最新心电图精品医学课件PPT课件 127页

'心电图精品医学课件 第一节临床心电学的基本知识心电图是什么——心电图是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线。2 单个心肌细胞的除极和复极过程（电偶移动）单个心肌细胞的除极过程——可看作是一对电偶，以电源在前，电穴在后的相对位置，顺着除极扩展的方向，向前移动。（复极过程—电穴在前，电源在后。）9 3、单个心肌细胞除极和复极时的波形电源对向检查电极波形向上电源背向检查电极波形向下细胞中部双向波复极与除极波形相反除极波复极波除极波复极波10 单个心肌细胞除极和复极时的波形11 4、心脏的等效电偶一整块心肌（由许多心肌细胞组成）的除极，可看作许多单位电偶，同向排列，同时向前移动。许多单位电偶相加，可以等效的看作一对较强的电偶。12 心脏的等效电偶心脏由各部心肌组成，几块心肌同时除极，等于几对电偶同时除极，不论强度和方向是否相同，也可综合为一对电偶。13 5、心脏等效电偶的不断变动特性电偶位置的变化：电偶有位移，但只局限在心肌内，与整个人体体积相比可忽略不计，故可近似看作电偶固定在心脏中心。电偶轴的方向变动：心肌是空间排列；各部位心肌并不同时除极，电偶轴方向也在不断变动。电偶的电力强度在改变：各部心肌大小、厚薄、方位不同，并且按一定次序先后除极，综合的等效电偶电力强弱随时在变。14 （二）、人体表面的心脏电位1、电偶在容积导体中产生电位一对电偶在容积导体中产生的等电位线（虚线）和电流线（实线）分布示意图容积导体中某一点电位的大小，决定于该点与电偶之间的距离和相对位置，以及电偶所具电力的强弱。容积导体中任取两点，只要这两点不是恰好处在同一条等电位线上，它们之间就必定存在电位差15 2、人体类似容积导体导电的特性人体组织是一个容积导体，心脏作为等效电偶居导体之中，人体各部（包括体表）均有电位分布。在心动周期中（包括除极、复极），心脏等效电偶的电力强度和方向不断改变，身体各处的电位也跟着不断变动。从身体上任取两个固定点，用心电图机连续记录电位差的变化曲线，即ECG。16 人体类似容积导体17 3、注意人体实际情况的复杂性心电活动以一个等效电偶代表，过于简单。心脏电偶在心动周期中的位移忽略不计，不够精确。人体组织的导电性能是不均匀的。人体的几何图形是不规则的。由上决定人体内（及体表）在心电活动中等电位线的分布是比较复杂的。——心脏等效电偶及人体容积导体概念（1）只反映心电活动与心电图的粗略联系；（2）但符合心电图产生基本原理的一般规律。18 （三）、心电向量1、电场力的向量特性电偶产生的电场力具有力的物理特性，即：作用方向（向），力量大小（量）。电力的方向，从低电位（负极）指向高电位（正极）。大小（电位）以mV表示。—+19 2、心电向量——心肌在除极、复极电学活动中所产生电力的向量（有方向和强度）。综合心电向量——几个代表局部心肌的心电向量叠加起来，综合成一个向量，以代表整个心脏的向量。左心室和右心室同时除极，各自产生除极向量左右心室向量叠加整个心脏的综合向量20 瞬间综合心电向量：心脏（房、室）除极和复极，组成一个心电周期，每一瞬间包含有不同部位心肌的心电活动，其综合心电向量为瞬间综合向量。一个心电周期中，瞬间综合向量在不断变动。体表心电向量强度的影响因素：1）与心肌细胞数量（心肌厚度）成正比；2）与探查电极位置和心肌细胞之间的距离成反比；3）与探查电极的方位和心肌除极的方向所构成的角度有关，夹角愈大，强度愈小。21 3、心肌除极波形探查电极方位与心肌除极方向对波形的影响：探查电极22 探查电极位置与除极波的关系不同的探查电极位置探查电极离心肌不同的距离23 心电图产生原理小结：心脏的除极、复极可视为一对等效电偶的移动，其方向和强度在不断变动。`人体容积导体中及体表均可记录到心脏电位的变化曲线。曲线的波形决定于心电向量的强度，以及其方向与探查电极方位的夹角。24 二、心电图各波段的组成和命名（一）心脏的特殊传导系统BACHMANNBUNDLE25 （二）心脏的除极、复极顺序窦房结（激动起源）心房房室结希氏束左、右束支普肯耶纤维心室26 心房除极顺序心房解剖方位：右心房居右前方，左心房居左后方除极顺序：右房上部右房下部左房除极综合向量：指向左、前、下（源于窦房结）27 心室除极顺序正常心室除极——大致依次分为3阶段1）室间隔中部：自左室面向右室面（初段室间隔除极向量——右前偏上）2）两心室游离壁：从心内膜向心外膜（中段两心室游离壁除极综合向量——左后下方）3）左室基底部与右室肺动脉园锥部：（末段综合向量——后上方偏右）28 心室的复极顺序心室复极向量称为T向量，主要反映左心室壁心肌的复极张力。心室复极从心外膜开始，向心内膜推进，与心室除极顺序（从心内膜向心外膜）相反，故心室除极与复极方向向量相同（指向左后下方）。29 （三）心电图波段的统一命名临床常用——3波：P波，QRS波，T波；2段：PR段，ST段；2间期：PR间期，QT间期30 QRS波群不同形态的统一命名首先出现的负向波为Q波（波小为q)；只有负向波为QS波；正向波为R波（波小为r)；继R（r)后的负向波为S（s）波；其后还有正向波为R`（r`)、负向波为S`(s`)。31 各种QRS综合波图形32 三、心电图导联体系(leadsystem)心电图导联——记录人体心电图的电路连接方法。常规12导联体系——Einthoven创设，国际通用。包括:6个肢体导联I,II,III,aVR,aVL,aVF。6个胸导联V1,V2,V3,V4,V5,V633 常规12导联体系1、肢体导联(limbleads)：电极放置：右臂（R），左臂（L），左腿（F）。双极肢体导联——I，II，III（又称标准导联）意义：反映所测的两肢体间电位差的变化。加压单极肢体导联——aVR,aVL,aVF意义：主要代表检测部位的电位变化。导联轴——某导联正负两电极之间的假想连线，称为该导联的导联轴。方向从负极指向正极。34 标准导联连线方式连接正极负极I左臂右臂II左腿右臂III左腿左臂左臂，右臂——各反映左肩，右肩的电位。左腿，右腿——均反映身体下部的电位。标准导联只反映两电极之间的电位差变化。导联轴（由负极指向正极）35 加压单极肢体导联连线方式连接正极（探查电极）负极（无干电极，中心电端）aVR右臂左臂＋左腿aVL左臂右臂＋左腿aVF左腿右臂＋左臂无干电极探查电极36 Einthoven三角Einthoven假设：肢体导联电极连接位置是左臂，右臂及左腿，连接三点组成等边三角形。心脏电偶位于其中心。IIIIII标准导联I,II,III的导联轴平行移动，可相交于三角形中心，与加压肢体导联一并通过坐标图的轴中心。37 肢体导联额面六轴系统将6个肢体导联的导联轴，保持各自的方向，平行移动到中心，再将其尾端延长作为该导联的负导联，组成额面6轴系统（Bailey六轴系统）。6个导联轴均匀分布，每两个相邻的导联轴夹角30度。记录前额面（上下，左右方位）的心电向量。上下左右38 2、胸导联(CHESTLEADS)胸导联为单极导联。连线方式——胸壁上某点连接探查电极。3个肢体导联电极各连一个5000Ώ的电阻，再连接在一起为无干电极。39 胸导联探查电极放置的部位V1胸骨右缘第4肋间V2胸骨左缘第4肋间V3V2与V4连线中点V4左锁骨中线第5肋间V5左腋前线V4水平处V6左腋中线V4水平处某些特殊的胸导联：V7左腋后线V4水平处V8左肩胛骨线V4水平处V9左腋前线V4水平处右心导联：V3R，V4R，V5R，V6R均在右胸壁，与V3~V6对称处。40 胸导联从水平面（前后、左右方位）上观察心电向量后前右左41 常规12导联反映的心电向量肢体导联——大体上反映心脏的综合心电向量。胸导联——除反映心脏的综合心电向量外，电极所面对的那处心肌的局部电位也对相关导联心电图产生一定影响。42 第二节心电图的测量和正常数据一、心电图测量定走纸速度：25mm/s定标准电压：1mV=10mm1mm=0.1mV1mm=0.04sec(40ms)43 （一）测量心率心率（次/分）=60/R-R（或P-P）间距注：心律不齐时，应取数个R-R间距的平均值计算。(HR=60/0.8=75bpm)44 （二）测量振幅确定测量参考水平：P波以起始前的水平线为准。QRS、J点、ST段、T、U波的高低，以QRS起始部（点）水平线为准。测量高、深度，以参考水平线上、下缘为准。45 （三）测量各波段时间1、各波时间：从波形起点内缘到终点内缘。2、单导联心电图仪记录的测量：P、QRS波以最宽大的为准P-R间期测P宽大且有Q的导联Q-T间期以最长的Q-T为准——在12导联中选1个导联测量3、12导联同步心电图仪记录的测量：P、QRS波各波最早的起点到最晚的终点P-R间期最早的P波和最早的QRS波的起点Q-T间期最早的QRS波起点到最晚的T波终点——在12导联中选不同的导联测量46 （四）测量平均心电轴1、平均心电轴：指在前额面内QRS波电轴的方向，是心室除极过程中全部瞬间向量的综合。反映心室在除极过程这一总时间内的平均电势方向（主要）和强度。电轴偏移的诊断：电轴正常、左偏、右偏。47 2、表示方式：以平均心电轴与I导联正侧段的夹角来表示平均心电轴偏移方向。0+I+III平均心电轴48 3、平均心电轴测量方法：（1）准确测量法(OA)(OB)49 平均心电轴测量方法（2）目测法：（3）查表法：测算I、III导联QRS振幅的代数和值，直接查表。根据I、III导联QRS的主波方向，简要判断。箭头表示QRS主波方向50 4、平均心电轴临床意义：心电轴偏移的影响因素：心脏解剖位置、质量传导系统功能、状态年龄、体型常见病变：电轴左偏——左心肥大，左前分支阻滞电轴右偏——右心肥大，左后分支阻滞51 （五）测量心脏转位测量方法：自心尖向心底（沿心脏长轴）观察，心脏沿长轴出现的转位。逆钟向转位顺钟向转位RS正常见于V3或V4出现在V1或V2出现在V5或V652 心脏转位的临床意义反映心电位的变化：可见于正常人见于心室肥厚：逆钟向转位——左心室肥厚顺钟向转位——右心室肥厚53 二、正常心电图波形特点和正常值（一）分析对像：P，QRS，T，u波P-R间期，Q-T间期S-T段（二）分析内容：形态，时间，振幅（三）熟记正常值范围：54 正常心电图的一般规律P波形态：I、II、aVF、V4~V6直立，aVR倒置；时间：≤0.11sec；振幅：肢导<0.25mv，胸导<0.2mv。P-R间期0.12~0.20sec。QRS波群宽度：<0.11sec。形态、振幅：V1、V2rS型；V1R<1.0mV，R/S<1。V5、V6主波向上；V5R<2.5mV,R/S>1。分布规律：V1到V5R波逐渐增大，S波逐渐减小。aVR≤0.5mV,aVL≤1.2mV,aVF≤2.0mV。低电压：所有肢导联峰峰距离均不能<0.5mV;所有胸导联峰峰距离均不能<0.8mV。Q波：振幅<同导联R波的1/4；时间<0.04sec。V1、V2无q波，偶可QS波。55 正常心电图的一般规律ST段任一导联不能下移0.05mV；上移：V1、V2不超过0.3mV,V3不超过0.5mV；V4、V5不超过0.1mV。T波形态：T波和QRS主波方向一致；如TV1向上，则TV2~V6不应向下。振幅：不应低于同导联1/10；胸导联可高达1.2~1.5mV。Q-T间期应以心率矫正（Q-Tc）=QT/R-R≤0.44sec。u波与T波方向一致，V3较为明显，增高见于高血钾。56 小儿心电图特点与成人相比：心率较快，P-R间期较短，Q-T间期略长；P波时限稍短，电压较高；从起初的右室占优势型转变为左室占优势型；新生儿期，肢体导联和右胸导联常出现T波低平、倒置。57 第三节心房、心室肥大一、心房肥大心电图上表现的特点：P波——振幅、宽度、形态发生改变产生的机制：心房扩大导致心房肌纤维增长变粗;房间传导束牵拉损伤。58 （一）右房肥大(rightatrialenlargement)P波高、尖1、PII、III、aVF>0.25mV(肺型P波，P-pulmonale)2、PV1P（如直立）>0.15mVP波时限无何变化，因右房除极时间虽沿长，但与正常时除极在后的左房时间重叠。59 RA肥大ECGPII、III、aVF>0.25mV(肺型P波，P-pulmonale)60 （二）左房肥大(leftatrialenlargement)P波增宽、双峰型1、PI、II、aVR、aVL>0.12s双峰间距>0.04s（二尖瓣型P波）。2、PV1先正后负PtfV1<–0.04mm·sPtfV1(P波终末电势）=负P宽度(mm)•负P深度(s)除极在后的左房发生时间延长61 LA肥大ECGP波增宽、双峰型P波终末电势（PtfV1)<0.04mm·s62 （三）双心房肥大P波增高、增宽（兼有左、右心房大的特点）P波>0.12sP波>0.25mVPV1高大、双相63 二、心室肥大心室肥大的ECG表现：电压增高，QRS波时间延长，复极顺序改变。产生机理：心肌肥厚，心脏综合向量发生改变。诊断的局限性：左、右心室向量相反，可能互相抵消；其他原因也可引起类似的ECG改变。64 （一）左室肥大(leftventricularhypertrophy)心室除极向量中，左室占优势。左胸导联R波增大右胸导联S波加深65 左室肥大ECG表现：1、QRS波群电压增高：RV5或V6>2.5mV;RV5+SV1>4.0mV(男）>3,5mV(女）;RI>1.5mV;RaVL>1.2mV;RaVF>2.0mV;RI+SIII>2.5mV。2、电轴左偏。3、QRS波群时间延长达0.1~0.11s。4、在R波为主的导联，ST>0.05mV,T波低平、双向或倒置。（电压增高+ST-T改变，称左室肥大伴劳损）。66 左室肥大ECG诊断分析电压增高是必要条件，但单纯电压高特异性差，年轻、体壮、胸壁薄也可电压高。电轴左偏和QRS时限延长只起辅助、参考作用，不能独立诊断。ST-T改变可见于许多情况，不能独立诊断。符合条件越多，超过标准值越大，诊断可靠性越大。67 （二）右室肥大(rightventricularhypertrophy)正常时右室壁厚度仅为左室壁的1/3。右室肥厚达一定程度，才显示综合向量中右室优势（右前偏上）。右胸导联R波加大左胸导联S波加深68 右室肥大的ECG表现1、电压改变：R/S:V1>1,V5<1;重度肥厚V1qR型；RV1+SV5>1.05mV;aVR中正波/负波>1;RaVR>0.5mV。2、电轴右偏>90度；3、V1、V2伴ST-T改变，右室肥大、劳损。慢性肺心病，V1~V6均为rS型（极度顺钟向转位）。69 右室肥大ECG诊断分析ECG诊断右室肥厚，敏感性差，一但出现典型右室大ECG表现，肥大已相当明显了。QRS形态和电压改变，以及电轴右偏，诊断价值大。各类改变出现项目越多，超出正常范围越大，诊断准确性越高。70 （三）双室大三种可能ECG表现：1、ECG大致正常。双室电压同时高，增加向量互相抵消。2、ECG单侧心室肥大。一侧心室肥大掩盖另一侧心室肥大。3、ECG双侧心室肥大。ECG左室大明确，但电轴右偏。71 双室大ECG表现左胸导联电压高;电轴右偏，RV1高。72 第四节心肌缺血与ST-T改变心肌缺血的原因——冠状动脉供血不足。心肌缺血心电图——缺血区相关导联ST-T改变。原因：心室复极异常延迟。73 （一）心肌缺血的类型缺血持续的时间及程度：缺血型ECG，损伤型ECG缺血部位：心肌层，及心室壁心内膜下层，心外膜下层左室下壁，左室前壁心肌缺血ECG表现：决定于缺血的程度，缺血持续的时间，缺血发生的部位。74 心肌缺血导致复极异常正常时心肌复极：心外膜心内膜推进。缺血时心肌复极：缺血心肌复极延迟。心内膜下心肌缺血，该处心肌复极更加推后。心外膜下心肌复极向量失去抗衡，致使T波向量增加。心外膜下心肌缺血，该处心肌复极推后到心内膜下心肌复极之后。心肌复极顺序逆转，出现与正常方向相反的倒置T波。复极方向T波向量探查电极75 2、损伤型ECG表现心内膜下心肌损伤ST段压低心外膜下心肌损伤ST段抬高发生原因：心肌损伤产生ST向量，由正常心肌指向损伤心肌。76 心肌缺血损伤型复极异常ST向量由正常心肌指向损伤心肌。探查电极心内膜下心肌损伤，ST向量背向探查电极，ECG上ST下移。心外膜下心肌损伤，ST向量对向探查电极，ECG上ST上抬。77 心肌缺血损伤型复极异常78 透壁性心肌缺血ECG表现类似于心外膜下心肌缺血的ECG表现。缺血型：T波倒置；损伤型：ST抬高。原因：1）透壁性心肌缺血，缺血范围心外膜大于心内膜；2）探查电极离心外膜距离更近。79 （二）心肌缺血性ECG改变的临床意义缺血性ECG：T波，ST段，改变；单独或联合出现。典型心绞痛发作：常伴发作性ST，T。持续性ST-T改变：常为慢性冠脉供血不足。变异性心绞痛（冠脉痉挛）：常为发作性ST段抬高，T波高耸（急性严重缺血表现）。80 常见的缺血时ST-T变化图形T波；低平，负正双向，倒置。冠状T波——倒置深尖，双肢对称；缺血，梗塞ST段:压低,水平型或下斜型。81 (三）ST-T改变的鉴别诊断1、ST-T改变的其他原因：心肌病，心肌炎，心瓣膜病，心包炎，电解质紊乱（低K+），药物（洋地黄，奎尼丁），植物神经功能失调。82 ST-T改变的鉴别诊断2、继发性ST-T改变：心室肥大，束支传导阻滞，预激综合症。——ST-T改变继发于心室除极的改变。（原发性T波改变：原发于心肌缺血所致的心肌复极改变。）3、T波电张调整性改变：人工心脏起搏器电刺激引起的T波改变。83 继发与原发性T波改变ECG图形Jpoint84 第五节心肌梗死(myocardialinfarction)（一）基本图形及机制急性心肌梗死动物试验——方法：用血管夹钳紧冠状动脉，持续不同时间阻断血流，观察相关心肌的ECG改变。85 急性心肌梗死动物试验观察钳紧几分钟内，T波倒置。松钳后恢复直立。心肌无组织学改变。钳紧时间延长，ST抬高，呈单向曲线。松钳恢复。心肌仍无组织学改变。持续钳紧，R波变成QS形，松钳也不恢复。心肌有组织学坏死。86 急性心肌梗死三种基本类型ECG图形1、缺血型：T波改变2、损伤型：ST改变3、坏死型：Q波，或QS波87 1、“缺血型”改变缺血最早出现在心内膜下，相关导联上T波高尖。缺血使心肌复极延长，ECG-QT间期延长。88 2、“损伤型”改变缺血时间延长，程度加重，相关导联出现ST段抬高（急性心肌梗死多为透壁性）。89 ST抬高机制的两种解释A、损伤电流学说：正常心肌充分极化损伤心肌极化不足损伤电流背向探查电极，等电位基线相对下移。除极完毕，全部负电位，无电位差，ST段相对抬高。B、除极受阻学说：正常心肌除极完毕呈负电位。损伤心肌除极受阻仍为正电位。电位差ST向量由正常心肌指向损伤心肌，ST段抬高。90 3、“坏死型”改变缺血近一步加重，心肌坏死，电活动丧失。坏死型ECG表现，异常Q波（宽度>0.04s，深度>¼R)，或QS波。91 坏死型Q波或QS波发生机制1、心肌梗死ECG为坏死心肌与健康心肌的综合向量。2、心肌梗死主要发生于室间隔及心内膜下心肌，使QRS起始0.03~0.04s除极向量背离坏死区。A、正常心肌除极顺序B、心肌梗死除极顺序起始0.04s，室间隔向量q波左右心室除极综合向量R波梗死心肌电活动丧失，综合向量背离坏死区，产生QS波92 急性心肌梗死ECG的形成93 急性心肌梗死ECG的形成为直接置于心外膜的电肌极可分别记到缺血、损伤、坏死型图形位于坏死区周围的体表电极记录到缺血和损伤图形位于坏死区中心的体表电极同时记录到缺血、损伤和坏死型特征的图形94 急性心肌梗死ECG的形成直接在缺血、损伤、坏死各区心外膜表面置放电极，可记录到三种特征性图形。95 急性心肌梗死心电图的形成心前导联靠近缺血及损伤区，记录到缺血和损伤2种图形。心前导联靠近缺血、损伤及坏死区，记录到3种图形。96 急性心肌梗死ECG的形成心肌梗死Q波和Qr波的形成与心电图导联电极的位置有关。97 (二）心肌梗死的图形演变及分期心肌梗死ECG图形演变对诊断具有重大意义。心肌梗死ECG图形分期包括：超急性期，急性期，亚急性期，陈旧期。临床常见后三期。98 心肌梗死典型演变过程1、早期（超急性期）：时间发病几分钟后，持续几小时；ECG高大T波ST斜形抬高；2、急性期：时间发病后几小时或几天，持续几周；ECG异常Q波，或QS波；ST弓背向上抬高，再逐渐下移；T波倒置，逐渐加深99 心肌梗死典型演变过程3、亚急性期（近期，新近期）：时间发病后几周~几月ECGST恢复到基线，异常Q波持续在，T波倒置到最深，逐渐变浅。4、陈旧期（愈合期）：时间心肌梗死后3~6个月ECG常存留异常Q波（少数变小或消失），ST-T恢复正常，或T波持续倒置、低平。100 心肌梗死的图形演变及分期发病发病后几分钟，持续几小时发病后几小时或几天，持续几周发病后几周~几月3~6月后101 （三）心肌梗死的定位诊断心肌梗死部位多与冠状动脉分支供血区域有关。主要根据ECG上坏死型图形（异常Q波，或QS波诊断梗塞部位。102 临床常见的心肌梗死定位根据异常Q波或QS波出现的导联:前间壁V1V2V3前壁V3V4(V5)侧壁IaVLV5V6下壁IIIIIaVF正后壁V7V8V9(V1、V2：R增高，ST压低，T高尖）（可组合，如：广泛前壁，下侧壁，下间壁----）103 心肌梗死的心电图定位诊断导联前间壁前壁前侧壁高侧壁广泛前壁下壁后壁V1++*V2++*V3+++V4++V5+++V6++V7+V8+V9+I+aVL+II+III+aVF++表示有异常Q波或QS波、ST抬高及T波倒置。*表示有R波增高、ST压低及T波高尖。104 急性前壁心肌梗死A超急期（发病几小时后）；B急性期（一天以后）；C一周以后，接近亚急性期。105 急性广泛前壁心肌梗死心电图演变106 急性下壁心肌梗死心电图发病后12小时24小时以后5天以后107 下壁、后壁心肌梗死ECG108 新近期广泛前壁、下壁心肌梗死109 陈旧性前间壁心肌梗死110 （四）心肌梗死的不典型图形改变和鉴别诊断1、非Q波型心肌梗死：曾称为非透壁性心肌梗死；心内膜下心肌梗死。ECGST段抬高或压低，T波倒置；ST-T呈规律性演变；无异常Q波。诊断需结合临床。特点常为多支冠状动脉病变，侧支循环形成。住院病死率较低，但预后较差（再发梗塞、心绞痛、远期病死率等较高）111 急性心内膜下心肌梗死ECG：许多导联明显的ST段压低。持续1~2天以上，高度怀疑心内膜下心肌梗死。结合临床及ECG动态演变考虑。(Chung,E.K.:ClinicalElectrocardiography.NewYork,Medcom,1972)112 2、心肌梗死合并其他病变心肌梗死合并室壁瘤：心肌梗塞一年，导联II、III、aVF、V3~V6可见异常Q波，V3~V6持续ST段抬高。心肌梗死后，ST段抬高持续半年不降，考虑合并室壁瘤心脏超声/心脏导管造影可确定诊断。113 •心肌梗死合并右束支传导阻滞心肌梗死合并右束支阻滞，一般不影响二者的诊断。起始向量具有梗死特征，终末向量显有右束支阻滞特征。前壁心肌梗死合并右束支阻滞，V1~V6可见异常Q波。114 前壁心肌梗死合并右束支传导阻滞心电图115 下壁心肌梗死合并右束支传导阻滞116 •心肌梗死合并左束支传导阻滞诊断较为困难，原因：左束支传导阻滞影响QRS起始向量，故可掩盖心肌梗死的异常Q波。左束支传导阻滞的继发性ST-T改变，可抵消心肌梗死的原发性ST-T改变。参考新近Sgarbossa提出一诊断指标：1、QRS主波向下的导联ST段抬高>5mm；2、QRS主波向上的导联ST段抬高>1mm；3、V1~V3导联ST段压低>1mm。117 左束支传导阻滞合并前壁心肌梗死心电图118 3、心肌梗死的鉴别诊断单纯ST段抬高的其他原因：早期复极综合征，急性心包炎，变异心绞痛。——无异常Q波，无ST-T动态演变。•异常Q波或QS波的其他原因：右室肥大，心肌病，脑中风，心脏横位（QIII）。顺钟向转位、左室肥大、左束支阻滞（QSV1、2）。预激综合征。——或短暂出现；均无ST-T动态演变规律。119 伴“J”点上移的ST段抬高，见于V3~6。早期复极综合征ECG早期复极(earlyrepolarization)一种正常变异。120 急性心包炎心电图多数导联ST段抬高，凸面向下，T波直立。无对应导联的ST压低。121 变异心绞痛ECG变异心绞通(variantangianpectoris)又名Prinzmetal’sangian。静息时胸痛发作，ECGII、III、aVF、V5、V6导联ST抬高；伴aVR、aVL、V1~3ST压低。几小时后，ECG完全正常。122 变异心绞痛ECGECG运动试验：运动后即刻心前区导联出现明显ST段抬高。A运动前对照B运到后即刻C运到后2minD运到后6min123 预激综合征（B型）(Wolff-Parkinson-Whitesyndrome,typeB)假性前间壁心肌梗死124 慢性肺心病心电图V2~V6深的QS波，易误为前间壁心肌梗死125 小结：心肌梗死ECG的特征性改变异常Q波(QS波)、ST抬高、T波倒置，三者同时出现；具有动态演变规律。126 结束语谢谢大家聆听！！！127'