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'《证券投资基金》PPT课件 内容简介什么是基金？基金的当事人基金的运作基金的分类对冲基金2 第一节什么是基金？基金的定义指预定投资方向，通过发售基金单位筹集资金形成独立财产，由基金管理人管理，基金托管人托管，基金持有人按其份额享受收益和承担风险的集合投资方式。基金的历史产生1868年诞生于英国，首个基金为“殖民地及海外政府信托”发展二战以后迅速在各个主要发达国家发展起来现状最主要的机构投资者3 中国证券投资基金1992－1997“老”基金群体投资方向以实业为主做为历史遗留问题上市1998年后陆续改造成为证券投资基金1998－“新”基金诞生发行规模大增投资以债券和股票为主分红不多7 中国基金表现基金总体封闭式基金开放式基金上海综合指数涨跌幅％可比家数整体净值增长率％超过大盘家数可比家数平均净值增长率％超过大盘家数可比家数平均净值增长率％超过大盘家数1999538.245538.24519.1720002047.5572047.55751.72200133-12.853033-12.8530-20.61200251-11.064948-11.39463-5.773-17.5120037119.84665420.64511717.311510.262004109-0.0210854-1.3053551.2455-11.97资料来源：上海证券报8 基金分红表现分红年度年底前设立的基金家数分红基金家数封闭式基金分红家数总分红次数单只基金最多分红次数最高分红收益率最低分红收益率平均分红收益率2004142614119614.53%1%5.97%200311049768413.22%0.80%3.64%20027185923.99%1.20%2.32%200152212121115.91%0.10%4.15%200041323233236.82%0.60%21.46%199923151515138.31%1.60%16.32%1998555514.90%2.10%2.28%资料来源：上海证券报9 基金发行及运营期间的折价注：上图衡量基金从发行至运营140周内的折价比率平均值。10 第二节基金的当事人基金持有人基金持有人基金持有人基金资产基金销售机构会计师、律师过户代理机构基金管理人基金托管人11 基金持有人定义指持有基金份额或者基金单位的自然人和法人。权利分享基金收益参与基金剩余财产分配赎回或者转让其持有的基金份额在基金持有人大会上表决12 基金管理人定义负责基金的具体投资操作和日常管理的机构职责负责基金的发售、申购和赎回运用基金资产进行投资向基金持有人分配基金收益负责基金的信息披露代表基金处理与第三人的法律纠纷13 示例：博时基金管理公司14 基金托管人定义监督基金管理人的投资操作并保管基金资产的机构职责保管基金资产执行基金管理人的划款及清算指令监督基金管理人的投资运作复核、审查基金管理人计算的基金资产净值及基金价格15 其他当事人基金销售机构代理基金份额或者基金单位的销售，并收取一定的销售佣金或者服务费。过户代理机构负责投资者账户的管理和服务，包括登记，过户和发放红利等会计师和律师提供内部控制审计报告和法律意见16 第三节基金的运作基金的发起和设立基金的发行和交易基金的投资管理基金的信息披露17 基金的发起设立设立基金的条件明确的组织形式和运作方式合法的投资方向与投资策略合格的基金管理人和托管人发起设立基金的步骤基金发起人准备各种法律文件监管机构接受文件，并进行审核基金发起人得到批准后，公告发行方案和招募说明书。18 基金的发行定义指基金发起人向投资者推销基金份额或者基金单位，募集资金的行为。发行方式直接销售发行由经纪人包销由承销团代销计划公司方式19 基金的交易封闭式基金在证券交易所挂牌交易开放式基金通过指定的销售机构按照基金公布的净值进行申购或者赎回交易所挂牌的开放式基金既可以在交易所进行交易，也可以在场外进行申购和赎回20 基金的投资管理投资目标注重当期收入注重资本增值当期收入和资本利得平衡型投资政策投资资产类别和组合投资策略投资限制21 例：招商平衡投资组合项　目市　　　值占基金净值比例农林牧渔业365,867.000采掘业7,619,915.261.8945制造业93,241,181.7023.1815食品饮料13,027,991.003.2390纺织服装毛皮2,847,285.000.7079石化塑胶塑料15,729,843.503.9107电子3,154,371.000.7842金属非金属19,476,439.804.8422机械设备仪表17,070,780.354.2441医药生物制品21,934,471.055.4533电力煤气水生产供应16,483,380.704.0981交通运输仓储业26,685,456.006.6345信息技术业16,042,317.103.9884批发和零售贸易6,072,195.391.5097金融保险业5,099,094.001.2677房地产业7,704,605.881.9155社会服务业6,076,585.001.5108合计185,390,598.0346.091522 基金的信息披露定期报告年度报告中期报告投资组合公告基金资产净值公告不定期报告临时报告澄清报告与说明23 第四节基金的分类基金证券投资基金产业投资基金开放/封闭式契约/公司型股票/债券等风险投资基金企业重组基金基础设施基金………24 基金的类别按发行和交易方式分封闭式基金和开放式基金按法律组织形式分契约型基金和公司型基金按投资对象分股票基金，债券基金，货币市场基金和衍生品基金等按投资风险和收益分成长型、收入型和平衡型基金按资金来源和运用地域分国际基金、离岸基金、国内基金和国家基金按投资货币种类分美元基金、日元基金和欧元基金其他基金雨伞基金、对冲基金和风险投资基金25 封闭式基金定义指募集完成以后不再增减基金份额的基金。特点一般在交易所上市交易有固定的存续期限规模固定基金份额的价格不一定反映基金的价值持有人在买卖时缴纳佣金可以应用于长线投资26 开放式基金定义指募集成立以后，基金份额的数量随着投资者的申购和赎回随时变化的基金。特点投资者在特定的销售网点申购或者赎回基金份额没有固定的存续期限没有固定的基金份额总数投资者申购或者赎回基金份额的价格与基金净值相关基金的资产要保持相当的流动性以备投资者赎回27 ETFVs.LOF交易所交易基金（ExchangeTradedFund）在交易所上市的被动指数基金。交易渠道场外申购/赎回在交易所交易基金模拟某个指数的成分进行投资上市开放式基金（ListedOpen-endFund）在交易所上市的开放式普通基金交易渠道场外申购/赎回在交易所交易基金投资策略不确定28 ETF的申购与赎回申购投资者上证50指数股票基金基金单位赎回投资者上证50指数股票基金基金单位29 利用ETF进行套利IndicativeOptimizedPortfolioValue上证50ETF基金申购、赎回简称为“50申赎”,代码为“510051”。是根据上证50指数50只成份股市场价格计算出来的,并根据成份股价格变化每15秒更新一次。最小申购赎回单位为100万份基金份额,申购、赎回均以份额申请,其申请提交后不得撤销。申购赎回费为申购或赎回份额的0.5%。折/溢价率折/溢价率＝(50ETF二级市场价格－申购赎回参考净值)/申购赎回参考净值×100%当折价比率或者溢价比率超过申购赎回费用区间时，就会出现套利机会。30 示例：ETF套利假如某日某时上证50ETF二级市场价格,即"50ETF"显示价格为0.865元,申购赎回基金参考净值IOPV为0.879元(即上证50ETF基金净值估计值),则投资者进行套利的过程为:1、买入100万份ETF基金，支付资金为0.865×1,000,000×(1+0.25%)＝867,162.5元,其中缴纳交易佣金费率为0.25%。2、将买入的100万ETF基金在一级市场上向基金公司进行赎回,得到一篮子股票,其中要向券商缴纳0.5%的申购赎回费,计5,000元。3、将得到的一篮子股票于二级市场同步卖出,卖出金额估计为0.879×1,000,000×(1-0.3%-0.1%-0.1%)＝874,605元,其中缴纳0.3%的佣金、0.1%的印花税、0.1%的过户费。4、套利差价收益为:874,605-5,000-867,162.5＝2,442.5元。资料来源：银河证券上海总部研究中心韩爱琼31 LOF的申购与赎回申购投资者资金基金基金单位赎回投资者基金单位基金资金32 上市开放式基金的套利LOF的两个指标性价格基金单位净值（NAV）二级市场交易价格基金单位净值>二级市场交易价格从交易所市场买入基金在场外市场赎回基金基金单位净值<二级市场交易价格在场外市场进行申购在交易所市场卖出33 契约型/公司型基金契约型基金投资者、管理人和托管人作为基金的当事人，通过订立基金契约而设立的基金。公司型基金投资者依据公司法组成以盈利为目的，投资于特定对象的股份制投资公司。两者区别资金的性质不同投资者地位不同运营的依据不同34 投资工具基金分类股票基金债券基金货币市场基金期权基金指数基金认股权证基金35 投资风险收益分类基金类型目标优点缺点特点成长型基金追求资本的长期增值长期获利能力高当期收入可能很少，本金损失风险高注重小盘股票投资投资者多为年轻投资人平衡型基金当期收入和资本增值兼具当期收入中等，本金损失风险高中庸的投资策略投资期限中等股票和债券投资均有收入型基金注重当期收入本金损失风险低，当期收入高资本成长潜力差以债券和蓝筹股投资为主36 示例名称：南方稳健成长基金南方宝元债券型基金南方避险增值基金南方现金增利基金基金代码：202001202101202201;202202202301基金成立时间：2001年9月28日2002年9月22日2003年6月27日2004年3月5日首次募集总份额：3,490,000,000份4,920,000,000份5,190,000,000份8,049,000,000份基金类型：稳健配置股票型债券型保本型货币市场型投资目标：稳健成长型基金，控制风险并保持良好流动性的前提下，为投资者提供稳健和长期稳定的资本利得。债券型基金，以债券投资为主，股票投资为辅，在低风险和充分流动性的前提下，确保基金安全及追求资产长期稳定增值。控制本金损失的风险，并在三年避险周期到期时力争基金资产的稳定增值。具有高流动性、低风险和稳定收益的短期金融市场基金，在控制风险的前提下，力争为投资者提供稳定的收益。投资范围：具有良好流动性的金融工具，主要为业绩优良并能稳定增长的上市公司的股票和具有较大成长潜力的上市公司的股票。国内依法公开发行的各类债券、股票以及其他金融工具，主要投资于各类债券，包括国债、金融债、企业债与可转换债券。具有良好流动性的金融工具，包括国内依法公开发行的各类债券、股票以及其他金融工具。剩余年限小于397天的国债、金融债、企业债及可转债等短期债券（可转债持有期间不可转为股票）、央行票据、期限一年以内的债券回购、现金以及其他具有良好流动性的金融工具。基准收益：上证综指×80％＋上证国债指数×20％债券指数×65%+中信综合指数×35%中信全债指数×80%+中信综指×20%1年期银行定期存款收益率（税后）预测收益：10%-15%5%-8%3%-7%2.5%左右37 投资地域分类国际基金资金来源于国内，投资于国外离岸基金资金来源于国外，投资于国外国内基金资金来源于国内，投资于国内国家基金*资金来源于国外，投资于国内38 货币种类分类美元基金投资于美元市场的基金日元基金投资于日元市场的基金欧元基金投资于欧元市场的基金人民币基金？39 示例：华安创新证券投资基金基金名称：华安创新投资基金发行时间：2001年9月基金管理人：华安基金管理公司基金托管人：交通银行基金类型：契约型开放式募集规模：首次募集50亿份基金单位发行对象：中国境内投资者发行方式：60％公开发售，40％配售发行费率：1000万元以下1.5%，1000万元及以上1.2%40 第五节对冲基金定义对冲基金（HedgeFund）是一种私募投资基金，以证券和金融衍生工具为投资对象，以投机为主要策略。特点投资者具有高风险承受能力采用私募方式筹资投资活动的复杂性杠杆式投资监管环境相对宽松以绝对收益率为投资目标管理人收入与业绩联系41 对冲基金的结构高级合伙人清算/首席经纪商执行经纪商对冲基金基金管理人投资顾问投资者（有限合伙人）托管人行政管理人登记和过户机构销售机构42 对冲基金的当事人高级合伙人（GeneralPartner）发起设立基金负责基金的管理及投资决策对基金负有无限责任报酬与基金的业绩表现挂钩有限合伙人提供基金的大部分资金来源不干涉基金的具体操作以其对基金的出资对基金负有限责任首席经纪商负责基金的后勤管理提供保管，过户，清算，证券拆借等服务协助高级合伙人进行基金的信息披露43 案例：量子基金量子基金是一家合伙制的对冲基金，创始人是匈牙利裔犹太人索罗斯。虽然资本只有60亿美元，但是量子基金通过杠杆融资和金融衍生品等方式所施展的效应相当于几百亿美元甚至上千亿美元资金。自创立以来，量子基金屡次在国际金融危机中扮演触发者的角色，因而深受不少国家指责。90年代初，英镑和意大利里拉受量子基金为首的国际炒家攻击，短时间内便退出欧共体的联系汇率制，投机者大获其利。1994年的墨西哥金融危机也与量子基金有关。1997年量子基金攻击东南亚货币体系再次获得成功，造成东南亚地区开始经济衰退。1997年正值香港回归之年，索罗斯在香港市场的炒作遭受香港政府的严厉阻击，因而没有成功。44 案例：香港联系汇率保卫战1997年10月23日香港联系汇率制度首次受到国际金融炒家狙击。他们大量直接抛售港币以兑换美元。1998年8月5日数家欧美投资银行和对冲基金同时向香港汇市、股市和恒指期货市场大举进攻，在香港抛售港元和恒指期货。香港政府应对香港政府为应对港元的抛压，由金管局买入500亿港元，以此压低利率。1998年8月14日起，香港政府动用1,200亿港元进入股市，至8月27日将恒生指数由7,224点拉升至7,851点。45 中国私募基金规模私募投资公司总数约7000家，管理资金约7000亿。经营模式以代客理财的方式进行，部分承诺保底收益。与证券公司联手炒作股票。六个月，一年及一年以上的定期委托投资均有。特征产权关系明晰，利益约束硬化缺乏法律监管，处于地下状态回报率明显高于普通投资者46 社会保障基金资金来源中央财政拨入的资金与资产国有股减持所获的资金社会保障体系收入资金资金运用银行存款、国债及其他高流动性金融工具证券投资基金股票企业债券47 产业投资基金欧阳良宜北京大学经济学院48 第一节概述产业投资基金以非上市股权为投资对象的基金，包括风险投资基金，企业重组基金和基础设施重组基金。基本特征寻求非上市公司的控制权积极参与目标公司的管理投资过程常伴随对投资对象的重组过程基金组织形式以封闭式为主采用私募方式募集资金49 第二节风险投资基金风险投资以资本支持和经营管理服务，培育企业创业和发展类别天使投资，个人分散化的风险投资非专业管理的机构性投资风险投资基金，专业化和机构化管理的风险投资投资银行的角色作为风险投资基金的中介服务机构参与发起设立风险投资基金50 风险投资基金的特点私募性股权投资以出股方式投资于私人公司组合投资方式同时投资于多个项目，分散风险投资期限长一般为3－7年目标公司选择偏好拥有健全的管理制度和优秀管理层的公司参与目标公司管理为目标公司在战略、财务和管理方面提供建议51 风险投资Vs证券投资风险投资一般金融投资投资对象中小型的新兴企业，具有良好的增长前景。成熟的大中型传统企业资格审查注重技术方面的考察和未来市场发展的研究以财务分析和抵押物为考察重点，注重偿还能力投资方式通常采用股权投资方式通常采用贷款方式投资管理参与企业的经营管理一般不介入企业的决策系统风险回报损失风险大，预期回报高风险小，预期回报一般市场重点未来潜在市场，难以预测成熟市场，易于预测52 风险投资的运作流程筹集资金选择投资对象尽职调查交易构造退出经营和监控53 筹集资金投资者富有的个人保险公司，养老基金等机构投资者组织形式合伙制公司制收益分配高级（普通）合伙人有限合伙人54 选择投资对象投资规模适度的风险分散目标公司发展阶段种子期创建期成长期扩张期获利期市场前景管理层素质55 尽职调查定义对目标公司的法律细节进行详细的考察和分析考察范围创业者和管理团队的素质产品的特点技术背景市场潜力56 交易构造投资方式的选择优先股可转换债券附加股权债交易价格的确定协议条款投资额融资工具类型和构成管理层的申明与保证约束条款57 经营和监控风险投资基金介入的管理活动分布管理范围介入活动的比例后续融资93.9%制定规划95.1%营销63.4%人事安排73.2%供应商关系9.8%日常经营7.3%58 退出首次公开发行将所持股份出售给公众投资者出售将所持股份转手给其他私人投资者回购由创业者买回风险投资基金所持股份破产与清算59 案例：瀛海威败局1996年深秋的一天，北京白颐路口竖起了一面硕大的牌子，上面写着：“中国人离信息高速公路还有多远？向北1500米。”———前方向北1500米，就是瀛海威的网络科教馆。1995年5月，瀛海威成立，瀛海威“就像传教士布道一样，向中国人宣讲何谓Internet”。它的目标是做中国首批的互联网接入商（ISP）。但是，当时市场环境远未成熟，中国全部上网人数还不到8万人。1996年9月，中国兴发集团对瀛海威进行投资，瀛海威的总股本变为8000万元。在强大的资金支持下，这个小公司迅速成长为中国互联网的标杆。但是，不成熟的市场环境很快让瀛海威见识到自己面对的困难。1997年春天，全国大网和上海、广州等8个城市的结点开通。同年，中国电信进入互联网络接入市场，使瀛海威在ISP业务上遭受巨大打击。1998年6月，由于亏损严重，并且后继资金匮乏，瀛海威创始人张树新黯然宣布辞职。2004年，瀛海威宣布被北京市工商管理局取消注册登记。60 第三节其他产业投资基金企业重组基金采用杠杆收购方式买入企业，经过重组后重新出售获利的基金业务过程选择投资对象制定重组方案经营管理重组债务重组退出61 基础设施投资基金定义指主要投资于能源、原材料、交通运输和邮电通讯等基础设施行业未上市企业的投资基金作用弥补基础设施投资的巨额资金缺口降低基础设施领域企业负债开辟风险适中，收益稳定的投资渠道培育市场化的投资主体62 泌尿系肿瘤病人的护理邵力伟 第一节：肾肿瘤肾肿瘤多为恶性，任何肾肿瘤在组织学检查前都应疑为恶性．较常见的肾肿瘤：１．肾癌：源自肾实质２．肾母细胞瘤：源自肾实质３．肾盂肾盏移行细胞肿瘤：源自移行上皮 发病率：肾癌>肾母细胞瘤>肾盂癌１．肾癌：成人肾肿瘤中最常见２．肾母细胞瘤：在小儿恶性肿瘤中，肾母细胞瘤占20%以上，是小儿最常见的腹部肿瘤。３．肾盂癌：肾盂癌较少，我国肾盂癌占24%． 转移１．直接侵润：肾癌可穿透假包膜直接　　侵润周围脏器。２．经血液转移：肿瘤可直接扩展至肾静脉、腔静脉形成癌栓，亦可转移至肺、脑、骨、肝等。３．经淋巴转移：淋巴转移最先到肾蒂淋巴结。 肿瘤转移直接侵润经血液转移经淋巴转移经尿路转移 临床表现肾癌高发年龄50~60岁。男：女为2：1。常见三大症状为：血尿、肿块、疼痛１．血尿：间歇无痛肉眼血尿为常见症状，表明肿瘤已穿入肾盏、肾盂。２．肿块：肿瘤较大时可出现。３．疼痛：为腰部钝痛或隐痛，原因为包膜张力增加；当血块通过输尿管时也可发生肾绞痛。 其它症状４．低热：可能因肿瘤坏死、出血、毒性物质　　吸收所引起，现已分离出内生致热源。５．血沉块６．高血压７．红细胞增多症８．高血钙９．精索静脉曲张１０恶病质：消瘦、贫血、虚弱等晚期病状。１１．转移出现相关的并发症：约10%患者因　转移可发生如病理骨折、神经麻痹、咯血等肾癌患者就医时约1/4已有肿瘤扩散！ 诊断１．临床表现２．X线检查３．CT、MRI检查４．超声检查５．其它检查：肾动脉造影、同位素扫描等 １．临床表现肾癌病状多变，容易误诊。早期无任何症状，目前主要通过常规体　检发现。典型三大症状：血尿、疼痛和肿块都出　现时已是晚期。任何一个症状出现即　应引起重视。间歇无痛肉眼血尿应想　到肾癌的可能性。 2、X线检查平片：可见肾外形增大、不规则，偶有点状、絮状或不完整的壳状钙化。分泌造影：可见肾盏、肾盂因受肿瘤挤压不规则变形、狭窄、拉长或充盈缺损。肿瘤大、破坏严重时病肾在排泄性尿路造影时不显影，可以行逆性肾盂造影。 ３．CT、MRI检查有助于早期发现肾实质内肿瘤，了解肿瘤分期。有助于鉴别其他肾实质内疾病如肾血管平滑肌脂肪瘤和肾囊肿等 ４．超声检查简单易行，可作为常规体检，经常发现在临床上尚未出现病状，尿路造影未出现改变的早期肿瘤。准确性接近CT！ 治疗１．根治肾切除２．肾动脉栓塞法治疗３．放射及化学治疗４．免疫治疗对转移癌有一定疗效,肾癌单个或两个转移癌切除后有长期生存者。 １．根治肾切除：应充分显露，同时切除肾周围筋膜和脂肪，连同肾门淋巴结，先结扎肾蒂血管可能减少出血和扩散，静脉内癌栓应同时取出。方法有：开放手术根治肾切除腹腔镜根治肾切除 ２．肾动脉栓塞法：术前行肾动脉栓塞法治疗，可减少术中出血。晚期肾癌患者行肾动脉插管化疗加栓塞法治疗对提高生存率有一定帮助。３．放射及化学肾癌的放射及化学治疗效果不好。４．免疫治疗对转移癌有一定疗效。 预后肾癌未手术者3年生存率不足5%，5年生存率在2%以下。手术治疗后5年生存率30%~50%，10年生存率20%左右。综合治疗肾母细胞癌瘤2年生存率可达60%~94%，2~3年无复发应认为已治愈。双侧肾母细胞瘤可配合上述辅助治疗行双侧单纯肿瘤切除。 护理一、护理评估健康史及相关因素：一般情况、发病特点、相关因素身体状况：局部、全身、辅助检查心理和社会支持 二、护理诊断营养失调：低于机体需要量恐惧与焦虑PC：出血、感染 三、护理措施1、心理护理：减轻病人的焦虑和恐惧2、改善病人的营养状况：术前高热量、高维生素、高蛋白术后48小时禁食、补液支持3、并发症的观察和护理术后严密观察VS。每15-30分钟1次——病情平稳每1-2小时1次关注第一次排尿时间、尿量和颜色，术后6小时术后各引流管护理：性状观察、保持管道通畅 第二节膀胱肿瘤 病因膀胱肿瘤是全身比较常见的肿瘤之一，是泌尿系最常见的肿瘤。病因尚不完全清楚。化学物质代谢异常炎性刺激其他 1、化学物质现已肯定β-萘胺、联苯胺、4-氨基己联苯等是膀胱癌致癌质；日常生活中接触染料，橡胶塑料制品、油漆、洗涤剂等也可能是致癌的原因之一；糖精和吸烟含辅助致癌质。 2、其他代谢异常：色氨酸和菸酸代谢异常可为膀胱癌病因，但其他慢性疾病也有这种异常，而部分膀胱癌并无这种代谢紊乱。炎性刺激：膀胱的埃及血吸虫病、膀胱白斑、腺性膀胱炎、尿石、尿潴留等也可能是膀胱癌的诱因癌基因和抗癌基因：近年重视癌基因和抗癌基因对膀胱癌发病的影响以及患者遗传基因和免疫状态在发病中所起的作用的研究。 病理与肿瘤的组织类型、细胞分化程度、生长方式和浸润深度有关，其中以细胞分化和浸润深度最为重要。1、组织类型上皮性肿瘤占95%以上，其中大多数为移行细胞乳头状肿瘤，鳞癌和腺癌各占2%~3%。非上皮肤性肿瘤罕见，由间质组织发生，多数为肉瘤如横纹肌肉瘤，好发于婴幼儿 2、分化程度按肿瘤细胞大小、形态、染色、核改变、分裂相等可分为三级：Ⅰ级分化良好，属低度恶性；Ⅲ级分化不良属高度恶性；Ⅱ级分化居Ⅰ、Ⅲ级之间，属中度恶性。3、生长方式分为原位癌、乳头状癌和浸润性癌。原位癌局限在粘膜内，无乳头亦无浸润。移行细胞癌多为乳头，鳞癌和腺癌常有浸润，不同生长方式可单独或同时存在。 4、浸润深度是肿瘤临床（T）和病理（P）分期依据，可分为：Tis：原位癌Ta：乳头状无浸润T1：限于固有层以内T2：浸润浅肌层T3：浸润深肌层或已穿透膀胱壁T4：浸润前列腺或膀胱邻近组织 细胞分化程度和浸润深度多为一致，但亦有例外，如原位癌的分化程度可为Ⅰ、Ⅱ或Ⅲ级。部分分化较好的膀胱乳头状瘤和正常移行上皮形态无区别。 转移肿瘤的扩散主要向深部浸润，直至膀胱外组织。淋巴转移常见，浸润浅肌层者约50%淋巴管内癌细胞，浸润深肌层者几全部淋巴管内有癌细胞。膀胱癌浸润至膀胱周围组织时，多数已有远处淋巴结转移。血行转移多在晚期，主要转移至肝、肺、骨和皮肤等处。肿瘤细胞分化不良者容易发生浸润和转移。 临床表现膀胱肿瘤高发年龄50~70岁。男：女为4：1，以表浅的乳头状肿瘤最为常见。分化不良的浸润性膀胱癌常发生在高龄病例。 １．血尿：绝大多数以无痛肉眼血尿就医。一般表现为无痛性全程血尿，终末加重，血尿间歇出现，可自行停止或减轻。出血量或多或少。出血量和肿瘤大小、数目、恶性程度　　并不一致。分化良好的乳头肿瘤亦可严重血尿；反之，分化较低的浸润性癌血尿可不严重。非上皮性肿瘤血尿较轻。 其它表现：２．尿路刺激征：膀胱肿瘤病例偶有以尿频、尿痛等症状就诊。膀胱刺激症状常因肿瘤坏死，溃疡和合并感染所致。３．排尿困难、尿潴留和下腹肿块为起始病状就医者。肿瘤大或堵塞膀胱出口时可发生排尿困难、尿潴留。４．膀胱癌晚期尚可见到下腹部浸润性肿块、严重贫血、浮肿等。盆腔广泛浸润时腰骶部疼痛、下肢浮肿 ５．鳞癌和腺癌高度恶性，病程短，鳞癌可因结石长期刺激引起。小儿横纹肌肉瘤常以排尿困难为主要症状 诊断临床表现辅助检查１．脱落细胞检查；２．膀胱镜检查；３．X线检查；４．超声检查；５．膀胱双合诊． 临床表现：任何成年人，特别是40岁以上，出现无痛血尿时都应想到泌尿系肿瘤的可能，而其中膀胱肿瘤尤为多见。血尿伴有膀胱刺激征和尿痛时，则易误诊为膀胱炎。膀胱炎的膀胱刺激症状常较重，且骤然发病，血尿在膀胱刺激症状以后出现。 辅助检查１．脱落细胞检查：膀胱肿瘤病人的尿中容易找到脱落的肿瘤细胞，方法简便，可作为血尿病人的初步筛选。但肿瘤细胞分化良好时，难与正常移行上皮细胞以及因结石、炎症所引起的变异细胞相鉴别。 ２．膀胱镜检查：可直接看到肿瘤所在部位、大小、数目、形态、蒂部情况和基底部浸润程度等原位癌（Tis）除局部粘膜发红外，无其他异常表浅的乳头状癌（Ta,T1）呈浅红色，似水草在水中飘荡。有浸润的乳头状癌（T2、T3）呈暗红色，较实性，乳头融合，部分呈团块状，蒂周围粘膜水肿，肿物在水中活动性很小。浸润性癌（T3、T4）呈褐色团块状，表面坏死　　形成溃疡，边缘隆起水肿，并可有钙质沉着。 除观察部位、大小、数目、形态、蒂部情况和基底部浸润程度外膀胱镜检查时还要注意肿瘤与输尿管口和膀胱颈的关系，并应同时作肿瘤活组织检查。近年特别重视膀胱粘膜病变，随机活检，如在肉眼正常的粘膜发现原位癌、非典型增生，提示预后不良。 ３．X线检查：排泄性尿路造影可了解肾盂、输尿管有无肿瘤，以及肿瘤对肾功能的影响；肾积水或显影不良常提示肿瘤浸润输尿管口。膀胱造影时可见充盈缺损，浸润膀胱壁僵硬不整齐。 ４．超声检查：日益受到重视，可发现0.5cm以上膀胱肿瘤，如应用经尿道超声扫描，能比较准确在了解肿瘤浸润的范围和分期。 5.CT、MRI检查CT、MRI可发现肿瘤浸润的深度，以及局部转移病灶 ７．其它检查：膀胱肿瘤细胞的抗原；流式细胞计（flowcytometry,FCM）测定　　其DNA含量、二倍体及非整倍体；肿瘤细胞染色体改变以及癌基因和抗癌　　基因等对肿瘤的生物学特性有更多　　的了解。 治疗原则根据肿瘤的病理并结合病人的全身情况选择最适当的手术方法。Ta、T1期、局限的T2：原则上Ta、T1、局限的　　　T2期肿瘤可采用保留膀胱的手术。T2，T3期肿瘤：较大的、多发的、反复发以及　　　T2，T3期肿瘤，应行膀胱全切除术。放射和化学治疗处于辅助地位。 一、手术治疗1、肿块切除经尿道膀胱镜肿瘤电灼或电切术（TURBt）2、膀胱部分切除术3、膀胱全切除尿流改道输尿管造口术回肠代膀胱术可控膀胱术 二、化疗：膀胱内灌注喜树碱、丝列霉素等导尿管膀胱化疗药物灌注噻替哌稀释液（每mg加1ml蒸馏水或生理盐水）保留2小时，每半小时变换体位（仰、俯、左、右）第一个疗程：术后每周灌注一次，共6次第二个疗程：两周一次，共6次第三个疗程：一个月一次，共六次；第四个疗程：一年后两个月一次，终身灌注，每2-3年复查三、放疗四、复查：膀胱镜每三个月复查一次 一、护理评估健康史和相关因素身体状况心理和社会支持二、护理诊断恐惧/焦虑自我形象紊乱潜在并发症：出血、感染 三、护理措施1、减轻焦虑与恐惧2、术前准备：完善术前检查保留膀胱者，术前不排尿肠道代膀胱，肠道准备3、术后病情观察：生命体征、出血、肾功能4、体位要求：肾癌根治卧床5－7日下腔静脉切开缝合平卧10天膀胱全切卧床8－10日 5、膀胱全切尿流改道：输尿管皮肤造口，回肠代膀胱：左右输尿管支架管2周左右拔出回肠代膀胱引流管4周左右拔出术后3周左右开始代膀胱功能训练，约一周6、帮助病人接受自我形象改变的认识和护理解释尿流改道的必要性输尿管皮肤造口和回肠膀胱腹壁造口的护理原位排尿新膀胱的护理集尿袋的护理 感谢聆听'