申（投）诉登记表 2页

'申(投)诉登记表（一式一份）现场登记号：（由交易中心工作人员填写）表格类型□申诉□投诉申(投)诉事项□药品质量抽验抽查（生产环节）；□不良记录；□新版GMP认证；□投标药品价格采集；□质量标准；□原料保障；□技术创新能力；□竞价分组；□其他投诉/申诉单位******有限公司被授权人姓名（平台注册）张三手机13*******内容说明请简要阐述申（投）诉内容，具体情况可另附材料。材料清单（须逐页加盖公章）资料名称文件份数1.申诉申请12.相关证明性资料3.4.5.6.受理意见受理人受理时间处理意见审核审核时间复核复核时间备注：1、申(投)诉材料须逐页加盖公章；2、由被授权人持身份证原件以及申(投)诉资料现场办理。 申投诉投标药品清单格式递交材料企业注册号递交资料企业联系人、联系方式（必填）药品流水号通用名剂型规格单位转换系数生产企业申（投）诉主要内容　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　说明：（一）如果企业提供不良记录的投诉资料，则必须是2013年以来企业在外省列入不良记录、以国家卫生计生委网站发布的公告为依据；2013年以来企业在本省列入不良记录、以湖北省卫生计生委发布的公告为依据，以2016年8月19前为统计截止时间。不符合上述要求的投诉不予受理。（二）如果企业提供药品质量抽验抽查投诉资料，则必须是2013年以来企业产品被国家和湖北省食品药品监督管理局质量抽样检测认定为生产环节不合格的，以2016年8月19前为统计截止时间。不符合上述要求的投诉不予受理。（三）如果企业提供投标药品价格采集有误或投诉的资料，则必须为各省采购平台官网截图或加盖各省采购平台鲜章的证明材料，无上述证明材料的申（投）诉不予受理。'