转移5注意狭窄 四、记忆减退1记忆增强2记忆减退3遗忘4错构5虚构6似曾相识症和旧事如新症 五、智能障碍1精神发育迟滞2痴呆全面性痴呆部分性痴呆假性痴呆 六、情感障碍1情感高涨2欣快3情感低落4焦虑5情感脆弱6易激惹7情感迟钝8情感淡漠9情感倒错10恐怖11病理性心境恶劣 七、意志行为障碍1意志活动障碍；意志增强意志减退意志缺乏意向倒错2运动及行为障碍：精神运动性兴奋精神运动性抑制 2运动及行为障碍：１）精神运动性兴奋协调性精神运动性兴奋不协调性精神运动性兴奋２）精神运动性抑制３）强迫性动作 ２）精神运动性抑制木僵缄默症违拗症刻板动作模仿动作 木僵在意识清晰的情况下，言语和运动行为完全抑制或减少。严重时不语、不动、不吃不喝、表情固执、不解二便、保持一定姿势不动，可形成蜡样屈曲，空气枕，对各种刺激均无反应。见于精分紧张型、严重抑郁、反应性精神障碍、脑器质性精神障碍。 缄默症病人缄默不语，不回答任何问题，但有时可用手势来作答。多见于癔症、精分紧张型。 违拗症别人向他提出的要求，不仅没有相应的行为反应，反而加以抗拒。临床分主动违拗和被动违拗。见于精分紧张型。主动违拗：做出与对方要求相反的动作。被动违拗：对被人的要求一概加以拒绝，拒不执行。 刻板动做病人持续单调的重复毫无意义的动作，如反复结纽扣，见于精分紧张型。强迫性动作反复的做一些违背本人意愿的动作。病人清楚地知道完全没有必要做这些动作，虽努力摆脱，但总是徒劳无功，为此十分烦恼。如长时间反复洗手，见于强迫症。 八、意识障碍１对周围环境的意识障碍２自我意识障碍 １对周围环境的意识障碍嗜睡意识混浊昏睡昏迷朦胧状态走动性自动症谵妄 意识混浊对外界的刺激阈明显提高。需用强烈的刺激才能引起反应，多处于状态。注意、记忆、理解均存在困难，对时间、地点、人物可有定向障碍，瞳孔对光存在。 朦胧状态在意识清晰度降低的情况下，出现意识范围的明显狭窄。意识活动在狭窄的范围内，尚能有相对正常的感知以及完成某些连续的行为，对此范围以外的事物都不能正确感知和判断。表现为联想困难，表情呆板或迷茫，也可焦虑、欣快，伴定向力障碍，片段的错觉、幻觉、妄想等，见于癫痫性精神障碍，癔症。 自我意识障碍人格解体：对自身和周围环境感到陌生或不真实的体验。如病人诉“我是谁，在哪里？”人格转换：否认原来的自身，而自称是另一个人或某种动物，但不一定伴有相应的行为和言语的转变。如称自己是玉皇大帝。 九、自知力又称领悟力，内省力，指病人对其自身精神状态的认识能力。自制力完整与否是评定精神障碍严重程度的标准之一，也是病情变化的一个敏感指标。'