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'日出授课课件资料 学习目标1、 了解作者及写作背景，理解体会作者的思想感情，有感情的朗读课文。2、 了解作者抓住色彩、形状的变化进行景物描写的特点。3、 了解作者通过细致观察日出景象的描绘所表达的独特感受和看法。 刘白羽(1916--1998)：战士型散文家。代表作是《日出》、《长江三日》、《红玛瑙》、《樱花漫记》等。他的散文基调是歌颂光明、歌颂英雄的人民；深刻的哲理性是他散文的特色。刘白羽散文风格激越、刚健，闪耀着时代的光彩。人称刘白羽的散文特点是“政论抒情体”。走近作者 作者有两次绝好的看日出的机会，两段在写法上有什么不同？都先说明那里是看日出的胜地，然后写未看到日出的遗憾。在印度看日出，作者展开丰富的想象，未看到时用拟人的修辞手法。写黄山时，通过引用徐霞客《游黄山记》的语句来表达惋惜之情。 为什么要写未看到日出的遗憾？结构上：使文章波澜起伏、跌宕有致。阅读心理上：让读者有想象的余地，并产生急于读下去的热情。谋篇布局上：为下文起蓄势作用。（渴望之情达到极点） 从文中找出语句描述日出的过程。（抓住动词）游动——扩大——簇拥——矗起——抛溅、向上冲——闪出——冲破、飞跃而出——出来了、照明——滚滚流开、大放光明以上描写反映了日出时的动感，渲染了一幅气象万千的伟大景色。 圈划出表现作者主观情思的语句加以体会。刘白羽：“从英雄的战争到沸腾的建设生活，我的心同时代脉搏而跃动。”作者目睹旧中国的崩溃，新中国的诞生，这犹如从“黑暗”到“黎明”再到“日升”，虽是写自然现象，实质写社会进程。 意境分析：境——日出（雄伟壮丽）意——看日出后产生的“高兴、喜悦”之意，象征着对祖国蓬勃向上、欣欣向荣的赞美祝愿之情。 拓展延伸请你描绘一幅自然景色来表达你的思想感情。（如：夏天的早晨、秋日的黄昏等） 再见！ 亚临床甲减的诊断与治疗青海省人民医院中医科王森林 主要内容定义症状病因危害诊断治疗（附录:L-T4剂量和调整） 定义亚临床甲减：血清游离甲状腺素（FT4）浓度在正常参考范围内，而血清促甲状腺激素（TSH）浓度超过正常参考范围的上限,无明显症状。又名:临床前甲减或代偿性甲减或轻微甲减 临床症状大多数无症状近30%的病人可有提示甲状腺激素不足的症状2336例亚临床甲减患者的调查结果：皮肤干燥（28%）记忆力差（24%）思维缓慢（22%）肌肉无力（22%）乏力（18%）肌肉痉挛（17%）怕冷（15%）浮肿（12%）便秘（8%）声音嘶哑（7%） 病因桥本氏甲状腺炎：最常见高碘饮食Graves病放射性碘治疗颈部放射线接触史甲状腺手术长期锂治疗服用抗甲状腺药有甲状腺疾病家族史、1型糖尿病、自身免疫性疾病史等都增加亚临床甲减的可能性。 亚临床甲减的危害12534亚甲减损害心肺功能导致不孕及子代弱智导致脂质代谢异常导致动脉粥样硬化损害神经肌肉功能 1、损害心肺功能的机理心肌功能受损：使休息或运动时心肌收缩或舒张功能障碍心肌结构改变肺功能：肺活量的下降 2、损害神经肌肉功能机理感觉、运动神经元的损害：周围神经传导速度减慢。骨骼肌功能障碍 3、导致不孕及子代弱智机理不孕：亚临床甲减患者中22%出现不孕。子代智力低下（弱智）：25216例妊娠中期孕妇的血清标本中62例TSH轻微升高，所生儿童出生时均无甲减，7-9年后与124例配对对照组妇女所生儿童比较，在智力、语言表达、阅读能力、学校表现和视力等15项指标方面均较对照组差，全部智商得分平均低于对照组7分，其中19%智商得分在85分以下，而对照组仅为5%。 4、导致脂质代谢异常机理血清TSH水平升高1mU/L，则女性血清总胆固醇浓度升高0.09mmol/L（3.5mg/dl），而男性升高0.16mmol/L（6.2mg/dl）。 5、导致动脉粥样硬化的证据轻微甲减患者，甚至TSH处于正常高限值者，有内皮功能损害的证据。亚临床甲减者发生动脉粥样硬化和心肌梗塞病史约2倍于甲状腺功能正常的对照组妇女。（荷兰鹿特丹1149名绝经后妇女的临床研究报告） 治疗/用药指征TSH水平＜10mU/L：没有症状,也没有甲状腺肿,随访或治疗有症状、心血管危险因素、甲状腺肿大或抗甲状腺抗体阳性的病人应治疗妊娠或存在排卵功能障碍导致不孕的妇女，不论其是否存在症状、抗体水平、以及血脂异常均治疗。TSH＞10mU/L：均应治疗。 亚临床甲减的诊断治疗流程FT4正常，TSH升高抗TPO及血脂谱TSH<10TSH≥10症状阳性甲状腺肿抗TPO阳性血脂异常妊娠/不孕随访或治疗优甲乐治疗亚甲减流程图TSH<10症状阴性无甲状腺肿抗TPO阴性血脂正常排卵正常 治疗预期效果心脏收缩能力、舒张功能改善，心肌结构恢复正常肺活量增加，缺氧的耐受性和氧摄入量均增加神经传导速度和肌肉功能恢复因轻微甲减而继发不孕的患者，治疗后恢复生育功能 附录：L-T4剂量和调整L-T4的起始剂量因患者年龄和伴发疾病情况而异。以甲状腺已完全清除者为例：年轻患者直接启用目标剂量；50岁以上的患者，如无心脏病及其倾向，初始剂量50μg/d；如患者有冠心病或其它高危因素，初始剂量为12.5-25μg/d，甚至更少，增量更缓、调整间期更长，并严密监测心脏状况。L-T4最终剂量的确定有赖于血清TSH的监测。L-T4剂量调整阶段，每4周左右测定TSH，达标后1年内每2-3个月、2年内每3-6个月、5年内每6-12个月复查甲状腺功能，以确定TSH维持于目标范围。 附录：L-T4剂量和调整早餐前空腹顿服L-T4最利于维持稳定的TSH水平。如有漏服，应服用双倍剂量，直至补足全部漏服剂量。部分病人需要根据冬夏季节TSH水平的变化调整L-T4用量（冬增夏减）。 附录：L-T4剂量和调整应在间隔足够时间后服用某些特殊药物或食物：与维生素、滋补品间隔1小时；与含铁、钙食物或药物间隔2小时；与奶、豆类食品间隔4小时；与消胆胺或降脂树脂间隔12小时。每次调整L-T4剂量后4周左右（年长者较久），TSH可渐达稳态。妊娠期间切不可盲目停药（参见《妊娠与产后甲状腺疾病诊治指南》）。 '