演出经纪机构申请登记表填写示范及说明 2页

'演出经纪机构申请登记表填写示范及说明申请事项设立□变更□延续□补证□送达方式自取□挂号信□快递到付□填写说明：请在相应方框内打√申请类型内资□港澳合资合作独资□台湾合资合作□台湾独资□外商独资□中外合资合作□基本情况单位名称XXXXXX有限责任公司填写说明及错误提示：1.基本情况相关内容请与工商部门颁发的营业执照信息相一致。2.不得填写简称。3.电话请注明区号。住所XX省XX市XX区XX路XX号办公地址XX省XX市XX区XX路XX号执照（证书）号12345678910注册资本100（万元）类型中外合资企业固定电话010-12345678传真电话010-87654321邮政编码000000从业人数5（人）法定代表人姓名张三性别男填写说明及错误提示：法定代表人相关内容请与工商部门登记核准的信息相一致。固定电话010-12345678移动电话13100000000身份证明号码10000019750901XXXX国籍中国主要负责人姓名李四性别女填写说明及错误提示：1.请根据实际经营情况填写，填写内容真实准确。2.主要负责人应为中方人员。3.主要负责人与法定代表人可以相同。固定电话010-23456789移动电话13200000000身份证明号码20000019800301XXXX国籍中国2 资本构成情况股东名称或姓名国家或地区出资额（万元）出资比例填写说明及错误提示：1.资本构成情况相关内容请与外商投资企业批准证书载明的信息相一致。2.确保外国投资主体名称完整、真实、准确。3.出资额以人民币计，不得以外币计。4.如资本构成方较多，可另附纸说明，并加盖公章。上海XXXX有限责任公司中国6060%王XX中国2020%美国XXXX公司（中文外文名称均填写）美国20（以人民币计）20%演出经纪人员姓名性别资格证书编号身份证号码移动电话填写说明及错误提示：1.如演出经纪人员较多，可另附纸说明，并加盖公章。2.演出经纪人员资格证书在有效期内且未签约其他演出经纪机构。刘XX女1201178XXX30000000000000000113300000000赵XX女1803679XXX40000000000000000113400000000许XX男1801150XXX50000000000000000113500000000申报联系人朱X本人（单位）申请设立演出经纪机构，遵守《营业性演出管理条例》及其实施细则等相关规定，确保所提供的申报材料全部真实有效，并且对材料实质内容的真实性负责。申请人（签章）年月日填写说明及错误提示：1.请申报联系人确保电话畅通。2.请在申请人（签章）处加盖公章。移动电话13600000000固定电话010-23456789传真电话010-987654322'