最新城镇燃气输配工程施工及验收规范课件课件PPT.ppt 92页

'城镇燃气输配工程施工及验收规范课件 1总则1.0.1为规范城镇燃气输配工程施工及验收工作，提高技术水平，确保工程质量、安全施工、安全供气，制定本规范。1.0.2本规范适用于城镇燃气设计压力不大于4.0MPa的新建、改建和扩建输配工程的施工及验收。1.0.3进行城镇燃气输配工程施工的单位，必须具有与工程规模相适应的施工资质；进行城镇燃气输配工程监理的单位，必须具有相应的监理资质。工程项目必须取得建设行政主管部门批准的施工许可文件后方可开工。 1总则1.0.4承担燃气钢质管道、设备焊接的人员，必须具有锅炉压力容器压力管道特种设备操作人员资格证（焊接）焊工合格证书，且在证书的有效期及合格范围内从事焊接工作。间断焊接时间超过6个月，再次上岗前应重新考试；承担其他材质燃气管道安装的人员，必须经过专门培训，并经考试合格，间断安装时间超过6个月，再次上岗前应重新考试和技术评定。当使用的安装设备发生变化时，应针对该设备操作要求进行专门培训。 2土方工程2.3开槽2.3.8沟槽一侧或两侧临时堆土位置和高度不得影响边坡的稳定性和管道安装。堆土前应对消防栓、雨水口等设施进行保护。2.3.11沟底遇有废弃构筑物、硬石、木头、垃圾等杂物时必须清除，然后铺一层厚度不小于0.15m的砂土或素土，并整平压实至设计标高。2.3.13当开挖难度较大时，应编制安全施工的技术措施，并向现场施工人员进行安全技术交底。（2.3.13开挖难度应考虑土壤条件、管沟深度、地上和地下设施、交通等，可能给施工方或第三方带来不安全因数。） 2土方工程2.4.3沟槽的支撑应在管道两侧及管顶以上0.5m回填完毕并压实后，在保证安全的情况下进行拆除，并以细砂填实缝隙。2.5.1埋设燃气管道的沿线应连续敷设警示带。警示带敷设前应对敷设面压实，并平整地敷设在管道的正上方，距管顶的距离宜为0.3～0.5m，但不得敷设于路基和路面里。2.5.3警示带宜采用黄色聚乙烯等不易分解的材料，并印有明显、牢固的警示语，字体不宜小于100mm×100mm。 2土方工程（2.5.1敷设警示带对保护燃气管道被意外破坏是十分重要的，随着广泛的应用，将提高施工单位在开挖土方时重视警示带的警示作用。警示带敷设应尽量靠近路面，防止机械开挖时警示带离燃气管道过近而起不到警示作用。不得埋入路基石和路面里，是防止警示带被损坏而造成提示语不清楚。） 2土方工程2.6管道路面标志设置2.6.1当燃气管道设计压力大于或等于0.8MPa时，管道沿线宜设置路面标志。混凝土和沥青路面宜使用铸铁标志；人行道和土路宜使用混凝土方砖标志；绿化带、荒地和耕地宜使用钢筋混凝土桩标志。2.6.2路面标志应设置在燃气管道的正上方，并能正确、明显地指示管道的走向和地下设施。设置位置应为管道转弯处、三通、四通处、管道末端等，直线管段路面标志的设置间隔不宜大于200m。 3管道、设备的装卸、运输和存放3.0.2管材、设备运输、存放时的堆放高度、环境条件（湿度、温度、光照等）必须符合产品的要求，应避免曝晒和雨淋。3.0.7管道、设备应存放在通风良好、防雨、防晒的库房或简易棚内。3.0.8应按产品储存要求分类储存，堆放整齐、牢固，便于管理。 4钢质管道及管件的防腐4.0.3管道及管件防腐前应逐根进行外观检查和测量，并应符合下列规定：1.钢管弯曲度应小于钢管长度的0.2%，椭圆度应小于或等于钢管外径的0.2%。2.焊缝表面应无裂纹、夹渣、重皮、表面气孔等缺陷。3.管道表面局部凹凸应小于2mm。4.管道表面应无斑疤、重皮和严重锈蚀等缺陷。 4钢质管道及管件的防腐4.0.8经检查合格的防腐管道，应在防腐层上标明管道的规格、防腐等级、执行标准、生产日期和厂名等。4.0.10做好防腐绝缘涂层的管道，在堆放、运输、安装时，必须采取有效措施，保证防腐涂层不受损伤。4.0.11补口、补伤、设备、管件及管道套管的防腐等级不得低于管体的防腐层等级。当相邻两管道为不同防腐等级时，应以最高防腐等级为补口标准。当相邻两管道为不同防腐材料时，补口材料的选择应考虑材料的相容性。 5室外埋地钢管敷设5.2.6管道焊接完成后，强度试验及严密性试验之前，必须对所有焊缝进行外观检查和对焊缝内部质量进行检验，外观检查应在内部质量检验前进行。5.2.9焊缝内部质量的抽样检验应符合下列要求：1管道内部质量的无损探伤数量，应按设计规定执行。当设计无规定时，抽查数量不应少于焊缝总数的15%，且每个焊工不应少于一个焊缝。抽查时，应侧重抽查固定焊口。2对穿越或跨越铁路、公路、河流、桥梁、有轨电车及敷设在套管内的管道环向焊缝，必须进行100%的射线照相检验。 5室外埋地钢管敷设3当抽样检验的焊缝全部合格时，则此次抽样所代表的该批焊缝应为全部合格；当抽样检验出现不合格焊缝时，对不合格焊缝返修后，应按下列规定扩大检验：1）每出现一道不合格焊缝，应再抽查两道该焊工所焊的同一批焊缝，按原探伤方法进行检验。2）如第二次抽检仍出现不合格焊缝，则应对该焊工所焊全部同批的焊缝按原探伤方法进行检验。对出现的不合格焊缝必须进行反修，并应对返修的焊缝按原探伤方法进行检验。3）同一焊缝的返修的次数不应超过2次。 5室外埋地钢管敷设5.3.5法兰应在自由状态下安装连接，并应符合下列要求：1.法兰连接时应保持平行，其偏差不得大于法兰外径的1.5‰，且不得大于2mm，不得采用紧螺栓的方法消除偏斜。2.法兰连接应保持同一轴线，其螺孔中心偏差一般不宜超过孔径的5％，并应保证螺栓自由穿入；3.法兰垫片应符合标准，不得使用斜垫片或双层垫片。采用软垫片时，周边应整齐，垫片尺寸应与法兰密封面相符。 5室外埋地钢管敷设4.螺栓与螺孔的直径应配套，并使用同一规格螺栓，安装方向一致，紧固螺栓应对称均匀，紧固适度，紧固后螺栓外露长度不应大于1倍螺距，且不得低于螺母。5.螺栓紧固后应与法兰紧贴，不得有楔缝。需要加垫片时，每个螺栓所加垫片每侧不应超过1个。 5室外埋地钢管敷设5.3.6法兰与支架边缘或墙面距离不宜小于200mm。5.4.5管道吊装时，吊装点间距不应大于8m。吊装管道的最大长度不宜大于36m。5.4.8管道对口前应将管道、管件内部清理干净，不得存有杂物。每次收工时，敞口管端应临时封堵。5.4.10管道下沟前必须对防腐层进行100％的外观检查，和电火花检漏；回填前应进行100％电火花检漏，回填后必须对防腐层完整性进行全线检查，不合格必须返工处理直至合格。 6球墨铸铁管敷设6.2.4将管道的插口端插入到承口内，并紧密、均匀的将密封胶圈按进填密槽内，橡胶圈安装就位后不得扭曲。在连接过程中，承插接口环形间隙应均匀，其值及允许偏差应符合表6.2.4的规定。6.3.5采用2根相同角度的弯管相接时，借转距离应符合表6.3.5的规定 6球墨铸铁管敷设管道公称直径（mm）环形间隙（mm）允许偏差（mm）80～20010+3-2250～45011+4-2500～900121000～120013表6.2.4承插口环形间隙及允许偏差 管道公称直径（mm）借高（mm）90°45°22°30ˊ11°15ˊ1根乙字管805924051951242001005924051951242001507424652261242502009435242581622502509955252591623003001297585311162300400140070434320240050016048224182424006001855941478242——70020571060539243——表6.3.5弯管借转距离 7.3.8在复合管上安装口径大于100mm的阀门、凝水缸等管路附件时，应设置支撑。8.1.3试验使用的压力表必须经校验合格，且在有效期内，量程宜为被测压力的1.5～2.0倍，阀门试验用压力表的精度等级不得低于1.5级。 9管道穿（跨）越9.1.2燃气管道的安装应符合下列要求：1.采用钢管时，燃气钢管的焊缝应进行100％的射线照相检验。2.采用PE管时，要先做相同人员、工况条件下的焊接试验。3接口宜采用电熔连接；当采用热熔对接时，应切除所有焊口的翻边，并应进行检查。4.燃气管道穿入套管前，管道的防腐已验收合格。5.在燃气管道穿入过程中，应采取措施防止管体或防腐层损伤。 9管道穿（跨）越9.3.4燃气管道安装应符合下列要求：1.燃气管道的焊缝应进行100%的射线照相检查。2.在目标井工作坑应按要求放置燃气钢管，用导向钻回拖敷设，回拖过程中应根据需要不停注入配制的泥浆。3.燃气钢管的防腐应为特加强级。4.燃气钢管敷设的曲率半径应满足管道强度要求，且不得小于钢管外径的1500倍。 12试验与验收12.1.1管道安装完毕后应依次进行管道吹扫、强度试验和严密性试验。12.1.2燃气管道穿（跨）越大中型河流、铁路、二级以上公路、高速公路时，应单独进行试压。12.2.1管道吹扫应按下列要求选择气体吹扫或清管球清扫：1.球墨铸铁管道、聚乙烯管道、钢骨架聚乙烯符合管道和公称直径小于100mm或长度小于100m的钢质管道，可采用气体吹扫。2.公称直径大于或等于100mm的钢质管道，宜采用清管球进行清扫。 12试验与验收12.2.2管道吹扫应符合下列要求：1.吹扫范围内的管道安装工程除补口、涂漆外，已按设计图纸全部完成。2.管道安装检验合格后，应由施工单位负责组织吹扫工作，并应在吹扫前编制吹扫方案。3.应按主管、支管、庭院管的顺序进行吹扫，吹扫出的脏物不得进入已合格的管道。4.吹扫管段内的调压器、阀门、孔板、过滤网、燃气表等设备等不应参与吹扫，待吹扫合格后再安装复位。5.吹扫口应设在开阔地段并加固，吹扫时应设安全区域，吹扫出口前严禁站人。6.吹扫压力不得大于管道的设计压力，且不应大于0.3MPa。7.吹扫介质宜采用压缩空气，严禁采用氧气和可燃性气体。8.吹扫合格设备复位后，不得再进行影响管内清洁的其它作业。 12试验与验收12.2.3.3气体吹扫应符合下列要求： 每次吹扫管道的长度不宜超过500m；当管道长度超过500m时，宜分段吹扫。12.3.3管道试验用压力计及温度记录仪表均不应少于两块，并应分别安装在试验管道的两端。12.3.8进行强度试验时，压力应逐步缓升，首先升至试验压力的50％，应进行初检，如无泄露、异常，继续升压至试验压力，然后宜稳压1h后，观察压力计不应小于30min，无压力降为合格。 12试验与验收12.4.1严密性试验应在强度试验合格、管线全线回填后进行。12.4.5严密性试验稳压的持续时间应为24h，每小时记录不应少于1次，当修正压力降小于133Pa为合格。12.5.1工程竣工验收应以批准的设计文件、国家现行有关标准、施工承包合同、工程施工许可文件和本规范为依据。（12.5.1工程竣工验收中所依据的相关标准可以是地方或企业标准，但其标准中的要求不得低于国家现行相关标准。） 人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。 第二十三章颅内和椎管内血管性疾病脑血管疾病的发病率和死亡率都很高，严重地威胁着人类健康,它与恶性肿瘤和冠心病构成人类死亡的三大疾病。有些脑血管疾病,如颅内动脉瘤、脑血管畸形、脑卒中需外科手术治疗。 第一节自发性蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage,SAH)是各种原因引起的脑血管突然破裂，血液流至蛛网膜下腔的统称．它并非一种疾病，而是某些疾病的临床表现．分为自发性和外伤性两类．本节仅述自发性蛛网膜下腔出血，占急性脑血管意外的15%. 病因颅内动脉瘤和脑（脊髓）血管畸形，以前者多见．其他病因有动脉硬化、脑底异常血管网症（烟雾病）、颅内肿瘤卒中、血液病、动脉炎、脑膜炎及抗凝治疗的并发症，但均少见。 临床表现出血症状发病前多数病人有情绪激动、用力、排便、咳嗽等诱因。发病突然、剧烈头痛、恶心呕吐、面色苍白、全身冷汗。一过性意识障碍多见，严重者呈昏迷状态，甚至出现脑疝而死亡。20%出血后有抽搐发作。脑膜刺激征明显，常在蛛网膜下腔出血后1~2天内出现。颅内动脉瘤在首次破裂出血后，如未及时适当治疗，部分病人可能会再次或三次出血。死于再出血者占本病的1/3 临床表现脑神经损害以一侧动眼神经麻痹常见，占6%~20%，提示存在同侧颈内动脉—后交通动脉瘤或大脑后动脉动脉瘤偏瘫在出血前后出现偏瘫和轻瘫者约占20%。视力视野障碍蛛网膜下腔出血可沿视神经鞘延伸，眼底检查可见玻璃体膜下片块状出血，发病后一小时内即可出现，这是有力的诊断依据。出血量大时，血液浸入玻璃体内，引起视力障碍。当视交叉、视束或视放射受累时产生双颞侧偏盲或同向偏盲。约1%的颅内动静脉畸形和颅内动脉瘤可出现颅内杂音。部分病人发病后数月可有低热。 自发性朱网膜下腔出血的鉴别诊断动脉瘤动静脉畸形动脉硬化烟雾病脑瘤卒中发病年龄40-60岁视35岁以下50岁以上青少年多见30-60岁出血前症状无症状，少数动眼神经麻痹常见癫痫发作高血压史可见偏瘫颅压高和病灶症状血压正常或增高正常增高正常正常复发出血常见且有规律年出血率2%可见可见少见意识障碍多较严重较重较重有轻有重较重脑神经麻痹II-VI脑神经无少见少见颅底肿瘤常见偏瘫少见较常见多见常见常见眼症状可见玻璃体出血可有同向偏盲眼底动脉硬化少见视乳头水肿脑血管造影动脉瘤和血管痉挛动静脉畸形脑动脉粗细不均脑底动脉异常血管团有时可见肿瘤染色CT检查蛛网膜下腔高密度增强可见AVM影脑萎缩或梗死灶脑室出血铸形或梗死灶增强后可见脑瘤影 诊断头颅CT显示脑沟与脑池密度增高。颈内动脉瘤破裂出血以大脑外侧裂最多。大脑中动脉瘤破裂血液积聚患侧外侧裂池，也可流向环池、纵裂池。基底动脉瘤破裂后，血液主要积聚于脚间池与环池附近。头颅MRI发病后一周内的急性SAH在MRI很难查出。核磁共振血管造影（MRA）是非创伤性的脑血管成像方法，对头颈及颅内血管性疾病可作为诊断的筛选手段。 诊断脑血管造影是确定SAH病因的必须手段，应视为常规检查。数字减影血管造影（DSA）对脑血管病有较高的诊断价值。腰椎穿刺对CT已确诊的SAH不需再做腰穿检查。因伴有颅内压增高的SAH，可能会诱发脑疝。如为动脉瘤破裂造成的SAH，腰穿有导致动脉瘤再次破裂出血的危险。 治疗一般性治疗出血急性期，病人应绝对卧床休息，可应用止血剂、止痛、镇静剂，保持大便通畅。伴有颅内压增高，应用甘露醇脱水治疗。尽早病因治疗如开颅动脉瘤夹闭或脑肿瘤切除等。 第二节颅内动脉瘤颅内动脉瘤系颅内动脉壁的囊性膨出，是造成蛛网膜下腔出血的首位原因。在脑血管意外中，仅次于脑血栓和高血压脑出血，位居第三。本病好发于40-60岁中老年人，青少年少见． 病因病因　尚不十分清楚．动脉壁先天缺陷学说认为，颅内Wills环的动脉分叉处的动脉壁先天性平滑肌缺乏。动脉壁后天性退变学说则认为，颅内动脉粥样硬化和高血压，使动脉内弹力板发生破坏，逐渐膨出形成囊性动脉瘤。此外身体的感染病灶如细菌性心内膜炎、肺部感染等，感染性栓子脱落，侵蚀脑动脉壁而形成感染性动脉瘤；头部外伤也可导致动脉瘤形成。 第二节颅内动脉瘤病理组织学检查发现动脉瘤壁仅存一层内膜，缺乏中层平滑肌组织，弹性纤维断裂或消失。分类依动脉瘤位置将其分为：①颈内动脉系统动脉瘤，约占颅内动脉瘤的90%，包括颈内动脉-后交通动脉瘤，前动脉-前交通动脉瘤，中动脉瘤；②椎基底动脉系统动脉瘤，约占颈内动脉瘤的10%，，包括椎动脉瘤、基底动脉瘤和大脑后动脉瘤。依动脉瘤直径将其分为：直径小于0.5cm属于小型，直径在0.6-1.5cm为一般型，直径在1.6-2.5cm属于大型，直径大于2.5cm为巨大型。直径小的动脉瘤出血几率大。 临床表现动脉瘤出血症状中小型动脉瘤未破裂出血，临床可无任何症状。一旦破裂出血，临床表现严重的蛛网膜下腔出血，发病急剧，病人剧烈头痛。频繁呕吐；颈强直，克氏征阳性；也可出现意识障碍，甚至昏迷。 局灶症状动眼神经麻痹常见于颈内动脉-后交通动脉瘤和大脑后动脉的动脉瘤，表现为单侧眼睑下垂、瞳孔散大、内收、上、下视不能，直、间接对光反射消失。大脑中动脉的动脉瘤出血如形成血肿，或其他部位动脉瘤出血后，脑血管痉挛脑梗死，病人可出现偏瘫，运动性或感觉性失语。 动脉瘤出血后分级动脉瘤出血后分级为便于判断病情，选择造影和手术时机，评价疗效，国际常采用Hunt五级分类法：一级无症状，或有轻微头痛和颈强直二级头痛较重，颈强直，除动眼神经等脑神经麻痹外，无其他神经症状三级轻度意识障碍，躁动不安和轻度脑症状四级半昏迷、偏瘫，早期去脑强直和自主神经障碍五级深昏迷，去脑强直，濒危状态 诊断确定有无蛛网膜下腔出血。出血急性期，CT确诊SAH阳性率极高，安全迅速可靠。出血一周后，CT不易诊断。腰椎穿刺可能诱发动脉瘤破裂出血，故一般不再作为确诊SAH的首选。 诊断直径小于1.0cm的动脉瘤，CT不易查出。直径大于1.0cm，注射造影剂后，CT扫描可以检出。MRI优于CT，动脉瘤内可见流空。MRA可提示不同部位动脉瘤，常用于颅内动脉瘤筛选。三维CT（3D-CT)。脑血管造影是确诊颅内动脉瘤必须的方法，对判明动脉瘤的位置、形态、内径、数目、血管痉挛和确定手术方案都十分重要。 诊断病情在三级以下，脑血管造影应尽早进行，三级和三级以上病人可待病情稳定后，再行造影检查。及早造影明确诊断，尽快手术夹闭动脉瘤，可以防止动脉瘤再次破裂出血。首次造影阴性，可能因脑血管痉挛而动脉瘤未显影，高度怀疑动脉瘤者，应在三月后重复造影。 治疗颅内动脉瘤应手术治疗，采取保守治疗约70%病人死于动脉瘤再出血。显微手术使动脉瘤的手术死亡率已降至2%以下。 治疗手术时机选择病情一、二级病人，应尽早造影，争取在一周内手术。病情属三级及三级以上，提示出血严重，可能有脑血管痉挛和脑积水，此时手术危险性较大，待数日病情好转后再进行手术。 治疗手术时机选择病情一、二级病人，应尽早造影，争取在一周内手术。病情属三级及三级以上，提示出血严重，可能有脑血管痉挛和脑积水，此时手术危险性较大，待数日病情好转后再进行手术。 治疗手术方法开颅夹闭动脉瘤是最理想的方法，为首选。因它既不阻断载瘤动脉，又完全彻底消除动脉瘤。孤立术是在动脉瘤两端夹闭载瘤动脉，在位能证明脑的侧支供血良好情况时应慎用。动脉瘤壁加固术疗效不肯定应尽量少用。临床不适宜手术，导管技术可达部位的动脉瘤，可选气囊，弹簧圈栓塞的介入治疗。 治疗围手术期治疗动脉瘤破裂后，病人应绝对卧床休息，尽量减少不良的声、光刺激，最好将病人置于ICU监护。便秘者应给缓泻剂。维持正常血压，适当镇静治疗。合并脑血管痉挛，早期可试用钙离子拮抗剂等扩血管治疗。 治疗为预防动脉瘤破口处凝血块溶解再次出血，采用较大剂量的抗纤维蛋白的溶解剂，如氨基已酸，以抑制纤维蛋白溶解酶原的形成，但审功能障碍者慎用，副作用有血栓形成可能等。 第三节颅内和椎管内动静脉畸形属先天性中枢神经系统血管发育异常，分为五种类型①动静脉畸形(arteriovenousmalformations,AVM);②海绵状血管瘤③毛细血管扩张;④静脉畸形;⑤静脉曲张; 一、颅内动静脉畸形颅内动静脉畸形是一团发育异常的病态脑血管，其体积可随人体发育而成长。由一支或几支弯曲扩张的动脉供血和静脉引流而形成的一个血管团，小的直径不及1cm，大的可达10cm。畸形血管团内有脑组织，其周围脑组织因缺血而萎缩，呈胶质增生带，有时伴陈旧性出血。 临床表现1.出血畸形血管团破裂可导致脑内、脑室内或蛛网膜下腔出血，出现意识障碍，头痛呕吐等症状，但小的出血临床症状不明显。出血多发生在脑内，有1/3引起蛛网膜下腔出血，占蛛网膜下腔出血的9%，仅次于颅内动脉瘤。 临床表现2.抽搐成人21%-67%以抽搐为首发症状，一半以上发生在30岁前,多见于额颞部AVM。额部AVM多发生抽搐大发作，顶部以局限性发作为主。AVM发生抽搐与脑缺血、病变周围进行性胶质细胞增生，以及出血后的含铁血黄素刺激大脑皮层有关。早期抽搐可服药控制发作，但最终药物治疗无效，抽搐很难控制。 临床表现3.头痛一般AVM病人曾有头痛史.头痛可呈单侧局部，也可全头痛,间断性或迁延性。头痛可能与供血动脉、引流静脉以及窦的扩张有关，有时与AVM小量出血、脑积水和颅内压增高有关。 临床表现4.神经功能缺损未破裂出血的AVM中，有4%-12%有急性或进行性神经功能缺损。脑内出血可致急性神经功能缺损。由于AVM盗血作用或合并脑积水，病人神经功能缺损呈进行性，表现为运动、感觉、视野以及语言功能障碍。5.儿童大脑大静脉畸形也称大脑大静脉动脉瘤，可导致心衰和脑积水。 诊断头颅CT加强扫描AVM表现为混杂密度区，大脑半球中线结构无移位。头颅MRI病变内高速血流表现为流空现象脑血管造影是确诊本病的必须手段。脑电图检查患侧大脑半球病变区及其周围可出现慢波或棘波。 治疗手术切除为治疗该病最根本方法，不仅能杜绝病变再出血，还能阻止畸形血管盗血现象，从而改善脑血流。对于AVM形成血肿的病人，有条件者应在术前完成脑血管造影，以明确畸形血管情况。病人已发生脑疝，无条件行血管造影，可紧急开颅手术，先清除血肿降低颅压，抢救生命，待二期手术再切除畸形血管。未行血管造影贸然切除畸形血管是危险的。 治疗对于脑深部重要功能区如脑干、间脑等部位的AVM，不适宜手术切除。手术切除后残存的AVM，直径小于3cm，可考虑行伽马刀或X-刀治疗，使畸形血管内皮缓慢增生，血管壁增厚，形成血栓而闭塞。介入神经放射治疗术前1-2周应用IBCA胶、球囊栓塞巨大动静脉畸形令其体积缩小，为手术切除提供条件。各种治疗后都应复查脑血管造影，了解畸形血管是否消失。 二、脊髓血管畸形本病少见，男多于女，80%病人发病年龄在20-40岁之间，主要为AVM，其次为脊髓内海绵状血管瘤。临床表现1脊髓受压：因动脉血不经毛细血管网直接进入静脉引起静脉压增高，远侧静脉血流淤滞，血管扩张迂曲，压迫脊髓或神经根。2出血：病变血管破裂引起脊髓蛛网膜下腔出血或脊髓内血肿。 脊髓血管畸形诊断脊髓碘油造影可见迂曲扩张的蚓状充盈缺损或造影剂在椎管内梗阻。AVM在MRI为流空的血管影，有时为异常条索状等T2信号。合并出血时，病变中混有不规则点片状短T1高强度信号。治疗手术切除为主。 第四节脑底异常血管网症脑底异常血管网症又称烟雾病(moyamoyadisease),因颈内动脉颅内起始段狭窄或闭塞，脑底出现异常的小血管团，在脑血管造影上形似烟雾而得名。病因本病可继发于钩螺旋体脑动脉炎、脑动脉硬化、脑动脉炎及放射治疗后。但绝大部分原发脑底异常血管网病因尚不清楚。可能由脑动脉先天发育不良，或由变态反应性炎症所致。 脑底异常血管网症病理脑底动脉环主干动脉管腔狭窄或闭塞，有血栓形成，其管壁内弹力层短裂、曲折、增厚，中层平滑肌明显变薄。外膜无明显改变。脑底动脉及深穿支代偿性增生，交织成网，形成丰富的侧枝循环呈异常网状血管。同时颅内、外动脉广泛的异常沟通。增生的异常血管网管壁菲薄，管腔扩张，甚至形成粟粒状囊性动脉瘤，可破裂出血。 临床表现儿童和青壮年多见。性别无明显差别，可表现为缺血或出血性脑卒中。脑缺血儿童和青少年多见。常有短暂性脑缺血发作先兆，可反复发作，逐渐肢体偏瘫。也可左右两侧肢体交替出现偏瘫，或伴失语、智力减退等。有些病人有头痛或癫痫发作。 临床表现脑出血发病年龄晚于缺血组。由于异常血管网上的粟粒性囊状动脉瘤破裂，引起蛛网膜下腔出血、脑出血以及脑室内出血（脑室铸型）。发病急，病人表现头痛、呕吐、意识障碍或伴偏瘫。 诊断脑血管造影可确诊，其特殊表现为颈内动脉床突上段狭窄或闭塞；在基底节部位纤细的异常血管网，呈烟雾状；广泛的血管吻合，如大脑后动脉与胼周动脉吻合网，颈外动脉与颞动脉吻合。 诊断头部CT可显示脑梗死、脑萎缩或脑(室)内出血或蛛网膜下腔出血。头颅MRI表现为脑梗死、脑软化、脑出血和脑萎缩。MRA提示脑血管异常，也可见烟雾状的脑底异常血管网征象。 治疗由于病因不清，尚无特殊治疗方法。对脑缺血的病人，可给予扩张血管剂等治疗。病因明确的继发性脑底异常血管网，针对病因治疗。 治疗急性脑内出血造成脑压迫者，应紧急手术清除血肿。单纯脑室内出血铸型，可行侧脑室额角穿刺引流。对血肿吸收后继发脑积水，可行脑室-腹腔分流术。 治疗外科治疗如颞浅动脉-大脑中动脉吻合术、颞肌(或颞浅动脉)贴敷术等对再建血运,改善神经功能损害有帮助。颈上交感神经节切除及颈动脉周围交感神经剥离术，可促使脑血流量增加。 第五节颈动脉海绵窦瘘颈动脉海绵窦瘘(carotid-cavernous)多因头部外伤引起，常合并颅底骨折；少数继发于硬脑膜动静脉畸形或破裂的海绵窦动脉瘤。 临床表现外伤性颈动脉海绵窦瘘可在伤后立即发生，也可几周后发生，男性多见。1.颅内杂音为连续如机器轰鸣般的声音，心脏收缩时加重，常影响睡眠。用听诊器可在额部和眶部听到。以指压患侧颈总动脉，杂音减低或消失。 临床表现2.突眼眼球突出，数日内即非常显著，后停止进展。结膜常充血水肿，眼睑充血、肿胀，下睑结膜常因水肿而外翻。有时眶部及额部静脉怒张，并有搏动。如不及时治疗，一侧海绵窦瘘经海绵间静脉窦使对侧海绵窦扩张，引起双侧突眼。 临床表现3.眼球搏动因心脏搏动时血液经颈内动脉传至扩张的眼静脉所致.在眼球侧方较其前方更易触及.以指压患侧颈总动脉,眼球搏动减弱或消失。4.眼球运动障碍第III、IV、VI对脑神经麻痹，患侧眼球运动障碍，甚至眼球固定。 临床表现5三叉神经第一支常受侵犯，引起额部、眼部疼痛和角膜感觉减退。6眼底征象视乳头水肿，视网膜血管扩张，静脉尤甚，有时视网膜出血。病史长者，视神经进行性萎缩，视力下降甚至失明。 诊断应与眶内、鞍旁肿瘤及海绵窦动脉瘤相鉴别。经股动脉插管全脑血管造影，可见颈内动脉与海绵窦产生短路，压迫健侧颈内动脉，可发现漏口。颈内动脉床突上段、大脑中动脉和大脑前动脉不易充盈，而海绵窦、蝶顶窦和眼静脉等则在动脉期显影并扩张。 治疗目的在于保护视力，消除颅内杂音，防止脑梗死和鼻出血。1.首选介入放射治疗经导管将气囊或弹簧圈等栓塞材料放置在瘘口处，封闭瘘口，可消除头颅杂音，使眼球回纳，恢复眼球运动。对复发者可再次治疗。 治疗2.带线肌瓣颈内动脉栓塞术(又称放风筝法)和开颅铜丝导入海绵窦手术，目前临床已较少应用。 第六节脑卒中的外科治疗一.缺血性脑卒中的外科治疗脑的供应动脉狭窄或闭塞可引起缺血性脑卒中，严重者可引起死亡。缺血性脑卒中的发病率高于出血性脑卒中，约占脑卒中总数的60-70%。颈内动脉和椎动脉都可出现闭塞和狭窄，年龄多在40岁以上，男性多于女性。 临床表现1、短暂性脑缺血发作(transientischemicattack，TIA)颈内动脉表现为，突然肢体运动和感觉障碍、失语，单眼短暂失明等，少有意识障碍。椎动脉缺血表现为，眩晕、耳鸣、听力障碍、复视、步态不稳和吞咽困难等。症状持续时间短，可反复发作，甚至一天数次或数十次。可自行缓解，不留后遗症。脑内无明显梗塞灶。 临床表现2、可逆性缺血性神经功能障碍(reversibleischemicneurologicaldeficit，RIND)与TIA基本相同,但神经功能障碍持续时间超过24小时,有的病人可达数天或数十天,最后逐渐完全恢复.脑部可有小的梗死灶，大部分为可逆性病变.3、完全性卒中症状较TIA和RIND严重，不断恶化，常有意识障碍。脑部出现明显的梗死灶。神经功能障碍长期不能恢复。 诊断脑血管造影显示不同部位脑动脉狭窄、闭塞或扭曲。颈动脉起始端狭窄、闭塞或扭曲。头颅CT和MRI急性脑缺血发作24-48小时后，CT可显示缺血病灶。MRA提示动脉系统的闭塞和狭窄。 诊断颈动脉B型超声检查和经颅多普勒超声探测可作为诊断颈内动脉起始段和颅内动脉狭窄、闭塞的筛选手段。。脑血流量测定xe133清除法局部脑血流测定，可显示不对称性脑灌注，提示局部脑缺血性病变。 外科治疗颈动脉内膜切除术适用于颈内动脉颅外段严重狭窄（狭窄程度超过50%），狭窄部位在下颌骨角以下，手术可及者。完全性闭塞24小时以内亦可考虑手术，闭塞超过24-48小时，已发生脑软化者，不宜手术。颅外-颅内动脉吻合术对预防TIA发作效果较好。可选用颞浅动脉-大脑中动脉吻合，枕动脉-小脑后下动脉吻合，枕动脉-大脑后动脉吻合术等。 二、出血性脑卒中的外科治疗出血性脑卒中多发于50岁以上高血压动脉硬化病人，男多于女，是高血压病致死的主要原因。出血是因粟粒状微动脉瘤破裂所致，多位于基底节壳部，可向内扩展至内囊部。随着出血量的增多形成血肿，破坏脑组织，其周围脑水肿压迫临近组织，甚至发生脑疝。出血沿神经束扩散使其分离，导致神经纤维的生理性传导中断，这种功能障碍在超早期清除血肿后可能得以恢复。 诊断既往有高血压动脉硬化史，突然意识障碍和偏瘫，应及时行头颅CT检查，以便鉴别脑出血或脑梗死。CT对急性脑出血的定位准确，表现为高密度影区，出血可破入脑室。 诊断出血性脑卒中可分为三级：I级，轻型，病人意识尚清或浅昏迷，轻偏瘫；II级，中型，完全昏迷，完全性瘫痪；两侧瞳孔等大或仅轻度不等；III型，重型，深昏迷，完全性瘫痪及去脑强直，双瞳散大，生命体征明显紊乱。 外科治疗手术目的在于清除血肿，解除脑疝，可降低病死率和病残率。对于III级病例，出血破入脑室者及内侧型脑内血肿，手术效果不佳，可先保守治疗；虽有血肿，但病人神志清楚，病情无进行型恶化者，不宜手术；此外年龄过大，有系统型疾病，如心、肺、肝、肾功能不全，亦不宜手术治疗。'