最新心境稳定剂的合理使用2 ppt课件PPT课件 41页

'心境稳定剂的合理使用2ppt课件 I.临床发作形式的多样性—躁狂发作、轻躁狂发作—抑郁发作—混合性发作—环性心境障碍 —RC发生的危险因素酒精滥用饮咖啡使用兴奋剂暴露于白光下使用BZDs（尤以阿普唑仑）睡眠剥夺服用抗抑郁剂 治疗所面临的挑战躁狂与轻躁狂症状（急性期治疗与维持治疗）双相抑郁症状（急性期治疗与维持治疗）对锂盐治疗无反应的躁狂发作精神病性症状的治疗药物的不良反应药物之间的相互作用治疗的依从性 治疗目的建立和维持一种治疗联盟监测、评估、治疗疾病状态提供精神卫生教育增加患者的治疗依从预测和干预患者的应激确定新一次发作的早期症状尽量减少功能损害 DefinitiononmoodstabilizeringuidelineofBP(APA)：心境稳定剂是具有抗躁狂和抗抑郁双重作用的药物(1994)，但在2002年第二版中，因未对心境稳定剂的概念形成共识，没有给出确切定义中国双相障碍防治指南定义：心境稳定剂是指对躁狂或抑郁发作具有治疗和预防复发的作用，且不会引起躁狂与抑郁转相，或导致发作变频的药物(2003) TreatmentofacutemanicsymptomsTreatmentofacutedepressivesymptomsPreventionofmanicsymptomsPreventionofdepressivesymptomsBauerMS.etal.AmJPsychiatry.2004;161:3-18.严格意义上的心境稳定剂符合下列四项标准： Whatisamoodstabilizer?Has>1primarytherapeuticobjectiveefficacyinacutemania,acutedepressionefficacyinprophylacticuseCanbeadministeredduringtheacute,continuationormaintenancephasedoesnotworsenanacuteepisodedoesnotincreaseaffectiveswitchAneffectivemoodstabilizer：Dr.GarySSachs 比较公认的心境稳定剂：碳酸锂、丙戊酸盐、卡马西平、（奥卡西平）有大量的双盲对照研究证实碳酸锂、丙戊酸盐和卡马西平具有心境稳定剂的性质美国FDA批准用于双相障碍的药物有：碳酸锂、丙戊酸盐、奥氮平、利培酮、拉莫三嗪其他侯选心境稳定剂的疗效有待于进一步的研究证实 碳酸锂优势—对急性躁狂疗效60~80%—锂预防抗抑郁剂转躁效好转躁率10~12%，优于单用抗抽搐剂或不用MS者（约45%±）—对双相抑郁有一定疗效，对难治抑郁有增效作用预防双相复发，尢以BPI首选—维持治疗中锂的预防自杀用锂时，自杀行为下降85.7%停用锂，自杀危险增加7.5倍（目前仍无证据说明Ads有可靠的预防自杀及降低死亡率的作用）—维持治疗期间血锂也应在0.6mmol/L以上 不足之处—起效慢，10－14天—对混合性及RC效不好（分别为35%、25%）—对双相抑郁急性发作效不如抗躁狂，但维持治疗可防抑郁复发—过去躁狂发作4次以上者效不好—对严重躁狂效不好—安全性差：治疗量与中毒量接近，甲状腺及肾功损害 丙戊酸钠优势—混合性：急性80%，预防80%RC：躁狂急性70%，预防80%抑郁急性42%，预防45%（Calabrase等，1993）—双相躁狂：41~71%（Bowden等，1994；Pope等，1991）—对严重躁狂效优于锂—起效较锂快，5天后达到有效剂量（Bowden等，1996）—预防双相复发有效，与锂相似，但耐受性较好—有效血浓度应达到有效抗癫痫血药浓度 不足之处—对双相急性躁狂疗效略差于锂—对双相抑郁效微，不如锂—不良反应：胃肠道（轻），神经系统有思睡、手颤、共济失调、兴奋不安等，少见。过敏、血小板减少、白细胞减少、转氨酶升高，稀见。—药物相互作用：与卡马西平合用时，两者血浓度均降低，与第一代精神病药、TCAs及MAOs合用时，本药效果降低。 卡马西平临床适应症同丙戊酸钠不足之处—常见眩晕感、头痛、思睡、共济失调—少见者有口干、恶心、呕吐、腹泻、皮疹—偶见白细胞或血小板减少、再障贫血、肝肾功能失常 三个经典药物:心境稳定剂?AgentAcutemaniaBipolardepressionProphylaxisofmania/depressionDoesnotworsenmania/depressionorcauseswitchorcyclingLithium+?+++Divalproex+??++Carbamazepine+?+?++ 候选的心境稳定剂新型抗抽搐（抗癫痫）药物代表药物：加巴喷丁、托吡酯非典型（第二代）抗精神病药物代表药物：奎硫平、齐拉西酮阿立哌唑 拉莫三嗪(Lamotrigine)安慰剂双盲研究（n=195）证实对双相抑郁的疗效可达51%，但对双相躁狂疗效欠佳单一或与其他心境稳定剂合用可治疗双相快速循环发作难治性抑郁的增效剂随机对照研究证实有预防各类发作的复发，抑郁>躁狂2002年被APA推荐为双相抑郁的一线用药 拉莫三嗪（Lamotrigine，LTG）优势—对双相抑郁疗效51%（200mg/天），优于安慰剂—对双相躁狂疗效，与锂相似（Calabrese等，1991，单用，双盲，对照）—预防BPII复发效果与锂相似—对RC的维持治疗有效51%，优于安慰剂（Calabrese等，2000，双盲，对照） 不足之处—常见皮疹、嗜睡、震颤、头痛、口干—Stevens-Johnson综合症：一种过敏性红斑病（皮肤、粘膜、心肌），发生率1‰，有致命危险。—与Val合用不影响Val血浓度，但Val抑制LTG代谢（21%）及延长其半衰期由29小时延至59小时（与Val剂量有关），除可提高LTG疗效外，也增加24%皮疹发生率。因此，LTG起始量为12.5mg/天 AgentAcutemaniaBipolardepressionProphylaxisofmania/depressionDoesnotworsenmania/depressionorcauseswitchorcyclingLamotrigine-+?++Gabapentin?+???Topiramate?+???++新型抗癫痫药物:心境稳定剂? 第二代抗精神病药物（包括奥氮平、利培酮、奎硫平等）—除抗精神病作用外，具有较好心境稳定作用—单用可改善双相躁狂、抑郁、混合性及快速循环—与MS合用提高疗效—可与MS合用于维持治疗，预防BP复发—转抑郁率低于Hal，Olan6.3%（12W） 非典型抗精神病药奥氮平(olanzapine,再普乐)随机双盲对照研究结果证实，奥氮平对躁狂发作和混合发作的疗效显著优于安慰剂，与丙戊酸钠、碳酸锂的疗效相当（Tohen等；1999，2000，2002）2000年美国FDA批准奥氮平治疗双相躁狂发作治疗剂量范围5mg～20mg/d不良反应有体重增加、口干、嗜睡、糖脂代谢异常等国内目前正在进行大样本的治疗急性躁狂双盲对照临床试验缺乏维持治疗的研究，能否预防复发尚不清楚 Segal等(1998)双盲对照试验显示利培酮与氟哌啶醇和碳酸锂对躁狂症状具有相同的疗效Chengappa等(1998)综合9项临床研究资料，利培酮合用心境稳定剂对躁狂发作的总有效率达70%Sachs等(2002)的研究表明利培酮联合心境稳定剂治疗急性躁狂发作的疗效好于单独使用心境稳定剂，并具有良好的耐受性已批准治疗躁狂发作的适应症非典型抗精神病药利培酮(Risperidone，维思通) 利培酮合并心境稳定剂*p<0.05;**p<0.01;†p=0.098risperidonevsplaceboMS=moodstabilizer1Sachsetal20002Yathametal2000TotalYMRS(meanchangefrombaseline)USA1INT2INTRevisedsampleexcludingcarbamazepine0-2-4-6-8-10-12-14-16**(n=62)(n=54)*†(n=47)(n=51)(n=50)(n=72)(n=68)Placebo+MSRisperidone+MSHaloperidol+MS Sachs等(2002)进行了为期3周的合并治疗对照研究，发现奎硫平与锂盐或丙戊酸盐合用治疗双相躁狂发作比合用安慰剂的疗效好，单一治疗的疗效尚未确定对双相抑郁和维持治疗缺乏研究证实主要不良反应有嗜睡、头晕及体位性低血压非典型抗精神病药奎硫平(quetiapine,思瑞康) DelBelloetal2001asignificantgroupdifference,t=-2.2,df=28,p=0.05VPA+placebop<0.01p<0.001remissionBaselineWeek6BaselineWeek6VPA+SeroquelChangeinYMRSscore奎硫平合并心境稳定剂的疗效05101520253035 OLZRISSERAcutemaniaBipolardepressionProphylaxisofmania/depressionDoesnotworsenmania/depressionorcauseswitchorcyclingAgentZIPCLOZ+?+?+++??+?++?+?+?++???+?+?++OLZ,olanzapine;RIS,risperidone;SER,Seroquel;ZIP,ziprasidone;CLOZ,clozapine非典型抗精神病药物:心境稳定剂? 非典型抗精神病药物治疗双相障碍奥氮平-双盲对照利培酮-双盲对照齐拉西酮–限定的双盲对照奎硫平-开放和双盲对照氯氮平-开放试验阿立哌唑–双盲对照治疗急性躁狂发作的临床试验： 迄今为止，尚无单药预防复发的双盲研究Nick等心境稳定剂与抗精神病药物合用预防双相情感障碍的复发比较研究一年内复发率分别为23%、27%和25%，三者没有差别NickCP,etal.NIMH,2003非典型抗精神病药物预防复发单独使用心境稳定剂（N=157）心境稳定剂合并经典抗精神病药（N=84）合并非典型抗精神病药（奥氮平或利培酮）（N=238） 心境稳定剂的再分类A、B两类A类：对躁狂发作有比较肯定的急性期治疗和预防疗效，对抑郁的疗效可疑锂盐、丙戊酸盐、FDA批准的非典型抗精神病药B类：对双相抑郁有急性期治疗和预防疗效，不会诱发躁狂和加重快速循环拉莫三嗪 如何选择心境稳定剂双相障碍的临床相（躁狂、抑郁、混合状态、自杀）双相障碍的病期（急性期、缓解期）发作类型（I型、II型、快速循环）躯体状况、年龄、经济状况 联合用药治疗双相障碍通常需要联合用药来控制症状和预防再次发作联合用药可能增加药物不良反应或药物相互作用危险性，必须评估risk-benefitratio特别注意：lamotriginewithvalproateandcarbamazepinewithoralcontraceptives避免突然停药HirschfeldRMAetal.AmJournalofPsychiatry2002;159(4):1-50 小结治疗双相躁狂发作：锂盐、丙戊酸盐、奥氮平、利培酮、卡马西平。治疗双相抑郁发作：拉莫三嗪。治疗快速循环型：抗惊厥药为主预防：锂盐、拉莫三嗪、卡马西平、丙戊酸盐、非典型抗精神病药。BauerMS.etal.AmJPsychiatry.2004;161:3-18. 谢谢！ '