申请城镇低保入户调查表登记表及声明书（授权书） 2页

'申请城镇低保入户调查表登记表及声明书（授权书）乡镇苏木（街道办）：村（居）委会：组：联系电话：1.申请低保的主要理由（选择最主要项）：因病□残疾□子女就学□因灾□年老体弱□其它□提供的主要证件及材料（√）：户口本、身份证、残疾证、疾病诊断书、学生在校证明、养老缴费收据、新农合医药费报销单、医保药费报销证明、其他病史材料。2.家庭基本情况（1）家庭成员基本信息姓名与户主关系身份证号婚姻状况劳动力代码及系数工作地址及从事职业年收入（元）本人（2）法定赡（抚、扶）养义务人基本信息年收入（元）年赡（抚、扶）养费（元）3.家庭收入信息（汇总）经营性收入工资性收入财产性收入转移性收入项目年收入（元）项目年收入（元）项目年收入（元）项目年收入（元）土地经营任职工资房屋出租、出售赡（抚、扶）养费养殖业经营务工收入转租土地收入养老金、离退休金遗属补助金其他经营收入其他工资收入储蓄性投资利息等惠农补贴其他财产性收入其他转移性收入合计一：（元）合计二：（元）合计三：（元）合计四：（元）家庭年收入合计：A=（元）共同生活的家庭人口：人特殊困难家庭收入扣减（从几种特殊家庭选择）：扣减金额：B=（元）扣减家庭支出核算（填写医药费）：扣减金额：C=（元）月人均可支配收入：（上述A—B—C）÷家庭人口÷12个月=（元） 4.家庭财产信息■现金元■股票总市值元帐户持有人姓名总市值元帐户持有人姓名■基金等有价证券总市值元帐户持有人姓名总市值元帐户持有人姓名■银行储蓄金额元户名银行名称银行帐号金额元户名银行名称银行帐号■公积金缴存人姓名余额元缴存人姓名余额元■房产产权人姓名面积平方米□自住□商用□出租（每月收益元）产权人姓名面积平方米□自住□商用□出租（每月收益元）■车辆行驶证持有人品牌型号购置时间现估价元行驶证持有人品牌型号购置时间现估价元■商业保险保险名称：被保险人姓名每月缴纳保险费用元保险名称：被保险人姓名每月缴纳保险费用元■其它需要登记的贵重财产及价值5.声明及授权声明书（授权书）本人郑重声明，上述登记的家庭基本情况和家庭经济状况属实。如有不实，愿停止申请或停止享受社会救助，并承担相应法律责任。上述资料如有变动，本人或本人家庭成员将向当地民政部门社会救助管理机构主动报告。同意本人所提出申请的旗县市区民政局向所有涉及到本人家庭经济状况信息的部门或机构查询、核对本人家庭财产和家庭收入状况。本人亦同意所有涉及到本人家庭状况信息的部门或机构将所需资料和信息提供给本人所提出申请的旗县市区民政局。特此声明。声明人（家庭成员）签字：1.（指模）2.（指模）3.（指模）4.（指模）乡镇苏木（街道办）和嘎查村（居）委会调查人员签字：年月日备注：家庭成员为无民事行为能力人、限制民事行为能力人的，由监护人代签，代签的需由本人按指模。'