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'新进毕业生岗前培训2008年 医疗告知的实施技巧医教科 内容简介本课件根据好医生网站继续教育课程制作，由中国人民解放军总医院法律顾问处张宝珠老师编写。摘要：告知的义务应当由医院来承担，由医护人员和其他工作人员各施其职、各负其责共同完成，而不是仅仅由经治医生来履行。通常情况下，告知患者病情时，要客观、详细地向病人解释病情；表现出积极治疗的态度；并对患者进行心理调适。告知应提供一个普通的医生在相同或类似的情况下都会提供的信息，提供一个普通人能够做出某项决定所需要的信息，提供对特定的患者所需要的信息。同时，提供的医疗信息力求通俗易懂。通常情况下，书面告知、口头告知、默示同意具有相同的法律效力。但书面的同意是证明患者确实做出了同意的最清楚的证据。 告知的主体医方履行告知的义务时，其具体的告知行为应当由谁来履行呢？目前在我国的大多数医院主要是经治的医生来与患者或其家属进行告知谈话。实际上，告知的义务应当由医院来承担，由医护人员和其他工作人员各施其职、各负其责共同完成，而不是仅仅由经治医生来履行。一般讲，经治医生只负责临床诊疗行为前的告知，而其他的告知行为（如医院的能力和资源情况等）则由其他工作人员具体负责。 现在医疗界中的一种错误的理念：家长式作风就是医方在履行告知义务的时候缺乏对患者的尊重和诚实，在心灵深处只有一个观点，就是“doctorknowsbest”即医生知道什么最好（潜意识中认为，告诉患者也是白告，因为患者不是医生）。这显然是计划经济时期留下的痕迹，即家长式作风，什么都由医生包办，患者只被当作是一个病的载体。反映在临床实际中就是与患者及其家属的交流不能开诚布公，且主要由低年资的医师或护士来做。我们认为，医护人员应该摒弃旧的思想观念，倡导一种与患者充分交流的气氛，这是现代医学模式的要求，也是消除不必要的纠纷的方法。医护人员要注意学习卫生法学和现代医学心理学，并能将之运用到临床实践中。 医疗机构及其医务人员履行告知义务具有重要意义一是增加医疗过程的透明度。透明度实质是医疗信息的自由流动，医疗信息创造医疗活动的透明度，透明度意味着患者对其所处医疗环境的认知程度，这是医疗活动“公开、公正、公平、及时、便民”原则的具体体现，是保障患者明明白白就医的有力措施。二是规范医疗行为。“天行有律，事运循规”。规范了的医疗行为为医疗活动提供了可以预测的医疗环境和事态发展进程，促使医务人员规范地履行告知义务，有利于减少医疗工作的盲目性、随意性，建立有条不紊的医疗秩序，积极实现医疗目标。三是便于医疗机构及其医务人员接受患者监督。透明和规范是监督的基础，监督是一种威慑力，在监督与约束状态下，事情才能沿着好的方向健康发展，医疗活动也是如此。这些对保护患者合法权益，提高医疗服务质量是十分重要的。 为什么要实行医疗告知（一）医疗服务行业是高科技、高风险的行业，医务人员作为专家对此具有全面、系统的认识，患者有权利了解这些风险，并在接受医疗过程中主动配合治疗，同时作好承担正常、合理风险的精神准备。针对不同的医疗条件及患者个体特征，医务人员会采取相应的医疗措施，而医疗措施的异同，对应不同的医疗效果，对应不同的毒副作用，对患者身体的预后影响以及患者要付出的经济代价也存在差异，患者对此也要心中有数。医疗人员应当像告知患者病情一样，将医疗措施和医疗风险等方面的内容履行如实告知患者义务。 为什么要实行医疗告知（二）医疗人员履行告知义务，是我国民法诚实、信用原则在医疗活动中的体现。医疗人员因其受到的职业教育，决定了他更熟悉疾病诊治方面的知识，而患者基于对医疗机构及其医务人员的信赖，与之建立了医患关系。由于受到专业知识的限制，加上患者因病产生的心理上忧郁、焦虑与恐慌，对疾病的现状、治疗方法、发展趋势等的理解，往往存在偏差，甚至误解，他们迫切需要掌握与疾病有关的医疗信息。需要指出的是，由于疾病的复杂性和患者的个体体质的差异性，医师提供的只是从医学角度上认为与其疾病有关的治疗信息，不可能根据患者的需求或好奇，无止境地解答提出的一切问题。医务人员的告知并不是无限的，无限的告知无疑将导致患者滥用知情的权利。 通常情况下，告知要做到以下要求一是要客观、详细地向病人解释病情，让他感到病情是可以控制、可以治愈的；让患者明白自己的病情；明白自己做何种检查项目；明白如何选择看病医生；明白可能出现的医疗风险和影响自己病情应注意的事项。让患者知道看病时应遵守医院诊疗秩序和规章制度；知道看病时应尊重医护人员诊治权；知道自己进行特殊检查和手术应该履行的签字手续；知道发生医疗纠纷应当依法解决的相关程序。在患者机体受到侵害的同时，避免再受到精神摧残的双重压力。二是要表现出积极治疗的态度，以医疗人员的积极态度去影响患者，使其树立战胜病魔的信心，主动配合治疗，克服手术、化疗及放疗等治疗带来的严重副作用。三是对患者进行心理调适，消除不必要的紧张气氛，减轻病人的思想压力，现代医学已经证明，精神状态对患者的影响极大，研究显示心理状态良好的患者明显较那些心理状态较差的患者身体恢复好得多。让患者了解病情、充满信心地主动配合治疗而战胜疾病，积极的心理状态更有利于疾病的治疗与身体康复。 告知的要求首先要认识患者生命健康权的重要性。医疗机构及其医务人员在履行告知义务时，应该注意，在医疗活动中，医务人员和患者都具有独立人格，但医患双方由于自身掌握的医学知识水平不同，在对疾病诊治的决策和理解接受能力方面也存在明显的差异，医务人员占有主动的优势，而患者则往往处于被动的接受地位。医务人员对患者的健康状况掌握主动权，应当为解除患者病痛做出最佳选择，但患者并不因此丧失其独立自主的地位，医务人员在疾病诊治过程中，应尊重患者的意愿，并且在不影响治疗的前提下，将病情、诊疗措施以及有可能存在的医疗风险如实地告诉患者，使患者及时了解有关诊断、治疗、预后等方面的信息，便于行使本人对疾病诊治相应的决定权利。 生命健康权《民法通则》第98条规定，公民享有生命健康权。生命权是指公民依法享有的生命不受非法侵害的权利，生命权是公民最基本、最重要的人身权。健康权是指公民依法享有的身体健康不受非法侵害的权利，保护公民的健康权，就是保障公民身体的机能和器官不受非法侵害。生命、健康是公民生存的首要前提，疾病与残疾将会导致与患者健康相关的生命质量下降，在生理、功能、心理、社会和精神等5个方面影响患者对生活的享受，严重妨害患者适应现实生活环境和体验未来生活的幸福。另一方面，人体主要生命器官残缺或功能障碍，以及严重伤残者，其寿命相对同龄正常群体缩短，其未来生命权间接受到侵害。 具体包含四点方面：（一）提供一个普通的医生在相同或类似的情况下都会提供的信息。（二）提供一个普通人能够做出某项决定所需要的信息。（三）提供对特定的患者所需要的信息。（四）提供的医疗信息力求通俗易懂。 （一）提供一个普通的医生在相同或类似的情况下都会提供的信息。医务人员向患者提供的信息一般应当包括：患者的身体和疾病的状况、治疗建议、实施某种治疗的性质和目的，以及实施的程序、可选择的手术或非手术治疗方案的可行性及益处，可能伴随的危险、成功的可能性、如不采取治疗的后果，还应包括治疗使用的材料、药物，治疗费用、饮食限制等。如果医生给患者建议一种新的药物，应告知患者这种新药为什么是必要的、为什么要更改处方、可能的副作用等。提供或揭示信息的多寡是一个医学判断，由于医学的局限性和高难复杂性以及患者个体的差异，实践中是很难就告知范围划定一个确定的标准。只要具备相应专业知识的医务人员，依据医疗、护理技术操作规范、常规，在相同或类似情况下都会提供的信息，就应当认为医务人员的告知是合理的、适当的。 举例患者王某患面神经神经鞘瘤，医生告知：对这种疾病的有效治疗是手术治疗，开刀切除病理组织，不手术治疗将导致面瘫甚至威胁生命。但是开刀切除同样存在面瘫的危险性，也存在可以避免面瘫的可能性。解析：这种风险是一个合乎理性的医生都应当向患者传递的医疗信息，是否选择手术治疗由患者自己选择并做出决定。患者选择了手术治疗方案，术中如果医师没有违反操作规程，术后造成面瘫，医院没有责任。如果医务人员提供信息的动机有问题或不具备治疗该疾病的专业知识，向患者提供的是手术治疗肯定不会导致面瘫的信息，尽管面瘫这种损害后果是其疾病本身造成的，这种信息的提供也是有缺陷的。 （二）提供一个普通人能够做出某项决定所需要的信息。近年来，随着医疗事业的发展和人们法律意识的提高，患者对医院的治疗水平和手术成功率的期望值日益提高，对医学的局限性和高难复杂性往往缺乏理性的考虑，一旦由于患者病情异常或体质特殊而发生医疗意外，或者发生在现有医学科学技术条件下无法预料、不能防范的不良后果，往往将责任全部推给医院，认为自己虽然同意手术，但并不知道术后会有什么不良后果。因此，医务人员履行告知义务，向患者传递医疗信息应当力求充分、适宜，尤其对可能的不良后果的告知更要突出这一点。使一个合乎理性的病人能够做出同意或拒绝的选择并自愿做出决定。信息充分是知情的前提，知情不等于理解，只有理解，患者才能做出是否同意的决定。 影响患者接受医疗信息的因素提供的信息不充分。有的医生为了做手术，希望患者接受他的治疗方案，尽可能多的介绍其治疗方案的有利方面，自觉不自觉地把风险说的特别小，或者出于某种考虑，将风险说的特别大，缺乏人文关怀，从而影响患者做出选择和决定。术前谈话流于形式，手术同意书内容过于专业化，患者很难理解所提供的信息。提供信息的时机不当。如恶性肿瘤患者、精神脆弱患者、失去行为能力患者等等，往往由于情绪不稳定很难正确理解医务人员所提供的信息，从而影响其正确的意识表示。履行告知义务不看对象。由于患者年龄、性别、文化程度、生活习惯、嗜好、观念以及工作、家庭、地理环境不同，理解医疗信息的水平差异很大。医务人员向患者传递医疗信息最终要落实到患者，使其做出同意或拒绝的选择。 （三）提供对特定的患者所需要的信息在医疗活动中，应当说每一位患者都是特定的，我们称特定的患者所需要的信息，是指医疗手段涉及观念方面患者所需要的信息。如患者由于宗教信仰拒绝输血、患了不宜怀孕的疾病的患者坚持要怀孕、患乳腺癌不同意乳腺切除以保持完好体型等。在此种情形下，即使在医生看来患者的选择是不明智的，甚至会危及患者的生命，不经患者同意也不能对患者进行输血、截肢、流产、切除乳房治疗。涉及患者个人生活方式和观念方面的问题，医务人员在明确告知拒绝医疗的危害的同时，应尊重患者的意愿，使知情权真正落实到特定的病人。 （四）提供的医疗信息力求通俗易懂在医疗活动中，医务人员传递医疗信息应力求通俗易懂，尽量避免语言过于专业化和不负责任，要牢固树立“以人为本”观念，注重人文关怀，在提供充分医疗信息的基础上，注重患者的理解能力。使用通俗语言向患者交待清楚术式以及术中、术后可能发生的并发症和意外。介绍病情时，忌用“没事”、“不可能”、“一定会”等不负责任和不确定的表述，使信息的提供者和信息的接受者两方面能有机的结合起来，使知情同意真正落实到患者身上。 告知形式（一）书面告知（二）口头告知（三）公示告知 告知形式通常情况下，书面告知、口头告知、默示同意具有相同的法律效力。但书面的同意是证明患者确实做出了同意的最清楚的证据，当前医疗机构更多使用的是书面形式，以备出现纠纷时在司法程序中用来抗辩。由于告知的方式目前法律、法规没有具体规定，不同医疗机构根据其特点规定也不相同。为了避免或减少医疗纠纷，更多地保留诉讼证据，应尽量扩大书面告知的范围。默示同意一般是在出现法律有特殊规定的情形时适用，临床上一般不采用。 从处理医疗事故纠纷的实践看，保留有关告知的证据，对医疗机构及其医务人员是十分必要的。这不仅是简单的自我保护问题，更重要的是使之增强证据意识、增强法律意识。履行告知义务，体现医疗机构的医德医风，涉及医务人员的心理素养和语言艺术。向“通知、通告”那样履行告知义务，让患者签字了之的作法，违背法律规定的告知目的的初衷，无济于医患关系的改善。恰当的作法是，将患者作为平等主体，与之进行医疗方面的信息交流，在医务人员的主导下，让患者认识自己的病情、医疗机构准备采取的医疗措施以及相应的医疗风险。医务人员应当场制作谈话记录，由患者或其代理人签字。记录履行告知义务的文书应归入医疗档案，并永久保存。对那些病情不复杂、医疗风险相对小的常规性医疗措施，也可采用口头告知的方式进行，但存在的不足是，口头告知的证据固定困难，效力较弱。 书面告知在医疗活动中，对操作过程较为复杂，有可能发生严重并发症，或并发症发生率较高以及治疗后果难以准确判定的有创检查、治疗，应当履行书面知情同意手续，主要包括： 书面告知的内容实施各类手术、有创检查、治疗；输注血液及血液制品；实施麻醉；开展新业务、新技术；实施临床实验性治疗；实施手术中冰冻切片快速病理检查；对患者实施化疗、放疗、抗痨治疗等；在急诊或病情危重，处于抢救状态情况下，患者或其亲属要求终止治疗、出院、转院的。 书面告知实施步骤要求各级医护人员自觉遵守法律、法规和医疗护理技术操作规范、常规，在实施各种有创检查、治疗时，必须严格掌握适应证和禁忌证。在实施各种检查、治疗前，操作者必须亲自与患者或其亲属详细交待病情、检查治疗的目的、可能发生的并发症及意外情况等，在患者本人或其亲属知情同意的情况下，医患双方履行《有创检查、治疗（手术）志愿书》签字手续后，方可实施操作。使用血液及血液制品前，经治医师必须对患者或其亲属进行输血风险教育，详细交待使用血液及血液制品可能发生血源传播性疾病、输血反应等情况，经其知情同意并签署《医疗用血志愿书》后，方可安排使用血液及血液制品。 书面告知实施步骤实施麻醉前，麻醉医师必须亲自与患者或者其亲属详细交待麻醉的方式、可能发生的麻醉并发症及意外情况，经患者本人或其亲属知情同意并签署《麻醉志愿书》后，方可实施麻醉。对医院首次开展的新业务、新技术，科室必须将其开展的新业务、新技术名称、风险、技术保障及患者选择情况，逐级报医疗主管部门论证、审核批准后，方可安排患者接受治疗。在开展临床实验性治疗时，治疗负责人要如实向患者或其亲属告知所进行的治疗属于临床实验性治疗。在患者或其亲属知情同意的情况下，签署《接受实验性治疗知情同意书》和《有创检查、治疗（手术）志愿书》，否则严禁安排治疗。 书面告知实施步骤为及时解答患者或其亲属的咨询，履行知情同意手续，必须由操作者亲自进行，不得由他人替代。在不违反保护性医疗制度前提下，要明确履行书面知情同意手续的顺序，即：患者；配偶；父母；成年子女；其他近亲属；患者所在单位、居民委员会、村民委员会指定人员等。 书面告知的特殊情况处理（一）对急诊、危重的患者拟实施抢救性的手术、有创检查、治疗、输注血液及血液制品、实施麻醉时，在患者本人无法履行知情同意手续又与其亲属无法取得联系，或其亲属短时间内不能前来履行有关手续，且病情又不允许等待时，应由经治医师提出医疗处置方案，填写《有创检查、治疗(手术)志愿书》，经科室领导签署意见后，报医疗主管部门或医院领导批准实施。 书面告知的特殊情况处理（二）患者亲属不同意医院拟对患者实施抢救性治疗措施时(如，急诊手术、气管插管、使用呼吸机、血液透析、输血、用药等)，由主治医师以上人员向患者亲属告知不接受抢救性治疗可能出现的不良后果，以及医院对此不承担责任。告知情况必须详细记录，由经办医师和患者亲属签名，存入病历档案，方可同意患者亲属的要求。 书面告知的特殊情况处理对急诊、危重患者正在实施抢救性治疗措施，患者亲属要求终止治疗时的处置包括三方面：第一，要求接患者出院的，经治医师要将亲属意见立即报科室领导，由患者所在科室主治医师以上人员，将终止治疗后可能出现的不良后果向患者亲属充分交代清楚，明确告知由此造成不良后果医院不承担责任。尔后将医师意见、亲属意见用专用病案纸详细记录，由经办医师和患者亲属签名，即时存入病历档案，方可同意亲属的要求。第二，对于靠人工辅助器械维持生命的患者（如使用呼吸机等），其亲属要求继续留院治疗，但又要求停止使用人工辅助器械，如停止使用呼吸机、拔出气管插管等，医务人员应当拒绝患者亲属要求。第三，因冰冻切片诊断的局限性，对拟行手术中冰冻切片快速病理检查的患者，应办理接受手术中冰冻切片快速病理检查知情同意手续；特殊情况下，由患者所在科室通知病理科，由病理医师、手术医师共同与患者亲属办理接受手术中冰冻切片快速病理检查知情同意手续；对临时决定实施手术中冰冻切片快速病理检查的，由手术者亲自或指定医师与患者亲属补办接受手术中冰冻切片快速病理检查知情同意手续。 口头告知对操作简单无严重并发症或并发症发生率低的有创检查、治疗，在患者病情允许、操作者技术水平达到要求并经充分准备的条件下，在向患者或其家属交待检查、治疗的意义并征得患者或其家属同意后，可以不履行书面知情同意手续，但应当作必要的记录，予以证明医务人员履行了告知义务。包括：(1)周围浅表静脉穿刺；(2)常规肌肉注射；(3)腹腔穿刺；(4)上颌窦穿刺(耳鼻喉科)；(5)阴道镜检查；(6)脑电图、肌电图；(7)表浅点状痣激光治疗；(8)尿动力学检查(插尿管)；(9)外周浅静脉切开；(10)间接检眼镜巩膜压陷检查；(11)直接、间接喉镜检查等。 口头告知的特殊情况口头告知在某种特殊情况下，可以实施书面告知。分两种情况：一种可以口头告知，一种视情况决定实施口头告知或者书面告知。 公示告知公示告知的一个显著特征是告知对象不具有特定性，具有广而告知的作用，是医疗机构履行告知义务，方便患者就医的一个重要方面。随着医院信息系统的建立与不断完善，为患者提供就医指导和多方面咨询服务，是展示医院医疗水平、医德医风的窗口，也是体现“以病人为中心”的服务宗旨的基本要求。公示告知的主要内容有以下几个方面： 医院简介：介绍医院历史、组织机构、医院级别、医疗水平、诊疗科目、诊断设备与技术、医疗科别、人员组成、特色门诊、医院布局等。名医介绍：主要专家特长、照片和出诊时间。就医指南：医生出诊时间，提供检查、检验、划价、收费、取药、导医等信息。收费查询：提供各项收费标准，查询患者的缴费信息。药理信息：药品种类和价格以及药品的主要功效和副作用，简要的用药提示。检查项目：主要检查项目简介、检查需知、检查地点、出结果时间。检验项目：主要检验项目简介、检验需知、检验地点、出结果时间、正常值范围。保健知识查询。地理位置图。 谢谢谢谢 '